Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Doar rabdarea si perseverenta in invatare aduce rezultate bune.stiinta, numere naturale, teoreme, multimi, calcule, ecuatii, sisteme




Biologie Chimie Didactica Fizica Geografie Informatica
Istorie Literatura Matematica Psihologie

Psihologie


Index » educatie » Psihologie
Rolul terapiei cognitiv-comportamentale in ameliorarea anxietatii la toxicomani


Rolul terapiei cognitiv-comportamentale in ameliorarea anxietatii la toxicomani


Universitatea Titu Maiorescu

Facultatea de Psihologie

Rolul terapiei cognitiv-comportamentale in ameliorarea anxietatii la toxicomani



Capitolul I

Introducere

Fascinatia oamenilor pentru droguri nu este un fenomen nou, substantele psihoactive fiind cunoscute si utilizate in toate perioadele istorice. Folosirea substantelor toxice reprezintǎ o problemǎ majorǎ de sǎnǎtate publicǎ prin cresterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care il are asupra desfǎsurǎrii si adaptǎrii sociale, prin morbiditatea si mortalitatea de care este strans legatǎ.

In Romania, dupǎ cǎderea regimului comunist, fenomenul toxicomaniei a luat amploare, patria noastrǎ a devenit atat o tarǎ de tranzit referitor la problema drogurilor, cat si o piatǎ de desfacere, consumul de substante ilicite intensificandu-se spectaculos in ultimii ani. De aceea a fost necesarǎ dezvoltarea unor politici sociale care sǎ vizeze atat prevenirea cat si reducerea acestui flagel.

Rolul si importanta domeniului adictiilor sunt relevate atat in literatura de specialitate cat si in cea de interes general care vede o schimbare a relatiei individului cu plǎcerea, riscul si chiar cu moartea. Cauza determinantǎ a folosirii substantelor toxice rezultǎ din interventia mai multor factori, fiind cauzatǎ atat de o presiune socialǎ, cat si de o problematicǎ personalǎ: probleme de desfǎsurare ale individului, disfunctii familiale, dar si dificultǎti de adaptare socialǎ. Consecintele conduitelor toxicomanice asupra adaptǎrii sociale, dar mai ales asupra evolutiei psihologice sunt precum o spiralǎ negativǎ, interactivǎ care poate duce la imbolnǎvirea individului, ajungand astfel un toxicoman.

Din pǎcate, persoana dependentǎ nu se confruntǎ numai cu toxicomania, ci si cu alte tulburǎri psihice precum anxietatea. Majoritatea toxicomanilor prezintǎ stǎri anxioase, stǎri ce le provoacǎ un disconfort psihic si fizic major. Acestea sunt intalnite atat la consumatori, cat si la cei aflati in cura de dezintoxicare. Stǎrile de anxietate ale toxicodependentilor sunt induse de o gandire negativǎ, de o gandire distorsionatǎ. De aceea o solutie de ameliorare sau chiar de vindecare a acestei tulburǎri este psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ. Avand in vedere cǎ aceastǎ lucrare vizeazǎ ameliorarea stǎrilor de anxietate ale toxicomanilor aflati in cura de dezintoxicare s-a pus accent pe una din tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale, si anume modelul ABC.

La alegerea acestei teme au existat atat factori interni, cat si externi. Confruntandu-mǎ cu aceastǎ problemǎ in multe situatii de viata, am hotǎrat sǎ mǎ implic in procesul de recuperare a persoanelor care au facut primul pas in acest sens.

Ceea ce am incercat sǎ demonstrez prin cercetarea de fatǎ este faptul cǎ terapia cognitiv-comportamentalǎ are o contributie importantǎ in ameliorarea anxietǎtii la toxicodependentii aflati in cura de dezintoxicare. Pentru a dovedi acest lucru a fost necesarǎ o abordare teoreticǎ a celor trei concepte, respectiv toxicomanie, anxietate si terapie cognitiv-comportamentalǎ. Aceasta se regǎseste in capitolul II al lucrǎrii, unde am prezentat exhaustiv opiniile mai multor autori cu privire la aceste variabile.

Capitolul III reprezintǎ cea de a doua parte a lucrǎrii si anume prezentarea intregului act de cercetare. Astfel, am pornit de la ipoteza cǎ pacientul toxicoman are stǎri de anxietate, acestea pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, si, dacǎ acestea sunt ameliorate sansele de recidivǎ sunt diminuate. Pentru a demonstra aceste presupuneri m-am folosit de studiul de caz, interviu, observatie, de chestionarul BAI si de modelul ABC. La aceastǎ cercetare au participat 10 subiecti heroinomani internati la Spitalul ,,Al. Obregia" in sectia XVI-Psihiatrie.

In ultimul capitol rezervat concluziilor sunt prezentate rezultatele obtinute si valorificarea acestora in practicǎ si teorie.

Capitolul II

Abordare teoretica

1.Toxicomania

1.1. Definitia si caracterizarea generala a toxicomaniei

Tentatia de a evada din realitate, de a ajunge la stǎri euforice existǎ incǎ din antichitate cand se fumau anumite ierburi cu efecte afrodisiace si halucinogene. Dacǎ in antichitate existau doar droguri naturale, ulterior, datoritǎ situatiilor limitǎ si in special a rǎzboaielor, oamenii de stiintǎ au creat drogurile (substantele) artificiale care erau folosite pentru armatele diverselor popoare ce trebuiau sǎ reziste in regim de rǎzboi, de multe ori fǎrǎ apǎ si hranǎ si pentru anihilarea durerii cauzate de rǎni.

Astfel, in secolul XVII s-a descoperit morfina (calmant pentru durerile provocate de rǎni), iar apoi s-a realizat cǎ aceasta duce foarte repede la dependentǎ fizicǎ si psihicǎ. S-a cǎutat un inlocuitor si, prin derivarea morfinei cu opiumul s-a descoperit heroina care initial se credea cǎ nu dǎ dependentǎ asa de mare ca morfina. In realitate dependenta de heroinǎ e de sapte ori mai mare decat cea de morfinǎ. Dupǎ primul rǎzboi mondial aceste substante au inceput sǎ fie consumate in toatǎ lumea, astfel fenomenul toxicomaniei a luat amploare, dependenta putand fi legatǎ de consumul unui singur drog sau de utilizarea mai multor droguri (politoxicomanie) in doze ne-terapeutice si in scopuri ne-medicale. Astfel, prin consumul de droguri, individul incearcǎ sǎ obtinǎ stǎri de beatitudine, de reverie, de plenitudine si de satisfactie interioarǎ, dar si un refugiu ca solutie la situatiile de impas ale vietii cǎrora el nu le poate face fatǎ.

In literatura de specialitate existǎ mai multi termeni care definesc uzul si abuzul de substantǎ printre care: toxicomanie, toxicodependentǎ, adictie, drogodependentǎ, dependentǎ de droguri si farmacodependentǎ. Toxicomania este o stare psihosomaticǎ ce rezultǎ in urma interactiunii individului cu un produs psihoactiv (psihotrop) specific avand drept consecinte tulburǎri de comportament si alte reactii care presupun o dorintǎ invincibilǎ, permanentǎ continuǎ sau periodicǎ de a consuma drogul pentru obtinerea anumitor efecte psihice. In cazul in care consumul de droguri este suprimat se declanseazǎ tulburǎri severe de diferite forme, grade si intensitati. Organizatia Mondialǎ a Sǎnǎtǎtii (1957) defineste toxicomania ca o stare de intoxicatie periodicǎ sau cronicǎ determinatǎ de consumarea repetatǎ a unui drog (natural sau sintetic). Antoine si Maurice Porot inteleg prin toxicomanie "apetenta anormalǎ si prelungitǎ manifestatǎ de cǎtre anumiti indivizi pentru substantele toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cǎutat cu intentie efectul analgezic, euforic sau dinamizator, apetentǎ care devine rapid obisnuintǎ tiranicǎ si care atrage dupǎ sine aproape inevitabil cresterea progresivǎ a dozelor" (Toxicomaniile, p. 7). Pentru a intelege mai bine acest concept, este necesar sǎ se clarifice semnificatia termenilor dependentǎ, dependentǎ fizicǎ, dependentǎ psihicǎ, drog, tolerantǎ si sevraj, cu care toxicomania opereazǎ. Astfel, dependenta reprezintǎ dorinta de a consuma periodic sau continuu o substantǎ toxicǎ pentru a obtine din acest fapt o plǎcere sau pentru a risipi o stare de indispozitie. Dependenta psihicǎ este starea mentalǎ caracterizatǎ prin impulsul pacientului spre consumul periodic sau continuu al drogului, in scopul dobandirii unei plǎceri sau al anulǎrii unei stǎri de tensiune. Dependenta fizicǎ reprezintǎ starea adaptativǎ care are drept consecinte aparitia unor tulburǎri fizice intense, cand este stopatǎ administrarea substantei sau dupǎ neutralizarea actiunii sale de cǎtre un antagonist specific. Toleranta se manifestǎ prin necesitatea de a mǎri progresiv dozele pentru a se obtine efectul dorit. Sevrajul este caracterizat de survenirea simptomelor somatice dupǎ stoparea sau reducerea unui drog care se utilizeazǎ regulat. Se numeste drog substanta naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la dependentǎ. Definitia clinicǎ este mai precisǎ: "drogurile sunt substante psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o intǎrire a desfǎsurǎrii unei stǎri de dependentǎ psihologicǎ sau fizicǎ" (Henri Chabrol, pag. 7).

Astfel, din cele mentionate mai sus, reies urmǎtoarele caracteristici psihopatologice ale toxicodependentei: nevoia permanentǎ de consum continuu sau periodic a unui drog natural sau sintetic, cu tendinta de a creste doza initial administratǎ; dependenta fizicǎ si psihicǎ; neputinta de a renunta la utilizarea drogurilor; manifestǎri psihopatologice si fiziologice care apar in cazul intreruperilor bruste a consumului de substante; degradarea fizicǎ, psihicǎ, moralǎ si socialǎ in urma utilizǎrii indelungate a drogurilor.

Desi dependentii de droguri sunt considerati niste delicventi, ei sunt in realitate oameni bolnavi ajunsi in stare de iresponsabilitate pentru faptele lor.

1.2. Definitia si caracterizarea generalǎ a drogurilor

In ultimii ani, la majoritatea buletinelor de stiri televizate sau nu, auzim cǎ a mai fost prins un traficant de droguri, cǎ un tanǎr s-a sinucis in urma consumului de stupefiante, cǎ a avut loc o crimǎ, ucigasul fiind consumator de substante toxice sau cǎ un individ a murit datoritǎ unei supradoze. Asadar, folosirea substantelor toxice reprezintǎ o problemǎ majorǎ in sǎnǎtatea publicǎ prin cresterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care il are asupra desfǎsurǎrii si adaptǎrii sociale, prin mortalitatea de care este strans legatǎ.

In ceea ce priveste traficul de droguri, Romania este o tarǎ de tranzit dinspre Orientul Mijlociu cǎtre Europa de Vest si astfel dupǎ 1989 a devenit o tarǎ consumatoare. In perioada '90-'96 cuiburile traficantilor si consumatorilor de droguri erau cǎminele studentesti, apoi s-au extins si prin baruri, discoteci, case de rromi si chiar la colt de stradǎ. Traficul de droguri a devenit o afacere rentabilǎ in Romania, dar in acelasi timp si o mare problemǎ la nivel macro si microsocial.

Multi oameni de stiintǎ incearcǎ sǎ explice si sǎ anihileze acest fenomen. De exemplu, Antoine Porot a definit drogul ca fiind o "substantǎ naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la o dependentǎ: se foloseste in general in farmacologie pentru a desemna orice produs a cǎrui administrare la animalul de experientǎ provoacǎ un rǎspuns al acestuia. Este sinonim pentru evitarea termenului de medicament". Definitia clinicǎ este mai precisǎ: "drogurile sunt substante psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o intǎrire a desfǎsurǎrii unei stǎri de dependentǎ psihologicǎ sau fizicǎ" (Henri Chabrol, p.7). Eusebiu si Laura Tihan definesc drogul ca o "substantǎ de origine vegetalǎ, animalǎ sau universalǎ care serveste la prepararea anumitor medicamente: narcotice, stupefiante (medicamente care inhibǎ centrii nervosi provocand o stare de inertie fizicǎ si psihicǎ, care prin folosire repetatǎ dǎ nastere obisnuintei)".

In dictionarul de psihiatrie (J. Postel) drogul este "substanta care, introdusǎ in organismul uman, poate modifica una sau mai multe dintre functiile sale. Termenul desemneazǎ substante psihotrope, susceptibile de a genera o dependentǎ, fiind deci toxicomanogene. Actualmente termenul desemneazǎ substante interzise utilizate de toxicomani.

1.3. Clasificarea drogurilor

In functie de criteriile adoptate existǎ diverse forme de clasificare a drogurilor. In 1924, L. Lewin in "Phantastica" distinge cinci grupe de substante dupǎ efectele cǎutate de utilizatori:

a) Euphorica - substantele care produc linistea interioarǎ si un sentiment de bunǎ fiintare, cuprinzand indeosebi opiaceele; Lewin a adǎugat aici si cocaina;

b) Phantastica - drogurile care corespund halucinogenelor (peyotl, datura); Lewin a adǎugat canabisul si derivatele sale;

c) Inebriantia - substantele care produc betia: alcool, eter;

d) Hypnotica - substantele care provoacǎ somn; la vremea lui Lewin erau cloralul, kawakawa si veronalul; astǎzi li se adaugǎ toate barbituricile, tranchilizantele si somniferele;

e) Excitantia - substantele ce reprezintǎ stimulente: cafea, kat, la care se adaugǎ azi amfetaminele si cocaina.

O altǎ clasificare este cea datǎ de J. Delay si P. Deniker aceasta fiind compusǎ din trei grupe:

1) Psiholepticele care diminueazǎ activitatea psihicǎ; se includ aici neurolepticele cu efect antidelirant utilizate in psihoze, tranchilizantele, sedativele, anxioliticele si hipnoticele (somnifere, barbiturice);

2) Psihoanalepticele care stimuleazǎ activitatea psihicǎ includ nooanalepticele care stimuleazǎ vigilitatea (cafea, amfetaminele) si timoanalepticele care au un efect pozitiv asupra dispozitiei (antidepresive);

3) Psihodislepticele care corespund halucinogenelor si canabisului, iar pentru unii, stupefiantelor precum si alcoolului.

Cele mai frecvente clasificǎri ale drogului sunt:

a) dupǎ efectul produs asupra SNC : se pot identifica produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricile, benzodiazepinele, tranchilizantele, hipnoticele, metaqualona, etc.); produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.) si produse peturbatoare sau halucinogene (canabis, LSD, fencyclidina, mescalina, psilocybina etc.)

b) dupǎ originea produsului regǎsim produse naturale, produse de semi-sintezǎ si produse de sintezǎ;

c) dupǎ regimul juridic al substantelor sunt intalnite substante a cǎror fabricare si administrare sunt supuse controlului (morfina si barbituricile) si substante total interzise (LSD, heroina, crack-ul);

d) dupǎ dependenta generatǎ sunt droguri care creeazǎ dependentǎ psihicǎ, droguri ce creeazǎ dependentǎ fizicǎ si droguri ce dau dependentǎ mixtǎ.

Pentru a aborda aceastǎ temǎ cat mai exhaustiv voi face o scurtǎ trecere in revistǎ a celor mai utilizate droguri. Astfel sunt intalnite urmǎtoarele grupe de droguri:

-substante psihotrope si substante stupefiante care modificǎ perceptia si activitatea mentalǎ. Acestea cuprind: depresoarele, halucinogenele, analgezicele, hipnoticele, stimulentele.

Depresoarele micsoreazǎ activitatea SNC incetinind functiile vitale si reflexele, calmeazǎ si relaxeazǎ. In doze bine determinate sunt utilizate in medicinǎ, mai ales ca sedative pentru a induce somnul. Barbituricele si tranchilizantele minore sunt depresoare ale SNC; de asemenea, analgezicele opioide actioneazǎ ca depresoare ale SNC.

Halucinogenele actioneazǎ asupra SNC si conduc la aparitia iluziilor senzoriale sau a halucinatiilor. Cunoscute si sub denumirea de "droguri psihodelice" in randul lor se inscriu dietilamida acidului lisergic (LSD), fencyclidina, psilocybina si unele amfetamine substituite la nucleul benzenic (Ecstasy, Adam).

