SCHIZOFRENIA

SCHIZOFRENIA

Schizofrenia (din limba greaca: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet). Schizofrenia este considerata o problema majora de sanatate publica, datorita debutului la varste tinere, evolutiei prelungite si severitatii simptomatologiei care produce suferinta atat pacientului cat si celor apropiati.

Evolutia conceptului de schizofrenie

Conceptul de schizofrenie se contureaza incepand din sec. XIX, odata cu primele incercari de clasificare a bolilor psihice. Morel, in 1852, a descris dementa precoce ca fiind o boala cu debut in adolescenta, caracterizata prin tendinta la izolare, manierism, comportament bizar si evolutie catre o deteriorare psihocognitiva progresiva si ireversibila.

Prima descriere a dementei precoce apare sub denumirea de dementia praecox, in 1893, in Tratatul lui Kraepelin, care a observat o serie de bolnavi ce prezentau idei delirante si tocire afectiva cu debut la varsta tanara, evolutie cronica deteriorativa.

Kraepelin a impartit pentru prima data schizofrenia in 3 forme clinice: catatonica, hebefrenica si paranoida, adaugand ulterior forma simpla.

Denumirea controversata a acestei boli prin termenul de dementa a fost ulterior inlocuita cu cea de schizofrenie, descrisa de Bleuler (1911) sau psihoza discordanta, termen introdus de Chaslin.

In 1911, Bleuler introduce termenul de schizofrenie, care in traducere literara ar insemna scindarea psihicului, si care a ramas termenul consacrat pentru tulburarile de acest gen.

Formularea unei definitii este dificila deoarece si la ora actuala exista divergente intre specialisti. Idelile contradictorii pornesc de la notiunea de tulburare sau grup de tulburari si continua cu criteriile diagnostice, datele etiopatogenice si posibilitatile evolutive.

Majoritatea autorilor, in concordanta cu sistemele de clasificare nosologica operante in prezent, prefera ideea unui grup de afectiuni denumite tulburari de schizofrenie, pentru care se poate folosi generic notiunea de schizofrenie.

Date-epidemiologice

S-a estimat o rata de aproximativ 1% a prevalentei schizofreniei indiferent de zona geografica sau cultura, cu alte cuvinte exista 1% sanse ca o persoana sa sufere cel putin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vietii sale. Incidenta anuala este de 0,2 la 1000 (numarul de cazuri noi diagnosticate intr-un an).

Se accepta o proportie relativ egala a tulburarii la ambele sexe. Incidenta debutului in schizofrenie atinge un maximum la barbatii intre 15 si 24 de ani.

Pentru femei, varful este intre 24 si 34 de ani. Mortalitatea ramane aproape de trei ori mai mare la schizofreni in comparatie cu restul populatiei.Riscul cel mai mare a fost constatat la pacientii cu varsta sub 40 de ani si cei aflati in primii ani de evolutie. Riscul suicidar este foarte crescut in schizofrenie. Aproximativ o treime dintre pacienti prezinta o tentativa autolitica in antecedente, iar 10% reusesc suicidul. Factorii de risc suicidar sunt: sexul masculin, varsta sub 30 de ani, celibatar care locuieste singur, fara ocupatie, evolutie cu frecvente recaderi, dispozitie depresiva pe parcursul ultimului episod, toxicomanie si externarea recenta din spital. Se pare ca pacientii cu schizofrenie paranoida si cei cu nivel educational ridicat au un risc crescut de comportament suicidar, probabil datorita sentimentelor de nesiguranta, lipsa sperantei si realizarea faptului ca dorintele si telurile propuse nu se vor materializa niciodata. Asemeni altor pacienti psihotici, schizofrenii prezinta o rata inalta a infractionalitatii si comportamentului violent. Cei care consuma alcool au un risc crescut de comportament agresiv, inclusiv omucidere. Manifestarile violente sunt de cinci ori mai frecvent intalnite la schizofreni fata de persoanele fara tulburari psihice.

Pacientii cu schizofrenie reprezinta aproximativ 40% din cazurile spitalizate in unitati psihiatrice, cifra care practic "secatuieste" bugetul pentru sanatate chiar si al celor mai dezvoltate state din lume. Datorita cronicizarii si profundei invalidari a pacientului, schizofrenia este considerata cea mai severa si invalidanta tulburare psihica, oriunde in lume.