Analgezicele influenteazǎ reactia la durere diminuand sau inlǎturand tulburǎrile psihice care o insotesc (anxietatea, tensiunea psihologicǎ, indispozitia).

Hipnoticele sunt substante depresoare ale SNC care induc somnul. Barbituricile, metaqualana si clorahidratul sunt exemple de hipnotice. Numeroase droguri pot fi concomitent sedative si hipnotice.

Stimulentele intensificǎ activitatea SNC si stimuleazǎ activitatea creierului si a unor centri nervosi din mǎduva spinǎrii. Anumite stimulente au pe plan international o utilizare terapeuticǎ legalǎ, cum ar fi anorexigenele (reduc pofta de mancare) si unele medicamente pentru tratarea depresiilor psihice.

-amfetaminele si alte stimulente (efedrinǎ, crank, ice, rocks, MDMA, extasy) produc stǎri de euforie, lipsa oboselii, pot realiza performante in cadrul unor actiuni simple, mǎresc nivelul de activitate, produc anorexie, duc la cresterea nivelului de violentǎ. Amfetaminele creeazǎ dependentǎ, pot fi administrate oral, injectate sau inhalate (prizate) pe cale nazalǎ sau fumate. Consumul de amfetamine conduce la modificǎri psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic, cum ar fi euforia sau aplatizarea afectivǎ, modificarea de sociabilitate, hipervigilitatea, sensibilitatea interpersonalǎ, tensiunea sau mania.

-substantele de origine naturalǎ care sunt cocaina, cannabisul si ciupercile halucinogene. Cocaina este un produs natural care se obtine din frunzele plantei de coca si are efecte asemǎnǎtoare cu ale altor stimulente, fiind una din cele mai adictive substante folosite frecvent. Este un drog cu actiune de scurtǎ duratǎ care produce efecte rapide si puternice asupra SNC atunci cand e administratǎ intravenos sau fumatǎ. Efectele principale ale cocainei sunt euforia, senzatia de crestere a energiei, acuitatea mentalǎ mǎritǎ, cresterea constiintei senzoriale, anorexie, anxietate crescutǎ si susceptibilitate, nevoie scǎzutǎ de somn, incredere in sine mǎritǎ. Din planta canabis se obtin mai multe forme care pot fi fumate sau consumate oral, acestea purtand denumiri diferite: marijuana, hasis, sensimilla. Modificǎrile comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic induse de canabis sunt: deteriorarea coordonǎrii motorii, euforie, anxietate, deteriorarea judecǎtii, senzatie de incetinire a timpului, retragere socialǎ. Foarte rar pot apǎrea reactii depresive acute care sunt in general putin grave si trecǎtoare, dar pot necesita interventie psihiatricǎ. Ciupercile halucinogene au efecte similare cu canabisul.

-opiaceele sunt derivati ai opiului, produsi prin metode de prelucrare relativ simple, mai mult fizice decat chimice; opioidele includ si substante recente produse prin sinteze chimice uneori destul de complexe (Kaplan & Sadock, p.121). Opioidele se impart in naturale (opium, morfina, codeina), semisintetice (heroina, hydromorphone, oxycodone) si sintetice (metadona, buprenorfina, meperdine). Consumul de opiacee produce modificǎri dezadaptative psihologice si comportamentale semnificative clinic care apar la scurt timp dupǎ uzul acestora, cum ar fi: euforie initialǎ urmatǎ de apatie, disforie, agitatie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecǎtii, deteriorarea functionǎrii sociale, constrictie pupilarǎ, torpoare, dizartrie, deteriorarea atentiei si a memoriei.

Heroina este un antidepresiv al SNC, produce o stare de bunǎstare, de reverie, eliminǎ durerea si induce somnul. Intoxicatia severǎ datoratǎ unei supradoze de heroinǎ, poate duce la comǎ, dilatatie pupilarǎ, depresie, pierderea cunostintei care in extremǎ cauzeazǎ moartea. Consumul de herionǎ dǎ nastere senzatiilor euforice, activeazǎ regiuni cerebrale prin care se produce dependeta fizicǎ si psihologicǎ caracterizatǎ prin dorinta pentru drog, tolerantǎ (necesitatea pentru doze din ce in ce mai mari pentru a ajunge la acelasi rezultat) si sevraj dureros si periculos ce include panicǎ, frisoane, anxietate, greatǎ sau vomǎ, insomnie, febrǎ, diaree, lǎcrimare sau rinoree. Aceastǎ substantǎ consumatǎ in perioada de sarcinǎ creste riscul de avort si nastere de copil mort. Copilul aflat in uter poate ajunge la nastere in sevraj si existǎ posibilitatea sǎ manifeste diferite probleme de dezvoltare. De obicei consumatorii isi injecteazǎ heroina intravenos in brate, gambe, glezne, sub limbǎ, dar pot injecta si subcutanat, intramuscular, pot fuma sau inhala (priza). Fiecare mod de administrare aduce cu sine posibilitatea instalǎrii bolilor prin contaminare, SIDA, hepatitǎ, pneumonie si pericolul supradozei deoarece concentratia si tǎria drogului sunt variabile ce nu pot fi monitorizate.

Diacetilmorfina sau diamorfina, cǎci asa se mai numeste heroina, este o pudrǎ de culoare albǎ, bej sau maro ce degajǎ un miros specific intepǎtor si are gust amǎrui. Ea se traficheazǎ sub forma unor mici pachetele numite "bile", cantǎrind intre 0,01 grame si 5 grame, foarte rar pure, de obicei in amestec cu alte substante sau ingrediente ca laptele praf si huma. In prezent se fabricǎ doar in laboratoarele clandestine si existǎ patru sortimente de heroinǎ, respectiv heroina 1, 2, 3 si 4. Heroina 1 si 2 nu sunt prea cǎutate pentru cǎ au o concentratie micǎ de substantǎ activǎ; heroina 3 se mai numeste brown-sugar, Hong-Kong Rocks, Vogelfutter si are o concentratie de panǎ la 60% diacetilmorfinǎ; heroina 4 este diluatǎ cu diferite substante chimice (manitol, talc si bicarbonat) pentru cǎ ea contine diacetilmorfina in proportie de 60-95%. Efectele cǎutate de consumatori sunt o reactie de euforie (flash), dupǎ care urmeaz o stare de destindere, de relaxare, de cǎutare de sine, stare ce dureazǎ intre douǎ si sase ore. Prin inhalare sau fumatǎ aceste efecte sunt mai putin puternice, dar indiferent de metoda folositǎ pentru consum dependenta fizicǎ si psihicǎ apare la prima administrare. Odatǎ cu dependenta apar si efectele nefaste cum ar fi: ingustarea pupilei, incetinirea ritmului cardiac, greturi, tulburǎri intestinale, urinare, hepatitǎ viralǎ, pneumonii, supradoza care poate fi fatalǎ. Heroina poate cauza nebunie temporarǎ, comportament violent si psihozǎ, iar consumatorii crezand cǎ pot face lucruri extraordinare, sunt adesea deziluzionati de capacitǎtile lor. Pentru recuperarea heroinomanilor este nevoie de un lant terapeutic complex: retragerea clientului din consum gradual sau imediat, folosirea medicatiei pentru a usura efectele fizice ale sevrajului, medicatie antidepresivǎ administratǎ cu scopul de a regla sistemul nervos, prescrierea metadonei ca substitut pentru heroinǎ, se impun consilierea si diverse tipuri de psihoterapie.

Dupa cum se observǎ, dintre toate drogurile am pus accent pe heroinǎ deoarece in cercetarea de fatǎ sunt studiate fenomenele care ii privesc pe cei aflati in tratament de recuperare in urma dependentei de heroinǎ.

1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului

Din subcapitolele anterioare se poate deduce cǎ aportul de droguri conduce la un polimorfism psihopatologic, configurand astfel un anumit profil de personalitate al toxicomanilor.

B. Ball afirma cǎ "intrarea in toxicomanie se face prin poarta durerii, a voluptǎtii si a grijilor". De aici se desprinde importanta factorului emotional-afectiv, aspectul moral si socio-cultural al utilizǎrii drogurilor de cǎtre comunitatea suferindǎ. Psihanaliza abordeazǎ toxicomaniile ca pe niste forme sublimate ale unor pulsiuni refulate, o formǎ particularǎ de realizare a "principiului plǎcerii" caracteristicǎ Eurilor imature, slabe, narcisice si masochiste.

Pentru conturarea profilului de personalitate al toxicomanului consider necesarǎ trecerea in revistǎ a factorilor etio-patogenetici si de personalitate, a descrierii personalitǎtii toxicomanilor, precum si a trǎsǎturilor caracteristice ale acestora.

Cei mai importanti factori etio-patogenetici si de personalitate care determinǎ individul sǎ consume droguri sunt:

  • curiozitatea, cǎutarea de senzatii noi, de inedit, atractia exercitatǎ de o plǎcere interzisǎ, fascinatia legatǎ de perceptia unui potential pericol;
  • conotatia antisocialǎ a abuzurilor de substante toxice, fapt care dǎ semnificatia unui refuz al valorilor sociale, al sistemului, evadarea dintr-o lume perceputǎ ca ostilǎ;
  • cǎutarea naivǎ a unei forme noi de comunicare cu alti indivizi care impǎrtǎsesc aceleasi idealuri;
  • tentativa disperatǎ de a relua comunicarea ruptǎ cu apropiatii datoritǎ principiilor morale rigide ale acestora;
  • drogul poate oferi iluzia temporarǎ a unei cresteri a performantelor intelectuale

ale individului, sau a capacitǎtii de creatie artisticǎ;

  • nevoia de afirmare narcisicǎ prin satisfactia produsǎ de efectul drogului;
  • compensatia dificultǎtilor unor subiecti de a tolera frustrǎrile si legat de acestea, maturizarea lor afectivǎ si sexualǎ deficitarǎ.

Descrierea personalitǎtii toxicomanului

Drogul nu face discriminǎri, nu tine cont de varstǎ, sex, pozitie socialǎ, priveste atat personalitatea individualǎ cat si societatea cǎreia ii apartine. Fenomenul toxicomaniei se dezvoltǎ cu precǎdere in situatii de crizǎ, atunci cand se pun probleme mai dificile, diferite si fluctuante. La nivel macrosocial aceastǎ afirmatie este concludentǎ pentru tara noastrǎ care datoritǎ tranzitiei se confruntǎ din ce in ce mai mult cu acest flagel numit toxicomanie. Indivizii consumǎ droguri datoritǎ dorintelor si modelelor proprii de gandire, acestea fiind diferite in raport cu normele morale si sociale. Pentru consumatori drogurile reprezintǎ efortul de a fi asemenea celorlalti sau dimpotrivǎ, dorinta de a fi diferiti de ei sau chiar de a se identifica cu Eul ideal. Drogul devine un obiect de cult si un ritual psiho-social, creeazǎ o lume nouǎ cu regulile sale unde, in cazul in care consumul de substante toxice dominǎ angoasa si problemele legate de aceasta, toxicomanul devine sclavul ritualurilor, al nevoii, al traficantilor. Prin urmare, el se izoleazǎ intr-o lume artificialǎ in care, in mod iluzoriu, isi gǎseste o relativǎ liniste si libertate.

Aparent, curiozitatea, imitatia sau sugestia sunt cele care determinǎ consumul de droguri, insǎ, privind in profunzime, motivele toxicomaniei sunt reprezentate de revolta impotriva sistemului socio-cultural, de nevoia unor satisfactii imediate, de cǎutarea unui refugiu, de depǎsirea spatiului si a timpului, a unei realitǎti considerate ca insuficientǎ, represivǎ sau inacceptabilǎ. Dupǎ cum am mentionat la inceputul acestui subcapitol, personalitatea toxicomanilor are nivele mentale diferite si ei provin din medii sociale diferite, din aceste motive ea nu poate fi definitǎ in raport cu cadrul clinic obisnuit intrucat nevoia de drog se inscrie intr-o largǎ paletǎ de motivatii si nevoi.

Un exemplu de profil de personalitate al toxicomanului poate fi subiectul introvetit, fǎrǎ satisfactii, care provine dintr-o familie cu probleme pentru care drogul reprezintǎ o modalitate de evadare din acest mediu intr-unul ireal, dar totusi ideal pentru el, unde sǎ se poatǎ afirma si sǎ poatǎ fi valorizat.

C. Oliventein relateazǎ in urma unui studiu despre tinerii toxicomani cǎ acestia cautǎ prin utilizarea drogurilor sǎ isi asigure o "putere absolutǎ", iar prin desfiintarea barierelor dintre real si imaginar sǎ acceadǎ la imortalitate. In ciuda faptului cǎ nu existǎ un profil de personalitate clar stabilit al toxicomanilor, totusi pot fi identificate cateva trǎsǎturi caracteristice pentru aceastǎ categorie de indivizi:

  • dependenta afectivǎ;
  • angoasa de separatie;
  • izolarea si anxietatea resimtitǎ in relatiile cu ceilalti;
  • intoleranta la frustrǎri;
  • depresia;
  • nevoia de iubire, aprobare, valorizare;
  • satisfacerea imediatǎ a dorintelor;
  • lipsa de incredere in sine si pasivitatea;
  • timiditatea si hipersensibilitatea.

Pe fondul acestor caracteristici de personalitate apar si tulburǎri psihice. Deniker si colaboratorii sǎi (1973) au vorbit despre un "sindrom deficitar al toxicomaniilor" care constǎ intr-un "deficit de functionare intelectual" cu ideatie lentǎ si cu tulburǎri ale memoriei imediate, intr-un "deficit de bunǎ dispozitie si de afectivitate" care favorizeazǎ dezinsertia familialǎ, apoi socialǎ in favoarea grupurilor marginale unde doar drogul este investit afectiv. La consumatorii de opiacee acest sindrom deficitar este rapid si constant; la consumatorii de halucinogene sunt prezente sindroamele psihotice delirante prelungite care evolueazǎ cǎtre schizofrenie; consumul de canabis creeazǎ sindromul de absentǎ a motivatiei; amfetaminele produc reactii delirante paranoide; consumul excesiv de droguri duce la accese confuzionale si chiar la come de duratǎ.

1.5. Tratamente pentru toxicomani

Existǎ o varietate de tratamente impotriva dependentei de droguri care sunt mai eficiente dacǎ abuzul este identificat din timp. De asemenea, eficacitatea lor depinde de caracteristicile pacientului care, de regulǎ, suferǎ de boli psihice, de probleme somatice si / sau sociale.

Tratamentul include medicatie, terapie de diferite tipuri si servicii sociale care sǎ satisfacǎ nevoile fiecǎrui pacient. Aceste interventii sunt strans legate intre ele si conduc la aceleasi scopuri bine definite: abstinentǎ pe termen lung, deplinǎ vindecare.

Una din principalele etape ale tratamentului este cura de dezintoxicare ce reprezintǎ maximum 10% din intreg tratamentul unei persoane toxicodependente. Obiectivul principal este cel de diminuare a simptomelor negative, in timp ce pacientii se obisnuiesc fǎrǎ droguri. Aceastǎ curǎ se desfǎsoarǎ in sectia de dezintoxicare, care este parte componentǎ a unui serviciu de psihiatrie, unde durata spitalizǎrii, in medie, este de 15-30 de zile. In acest timp se administreazǎ pacientilor un tratament medicamentos care poate fi non-substitutiv (se utilizeazǎ simptomatice) sau substitutiv (metadonǎ, buprenorfinǎ). Persoanele care rǎman in tratament panǎ la sfarsitul programului nu vor mai prezenta simptomele specifice sevrajului.

Un alt tip de tratament se realizeazǎ in comunitǎtile terapeutice care sunt destinate doar persoanelor dependente care au trecut integral prin cura de dezintoxicare si sunt motivate pentru a continua tratamentul spre abstinentǎ. Durata tratamentului este de 12 luni sau chiar mai putin, timp in care pacientul nu mai consumǎ droguri, in caz contrar el fiind exclus din cadrul acestui program. Tratamentul in comunitatea terapeuticǎ este divizat in trei etape: inductie si tratament timpuriu (in care individul se integreazǎ in comunitatea terapeuticǎ, stabileste o relatie de incredere cu angajatii si ceilalti rezidenti, incepe sǎ inteleagǎ natura dependentei si ar trebui sǎ se implice in procesul de recuperare), tratamentul primar (comunitatea terapeuticǎ foloseste interventii pentru a schimba atitudinea individului, perceptiile si comportamentele sale legate de consumul de droguri si pentru a se adresa nevoilor sociale, educationale, vocationale, familiale) si reintegrarea prin care se faciliteazǎ separarea individului de comunitatea terapeuticǎ si trecerea cu succes in cadrul marii societǎti. Absolventul comunitǎtii terapeutice pǎrǎseste programul fǎrǎ sǎ mai consume droguri si fiind angajat sau integrat intr-o scoalǎ. Dupǎ tratament rezidentii sunt incurajati sǎ participe in cadrul grupurilor de ajutor reciproc, cum ar fi Narcoticii Anonimi.

Un alt serviciu care se adreseazǎ dependentilor de substante toxice sunt centrele de zi care asigurǎ un program de 4-5 ore, initial zilnic, apoi reducandu-se la trei zile pe sǎptǎmanǎ. Scopul central al tratamentului este de a sustine motivatia pacientului pentru schimbare, stabilirea si mentinerea abstinentei fatǎ de toate drogurile psihoactive si dezvoltarea capacitǎtii de impotrivire si rezolvare a problemelor panǎ la respingere si in cele din urmǎ eliminarea impulsurilor de a consuma droguri. Din programul de tratament fac parte consilierea de grup si individualǎ, psihoeducatia pentru pacient si pentru familia acestuia, supravegherea testelor de urinǎ pentru a incuraja si verifica abstinenta.

Specialistii in psihoterapie au dezvoltat cateva modele de interventii specifice de tratament pentru toxicomani printre care se regǎsesc si:

a) Modelul BRENDA care se bazeazǎ pe o abordare bio-psiho-socialǎ si incorporeazǎ elemente a trei modele majore: farmacologic, al 12-lea pas si modele de invǎtare. Acest model presupune o bunǎ intelegere a diferentei dintre dependenta de drog si folosirea lui in scop recreativ, existenta unei evaluǎri bio-psiho-sociale, monitorizarea tratamentului, gandire empaticǎ, motivarea pacientului si realizarea unei aliante terapeutice.

b) Terapia de familie care intelege importanta fiecǎrui individ ca subsistem in interiorul sistemului constituit de intreaga familie si ca unitate de evaluare si interventie. Tratamentul bazat pe familie lucreazǎ cu unitǎti multiple incluzand pǎrintii (fiecare luat individual), adolescentii, pǎrinte-adolescent, precum si intreaga familie ca si membrii familiei in relatie cu alte sisteme. Aplicatǎ corespunzǎtor, terapia de familie pune repede in evidentǎ realitatea unei situatii, transformandu-se intr-un instrument eficient de tratament. Cand e utilizatǎ cu toti membrii familiei poate imbunǎtǎti comunicarea, adesea eliminǎ acele secrete din cadrul familiei care il fac pe pacient sǎ continue sǎ fie dependent.

c)    Terapia de stimulare motivationalǎ este o consiliere centratǎ pe client initiind schimbǎri comportamentale si ajutand pacientii sǎ isi rezolve ambivalenta: angajarea in tratament si stoparea consumului de droguri. Aceastǎ abordare presupune urmǎtoarele strategii: obtinerea unui feed-back generat de prima evaluare pentru a stimula dialogul referitor la folosirea personalǎ a substantelor si pentru a scoate la ivealǎ declararea motivatiilor interne; intervievarea motivationalǎ care e folositǎ pentru a consolida motivatia si pentru a construi un plan pentru schimbare; strategiile de coping pentru situatiile de risc crescut sunt discutate si sugerate pacientului. Terapeutul monitorizeazǎ schimbarea, revizuieste strategiile de stopare si continuǎ sǎ incurajeze angajarea pentru schimbare sau abstinenta sustinutǎ.

d)    Terapia prevenirii recǎderii este o terapie cognitiv-comportamentalǎ care se bazeazǎ pe teoria cǎ procesele invǎtǎrii au un rol critic in dezvoltarea unor patternuri comportamentale dezadaptative. Prevenirea recǎderii reuneste cateva strategii cognitiv-comportamentale care faciliteazǎ abstinenta si sunt menite sǎ intensifice autocontrolul. Tehnicile specifice presupun analizarea consecintelor pozitive si negative ale consumului continuu, o automonitorizare pentru a recunoaste dorinta timpurie de drog si pentru a identifica situatiile de risc crescut ale consumului de drog si dezvoltarea unor strategii pentru a face fatǎ si pentru a evita situatiile de risc crescut si dorinta de consumare. Un element central al acestui tratament este anticiparea problemelor cu care pacientii au cele mai mari sanse sǎ se intalneascǎ si ajutorarea lor in dezvoltarea unor strategii de coping. Abilitǎtile individuale dobandite prin terapia prevenirii rǎman si dupǎ terminarea tratamentului.

e)    Psihoterapia expresiv-suportivǎ este o psihoterapie de scurtǎ duratǎ centratǎ pe client si are douǎ componente principale: tehnici suportive care ajutǎ pacientii sǎ se simtǎ confortabil, discutand despre experientele lor personale si tehnici expresive care ajutǎ pacientii sǎ identifice si sǎ lucreze asupra aspectelor relatiilor interpersonale. Eficacitatea acestei psihoterapii a fost testatǎ cu rezultate favorabile la pacientii aflati in tratament de intretinere cu metadonǎ si care aveau tulburǎri psihice asociate.

1.6. Concluzii

Folosirea substantelor toxice reprezintǎ o problema majorǎ in sǎnǎtatea publicǎ prin cresterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care il are asupra desfǎsurǎrii si adaptǎrii sociale, prin morbiditatea si mortalitatea de care este strans legatǎ. Se stie cǎ tutunul, cafeaua si alcoolul sunt substantele cele mai utilizate, indiferent de varstǎ, sex sau mediu social, din care provin dependentii. Insǎ, consumul de droguri licite (tutun, alcool, tranchilizante, cafea etc.) nu fac de obicei decat sǎ preceadǎ si sǎ pregǎteascǎ o escaladǎ spre drogurile ilicite. Cauza determinantǎ a folosirii substantelor toxice rezultǎ din interventia mai multor factori, fiind cauzatǎ atat de o presiune socialǎ cat si de o problematicǎ personalǎ: probleme de desfǎsurare ale individului, disfunctiile familiale dar si dificultatile de adaptare socialǎ sau scolarǎ. Evolutia care conduce de la folosirea sporadicǎ a substantelor toxice la toxicomanie este datǎ de o dinamicǎ patogenǎ sau de o conduitǎ de uilizare a drogurilor care interactioneazǎ cu diferiti factori sociali, familiali, psihologici si biologici. Consecintele conduitelor toxicomanice asupra adaptǎrii sociale si scolare, dar mai ales asupra evolutiei psihologice, aratǎ ca o spirala negativǎ interactivǎ care poate duce la imbolnǎvirea adolescentului, ajungand astfel un toxicoman. "Acest polideterminism demonstreazǎ dificultatea prevenirii colective si necesitatea terapeuticǎ de a combina interventii multiple, terapiile familiale si individuale, actiunile sociale globale ale cǎror modalitǎti sunt incǎ discutate pe motivul raritǎtii studiilor comparative si demersul procesual prelungit." (Henri Chabrol, pag. 5)

Prin toxicomanie se intelege "o apetentǎ anormalǎ si prelungitǎ, manifestatǎ de cǎtre anumiti indivizi pentru substante toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cǎutat cu intentie efectul analgezic, euforic ori dinamizator, apetentǎ care devine rapid o obisnuintǎ tiranicǎ si care atrage dupǎ sine inevitabil cresterea progresivǎ a dozelor." (Antoine Porot si Maurice Porot, pag. 7) Se numeste drog substanta naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la dependentǎ. Definitia clinicǎ este mai precisǎ: "drogurile sunt substante psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o intǎrire a desfǎsurǎrii unei stǎri de dependentǎ psihologicǎ sau fizicǎ." (Henri Chabrol, pag. 7) Astfel, tot ceea ce se numeste alcool, tutun, ceai, cafea, tranchilizante (droguri licite), dar si opiacee, cocainǎ, canabis, LSD, etc. (droguri ilicite) este drog. Totusi, in zilele noastre se mai face o distinctie intre drogurile "tari" (morfinǎ, heroinǎ, cocainǎ) si drogurile "slabe" (canabis, LSD, tutun, alcool). Aceastǎ clasificare este insǎ foarte artificialǎ, netinand seama de faptul cǎ drogurile slabe nu fac adesea decat sǎ fie poarta de acces a drogurilor tari si cǎ frecventa politoxicomaniilor (50% in 1993) nu mai permite separarea lor in mod schematic.

Dacǎ panǎ in 1989, datoritǎ controlului destul de strict efectuat de regimul comunist, Romania nu putea fi consideratǎ decat cel mult o tarǎ de tranzit referitor la problema drogurilor, dupa 1990 tara noastrǎ a devenit "o piesǎ importantǎ in angrenajul tranzitului drogurilor spre vestul Europei si mai nou o piatǎ de desfacere, consumul de droguri intensificandu-se spectaculos in ultimii ani, mai ales in randul tinerilor."

Tinand cont de aceste realitǎti, a devenit absolut necesarǎ shimbarea legislatiei in domeniu si armonizarea acesteia cu legislatia internationalǎ, dar si dezvoltarea unor politici sociale legate de aceastǎ problemǎ. Astfel, Ministerul Sǎnǎtǎtii, Ministerul Educatiei si Cercetǎrii, Ministerul Tineretului si Sportului elaboreazǎ, sprijinǎ, dezvoltǎ si coordoneazǎ programe de informare a populatiei asupra consecintelor consumului de droguri.

Pentru a preveni consumul ilicit de droguri sunt programe educative adresate indivizilor ce presupun promovarea unui stil de viatǎ sǎnǎtos in familie sau in societate, vizand sǎnǎtatea publicǎ. Se organizeazǎ programe educative, adresate adolescentilor, in afara scolii care presupun activitǎti alternative pentru petrecerea timpului liber. Se organizeazǎ programe de consiliere psihologicǎ si psihoterapeuticǎ, ce presupun activitǎti specializate. Se realizeaza campanii mass-media ce presupun activitati de informare a populatiei prin mijloace precum: articole din presa scrisa, anunturi publice, emisiuni, reportaje, concursuri, video si audio clipuri tematice. Aceste campanii antidrog au luat amploare odata cu cresterea impresionanta a numarului de consumatori de substante toxice. Unele dintre acestea au avut un impact destul de mare asupra populatiei deoarece au fost implicate persoane indragite de publicul adolescent si nu numai. De exemplu, campania "Spune NU drogurilor!" i-a avut ca protagonisti pe AnimalX, Cristiana Raduta, 3SudEst, ASIA si altii si campania "Lasa fumurile" care a durat aproximativ sase luni, unde au participat importante personalitati din lumea show-bizz-ului. Statisticile realizate in urma acestor campanii au aratat ca nu au fost indiferente populatiei.

De asemenea, s-au luat masuri destinate anihilarii sau reducerii consumului de droguri. "In Regulamentul de aplicare al Legii nr. 143/2000 sunt prevazute cateva masuri cu caracter obligatoriu sau facultativ destinate anihilarii ori reducerii consecintelor consumului de droguri, dintre care putem mentiona cura de dezintoxicare, supravegherea medicala ori ale masuri medicale, aplicate la cerere sau in caz de urgenta."

Cura de dezintoxicare se dispune pe baza expertizei medicolegale si se realizeaza in regim de spitalizare in una din unitatile medicale stabilite de Ministerul Sanatatii sau, dupa caz, de Ministerul de Interne ori de Ministerul Justitiei. Ministerul Sanatatii stabileste, prin ordinul ministrului sanatatii, unitatile medicale abilitate sa dispuna si sa aplice cura de dezintoxicare si supravegherea medicala precum si conditiile si normele de autorizare si avizare anuala, care trebuie sa fie indeplinita de acestea. Aceste unitati au in structura de personal medic psihiatru, asistent medical, psiholog, asistent social. Sectiile de dezintoxicare au regim inchis ceea ce presupune primirea vizitelor conform regulamentului de ordine interioara al acestor unitati medicale. Pentru eliminarea riscului de procurare a drogurilor, parasirea sectiei de dezintoxicare de catre persoana internata se va face numai prin externare. Cura de dezintoxicare se realizeaza prin oprirea brusca a administrarii drogurilor, utilizarea unor metode nonsubstitutive simptomatice, tratamentul de substitutie prin inlocuirea drogului consumat de toxicoman produse precum metadona sau alte produse farmaceutice specifice curei de dezintoxicare, si psihoterapie. Administrarea tratamentului de substitutie se face sub stricta supraveghere de catre medici sau de personalul abilitat pentru aceasta activitate. Tratamentul de dezintoxicare prin substitutie poate incepe numai dupa confirmarea diagnosticului de dependenta, prin punerea in evidenta in sangele sau urina toxicomanului a drogurilor consumate de catre acesta. Perioada de dezintoxicare este stabilita in functie de starea si de evolutia pacientului, fara a se depasi 30 zile.

Supravegherea medicala cuprinde serviciile de evaluare si ingrijire medicala continua, serviciile de consiliere psihologica si psihoterapie, serviciile de postcura -- reabilitare psihosociala si masurile destinate reducerii consecintelor consumului de droguri. Serviciile asigurate in etapa de postcura-reabilitare psihosociala sunt: psihoterapia individuala, familiala si de grup; terapia ocupationala si tratamentul tulburarilor psihice asociate. Durata minima a postcurei - reabilitarii psihosociale este de 180 de zile. Pe intreaga durata se efectueaza controale periodice si aleatorii ale metabolitilor drogurilor in sange si urina.

Prin toate aceste politici sociale, societatea incearca sa readuca dependentii la normalitate, la o viata fara droguri; lupta impotriva acestui flagel trebuie sa continue, obiectivul principal fiind reducerea numarului de consumatori si a celor care le comercializeaza. Narcoticele provoaca dependenta si il impiedica pe consumator sa actioneze rational. Dependenta il determina pe consumator sa procure drogul in orice fel, fara a tine cont de lege sau de morala. Sanatatea acestuia se deterioreaza, mintea este confuza, comportamentul capata valente negative, iar de aici pana la izolarea sociala nu este decat un pas. Decesele apar foarte repede in cazul dependentei de heroina, cocaina si alti compusi, chiar daca aceste substante sunt in stare pura. Narcoticele produc, de asemenea, efecte negative in mod indirect prin actiuni inconstiente, infractiuni sau accidente. Violentele si alte tipuri de infractiuni sunt deseori generate de intoxicarea cu droguri. Acest risc este cu atat mai mare, cu cat substanta consumata stimuleaza sistemul nervos central, inlatura inhibitiile, produce psihoze. Copii si tinerii sunt, in special, grav afectati de consumul de droguri. Intr-o perioada foarte scurta, consumul abuziv poate distruge existenta unui tanar si ii poate aduce chiar moartea. Viata de familie este si ea devastata de consumul de droguri. Copii si tinerii sunt afectati in mod indirect de consumul de droguri de catre parintii lor, fiind supusi amenintarilor, violentei si neglijentei. Pericolul pentru alte persoane la serviciu sau in trafic, este rezultatul reactiilor intarziate ale persoanelor intoxicate cu droguri, persoane tulburate psihic.Masurile de prevenire a abuzului de droguri reprezinta pasi importanti in prevenirea accidentelor si vatamarilor in toate sectoarele sociale.

Poluarea mediului inconjurator, atat social cat si mental si fizic, este o rezultanta a consumului de droguri. Poluarea creierului dependentilor este cu atat mai grava cu cat afecteaza capacitatea de a gandi independent. O minte nealterata de droguri reprezinta o necesitate pentru oameni, pentru a-si putea rezolva problemele si a putea depasi dificultatile vietii cotidiene. Controlul drogurilor a avut un rol decisiv, raspandirea drogurilor si cresterea posibilitatilor de procurare a dus la o crestere a numarului dependentilor, care numai prin operatiuni stricte ar putea fi tinuti sub control.

2. Anxietatea

2.1. Definitie si caracterizare generalǎ

Definirea nevrozelor este o problemǎ nerezolvatǎ incǎ, fiecare autor propunand o definitie si un punct de vedere propriu, dar in acelasi timp pǎstrand o convergentǎ de sensuri. Astfel V. Predescu a definit nevrozele ca fiind "un grup de reactii si dezvoltǎri patologice determinate psihogen, exprimate clinic printr-un complex de tulburǎri psihice cu rǎsunet somatic care este trǎit in mod constient si penibil de bolnav" (1998, p.766).