Principalele date etiologice si fiziopatologice

1. Factorii genetici

Dovezile in privinta contributiei ereditatii in determinismul schizofreniei se bazeaza pe studii familiale, studii pe gemeni si pe adoptii. In familiile bolnavilor de schizofrenie exista o probabilitate mai mare de imbolnavire decat la restul populatiei. In cazul gemenilor univitelini, rata concordantei este de 50 %. Predispozitia genetica este interpretata in prezent ca poligenetica, in ciuda cercetarilor de genetica moleculara nu s-au putut evidentia alte localizari cromosomiale specifice.

Copiii cu un parinte schizofren au un risc de 5-6% pentru a dezvolta o tulburare de tip schizofren pe durata vietii. Riscul creste semnificativ, in cazul in care mai multi membri ai familie sunt bolnavi, de la 17% la cei cu un parinte si un frate bolnav, pana la 46% la copiii cu ambii parinti schizofreni. Schizofrenia este mai frecventa la rudele biologice ale subiectilor adoptati, suferinzi de schizofrenie, in comparatie cu cu rudele biologice ale subiectilor adoptati din lotul de control.

2. Factori pre- si perinatali

O cauza a vulnerabilitatii ar putea fi reprezentata de o suferinta intrauterina a fatului sau a copilului nou nascut, care ar provoca o disfunctie minimala a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infectiuni virale ale mamei sau ale nou-nascutului, o etiologie virala certa nu a putut fi totusi demonstrata.

3. Factorii neurochimici si neurofarmacologici

Studii neuropatologice si radiologice au putut evidentia - cel putin la o parte din bolnavi - anumite modificari structurale: marirea ventriculilor cerebrali, micsorarea masei creierului, mai ales in regiunile frontale. Cercetarile biochimice au demonstrat ca, in creierul bolnavilor schizofrenici exista o cantitate crescuta de Dopamina si un numar mai mare de receptori dopaminergici decat la normali.

4. Factori socio-familiali: Studiile referitoare la implicarea factorilor socio-familiali in etiologia schizofreniei pornesc de la cercetarile lui Faris and Durham, care au raportat o frecventa mai mare a schizofreniei in zonele defavorizate din marile orase. Concluzia a fost ca mediul soci-familial stresant, dezorganizat, produce sau favorizeaza schizofrenia.

5. Teorii legate de individ: In pofida controverselor privind etiopatogenia schizofreniei nu poate fi contestat faptul ca boala afecteaza anumiti indivizi, fiecare cu structura sa psihologica.

6. Teoria psihanalizei: In opinia lui Freud, schizofrenia se dezvolta in urma unui defect al ego-ului cu o regresie intr-un stadiu inferior de dezvoltare, ceea ce duce la un conflict intrapsihic, consecinta fiind o slabire a legaturii cu obiectele exterioare si o stima de sine exagerata, care alimenteaza simptomele psihotice.

7. Teoria invatarii: Conform acestei teorii, copilul care va dezvolta schizofrenie la varsta adulta, invata reactiile irationale si modalitatile de gandire prin imitarea parintilor, care la randul lor au probleme emotionale.

9. Implicarea familiei in etiologia schizofreniei: Importanta relatiilor intrafamiliale si rolul familiei sunt necunoscute in etiopatogenia si dezvoltarea schizofreniei. Lidz a distins 2 modelele anormale de comportament intrafamilial:

Sciziunea intrafamiliala - in care unul dintre parinti se ataseaza de copil in dauna celuilalt parinte (sexe opuse), copilul fiind astfel nevoit sa isi imparta atasamentul.

Conflictualitatea intrafamiliala - parintele dominator se impune si castiga astfel atasamentul copilului.

Aceste relatii anormale intrafamiliale isi pun amprenta asupra personalitatii copilului si ii determina procesul patologic. Au fost descrise astfel familii schizofreniforme, in care expresia emotionala este perturbata prin comunicari verbale anormale, fragmentate, vagi, uneori de tip ostil. Acest deficit de comunicare instraineaza copilul si ii creaza un deficit de adaptare si raportare la conditiile si persoanele din afara familiei.

Deasemeni, au fost descrise familii caracterizate prin exprimare ostila la adresa copilului sau, dimpotriva, familii hiperprotective, cu un grad ridicat de exprimare a emotiilor.