Cu aceastǎ problemǎ se confruntǎ si clasificarea nevrozelor pentru cǎ, panǎ in prezent, nu existǎ o privire unitarǎ asupra ei, ci fiecare autor a cǎutat sǎ fundamenteze un sistem propriu. De aceea voi reproduce cateva clasificǎri dupǎ manualele de mare circulatie si dupǎ unele lucrǎri monografice mai recente.

Autorii englezi Henderson si Gillespie in capitolul "Tipul de reactii psihonevrotice" deosebesc: starea de slǎbiciune iritativǎ (neurastenia); starea de fricǎ cuprinzand "nevroza anxioasǎ" si "isteria anxioasǎ"; isteria si psihonevrozele obsesiv-compulsive.

Kolb, in ultima editie a tratatului sǎu (1977) clasificǎ nevrozele in: tulburǎri anxioase, tulburǎri isterice (de tip conversiv si diasociativ), tulburǎri fobice, tulburǎri obsesiv-compulsive, tulburǎri depresive, depersonalizare, hipocondriace.

V. A. Ghiliarovski enumera urmǎtoarele nevroze: neurastenia; isteria; psihastenia si nevroza stǎrilor obsesive la care mai adǎuga diversele forme clinice ale nevrozelor la copii.

Christozov (1961) in baza unui studiu efectuat pe 908 paciente, deosebeste: neurastenia; isteria; nevroza obesesivo-fobicǎ; nevroza anxios-hipocondricǎ.

P. Bernard si Ch. Brisset impart nevrozele in: nevroza anxioasǎ (starea de anxietate cronicǎ sau constitutionalǎ, sau personalitatea anxioasǎ), nevroza fobicǎ, isteria, nevroza obsesionalǎ.

In tratatul american de psihiatrie (Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1980, apud V. Predescu, p. 767) editat de Kaplan, Freedman si Sadock, nevrozele sunt intitulate "tulburari nevrotice" si cuprind: tulburarea fobicǎ; starea anxioasǎ; tulburarea obsesivo-compulsivǎ; tulburǎri somato-forme (cuprind nevroza istericǎ, de conversiune, nevroza hipocondricǎ); tulburǎri disociative.

Din expunerea schematicǎ a acestor clsificǎri se poate conchide cǎ autorii cu conceptii diferite, recunosteau tipurile clasice de nevroze: neurastenia, nevrozele anxioase si obsesive cu diferite variante si isteria.

Astfel, V. Predescu, in colaborare cu psihiatrii romani de prestigiu, a propus urmǎtoarea clasificare a nevrozelor: neurastenia (nevroza astenicǎ), nevroza anxioasǎ, nevroza fobicǎ, nevrozele obsesiv-compulsive, nevrozele mixte (motorii), nevroza istericǎ. In sistemul actual international de clasificare D.S.M.-IV, nevrozele si-au schimbat nomenclatorul oficial in tulburǎri si sunt clasificate astfel: tulburarea anxioasǎ generalizatǎ, tulburarea de panicǎ si agorafobia, tulburarea obsesiv-compulsivǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de conversie, tulburarea de depersonalizare, hipocondria, tulburǎri sexuale.

Deoarece aceastǎ lucrarea are ca scop principal ameliorarea anxietǎtii, in cele ce urmeazǎ voi descrie pe larg tulburarea anxioasǎ. Predescu o defineste ca o "afectiune psihicǎ determinatǎ in principal de factori psihotraumatizanti al cǎrei nucleu simptomatologic este reprezentat de sindromul anxios" (p.813, 1998). Alti autori o definesc ca o teamǎ difuzǎ fǎrǎ obiect bine precizat. Aceasta a avut o istorie contradictorie din momentul desprinderii sale de marele grup al neurasteniei. Au fost discutate indelung atat identitatea cat si limitele sale in raport cu alte afectiuni psihice, indeosebi nevrotice, dar si cu unele boli somatice. Levitt (1968) considerǎ fenomenul anxios drept un "construct", o variabilǎ intermediarǎ si mai putin un sindrom real si independent. Alti autori insǎ (R. Bing, Gendrot si Recamier, J. Michanx, Kolb si Brodie) au descris anxietatea ca entitate nevroticǎ de sine stǎtǎtoare. W. Mayer-Gross, E. A. Popov, Kerbikov, Ghiliarovski si Scoala Romaneascǎ au sustinut cǎ nu se pot face distinctii nete intre nevroza anxioasǎ obsesionalǎ si compulsivǎ, nevroza fobicǎ, deoarece existǎ un anumit grad de suprapunere simptomaticǎ intre ele. De asemenea au si caracteristici comune cum ar fi modul parazitar, caracterul de intruziune, lupta pe care o duce bolnavul sǎ le inlǎture din centrul constiintei sale.

In ciuda elementelor comune pe care le au, aceste tulburǎri se disting printr-o simptomatologie aparte.

Nevroza sau tulburarea anxioasǎ debuteazǎ in general la varsta tanǎrǎ, panǎ la 40 de ani, mai mult sau mai putin acut mai ales in formele dominante de paroxisme anxioase. In unele cazuri, aparitia bolii este precedatǎ de evenimente sau experiente semnificative. Anxietatea se caracterizeazǎ prin atacuri de panicǎ incontrolabile, indezirabile si determinǎ un sentiment de neajutorare, dar si o scǎdere a stimei de sine. Multe din evenimentele declansatoare pot fi legate de amenintarea fizicǎ, de expunerea la pericole, de o situatie subiectivǎ de insecuritate; la femei tulburarea anxioasǎ se declanseazǎ adesea in timpul sarcinii sau dupǎ nastere. Alteori experienta actualǎ declansatoare poate fi minorǎ, dar se inscrie intr-un sir de traumatisme psihice si capǎtǎ o semnificatie deosebitǎ in raport cu gradul de evolutie a eului, cu momentul existential si cu reactiile ambiantei. Un rol important in aparitia anxietǎtii il poate avea surmenajul determinat de o muncǎ istovitoare, lipsa de somn sau de odihnǎ.

Simptomul principal este teama persistentǎ care apare indiferent de conditiile de mediu, iar simptomele comune sunt nervozitatea, tremorul, tensiunea muscularǎ, transpiratia, ameteala, palpitatiile, disconfortul epigastric. Semnele obisnuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativǎ, expectatii aprehensive, vigilentǎ exageratǎ.

Anxietatea este definitǎ ca "o stare de neliniste in care predominǎ perceperea unei situatii care, desi in general nedeterminatǎ, s-ar putea dovedi dezagreabilǎ, ba chiar periculoasǎ" (J. Postel, p.65). Pentru P. Pichot "anxietatea este o stare emotionalǎ care constǎ pe plan fenomenologic din trei elemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, o atitudine de asteptare in fata acestui pericol, un sentiment de dezorganizare legat de constiinta unei neputinte totale in fata acestui pericol" (apud J. Postel, p.66).

2.2. Clasificarea anxietǎtii

Deoarece au existat numeroase controverse in ceea ce priveste clasificarea nevrozelor, implicit, ele se intalnesc si in clasificarea tulburǎrilor anxioase. Astfel, in literatura de specialitate se gǎsesc urmǎtoarele taxonomii:

1. D.S.M. III clasifica tulburarile de anxietate in anxietate generalizata si atacuri de panica (apud V. Predescu, 1998, p.767). Aceasta delimitare este facuta in functie de trasaturile clinice, evolutie, istoric familial, raspunsul la tratament.

2. Dan Prelipceanu clasifica tulburarile anxioase in: tulburare de panica cu sau/si fara agorafobie; fobii specifice; fobia sociala; tulburare obsesiv-compulsiva; tulburare acuta de stress; tulburare de stress posttraumatic; tulburare de axietate generalizata (2003, p.120).

3. in D.S.M. IV-1994 (apud Florin Tudose, 2002, p.169) tulburarea de anxietate este grupata in urmatoarele categorii: tulburari anxioase-fobice (fobia specifica, fobia sociala, agorafobia); atacul de panica; tulburarea anxioasa generalizata; tulburarea obsesiv-compulsiva; reactia acuta la stress; tulburarea de stress posttraumatic.

4. I.C.D. 10 a retinut din clasificarea anterioara urmatoarele categorii: tulburari anxios-fobice; alte tulburari anxioase; tulburarea obsesiv-compulsiva; reactia la stress sever; tulburarea de adaptare.

Chiar daca in aceasta cercetare urmaresc cu precadere ameliorarea anxietatii generalizate, consider ca este necesara abordarea detaliata a tuturor formelor de anxietate: tulburarea de panica, tulburari anxios-fobice, tulburarea obsesiv-complsiva, reactia acuta la stress si tulburarea de stress posttraumatic.

Tulburarea de panica se caracterizeaza prin aparitia neasteptata si spontana a atacurilor de panica recurente care survin cel mai adesea brusc, insotite de o stare de neliniste sau de un sentiment de frica, iar acestora li se asociaza semne si simptome fizice si cognitive. Atacurile de panica pot include trairi de depersonalizare, de derealizare, senzatia de lesin, frica de moarte, de a nu innebuni, de a pierde controlul, insotite de fantasme referitoare la moarte sau evenimente dezastruoase, inspaimantatoare. Printre simptomele somatice se regasesc: greturi, diaree, mictiuni frecvente, tahicardie, tremor, senzatia de sufocare sau de ameteala.

Atacul de panica poate dura zeci de minute, mai rar pana la o ora, frecventa lor variind in limite largi de la cateva pe luna, la cateva pe zi. Atacul de panica se regaseste in cadrul celorlalte tulburari: anxietate generalizata, fobie, tulburarea obsesiv-compulsiva, reactia acuta la stress, dar si in sevrajul din toxicomanie. El se poate trata atat medicamentos cu antidepresive, cat si prin psihoterapii individuale sau de grup: psihodinamica, cognitiv-comportamentala, rational-emotiva si tehnici de relaxare.

Tulburarea anxios-fobica Fobia este o teama angoasanta declansata de un obiect, de o situatie sau de o persoana, niciuna dintre acestea neprezentand prin ea insasi un caracter periculos in realitate. Aceasta teama este recunoscuta ca fiind patologica sau neintemeiata decatre pacient care adopta o conduita de evitare. Aceasta consta in faptul ca subiectul cauta protectie in prajma obiectului sau a situatiei fobogene, iar in cazl in care mediul nu este securizant, il evita. Fobiile sunt impartite in trei grupe principale: fobii specifice, fobii sociale si agorafobia.

Fobiile specifice reprezinta teama de anumite obiecte sau sitatii care provoaca teroare. Cele mai frecvent intalnite sunt: frica de spatii inchise (claustrofobia), frica de locri la inaltime (acrofobie), teama de animale (zoofobia), frica de boli (nozofobie), frica de moarte (tanatofobia).

Fobiile specifice sunt definite ca fiind frica produsa de prezenta sau anticiparea prezentei unui obiect sau a unei situatii specifice. Obiectul / situatia sunt evitate sau sunt suportate cu un distress marcat, iar frica aparuta este recunoscuta de subiect ca excesiva, inadecvata si produce o afectare semnificativa a vietii.

Pentru a fi diagnosticat cu fobie specifica, un individ, trebuie sa indeplineasca conform I.C.D.-10 urmatoarele criterii:

a) simptomele psihologice sau vegetative trebuie sa fie manifeste primare ale anxietatii si nu secundare altor simptome ca idei delirante ori ganduri obsesive;

b) anxietatea trebuie sa fie limitata la prezenta situatiilor sau obiectelor particulare;

c) situatiile fobice sunt evitate ori de cate ori este posibil.

Factorii implicati in aparitia acestei tulburari sunt:

Factori comportamentali: imitarea reactiei unui parinte, avertizarea de catre o alta persoana asupra pericolului reprezentat de anumite obiecte sau situatii;

Factori psihanalitici: Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene. Odata cu maturizarea sexuala apare o anxietate numita frica de castrare; cand aceasta nu mai poate fi reprimata apar defense auxiliare, care la pacientii fobici sunt reprezentate de substitutie. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana initiala la un obiect neimportant care este investit cu puterea de a declansa multe afecte, inclusive anxietate;

Factori genetici: fobiile specifice au tendinta de agregare familiala, mai ales cele fata de sange, injectii, injurii / lovituri fizice.

Aceasta tulburare poate fi ameliorata sau chiar vindecata cu ajutorul psihoterapiilor, fiind necesare si medicamente ca anxioliticele (care reduc panica si anxietatea), antidepresivele (care sunt utile pentru controlul reactiilor de panica) si benzodiazepine. Cel mai eficace tratament este terapia comportamentala prin care pacientul descrie obiectul sau situatia ce ii provoaca fobie. Apoi i se aplica urmatoarele tehnici: desensibilizarea sistematica si/sau imersia. Prima este o forma de terapie cu expunere progresiva, in care pacientul invata mai intai relaxarea si controlul reactiilor fizice; apoi el isi imagineaza obiectul de care ii este frica si cu timpul se obisnuieste cu prezenta acestuia in preajma sa. In ultimii ani s-a dezvoltat terapia realitate-virtuala prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen in casca de realitate virtuala. Cu ajutorul imersiei pacientul este expus "in vivo" direct si imediat celui mai puternic stimul declansator al fobiei. Ramane in aceasta stare pana cand anxietatea i se reduce la nivelul anterior.

Se poate folosi si terapia cognitiva care, prin tehnicile ei, schimba gandurile distorsionate care duc la anxietate cu ganduri mai realiste.

Fobia sociala este denumita de americani "tulburare anxioasa socialǎ" si este caracterizata prin frica excesiva de a fi umilit sau de a se simti jenat in diverse situatii sociale cum ar fi: vorbitul in public, urinatul in toaletele publice, mersul la o intalnire, mancatul in locuri publice. In cazul in care aceasta fobie se extinde la toate situatiile sociale, ea devine generalizata cu un grad extrem de disfunctionalitate si este foarte dificil de diferentiat de tulburarea anxioasa generalizata.

Conform I.C.D.-10 diagnosticul de fobie sociala este dat celor care prezinta urmatoarele:

- frica marcata sau evitare marcata de a fi in centrul atentiei sau de a se comporta intr-un mod jenant sau umilitor in siuatii sociale;

- cel putin doua simptome de anxietate si un simptom dintre: roseata, tremuraturi, frica de a vomita, senzatii de mictiune/defecatie imperioasa in situatiile de care ii este teama;

- exista un disconfort semnificativ cauzat de simptome sau de comportamentul de evitare pe care individul le recunoaste ca fiind irationale si exagerate;

- simptomele sunt restranse sau predominante in situatiile fobice sau in asteptarea lor;

- simptomele nu sunt secundare unei alte boli psihice si sunt adecvate culturii in care traieste individul.

Fobia sociala se complica prin aparitia tulburarii depresive, altor tulburari anxioase, abuzului si dependentei de alcool si/sau droguri.

Factorii implicati in aparitia fobiei sociale sunt:

factori genetici;

experientele invatate;

inhibitia comportamentala;

rolul parintilor, a relatiilor parentale si a relatiilor dintre frati;

factori biologici.

Tulburarea fobica sociala duce la un comportament dezadaptativ al individului, deoarece evitarea situatiilor sociale neplacute devine o rutina zilnica in timp, iar functionarea normala a subiectului pe plan social, profesional, familial este periclitata.

Tratamentul fobiei sociale implica interventii psihoterapeutice, in cazurile grave fiind asociate cu medicatia.

De cele mai multe ori pacientii cu fobie sociala isi subestimeaza capacitatile de a infrunta o situatie si supraestimeaza severitatea reactiilor celorlalti. Unii fobici sociali tind sa interpreteze negativ consecintele situatiilor fobogene chiar daca acestea se pot interpreta pozitiv. In situatiile temute, acestia, tind sa fie egocentrici ceea ce duce la amplificarea anxietatii si la credinta ca propriile perceptii reflecta ceea ce cred altii despre actiunile lor. In terapia cognitiv-comportamentala exercitiile de observare a reactiilor celorlalti pot ajuta la reorientarea atentiei mai mult catre mediul inconjurator si mai putin catre sine, incurajand astfel o evaluare mai obiectiva a situatiilor.