SIMPTOMATOLOGIE

Debutul schzofreniei este observat de catre familie si cei apropiati, care caracterizeaza pacientul ca fiind schimbat: individul nu mai are acelasi randament in activitatile zilnice si este dezinteresat de ceea ce se intampla in jur si cu propria persoana. Poate deveni interesat si aderent fata de idei filosofice, religioase sau ocultism. Treptat se pierde contactul cu realitatea si se dezvolta urmatoarele fenomene:

perplexitate - la debutul afectiunii pacientii declara ca experientele zilnice par stranii. Ei nu realizeaza care este motivul schimbarii comportamentale si de personalitate si nici de unde provin simptomele pe care le traiesc.

izolarea - pacientul se retrage in singuratate. El are sentimentul ca este diferit fata din cei din jur si evita compania celor care altadata erau apropiati

anxietate si teroare - pacientii prezinta un disconfort general, iar anxietatea invadeaza trairile zilnice. Anxietatea poate atinge paroxismul atunci cand pacientul percepe realitatea ca fiind amenintatoare si atribuie aceste pericole unor surse externe.

Aceste fenomene sunt insotite de modificari ale afectivitatii, tulburari de limbaj si un comportament straniu.

1. Aspecte generale

Expresia comportamentala in schizofrenie se intinde pe un evantai larg de manifestari, de la agitatia psihomotorie, dezorientare temporo-spatiala, pana la comportament linistit, cand pacientul pare morocanos si chiar imobil.

Uneori, bolnavii pot fi vorbareti, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini bizare, stereotipii si manierisme. Tinuta vestimentara are de regula aspect neingrijit, ca expresie a ignorarii regulilor de igiena corporala si a dezinteresului fata de sine si lumea exterioara.

2. Tulburarile de perceptie

Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie, care in cazul absentei excitantului extern se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul oricarui analizator. Cele mai frecvente sunt:

halucinatii auditive - sub forma vocilor amenintatoare, cu un continut obscen, foarte rar cu un continut placut.

halucinatiile imperative care ii influenteaza comportamentul sau ii reflecta dorintele si interesele

halucinatiile vizuale, olfactive, gustative si tactile

halucinatiile cenestezice - descrise prin expresii de genul "am un sarpe in stomac", "nu imi mai bate inima", "imi sunt mutate organele interne", etc

3. Atentia si memoria

Testele clinice pot evidentia tulburari cantitative ale atentiei dar acestea nu reprezinta un element important al diagnosticului. Cel mai frecvent se intalneste hipoprosexia. Memoria este de regula pastrata in limita normalitatii.

4. Gandirea

Fluxul gandirii poate fi accelerat pana la mentism sau redus pana la fading sau baraje ale gandirii. Gradul de coerenta variaza, putandu-se ajunge pana la destructurarea maxima, ajungand la salata de cuvinte. Ideile delirante sunt abstracte, bizare. Delirul este tulburarea gandirii cea mai importanta, tematica sa variind de la grandoare la persecutie. Temele delirante cele mai frecvente sunt:

1 - idei delirante de grandoare - exprima posesia unor averi imense, aspect fizic placut, relatii cu persoane sus-puse, capacitati deosebite

2 - idei delirante de negatie - lumea din jur nu mai exista, prietenii si rudele au murit sau urmeaza sa moara, de regula din cauze nenaturale

3 - idei delirante de persecutie - este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partenerul conjugal, activitatea sa este monitorizata de catre politie, armata, etc.

4 - idei delirate somatice - exprima convingerea ca unele organe interne nu mai functioneaza sau chiar au putrezit, nasul, urechile, ochii au dimensiuni modificate

5 - idei delirante sexuale - comportamentul sexual este cunoscut de cei din jur. Ei sau alte persoane sunt considerate perverse din punct de vedere sexual.

6 - idei religioase - exprima convingerea ca el sau alte persoane au pacatuit in fata lui Dumnezeu sau ca au relatii speciale cu divinitatea, ca are misiuni religioase sau ca este diavol.

7 - idei delirante de relatie - caz in care diverse persoane, mass media, se refera la persoana sa comentandu-i actiunile.

5. Afectivitatea

Dispozitia depresiva poate fi intalnita atat in episodul acut cat si in cel rezidual.