Agorafobia este teama de a trece sau de a traversa anumite strazi sau piete publice (Westphal) sau teama de a iesi in locurile publice cum ar fi strazi, magazine, mijloace de transport (Marks). Conform D.S.M.-IV, agorafobia reprezinta anxietatea resimtita de subiect atunci cand se afla in locuri sau situatii din care ar fi dificil sau jenant sa iasa sau in care nu dispune de un ajutor din exterior in cazul producerii unui atac de panica situational sau neasteptat.

Subiectul agorafobic evita strazile circulate, teatrele, bisericile, uneori refuzand sa isi paraseasca casa (domiciliul). Majoritatea agorafobiilor survin in urma unuia sau mai multor atacuri de panica care aparent sunt spontane, in situatii fara pericole, astfel incat nu li se cunoaste factorul declansator. De aceea, pacientii se tem de un nou atac de panica in mod anticipativ (anxietate anticipatorie) si evita locurile sau situatiile anxiogene (unde ei stiu ca a avut loc un atac de panica). Agorafobia se poate grefa pe o personalitate anxiofobica, pasiva si dependenta, sau poate aparea reactional, factorii declansatori putand fi decelati. Subiectii cu agorafobie dezvolta adesea si depresie, oboseala, tensiune, obsesii, iar evolutia acestei boli este mai severa atunci cand este asociatǎ cu abuzul de alcool sau/si droguri.

Tratamentul medicamentos pentru vindecarea agorafobiei consta in benzodiazepine asociate cu antidepresive, iar in ce priveste psihoterapia, cea cu cele mai rapide si eficiente rezultate este cea cognitiv-comportamentala.

Tulburarea obsesiv-compulsiva se caracterizeaza prin prezenta unor simptome obsesive si compulsive, precum si a unor grade diferite de anxietate, depresie sau depersonalizare.

Obsesiile sunt idei, ganduri, impulsuri sau reprezentari si persistente intruzive. Subiectul recunoaste ca acestea sunt un produs al propriei minti, ca nu-i sunt impuse din exterior, incearca sa le inlature, dar nu poate si devine anxios.

Compulsiile sunt comportamente repetitive care se suprapun unui scop si care au un caracter stereotip din acest motiv fiind numite si ritualuri compulsive. Scopul acestor ritualuri este de a neutraliza, de a suprima obsesiile si de a preveni sau reduce anxietatea. Subiectul obsesiv-compulsiv incearca sa scape de obsesiile sale prin aceste rtualuri, reprezentand o forma de aparare strategica constienta, dar insuficienta si rezultata de fapt dintr-o gandire deficitara.

Principalele teme obsesive sunt: contaminarea, indoiala obsesiva, ordinea si simetria, imagini cu continut agresiv, terifiant, imagini cu tema sexuala si obsesii pe teme religioase, morale. Aceste teme se pot modifica in timp uneori obsesiile vechi fiind complet inlocuite de unele noi, alteori adaugand noi obsesii la cele deja existente.

Cele mai frecvente ritualuri compulsive sunt cele de igiena, de numarare, de verificare si reverificare exagerata, de colectare a unor lucruri inutile, de solicitare de asigurari, de ordonare a obiectelor, perfectionismul, de repetare si de evitare compulsiva.

Superstitiile si comportamentele de verificare repetitive sunt intalnite frecvent in viata de zi cu zi, ele putand fi considerate patologice doar daca afecteaza functionarea individului in societate.

Anxietatea este o componenta importanta a tulburarii obsesiv-compulsive; unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietatii, in timp ce altele duc la o crestere a acestora.

Tulburarea obsesiv-compulsiva se poate asocia cu tulburarea depresiva majora, cu fobiile, cu tulburarea de somn, cu tulburari ale comportamentului alimentar si cu consumul de droguri.

Pentru tratarea acestei tulburari exista: tratament medical (antidepresive, anxiolitice, benzodiazepine) si psihoterapii (familiala, cognitiv-comportamentala, desensibilizarea sistematica, prevenirea raspunsului).

Reactia acutǎ la stress este o stare acutǎ de anxietate pe care individul o trǎieste in confruntarea cu un eveniment stresant, coplesitor, care depǎseste capacitatea sa de adaptare. Astfel, ea survine in urma unui eveniment traumatic unde rǎspunsul persoanei a implicat fricǎ intensǎ, neajutorare sau oroare. Persoana care suferǎ de tulburare acutǎ la stress prezintǎ de regulǎ urmǎtoarele simptome:

- o senzatie subiectivǎ de amortealǎ, detasare sau absenta responsivitǎtii emotionale;

- diminuarea constientizǎrii mediului inconjurǎtor;

- derealizare, depersonalizare;

- amnezie disociativǎ;

- evenimentul traumatic este retrǎit persistent;

- evitarea persistentǎ a stimulilor care produc rememorǎri ale traumei;

- alterarea functionǎrii sociale, ocupationale sau in alte domenii importante de activitate.

Tulburarea persistǎ minim douǎ zile si maximum patru sǎptǎmani si apare in intervalul de patru sǎptǎmani de la producerea evenimentului traumatic. Dacǎ simptomele se prelungesc peste o lunǎ, aceasta se transformǎ in tulburare de stress posttraumatic.

Tulburarea de stress posttraumatic este o suferintǎ care se instaleazǎ de obicei insidios, in aparenta sǎnǎtate a individului, fiind insotitǎ de modificǎri biologice (Ornstein, 2000), intens studiate in ultimii ani la veteranii diferitelor conflicte militare si la victimele actelor de violentǎ interpersonalǎ. Cei care suferǎ de aceastǎ tulburare prezintǎ halucinatii (flash-back-uri care dau senzatia pacientului cǎ retrǎieste trauma), hiperreactivitate in sistemul vegetativ, comportament de evitare a oricǎrei situatii care ar putea readuce trauma in memorie, iritabilitate crescutǎ, dificultatea inducerii somnului, izbucniri de furie, dificultǎti de concentrare, hipervigilitate.

Evolutia tulburǎrii de stress posttraumatic poate fi acutǎ, cronicǎ, tardivǎ, intermitentǎ sau rezidualǎ.

Pentru o parte din pacientie cel mai eficient tratament este timpul. Cei care nu reusesc sǎ treacǎ peste evenimentul posttraumatic au nevoie de un tratament psihoterapeutic, preferabil cognitiv-comportamental, dublat de farmacoterapie.

2.3. Anxietatea generalizatǎ

"Tulbuararea anxioasǎ generalizatǎ reprezintǎ senzatia de anxietate excesivǎ, de teamǎ nejustificatǎ, ca de expectatie a unor evenimente neplǎcute resimtitǎ aproape permanent, pe o perioadǎ de cel putin sase luni" (R. si V. Chiritǎ, 2002, p. 37).

Anxietatea generalizatǎ cuprinde mai multe manifestǎri psihice, vegetative si psihomotorii. Dispozitia anxioasǎ este perceputǎ ca o amenintare, ca un pericol iminent nedefinit de care pacientul nu poate scǎpa. Ea este acompaniatǎ de senzatia de neajutorare, de supǎrare fǎrǎ motiv si fǎrǎ obiect, de iritabilitate. Aceastǎ trǎire neplǎcutǎ, penibilǎ este insotitǎ de o alertǎ accentuatǎ si de supraatentie involuntarǎ.

Functiile mentale cognitive sunt interferate, se vorbeste de o deformare perceptualǎ in anxietate, cu tendinta inconstientǎ de a selecta informatiile referitoare la pericole sau la problematica personalǎ, ceea ce ii face pe bolnavi sǎ greseascǎ adesea sarcinile date. Supravigilitatea si nivelul crescut de alertǎ tind sǎ scadǎ capacitatea atentiei, avand drept consecintǎ distractibiliatatea, nerǎbdarea, dificultǎtile de concentrare si tulburǎri de evocare, lipsa de interes si pierderea atractiei pentru distractiile favorite.

Starea de anxietate este exprimatǎ printr-o mimicǎ oarecum caracteristicǎ, o stare de tensiune resimtitǎ fizic, incapacitate de relaxare, instabilitate, usoare miscǎri de nervozitate a mainilor, miscǎri stereotipe ale fetei.

La anxietatea fizicǎ se adaugǎ de cele mai multe ori componente somatice, ca urmare a activǎrii vegetative cum ar fi: tahicardie, variatii ale tensiunii arteriale, palpitatii, senzatie de uscǎciune a gurii, transpiratii. Alte tulburǎri privesc aparatul digestiv: inapetentǎ, pierderea plǎcerii de a manca, greturi, dureri epigastrice, constipatie sau aparatul genital: mictiuni frecvente, amenoree, frigiditate, impotentǎ, ejaculare precoce. Cresterea tensiunii musculare si hiperexcitabilitatea se manifestǎ prin tremurǎturi, trepidatie internǎ, zvacnituri, contracturǎ si dureri musculare, fatigabilitate, incapacitate de a se relaxa, parestezii. Tensiunea muscularǎ exageratǎ poate fi resimtitǎ dureros in regiunea cervicalǎ fiind apreciatǎ drept "cefalee". Un alt tip de cefalee psihogenǎ anxioasǎ este insotitǎ de zvacnituri, paloare, inrosirea fetei, transpiratii, ameteli. Componentele somatice ale stǎrilor anxioase pot fi percepute in mod predominant, lǎsand impresia unei suferinte fizice. Fixarea asupra acestora si ignorarea stǎrii afective de fond sunt mai caracteristice persoanelor cu nivel cultural scǎzut.

Anxietatea generalizatǎ se poate insoti de un grad de emotivitate, de tulburǎri de somn, fiind caracteristice insomnia de adormire, somnul neodihnitor si visele terfiante. Denumitǎ si anxietate liberǎ, flotantǎ ea are variatii de intensitate cu exacerbǎri vesperale. Ca frecventǎ simptomele se ordoneazǎ astfel: dispozitie anxioasǎ, tulburǎri de somn, palpitatii, transpiratii, slǎbiciunea membrelor si incordarea in piept.

Anxietatea reprezintǎ una dintre cele mai intalnite emotii umane, iar anxietatea patologicǎ este una dintre cele mai frecvente boli. Se considerǎ cǎ aproximativ 25% din populatia generalǎ a intrunit, cel putin o datǎ in viatǎ, criteriile pentru una dintre tulburǎrile anxioase. Aceastǎ afectiune este mai des intalnitǎ la femei decat la bǎrbati, statutul socio-economic scǎzut reprezentand un factor de risc pentru aparitia anxietǎtii. Prognosticul tulburǎrii anxioase generalizate depinde de nivelul functionǎrii sociale anterioare, de suportul social si de complianta la tratament. Anxietatea generalizatǎ se complicǎ adesea cu abuzul si dependenta de droguri si cu alte tulburǎri anxioase.

Majoritatea tulburǎrilor anxioase generalizate au ca factor declansator situatii psihotraumatizante care au ca trǎsǎturǎ comunǎ amenintarea si insecuritatea. Dacǎ unele sunt manifeste, clare si usor de recunoscut, altele sunt mai opace si rezultǎ din tensiunea exageratǎ a relatiilor familiale incordate. In asemenea cazuri declansarea stǎrii anxioase se poate produce sub presiunea proceselor de maturizare, de desprindere la copii, adolescenti sau tineri sau a accentuǎrii nevoilor de autoimplinire, de independentǎ sau de gǎsire a unor modalitǎti proprii de expresie emotionalǎ in cadrul cuplului sau al altor relatii interpersonale. Intelegerea situatiilor devine posibilǎ abia cand se cunosc aspiratiile, tendintele si in raport cu ele, neimplinirile si frustrǎrile resimtite.

Anxiosii sunt persoane introvertite, putin stabile emotional, mai putin independente, la care se observǎ o stimǎ de sine scǎzutǎ, predispozitie cǎtre culpabilitate, mai putinǎ curiozitate si interes scǎzut pentru cǎutarea senzatiilor plǎcute. De asemenea Eul lor real este in discordantǎ cu Eul ideal, ceea ce denotǎ un nivel scǎzut de autoacceptare (Boud si Lader).

Pentru Mayer-Gross pe prim plan trece nesiguranta de sine, indoiala fatǎ de capacitǎtile de asimilare, o privire pesimistǎ cu anticiparea unor greseli, esecuri, autoblamare pentru insuficiente presupuse sau reale. Dupǎ H. Ey bolnavii au o anumitǎ nesigurantǎ de sine cu cereri neincetate de ajutor si nevoie crescutǎ de dependentǎ.

Hoen-Saric si McLeod (1985) diferentiazǎ printre cei cu tulburǎri anxioase persoane care se simt la discretia soartei, prezintǎ depresie, dificultate in luarea deciziilor, obosealǎ, pasivitate, o mai slabǎ adaptare socialǎ si adesea resimt disconfort la nivel somatic.

Roth (1959) observǎ cǎ in fizic, ca si alurǎ, ei par mai tineri, unii au o personalitate strǎlucitoare, tinereascǎ si plinǎ de vitalitate, ceea ce le creeazǎ greutǎti celor din jur de a le accepta plangerile. Datoritǎ nevoilor crescute de suport, fricii de schimbare si anxietǎtii de separatie sunt foarte statornici in cǎsǎtorie chiar dacǎ dificultǎtile in sexualitate sunt frecvente.

Multe din trǎsǎturile de personalitate de mai sus ar putea fi rezultatul unor structurǎri caracteriale distorsionate si de personalitate produse de experientele negative din copilǎrie.

Wilkinson si Latif (1974) au descris trei tipuri de personalitate predispusǎ la anxietate:

- personalitate dependentǎ imaturǎ, care se sprijinǎ prea mult pe suportul parental chiar si la varsta maturitǎtii, chiar dupǎ cǎsǎtorie. Pierderea sprijinului pǎrintesc poate declansa stǎri de anxietate si panicǎ. Ea este rezultatul fie al supraprotectiei sufocante, fie al educatiei despotice cu un tatǎ extrem de rigid. In majoritatea cazurilor dependenta este centratǎ asupra mamei, iar ei se simt slabi si insecurizati in interior cand se confruntǎ cu situatii noi si responsabilitǎti;

- bǎrbatii a cǎror stimǎ de sine este bazatǎ pe infǎtisarea fizicǎ si pe succesul social, lǎudati exagerat de familie. O boalǎ serioasǎ sau amanenitarea bunǎstǎrii poate duce la stǎri de anxietate;

- copiii crescuti intr-o atmosferǎ anxioasǎ, cu pǎrinti bolnavi cronic, inspǎimantati, grijulii pot sǎ prezinte cu usurintǎ manifestǎri anxioase.

Avand in vedere cǎ simptomele somatice pot trece pe primul plan, numerosi anxiosi se adreseazǎ intai medicului generalist sau de altǎ specialitate. Prezenta unor semne psihice, psihomotorii sau de activitate autonomǎ orienteazǎ diagnosticul, desi rareori un bolnav are toate simptomele odatǎ. In identificarea lor este utilǎ aplicarea Scalelor de Anxietate (Taylor, Hamilton) care permit si o evaluare cantitativǎ. Pentru a realiza incadrarea nosologicǎ trebuie luate in considerare si circumstantele de aparitie, factorii precipitanti, starea somaticǎ, varsta, durata, simptomele asociate. In orice stare de anxietate o importantǎ deosebitǎ o are examinarea amplǎ pe plan somato-neurologic, paraclinicǎ, aceasta pentru a elimina unele boli de substrat. Ea constituie baza atitudinii terapeutice. Este necesar sǎ se facǎ diferentierea dintre anxietatea psihogenǎ si cea din alte afectiuni psihopatologice, cum ar fi psihozele, psihopatiile, stǎrile toxicomanice si stǎrile dementiale.



Conform ICD-10 diagnosticul de tulburare de anxietate generalizatǎ se pune in conditiile ce urmeazǎ. Suferindul trebuie sǎ aibǎ simptomele primare ale anxietǎtii mai multe zile, cel putin cateva sǎptǎmani in sir. Aceste simptome trebuie sǎ cuprindǎ urmǎtoarele elemente: aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, dificultǎti de concentrare); tensiune motorie (frǎmantare permanentǎ, cefalee tip tensiune, tremurǎturi, incapacitate de relaxare); hiperactivitate vegetativǎ (ameteli, transpiratii, tahicardie, gurǎ uscatǎ). Aparitia pentru cateva zile a altor simptome in special a depresiei nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizatǎ ca diagnostic principal.