Uneori simptomele depresive reprezinta de fapt o depresie secundara procesului psihotic. Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari, de la bucurie la tristete si lacrimi. Vocea monotona, faciesul imobil, exprima tocirea afectiva si absenta rezonantei afective. Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu sensul si continutul comunicarii si par ale altei persoane. Se pot observa uneori strari de extaz mistic legate de fenomenele perceptive anormale ale pacientului.

6. Vointa

Tulburarile initierii si continuarii unei actiuni dirijate catre un scop precis, este o trasatura intalnita in mod obisnuit in schizifrenie, care afecteaza serios activitatea si performantele sociale ale individului. Ambivalenta dirijeaza actiunile catre doua scopuri diametral opuse, sfarsind in impas si apragmatism.

7. Depersonalizarea

Se caracterizeaza prin pierderea contactului cu propriul Eu, pacientii devin nelinistiti si preocupati; ei au dubii asupra identitatii propriei persoane si deasemeni au impresia ca nucleul fundamental al identitatii este vulnerabil sau se schimba intr-un mod misterios, independent de vointa lor.

8. Derealizarea

Consta in impresia ca lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si cunoscutii au alta fizionomie si alta personalitate, in consecinta bolnavii se retrag din lumea reala si se concentreaza asupra propriei realitati, dominata de idei ilogice si egocentrism.

Simptome pozitive si negative in schizofrenie

Simptomatologia pozitiva include halucinatiile, delirul, incoerenta gandirii, ideile ilogice, comportamentul dezorganizat sau bizar.

Simptomatologia negativa reprezinta un deficit al unor functii prezente in mod normal (tulburari de limbaj, tocire afectiva, apatie, abulie, hipoprosexie, etc).

Desenul unui pacient schizofrenic aflat sub influenta halucinatiilor auditive imperative

Desenul unui pacient schizofrenic cu tulburari grave de gandire formala in stare confuzionala

FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE

1. Schizofrenia dezorganizata (hebefrenica)

Se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate si absenta sindromului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoida.

Aceasta forma clinica debuteaza de regula in adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei simptomatologii caracterizate prin abulie, modificarea obiceiurilor si comportamentelor, afectare cognitiva, halucinatii si delir. Dispozitia este superficiala si inadecvata. Exista tendinta spre solitudine, iar comportamentul pare lipsit de scop si angajare.

De regula, aceasta forma de schizofrenie debuteaza intre 15 - 25 de ani si tinde sa aiba un prognostic rezervat datorita dezvoltarii rapide a siptomelor negative. In plus, tulburarile afectivitatii si vointei, ca si cele de gandire, trebuie sa fie proeminente. Impulsurile si motivatiile sunt pierdute, iar scopurile sunt abandonate.

De asemenea, o preocupare superficiala si manieristica pentru filosofie, religie si alte teme abstracte, poate spori dificultatile in ascultarea si intelegerea cursului gandirii pacientului.

Diagnosticul de hebefrenie trebuie elaborat pentru prima data numai la adolescenti sau la adulti tineri. Pentru diagnosticul cert de hebefrenie este necesara de obicei o perioada de 2-3 luni de observatie, pentru a fi siguri ca toate elementele descrise anterior se mentin.

2. Schizofrenia catatonica

Forma catatonica reprezinta de fapt tipul de schizofrenie in care domina cel putin doua simptome in tabloul clinic manifestat prin:

inhibitie motorie - stupor - prezenta unei descresteri marcate in reactivitatea fata de ambianta si reducereea miscarilor si activitatilor spontane.

agitatie extrema

negativism

mentism

ecolalie, ecopraxie

conduite motorii particulare

atitudini posturale - adoptarea si mentinerea pe o perioada lunga de timp a unor pozitii inadecvate si bizare

3. Schizofrenia paranoida

Prima descriere ii apartine lui Kraepelin, care a identificat schizofrenia paranoida la pacienti cu deliruri bizare si nesistematizate.

Forma paranoida a schizofreniei se caracterizaza prin preocupari si convingeri delirante si/sau halucinatii auditive, in timp ce comportamentul si discursul dezorganizat precum si tocirea afectiva sunt mai putin pregnante.