Evaluarea anxietǎtii

Scala Hamilton de anxietate a fost conceputǎ pentru a evalua simptomele anxietǎtii atat somatice, cat si cognitive. Ea acoperǎ o gamǎ limitatǎ de simptome cerute de diagnosticul de tulburare anxioasǎ generalizatǎ din D.S.M.-IV si nu include anxietatea episodicǎ din tulburarea de panicǎ. Existǎ 14 itemi, fiecare dintre ei evaluati de la 0-4 in functie de severitate, cu un scor total ce variazǎ de la 0-56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativǎ, iar scorul de 5 si mai putin sunt tipice pentru indivizii dintr-o anumitǎ comunitate. Aceastǎ scalǎ a fost adeseori folositǎ pentru monitorizarea rǎspunsului la tratament. Itemii acestei scale sunt:

stare anxioasǎ (ingrijorare, asteptarea a tot ceea ce poate fi mai rǎu, teama de ceea ce urmeazǎ, irascibilitate);

tensiune (senzatia de tensiune, oboseste usor, reactie de tresǎrire, ii dau lacrimile usor, senzatie de neliniste, incapacitate de a se relaxa);

teamǎ (de intuneric, de persoane necunoscute, de singurǎtate, de animale, de trafic sau de aglomeratie);

insomnie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor si obosealǎ la trezire, cosmaruri, spaime nocturne);

intelectual (dificultǎti de concentrare, memorie slabǎ);

stare depresivǎ (pierderea interesului, lipsa plǎcerii in exercitarea hobby-urilor, depresie, oscilatii dispozitionale nocturne);

somatic - muscular (dureri, spasme, blocaje, scrasnete din dinti, voce tremuratǎ, tonus muscular crescut);

somatic - senzorial (tinnitus, vedere incetosatǎ, senzatii de cald si de frig, senzatie de slǎbiciune, intepǎturi);

simptome cardiovasculare (tahicardie, palpitatii, dureri in piept, senzatii de lesin);

simptome respiratorii (apǎsare sau greutate in piept, senzatii de sufocare, oftat);

simptome gastrointestinale (dificultǎti la inghitire, dureri abdominale, senzatii de arsurǎ, balonare, greatǎ, vomǎ, tulburǎri intestinale, pierdere in greutate, constipatie);

simptome urogenitale (frecventa si urgenta mictiunii, amenoree, aparitia frigiditǎtii, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impotentǎ);

simptome autonome (uscǎciunea gurii, congestionare, paloare, tendinta de a transpira, vertij, migrene datorate tensiunii);

comportamentul la interviu (neastampǎr, agitatie, incruntare, expresie incordatǎ sau respiratie precipitatǎ, paloare facialǎ, inghitire in sec, spasme ale tendoanelor, pupile dilatate).

Punctajul este de la 0-4: 0- absent, 1- slab (se manifestǎ neregulat si pentru perioade scurte), 2- moderat (se manifestǎ relativ constant si dureazǎ mai mult), 3- sever (se manifestǎ continuu si dominǎ viata subiectului), 4- foarte sever (se manifestǎ ca un handicap).

Tratamente

Tratamentul pentru anxietatea generalizatǎ poate fi medicamentos, terapeutic, dar si combinat in functie de severitatea tulburǎrii.

Tratamentul medicamentos constǎ in prescrierea:

anxioliticelor care reprezintǎ o clasǎ de substante ce se distinge prin diminuarea anxietǎtii, reducerea stǎrii de tensiune psihicǎ, actiune asupra stǎrilor de agitatie psihomotorie, ameliorarea tulburǎrilor de comportament, echilibrarea reactiilor emotionale;

tranchilizantelor al cǎror principal efect terapeutic este reducere anxietǎtii, motiv pentru care mai sunt denumite si medicamente anxiolitice. Principalele tranchilizante sunt: meprobamat, atarax, napotoh, serax, rudotel, rivotril;

beta-blocantelor care au ca principal efect diminuarea anxietǎtii insotite de tulburǎri somatice si care sunt indicate de psihiatru in: stǎri de anxietate cu sau fǎrǎ simptome somatice, depresie endogenǎ, alcoolism, dependentǎ de drog si sevraj, tratamentul unor forme rezistente de schizofrenie. Principalul reprezentant al acestei clase este propanololul.

Medicamentele sunt tratamentul de electie, uneori se folosesc singure, alteori in asociere cu terapia cognitiv-comportamentalǎ sau alte tehnici de psihoterapii. Anxietatea se trateazǎ in general cu o terapie combinatǎ, usor accesibilǎ. Pentru a realiza un tratament complex si eficient este utilǎ combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor si invǎtarea tehnicilor de controlare a anxietǎtii provocate de gandurile parazite.

2.4. Concluzii

Anxietatea reprezintǎ o problematicǎ interesantǎ atat pentru oamenii de stiintǎ, pentru specialisti, cat si pentru indivizii comuni, aceasta deoarece stǎrile anxioase sunt resimtite de fiecare om pe parcursul vietii sale, avand o intensitate mai micǎ sau mai mare, putandu-se ajunge la patologic in momentul in care aceasta afecteazǎ functionarea individului pe toate planurile.

Anxietatea poate fi o tulburare de sine stǎtǎtoare, dar, in acelasi timp, se poate manifesta si in cadrul tulburǎrilor fobice, obsesiv-compulsive, tulburǎrilor acute de stress, dar si in cele de stress posttraumatic.

Anxietatea are o istorie destul de controversatǎ, deoarece existǎ mai multe teorii care contribuie la stabilirea etiopatogeniei, la definirea cat mai exactǎ, la realizarea clasificǎrii, diagnosticǎrii si a tratamentului sǎu. Cateva dintre ele sunt teoriile biologice, teoria psihanaliticǎ, teoria existentialǎ, teoria comportamentalǎ si cea cognitivǎ.

Teoriile biologice s-au dezvoltat in urma studiilor preclinice asupra modelelor de anxietate la animale si in urma cercetǎrilor fundamentale neurochimice si ale actiunii medicatiei psihotrope. Principalii factori implicati in etiopatogenia tulburǎrii anxioase sunt reprezentati de reactivitatea sistemului nervos central care precede manifestǎrile periferice, de interventia neurotransmitǎtorilor (noradrenalina si serotonina). In cadrul conceptului biologic despre anxietate existǎ douǎ tendinte: modificǎrile biologice reflectǎ conflicte psihologice si modificǎrile biologice preced si determinǎ conflicte psihologice.

Teoriile psihanalitice. Conform conceptiilor definitivate de S. Freud, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrǎrii in inconstient a dorintelor infantile inacceptabile, reprimate, de naturǎ sexualǎ. Dacǎ mecanismele de apǎrare nu reusesc sǎ neutralizeze pericolul apare anxietate simptomaticǎ. Teoria psihanaliticǎ afirmǎ cǎ, prin perceptia anxietǎtii ca o tulburare, se pierde din vedere semnificatia de semnal si existǎ pericolul ignorǎrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul interventiei psihanalitice, nu e in primul rand eliminarea anxietǎtii, ci crestere tolerantei la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul si conflictul subiacent.

Teoria existentialǎ. Conceptul central al acestei teorii se referǎ la faptul cǎ o persoanǎ poate deveni constientǎ la un moment dat de un sentiment de inutilitate al vietii sale; acesta poate deveni atat de profund incat sǎ depǎseascǎ ideea unei morti inevitabile. Anxietatea reprezintǎ rǎspunsul persoanei la acest vid al existentei.

Teoria comportamentalǎ. Conform acestei teorii, anxietatea reprezintǎ un rǎspuns conditionat la stimuli specifici de mediu sau un rǎspuns de imitare a reactiilor anxioase ale pǎrintilor (teoria invǎtǎrii sociale). Comportamentalistii au incercat sǎ explice aparitia anxietǎtii prin mai multe modele:

a)          modelul conditionǎrii clasice care implicǎ asocierea unui stimul nociv (neconditionat), cu un stimul initial neutru (o situatie socialǎ, un obiect). Dupǎ aparitia acestei conditionǎri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni aparitia anxietǎtii. Lipsa majorǎ a acestui model este cǎ la majoritatea pacientilor nu se poate determina stimulul nociv;

b)          "frica de fricǎ" reprezintǎ frica de aparitie a anxietǎtii si conditionarea interoceptivǎ. Cel mai temut lucru pentru individul cu tulburare anxioasǎ este aparitia anxietǎtii si nu situatia fobicǎ in sine. S-a sugerat cǎ aparitia anxietǎtii este rezultatul unui proces de conditionare internǎ. Astfel, stimulii interni initial indiferenti (ametealǎ usoarǎ) pot prin conditionare sǎ devinǎ factorii declansatori pentru anxietate. Ca rezultat, individul isi va supraveghea atent reactiile interne, in cǎutarea unor indicii ale aparitiei posibilei anxietǎti. Modelul nu poate insǎ explica identitatea dintre stimulii conditionati si simptomele rǎspunsului conditionat;

c)          interpretarea catastroficǎ: anxietatea este produsǎ de interpretarea gresitǎ a senzatiilor corporale. Astfel palpitatiile pot fi interpretate ca un infarct miocardic. Modelul nu justificǎ insǎ aparitia anxietǎtii la indivizii care nu au raportat anterior anxietǎtii nici un simptom fizic sau psihic;

d)          sensibilitatea la anxietate. Acest model postuleazǎ cǎ indivizii care prezintǎ o mare sensibilitate la anxietate sunt predispusi la a interpreta eronat propriile senzatii. Se pare cǎ sensibilitatea la anxietate reprezintǎ o trǎsǎturǎ ce reflectǎ credinte eronate despre simptomele anxioase. Aceasta apare inaintea anxietǎtii si predispune la anxietate.

Teoriile cognitive au o mare importantǎ, depǎsind teoria invǎtǎrii prin introducerea modelului de pattern cognitiv. Conform acestei teorii un pacient care suferǎ de o tulburare anxioasǎ are tendinta de a supraestima gradul de pericol al unei anumite situatii si in acelasi timp de a-si subaprecia abilitatea si capacitatea de a face fatǎ acelei amenintǎri fizice sau psihice percepute de el.

Dupǎ cum se observǎ, aceste teorii nu sunt contradictorii, ci sunt complementare si fiecare dintre ele are ca obiectiv principal gǎsirea unei metode cat mai eficace de tratament.

Particularitate principalǎ a tulburǎrii anxioase constǎ in teama si ingrijorarea excesivǎ a pacientului, care se manifestǎ aproape tot timpul si dureazǎ mai mult de sase luni. Subiectul afirmǎ cǎ nu-si poate controla anxietatea si prezintǎ cel putin trei din urmǎtoarele simptome: senzatia cǎ se aflǎ la capǎtul puterilor, neliniste, fatigabilitate, senzatia de vid mental, tulburǎri de somn, dificultǎti de concentrare a atentiei si incordare muscularǎ. Continutul temerilor si ingrijorǎrilor nu este directionat precis ca in cazul fobiilor sau al tulburǎrilor obsesiv-compulsive.

D.S.M.-IV postuleazǎ cǎ incidenta acestei tulburǎri in cadrul populatiei este de aproximativ 3%, iar 12% din pacientii care se prezintǎ la clinicǎ pentru tulburǎri anxioase sunt afectati de aceastǎ boalǎ.

2.5. Corelatia anxietate - toxicomanie

Specialistii definesc anxietatea ca fiind o stare emotionalǎ de tensiune nervoasǎ, de fricǎ puternicǎ, slab diferentiatǎ si adesea cronicǎ. Diferenta dintre fricǎ si anxietate este o chestiune de grad si mai ales de cognitie. Frica este mai de curand o stare al cǎrei obiect este bine cunoscut de subiect, adicǎ o stare care are un continut emotional si reprezentativ al obiectului sǎu. Vorbim despre anxietate in cazul in care obiectul e slab diferentiat din punct de vedere cognitiv, dar si in cazurile patologice, cand fricile sunt repetitive, intense sau cronice.

Dupǎ cum am relatat in subcapitolele anterioare, anxietatea poate fi o tulburare de sine stǎtǎtoare, dar si o stare regǎsitǎ in cadrul altor tulburǎri, cum ar fi schizofrenia, tulburǎrile afective, paranoia, toxicomania. Dispozitia anxioasǎ este perceputǎ ca o amenintare, ca un pericol iminent nedefinit pe care pacientul le resimte in majoritatea timpului si nu se poate debarasa de ele, aceastǎ stare de disconfort fiind insotitǎ de supraatentie involuntarǎ. De aceea pacientii anxiosi prezintǎ o fatigabilitate crescutǎ.

Aceste simptome sunt regǎsite la toxicomani, atat la consumatori, cat si la cei aflati in cura de dezintoxicare. La consumatori factorii care determinǎ anxietatea sunt:

Gandul cǎ pot fi urmǎriti de organele de politie in momentul in care achizitioneazǎ marfa;

Gandul cǎ relatiile cu persoanele apropiate (familie, prieteni) vor fi periclitate, distruse in momentul in care acestia aflǎ de consumul de droguri;

La cei naivi, gandul cǎ se poate instala dependenta (care de fapt deja este prezentǎ) si cǎ pot recurge la acte infractionale pentru a-si putea procura doza necesarǎ;

Bolile care se pot transmite in urma injectǎrii cu acelasi ac (HIV-SIDA, hepatita C);

Gandul cǎ nu mai pot fi responsabili de actele lor;

Transformǎrile la nivel somatic care duc la ideatie despre moarte.

Dacǎ la consumatori anxietatea are un obiect mai bine precizat, la cei aflati in cura de dezintoxicare, tulburarea anxioasǎ are un caracter difuz si este prezentǎ sub forma unor simptome ale cǎror elemente esentiale sunt:

aprehensiune- temeri despre viitoare nenorociri, dificultǎti de concentrare. Ei sunt adesea sceptici cu privire la toti cei care vor sǎ le ofere ajutor, precum si la faptul cǎ vor renunta la consum pentru totdeauna. Au temeri legate de viitorul lor familial (fie cǎ nu isi pot intemeia o familie, fie cǎ dacǎ nu si-au distrus-o deja pe cea existentǎ, o vor face in viitorul apropiat), de cel profesional (cǎ nu-si pot gǎsi un loc de muncǎ, cǎ vor fi concediati sau cǎ nu vor fi lǎsati sǎ-si continue studiile), dar si de cel social (se gandesc cǎ vor fi marginalizati).

tensiune motorie- frǎmantare permanentǎ, cefalee tip tensiune, tremurǎturi, incapacitatea de relaxare. Toxicomanii aflati in cura de dezintoxicare prezintǎ o agitatie crescutǎ (logoree, neputinta de a sta intr-un singur loc), in timpul sevrajului prezintǎ agresivitate, prurit.

hiperactivitate vegetativǎ- ameteli, transpiratie, au gura uscatǎ, tahicardie.

Toate aceste stǎri duc la un disconfort fizic si psihic major, la disfunctionalitatea pe plan socio-familial. Acestea sunt intalnite atat in consumul de droguri si implicit in sistarea lui, cat si in tulburarea anxioasǎ. De aici se observǎ cǎ aceste douǎ tulburǎri se interconditioneazǎ, sunt interdependente; majoritatea heroinomanilor prezintǎ stǎri anxioase, insǎ nu se poate spune cǎ orice sau fiecare anxios va recurge la consumul de substante toxice, mai exact la heroinǎ, imediat dupǎ aparitia unuia sau mai multor atacuri de panicǎ. Astfel se poate deduce cǎ toxicomania determinǎ anxietatea, procesul invers fiind valabil doar pentru o dependentǎ de anxiolitice.

3. Psihoterapia cognitiv-comportamentala

3.1. Definitie si caracterizare generalǎ

Terapia cognitiv-comportamentalǎ reprezintǎ un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile invǎtǎrii si pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Ea este "o terapie de scurtǎ duratǎ, focalizatǎ pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice" (Holdevici, I., 2005, p. 10). In acest domeniu existǎ mai multe orientǎri si cadre teoretice care impǎrtǎsesc cateva afirmatii esentiale ce justificǎ gruparea lor sub aceeasi denumire. In conceptia cognitv-comportamentalistilor toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite care sunt mai mult sau mai putin constiente si inglobeazǎ structuri cognitive si sisteme de prelucrare a informatiilor. Termenul de cognitie se referǎ la idei, semnificatii, credinte, ganduri, inferente, expectatii, afirmatii, atribuiri, acestea mediind comportamentul si manifestǎrile emotionale in mod direct si reprezentand obiectivul major al schimbǎrii terapeutice. Terapia cognitiv-comportamentalǎ a apǎrut in urma fuziunii dintre conceptele cognitivistilor si experimentele riguroase si exercitiile in plan comportamental.

Terapia comportamentalǎ sau behavioristǎ a apǎrut la mijlocul secolului trecut datoritǎ contributiilor teoretice majore aduse de Skinner (1953), Wolpe (1958) si Eysenck (1962) care au dezvoltat strategii terapeutice ce au valorificat rezultatele cercetǎtorilor (I. Pavlov, J. B. Watson, E. L. Thorndike, E. C. Tolman, C. L. Hull, J. Dollard, N. E. Miller) privind conditionarea si invǎtarea. Behavioristii considerǎ cǎ, la nastere, fiinta umanǎ este un fel de "tabula rasa", iar "istoria" scrisǎ pe aceasta este determinatǎ indeosebi de conditiile de mediu, deci personalitatate este vǎzutǎ in primul rand ca functie a stimulilor din mediul extern, a interactiunilor si rolurilor sociale. Fiintele umane sunt vǎzute ca produse ale proceselor de conditionare in care s-au angajat. Paradigma stimul-rǎspuns este structura fundamentalǎ a oricǎrui proces de invǎtare. Oamenii reactioneazǎ intr-o manierǎ predictibilǎ la un anumit stimul in functie de ceea ce au invǎtat in trecut. Astfel, comportamentele nevrotice (cuvinte, actiuni, stǎri emotionale neadaptative si indezirabile) de care persoana doreste sǎ scape sunt invǎtate. Rǎspunsurile comportamentale neadcevate au fost invǎtate, in primul rand, pentru cǎ intrecut i-au permis persoanei sǎ evite experiente dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul incearcǎ sǎ se debareseze deoarece in prezent acestea au tendinta de a-i invada aproape toatǎ existenta. Eliminarea acestor rǎspunsuri comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeutii comportamentisti definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor si invǎtare a unor rǎspunsuri comportamentale mai adaptative. L. J. Reyna spune cǎ "psihoterapia poate fi consideratǎ ca un set de proceduri destinate sǎ elimine o varietate de rǎspunsuri cu efecte emotionale negative, precum si comportamente indezirabile si nefolositoare si sǎ creeze comportamente mai eficiente pentru controlul si adaptarea la anumite sarcini cotidiene, persoane si situatii" (Reyna, 1964, p. 169).Terapia comportamentalǎ este un proces de reeducare-reinvǎtare: comportamentul adaptativ este intǎrit, in timp ce comportamentul neadaptativ este eliminat. Tot mai multi cercetǎtori in domeniul terapiei comportamentale au incercat sǎ depǎseascǎ notiunile "mecaniciste" deoarece considerau cǎ tratamentele comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar in termenii teoriei invǎtǎrii. Astfel, ei au adoptat un demers eclectic care a favorizat adǎugarea la tehnicile comportamentale existente a unor componente cognitive.

Terapia cognitivǎ in opinia lui A. Beck este o sintezǎ a unor aspecte ale psihanalizei si terapiei comportamentale. Influenta psihanalizei se exprimǎ prin accentul pus pe identificarea temelor importante si latente ale gandirii pacientului (scheme cognitive), precum si prin evidentierea interrelatiilor subtile dintre gandire, sentiment si comportament. Influenta terapiei comportamentale se regǎ seste in structurarea sistematicǎ a interviului terapeutic, in definirea scopurilor si a proceselor care permit atingerea acestora, in operationalizarea tehnicilor terapeutice si a evaluǎrilor. Intr-o lucrare recentǎ, Beck rezumǎ terapia cognitivǎ astfel: "Terapia cognitivǎ se bazeazǎ pe o teorie a personalitǎtii care afirmǎ cǎ felul in care cineva gandeste determinǎ in mare mǎsurǎ felul in care simte si se comportǎ. Terapia este un proces colaborativ, intre terapeut si pacient, de cercetare empiricǎ, testare a realitǎtii si rezolvare de probleme. Interpretǎrile si concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretǎri alternative si generarea unor argumente contrare ce stimuleazǎ credinte mai adaptative si conduc la schimbare terapeuticǎ sunt utilizate experimente comportamentale si proceduri verbale." (Beck, Weishaar, 1995, apud I. Dafinoiu, 2005, p. 21). Obiectivul terapeutului cognitivist este de a-l ajuta pe subiect sǎ-si corecteze ideile distorsionate si sǎ-si imbunǎtǎteascǎ maniera de procesare informationalǎ si de gandire. Procesele terapiei sunt structurate si limitate in timp, recunosc legǎturile dintre cognitie si afect, iar pentru a fi eficientǎ trebuie sǎ se strangǎ dovezi impotriva cognitiilor disfunctionale si sǎ le inlocuiascǎ cu ganduri mai realiste si mai adaptative.

Integrand procesele cognitive interne in schema behavioristǎ clasicǎ stimul-reactie, terapia comportamentalǎ contemporanǎ gǎseste din ce in ce mai multe elemente comune cu terapia cognitivǎ incat sintagma "terapie cognitiv-comportamentalǎ" este tot mai frecventǎ in vocabularul psihoterapeutilor. Elementul cheie al acestei terapii este faptul cǎ oamenii nu sunt perturbati de imprejurǎri, ci de modul in care le interpreteazǎ (mai mult sau mai putin corect). Astfel, dacǎ oamenii nutresc ganduri si convingeri nerealiste cu privire la ei insisi, ei vor dezvolta stǎri afective de tip autoperturbator. Terapeutii cognitiv-comportamentalisti disting douǎ forme de gandire care reprezintǎ obiectul interventiei psihologice:

ganduri si imagini obisnuite (ganduri negative automate) care se declanseazǎ spontan si au un caracter involuntar, neconstientizat;

convingeri si supozitii disfunctionale (credinte irationale) care stau la baza celor anterioare, avand continut evaluativ, caracter nociv intrucat cei care le nutresc devin atat de perturbati cand comit o gresealǎ, incat evitǎ sǎ actioneze in anumite situatii.

Aceste convingeri se formeazǎ in ontogenezǎ, reflectǎ patternul educational, sunt foarte bine fixate si au un grad mare de stabilitate. Ellis si Bernard sunt de pǎrere cǎ ele conduc la ganduri perturbatoare de tipul "Sunt lipsit de valoare pentru cǎ"; "Este ingrozitor sǎ"; "Nu pot suporta asta pentru cǎ".

Princiipiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt:

a)          stǎrile emotionale si comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gandi;

b)          tulburǎrile emotionale reprezintǎ o consecintǎ a modului negativ si nerealist de a gandi;

c)          tulburǎrile emotionale pot fi ameliorate si vindecate prin intermediul modificǎrii stilului nerealist de a gandi.

Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt:

a)          monitorizarea stǎrilor emotionale disfunctionale si a evenimentelor activatoare;

b)          identificarea gandurilor si convingerilor negative, dezadaptative;

c)          identificarea conexiunilor dintre gand, emotie si comportament, testarea gradului de veridicitate a convingerilor si gandurilor prin adunare de dovezi pro si contra si substituirea modului negativ de a gandi cu unul mai realist.

Relatia terapeuticǎ dezvoltatǎ in cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale este directivǎ, de ghidare deoarece terapeutul ajutǎ pacientul sǎ ia anumite decizii, nu hotǎrǎste in locul lui, rolul sǎu implicand in egalǎ mǎsurǎ orientarea, ghidarea, colaborarea si parteneriatul. Terapeutul dǎ explicatii cu privire la dobandirea rǎspunsurilor si a comportamentelor inadecvate, la mentinerea acestora, dar si la tehnicile terapeutice care pot fi utilizate pentru schimbarea lor. Astfel clientul intelege demersul terapeutic, se simte securizat cu privire la viitor si este deculpabilizat. Explicatiile terapeutului reiau intr-un limaj coerent, comprehensibil experientele comportamentale si emotionale trǎite panǎ atunci ca irationale; permit numirea acestor experiente, evidentierea unor relatii cauzale si stimuleazǎ la pacient sentimentul controlului, favorizeazǎ intrarea in terapie si creste increderea in terapeut. Se formeazǎ astfel o relatie de parteneriat intre pacient si terapeut.

3.2. Demersul terapeutic in terapia cognitiv-comportamentalǎ

In demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important il are interviul de evaluare. In terapia cognitiv-comportamentalǎ interviul este semistructurat si implicǎ din partea terapeutului atitudini si comportamente specifice abordǎrii clinice. Deseori pacientul prezintǎ o arie problematicǎ nediferentiatǎ, terapeutul ajutand la clarificarea si diferentierea problemelor, reducand astfel dificultǎtile la proportii abordabile, fapt ce are consecinte importante asupra implicǎrii pacientului in procesul terapeutic, incepand sǎ creadǎ cǎ schimbarea este posibilǎ. Evaluarea se centreazǎ pe ceea ce poate fi schimbat si pe formarea unor asteptǎri rezonabile in legǎturǎ cu terapia. In timpul evaluǎrii pacientul ajunge la o imagine diferitǎ despre problemele sale, unele modificǎri putand fi anticipate, in consecintǎ acestea putand fi controlate. Un rol important al evaluǎrii il constituie impunerea unei mǎsuri de urgentǎ (comportament suicidal) atunci cand este cazul.

J. Kirk (1991) a propus urmǎtorul ghid de interviu de evaluare cognitiv-comportamentalǎ care are ca puncte principale urmǎtoarele:

scurtǎ descriere a problemei. In momentul in care pacientul vine la terapeut, acesta isi planificǎ din timp ceea ce are de gand sǎ spunǎ, de aceea este foarte important ca terapeutul sǎ-l asculte activ pentru a favoriza o bunǎ relatie terapeuticǎ. Relatarea clientului informeazǎ despre cadrele de referintǎ interne ce dau sens problemelor lui si despre motivele care l-au determinat sǎ apeleze la terapie. Terapeutul rezumǎ si reformuleazǎ ceea ce-i spune pacientul dovedindu-i cǎ a inteles corect problema; in cazul in care pacientul are dificultǎti in descrierea ei, i se pot adresa intrebǎri precise despre momentul aparitiei problemei, imprejurǎri, simptome, schimbǎri in viata lui de cand a apǎrut problema, solutii incercate panǎ in prezent. Cand sunt prezentate mai multe probleme, terapeutul si pacientul vor colabora pentru a stabili asupra cǎreia se va centra initial interventia;

dezvoltarea problemei se realizeazǎ pe dimensiunile relevante pentru problema abordatǎ, urmǎrindu-se debutul problemei, evolutia sa si factorii predispozanti. Debutul poate fi usor determinat si presupune trecerea in revistǎ a factorilor precipitanti ce au cauzat aparitia problemei. In ceea ce priveste evolutia problemei trebuie evidentiat motivul pentru care pacientul a solicitat ajutor. De asemenea trebuie sǎ se stabileascǎ o relatie cronologicǎ intre momentele principale ale evolutiei problemei si principalele evenimente din viata individului. Factorii predispozanti trebuie cǎutati in istoria familialǎ, in caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului.

descrierea problemei sau analiza functionalǎ. Scopul acesteia este de a gǎsi motivul pentru care se mentine problema, locul acesteia in viata pacientului si care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare problemǎ poate fi descrisǎ in termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). Dacǎ pacientul intampinǎ greutǎti in descrierea detaliatǎ a problemei sale, terapeutul il invitǎ sǎ descrie cel mai recent eveniment-problemǎ sau poate apela la tehnica imageriei mintale (pacientul inchide ochii, isi imagineazǎ scena trǎitǎ si descrie evenimentul, inclusiv ce a simtit si a gandit). Pentru fiecare problemǎ terapeutul trebuie sǎ ajungǎ la o imagine cat mai clarǎ privind: natura problemei (cand, unde, cat de des si cu cine se manifestǎ), cat de stresantǎ este, cat de brusc se instaleazǎ.

variabile de context si modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesarǎ pentru cǎ planul de tratament include deseori influentarea contextelor in care apare problema. Uneori pacientul nu este constient de aceste variabile, in acest caz terapeutul recomandandu-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservǎrii zilnice. In aceastǎ etapǎ terapeutul trebuie sǎ identifice situatiile si comportamentele ce pot declansa comportamentul-simptom. Trebuie identificati factorii cognitivi (gandurile disfunctionale), factorii externi (situationali, comportamentali), stǎrile afective care favorizeazǎ aparitia simptomelor, relatiile interpersonale (comportamentul membrilor familiei pot avea un efect notabil asupra problemei), factorii fiziologici.

factori de mentinere. Interviul trebuie sǎ se centreze asupra consecintelor imediate ale problemei comportamentale: orice comportament urmat de consecinte neplǎcute are o mai micǎ probabilitate de a se repeta, in timp ce comportamentele urmate de evenimente plǎcute au o mai mare probabilitate de a se manifesta in viitor. Aceste consecinte care mentin problema trebuie identificate in domeniul situational, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal si fiziologic.

evitarea este un factor important de mentinere a problemei comportamentale, de aceea in majoritatea planurilor de tratament sunt incluse etape de depǎsire a evitǎrii, terapeutul solicitand o descriere detaliatǎ a ceea ce este evitat. In cazul unei probleme cronice pacientul poate sǎ nu mai constientizeze evitarea iar terapeutul poate folosi intrebǎri ca: "Cum altfel ar fi viata dumneavoastrǎ dacǎ nu ar exista problema?";

resurse de adaptare si control, alte resurse. Fiecare persoanǎ isi rezolvǎ problemele in felul sǎu apeland la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie sǎ identifice cum anume s-a descurcat pacientul in situatii similare, care sunt resursele din mediul socio-profesional, familial si personal ce pot favoriza schimbarea;

istoria medicalǎ si psihiatricǎ anterioarǎ. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesarǎ descrierea unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul in care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate, gradul de compliantǎ la tratament si efectele acestuia;

credinte despre problemǎ si tratament. Este important ca demersul pe care il propune terapeutul sǎ fie congruent cu credintele pacientului despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie sǎ afle cum a ajuns pacientul la el: credintele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influenta atitudinile, motivatia si credintele acestuia;

angajarea in tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesitǎ un nivel crescut de implicare din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea si completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematicǎ a unor tehnici ce nu pot fi duse la bun sfarsit necesitǎ o motivatie deosebitǎ. Terapeutul trebuie sǎ exploreze dorinta de schimbare a pacientului, sǎ corecteze orice idee gresitǎ despre terapie care ar putea influenta ulterior implicarea acestora in relatia terapeuticǎ;

situatia psiho-socialǎ a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situatia prezentǎ, descurajeazǎ subtil pacientii care incep sǎ vorbeascǎ prea mult despre trecutul lor, utilizeazǎ chestionare standardizate pentru obtinerea rapidǎ a unor date precise privind aspectele socio-demografice ale pacientului, informatii referitoare la religie, sexualitate, sǎnǎtate, educatie;

formularea preliminarǎ. Terapeutul trebuie sǎ furnizeze pacientului o formulare preliminarǎ a problemei sale care cuprinde: o scurtǎ descriere a problemei, o explicatie privind evolutia acesteia si o prezentare a factorilor ce favorizeazǎ mentinerea acesteia, printr-un vocabular accesibil. Pacientul trebuie sǎ dea un feed-back privind corectitudinea formulǎrii.

In afara interviului, terapia cognitiv-comportamentalǎ utilizeazǎ si alte metode de evaluare: autoobservarea (completarea de chestionare si rapoarte, scale de evaluare, obtinerea de informatii de la persoanele apropiate pacientului), observarea directǎ a comportamentului in mediul clinic (jocuri de rol, teste comportamentale, inregistrǎri psiho-fiziologice), auto-monitorizarea (se referǎ la notarea frecventei, duratei si intensitǎtii stǎrilor afective negative pe o scalǎ gradatǎ de la 0-100 sau de la 0-10).

Evaluarea si mǎsurarea modificǎrii in sfera comportamentalǎ, fiziologicǎ, cognitivǎ si emotionalǎ au o serie de avantaje cum ar fi: faciliteazǎ cunoasterea precisǎ a frecventei si intensitǎtii comportamentului, ii permite terapeutului sǎ realizeze modificǎri in ceea ce priveste strategia terapeuticǎ. Evaluǎrile au un rol psihoterapeutic pentru cǎ oferǎ pacientului informatii exacte cu privire la progresele obtinute.