Debutul este mai tardiv decat in celelalte forme, functionarea premorbida este mai buna si prognosticul mai favorabil. Acesti pacienti au sanse mai mari sa se integreze socio-ocupational si familial in comparatie cu ceilalti schizofreni. Se considera ca aceasta forma reprezinta tipul cel mai comun de schizoferenie pe plan mondial.

Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, insotite de regula de halucinatii, in special de tip auditiv. Tulburarile afectivitatii, vointei si vorbirii precum si simptomele catatonice nu sunt proeminente. Simptomele negative (tocirea afectivitatii si afectarea vointei) sunt prezente, dar nu domina tabloul clinic.

Conform autorilor ICD-10, pacientii cu evolutie mai lunga de 1 luna, cu simptome tipice de schizofrenie, prezinta o recuperare semnificativa in primele 6 luni. Evolutia schizofreniei paranoide poate fi cronica sau episodica, cu remisiuni partiale complete. In cazul formei cronice, simptomele floride persista pe mai multi ani si este dificil de a se identifica episoade distincte.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

1.Evolutie

Debutul schizofreniei este de regula insidios, printr-o faza prodromala variabila ca durata de la cateva luni, pana la un an. Aceasta faza se caracterizeaza prin retragere sociala si alte modificari comportamentale si ale rezonantei afective: detasare emotionala, instrainare, atitudini distante, ciudate sau excentrice.

Faza prodromala este urmata de o faza activa in care predomina simptomele psihotice; tulburarea devine clinic evidenta si permite evaluarea diagnostica. Tabloul clinic se caracterizeaza prin halucinatii floride si idei delirante.

Dupa remiterea fazei active apare faza reziduala, similara clinic cu faza prodromala (simptomatologia are intensitate scazuta).

Evolutia clasica a schizofreniei se caracterizeaza prin pusee active si episoade de remisiune. Fiecare episod este urmat de o deteriorare a nivelului anterior de adaptare globala.   

2. Prognostic

Aproximativ 40% dintre pacienti au fost ameliorati sub tratament, amelioarea fiind definita ca remisiune, recuperare sau stare buna cu simptome minime. Pana la 50% dintre schizofreni, la un interval de 5 - 10 ani de la debut prezinta numeroase internari, decompensari, episoade depresive majore, tentative autolitice.   

ABORDARI TERAPEUTICE IN SCHIZOFRENIE

Terapia psihofarmacologica

Medicatia antipsihotica a reprezentat mult timp principalul remediu terapeutic in schizofrenie, odata cu introducerea clorpromazinei si descoperirea ulterioara a diferitelor substante antipsihotice. In prezent exista un numar impresionant de antipsihotice al caror mecanism de actiune consta in blocarea receptorilor postsinaptici (dopamina, NA, colinergici, histaminici), dar care asociaza si o serie de efecte secundare ce le limiteaza eficienta terapeutica.

Abordarea psihoteraputica

tehnici de terapie cognitiva - focalizate pe imbunatatirea aptitudinilor de procesare informationala cum ar fi: memoria, atentia, vigilenta, gandirea.

Psihoterapia individuala - detine un loc important in tratamentul schizofreniei in asociere cu medicatia antipsihotica.

Terapia comportamentala - pentru redobandirea abilitatilor sociale si a ingrijirii personale, a comunicarii, prin tehnici ce au drept scop ameliorarea comportamentului adaptativ (se utilizeaza casete video, jocuri de rol, teme de rezolvat).

Abordarea socioterapeutica

Asistenta psihosociala asociata medicatiei, joaca un rol foarte important in terapia moderna a schizofreniei. Preocuparile actuale sunt concentrate pe: reducerea perioadei de spitalizare, administrarea ambulatorie a tratamentului si integrarea socio-familiala a pacientilor cu schizofrenie.

Reabilitarea psihosociala se refera la activitatea si serviciile care au drept scop reabilitarea unui nivel corespunzator al functionarii sociale, cu promovarea unei existente independente, incurajarea abilitatilor vocationale si profesionale, invatarea unei meserii, planificarea timpului si activitatilor utile printr-o implicare activa.

Alte terapii

- tratamentul electroconvulsivant (TEC) - are indicatii relativ restranse, fiind eficient in cazul episoadelor acute si subacute, rareori in formele cronice; se recomanda in general in cazul catatoniei, depresiei secundare schizofreniei sau la pacientii care nu raspund la medicatia antipsihotica.