In functie de informatiile obtinute in urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreazǎ o strategie terapeuticǎ ce include diverse tehnici si metode cognitiv-comportamentale.

3.3. Tehnici si metode cognitiv-comportamentale

Una din cele mai utilizate tehnici de cǎtre terapeutii cognitiv-comportamentalisti este identificarea si modificarea gandurilor negative si a comportamentelor aferente. Burns prezintǎ zece forme de gandire distorsionatǎ:

a) stiulul de gandire "tot sau nimic" reprezintǎ tendinta persoanei de a aprecia lucrurile in culori extreme, iar dacǎ un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un esec;

b) suprageneralizarea - subiectii care folosesc termeni ca "totdeauna", "niciodatǎ" considerǎ cǎ un eveniment negativ singular reprezintǎ un model care se va repeta la nesfarsit;

c) filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului - subiectul se concentreazǎ puternic asupra unui eveniment negativ, incat intreaga realitate devine deformatǎ;

d) desconsiderarea pozitivului - persoana respinge toate experientele pozitive, afirmand cǎ acestea nu conteazǎ;

e) desprinderea de concluzii pripite - constǎ in interpretarea negativǎ a unor situatii atunci cand nu existǎ suficiente date care sǎ stea la baza formulǎrii concluziilor (subiectul conchide cǎ o persoanǎ ii este ostilǎ fǎrǎ sǎ verifice acest lucru sau prezice faptul cǎ situatia va lua o intorsǎturǎ negativǎ);

f) amplificarea - subiectul exagereazǎ problemele sau defectele sale, minimalizandu-si calitǎtile;

g) judecata afectivǎ - subiectul presupune cǎ stǎrile sale afective negative reflectǎ realitatea ("mi-e fricǎ sǎ", "e periculos sǎ");

h) imperativele categorice - subiectul gandeste cǎ lucrurile trebuie sǎ corespundǎ neapǎrat dorintelor sau expectatiilor sale, ei folosesc des afirmatia "trebuie neapǎrat" care genereazǎ culpabilitate si frustrare;

i) etichetarea - reprezintǎ o formǎ extremǎ a tipului de gandire "tot sau nimic", o modalitate irationalǎ de a gandi pentru cǎ oamenii nu pot fi identificati in totalitate cu faptele lor;

j) personalizarea si blamarea - apare ori in situatiile in care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori cand ii blameazǎ pe ceilalti pentru lucruri pe care acestia nu le pot controla pe deplin.

Identificarea se realizeazǎ prin intermediul mai multor strategii, dintre care enumǎr:

- discutarea unei experiente emotionale recente: pacientul trebuie sǎ-si reaminteascǎ un eveniment sau o situatie care a fost asociat cu un disconfort, sǎ-l descrie in detaliu, urmǎrindu-se prin aceasta exemplificarea legǎturii pe care o realizeazǎ pacientul intre diverse senzatii si ganduri aferente;

- utilizarea tehnicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrǎi o experientǎ dramaticǎ; aceastǎ tehnicǎ se utilizeazǎ atunci cand intrebǎrile directe ale terapeutului nu reusesc sǎ-l determine pe pacient sǎ evoce gandurile negative ce se declanseazǎ spontan;

- utilizarea modificǎrilor de dispozitie in cursul unei sedinte de terapie. In cursul unei sedinte de psihoterapie gandurile automate se pot declansa datoritǎ fluctuatiilor de dispozitie ale pacientului, psihoterapeutul intrebandu-l ce i-a trecut prin minte in acel moment;

- determinarea semnificatiei unui eveniment. Deoarece uneori declansarea automatǎ a gandurilor negative nu se realizeazǎ, terapeutul trebuie sǎ caute prin intermediul unor intrebǎri specifice care este semnificatia evenimentului respectiv pentru pacient.

Modificarea gandurilor negative si a comportamentelor aferente presupune urmǎtoarele etape:

- rationalizarea. Pacientului trebuie sǎ i se explice ratiunile tratamentului prin demonstrarea relatiei dintre gandire, sentiment si comportament;

- furnizare unor informatii cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele trebuie descrise in detaliu precizandu-se evolutia lor probabilǎ, cat si prezentarea pacientului a faptului cǎ nu are o boalǎ psihicǎ severǎ doar pentru cǎ are simptomatologia respectivǎ;

- distragerea este folositǎ pentru a avea un control direct si imediat asupra simptomului, astfel pacientul concentrandu-se asupra continutului unei conversatii si nu asupra stǎrii proprii;

- programarea activitǎtilor. Se cere pacientilor sǎ noteze, orǎ de orǎ, activitǎtile pe care le desfǎsoarǎ, evaluandu-le dupǎ o scalǎ de la 0-100 sub aspectul unor stǎri afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plǎcerea sau gradul de control asupra situatiei. Indivizilor care sunt presati de timp le este recomandatǎ o planificare riguroasǎ a activitǎtilor pentru a nu avea tentatia sǎ facǎ mai multe lucruri deodatǎ, fapt ce le-ar spori tensiunea si supraincordarea.

- verificarea veridicitǎtii gandurilor negative automate. Terapeutul colaborand cu pacientul in scopul de a gǎsi solutii rationale pentru a inlocui gandurile negative automate, ii adreseazǎ acestuia o serie de intrebǎri pentru a-l ajuta sǎ evalueze gandurile negative si sǎ le inlocuiascǎ cu unele mai realiste. Aceste intrebǎri care au menirea sǎ verifice realitatea gandurilor disfunctionale sunt puse in practicǎ de pacienti si intre sedinte, acest lucru fiind mai usor de realizat prin notarea zilnicǎ a gandurilor negative producǎtoare de disfunctii.

- experimentarea in sfera comportamentului. Terapeutul ii cere pacientului sǎ verifice in viata realǎ dacǎ gandurile negative sunt adevǎrate.

- inlǎturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece modalitǎtile de evitare tind sǎ mentinǎ gandurile negative ale pacientilor, iar terapeutul trebuie sǎ incurajeze pacientul sǎ intre in situatii sau sǎ se angajeze in activitǎtile pe care au tendinta sǎ le evite pentru a verifica dacǎ lucrurile de care se tem se vor produce intr-adevǎr. Este important sǎ se modifice si modelele de comportament pe acre pacientii s-au obisnuit sǎ le punǎ in actiune atunci cand simptomele se declanseazǎ.

- invǎtarea unor noi modele de comportament si a unor deprinderi de a face fatǎ situatiilor. Terapeutul trebuie sǎ antreneze abilitǎtile pacientului pentru ca acesta sǎ poatǎ sǎ se integreze social.

O altǎ tehnicǎ des utilizatǎ in terapia cognitiv-comportamentalǎ este relaxarea care reprezintǎ un modaliatate de decontractie muscularǎ si nervoasǎ, menitǎ sǎ ducǎ la o destindere fizicǎ si psihicǎ a subiectului. Multi dintre pacientii care solicitǎ ajutor psihoterapeutic prezintǎ o tensiune psihicǎ mǎritǎ a corpului. Aceastǎ tensiune se exprimǎ in diferite feluri: teamǎ si incordare excesivǎ in situatii sociale, acuze directe de tensiune muscularǎ, impotentǎ si frigiditate, dificultǎti legate de somn, hipertensiune arterialǎ. Antrenarea pacientilor in obtinerea stǎrilor de relaxare poate fi o cale importantǎ de a-i conduce spre o imagine nouǎ despre ei insisi si despre ceea ce-i inconjoarǎ. Descoperind cǎ-si pot controla corpul, pacientii pot incepe sǎ-si rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un exercitiu foarte odihnitor, dar pentru ca ea sǎ aibǎ eficientǎ terapeuticǎ este bine sǎ fie combinatǎ cu sugestii specifice care trebuie sǎ indeplineascǎ cateva conditii: sǎ fie clare, sǎ se refere la o singurǎ problemǎ, sǎ nu aibǎ caracter ambiguu, sǎ nu cuprindǎ negatii, sǎ fie insotite de imagini, sǎ fie realiste si sǎ aibǎ un caracter procesual.

Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz, cea a lui Jacobson, hipnoza.

Antrenamentul autogen al lui Schultz are douǎ cicluri, unul inferior si altul superior ce cuprind un ansamblu de exercitii psihice si fizice pentru realizarea unei decontractii generale a organismului. Ciclul inferior nu are nici un efect secundar negativ, dupǎ invǎtarea lui se constatǎ la pacienti o stare de calm, linistire psihicǎ si fizicǎ; contribuie la scǎderea anxietǎtii, la cresterea increderii in sine, la ameliorarea unor tulburǎri psihosomatice, la cresterea capacitǎtii de concentrare a atentiei, a capacitǎtilor mnezice si cuprinde urmǎtoarele exercitii:

- exercitii pentru sistemul muscular (trǎirea senzatiei de greutate in membre);

- exercitii pentru sistemul vascular (trǎirea senzatiei de cǎldurǎ in membre);

- exercitii pentru sistemul cardiac (calmarea bǎtǎilor inimii);

- exercitii pentru sistemul respirator (calmarea respiratiei);

- exercitii pentru reglarea functionalitǎtii organelor abdominale, prin trǎirea senzatiei de cǎldurǎ la nivelul plexului;

- destindere generalǎ.

Ciclul superior cuprinde exercitii de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea terapeutului cunostinte de psihiatrie, aplicat gresit poate activa o patologie latentǎ si cuprinde exercitii de tipul: concentrare pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei abstracte, pe culori, trǎirea stǎrii afective dorite de pacient la un moment dat, sondarea inconstientului.

Relaxarea muscularǎ progresivǎ a lui E. Jacobson conduce pacientul la obtinerea si constientizarea relaxǎrii prin contrast cu starea de tensiune muscularǎ. Contrastul tensiune-relaxare evidentiazǎ pentru incepǎtorii in invǎtarea relaxǎrii ce anume este starea de tensiune si cum poate fi ea controlatǎ sistematic. Ea presupune ca pacientul sǎ inchidǎ ochii, sǎ inspire de cateva ori profund, expirand de fiecare datǎ treptat, profund, pentru ca mai apoi sǎ-si incordeze-relaxeze urmǎtoarele grupe musculare: mana dominantǎ si antebratul, bratul dominant, cealaltǎ manǎ si antebrat, celǎlalt brat, gambǎ si picior dominante, cealaltǎ gambǎ si celǎlalt picior, stomac, umeri si partea superioarǎ a spatelui, ceafa si partea din spate a capului, gat, gurǎ si obraji, ochi si pleoape, frunte, intregul corp. Contractia muscularǎ trebuie sǎ dureze intre cinci si douǎsprezece secunde, iar decontractia se efectueazǎ repede, in acelasi timp cu o expiratie lentǎ si cu enuntarea in gand a unui cuvant cheie ce evocǎ relaxarea (relaxare, calm, destindere). Sedinta de relaxare se poate termina cu un exercitiu de imagerie mintalǎ in care pacientul se lasǎ absorbit de imagini si experiente mintale plǎcute.

Hipnoza este definitǎ de majoritatea specialistilor ca o stare indusǎ, de regulǎ in mod artificial, asemǎnǎtoare cu somnul, dar diferǎ de acesta din punct de vedere fiziologic, stare ce se caracterizeazǎ prin sugestibilitate crescutǎ, ca rezultat al cǎreia pot fi induse subiectului modificǎri senzoriale, perceptive, mnezice si motorii (Weitzenhoffen). Relaxarea reprezintǎ poarta de intrare cǎtre hipnozǎ, intre ele fiind doar o diferentǎ cantitativǎ. Gardele de pronfunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv, stare hipnoidǎ (sinonimǎ cu relaxarea tip Schultz), transǎ usoarǎ caracterizatǎ prin catalepsie, transǎ medie caracterizatǎ prin amnezie partialǎ, modificǎri in sfera personalitǎtii si distorsionǎri perceptive, eventual iluzii si halucinatii, transa profundǎ, de tip somnambulic (capacitatea subiectului de a deschide ochii fǎrǎ a iesi din transǎ). Aplicatiile hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxǎrii, doar cǎ hipnoza fiind mult mai profundǎ dǎ nastere la rezultate mult mai rapide si mai spectaculoase. Ea poate fi aplicatǎ in: domeniul anesteziei (pentru a realiza interventii chirurgicale), pregǎtirea pentru scǎderea anxietǎtii preoperatorii, durerile cronice (boli reumatice, cancer, SIDA), bolile psihosomatice (hipertensiune arterialǎ, tulburǎri de ritm cardiac, ulcer, gastritǎ), tulburǎrile sexuale psihogene, tulburǎrile nevrotice (anxietate generalǎ si atacuri de panicǎ, tulburǎri fobice, in tulburǎrile depresive - in depresia majorǎ este obligatoriu asocierea cu tratament psihiatric) , tulburǎri somatoforme, in nevroze mixte, motorii sau in nevroza ticurilor, domeniul recuperǎrilor neurologice, tratamentul deprinderilor gresite (abuz de substante), dar si in normalitate pentru optimizarea invǎtǎrii, stimularea creativitǎtii.

In cadrul fobiilor o tehnicǎ des utilizatǎ este desensibilizarea sistematicǎ (Wolpe,1973) care se poate realiza atat in plan real (in vivo), cat si in plan imaginar. Aceastǎ terapie implicǎ un contact repetat al pacientului cu stimulul fobogen panǎ cand anxietatea incepe sǎ se diminueze. Expunerea la stimulul anxiogen intrerupe cercul vicios ce mentine simptomele si faciliteazǎ invǎtarea unor noi comportamente adaptative. Problema centralǎ care trebuie rezolvatǎ de terapeut este aceea de a-l convinge pe pacient sǎ intre in contact cu situatiile care sunt neplǎcute si generatoare de panicǎ pentru el. Pentru a se debarasa de fobiile lor, pacientii trebuie sǎ se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situatiile care il sperie. Desensibilizarea sistematicǎ contine trei pasi importanti:

1) stǎpanirea unei tehnici de relaxare;

2) constructia listelor ierarhice cu situatiile anxiogene la care subiectul se expune fie in realitate, fie in plan imaginar. Aceastǎ listǎ trebuie sǎ reflecte intreaga gamǎ de situatii evitate de pacient, incepand cu cele care provoacǎ o anxietate usoarǎ panǎ la cele care induc o anxietate puternicǎ. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza o scalǎ de la 0-100 sau de la 0-10 unde 0 inseamnǎ cǎ situatia nu produce nici un fel de anxietate, iar 100, respectiv 10 inseamnǎ anxietate maximǎ. Lista trebuie sǎ cuprindǎ intre 12 si 30 de situatii anxiogene in care subiectul s-a aflat, se aflǎ sau se teme cǎ se va putea afla.

3) expunerea (realǎ sau imaginarǎ) la stimulii din listele ierarhice concomitent cu inducerea unei stǎri de relaxare. Aceastǎ expunere, pentru a fi eficientǎ, trebuie sǎ fie gradatǎ, repetatǎ, prelungitǎ, iar sarcina practicǎ trebuie sǎ fie foarte clar specificatǎ pacientului. Pacientul este cel care decide dacǎ desensibilizarea se va realiza in plan real sau in plan imaginar. Existǎ si posibilitatea de a combina cele douǎ metode, lucrandu-se la inceput in plan imaginar si apoi realizandu-se aplicarea la situatia de viatǎ. Dacǎ subiectul hotǎrǎste sǎ lucreze asupra fricilor sale expunandu-se chiar in situatiile reale care-l sperie tehnica utilizatǎ va fi: pacientul stabileste ierarhia de situatii anxiogene, incepe cu cea mai putin anxiogenǎ, iar cand se aflǎ in situatia respectivǎ trebuie sǎ practice un exercitiu de relaxare. Dupǎ redobandirea stǎrii de calm el poate sǎ iasǎ din situatie. Acest exercitiu trebuie repetat de mai multe ori panǎ cand subiectul se simte linistit, eliberat de orice anxietate atunci cand indeplineste actiunea respectivǎ, dupǎ care se poate aborda urmǎtorul item din cadrul ierarhiei. Dacǎ pacientul decide ca desensibilizarea sistematicǎ sǎ se facǎ in plan imaginar este necesar ca el sǎ stǎpaneascǎ foarte bine tehnica de relaxare, sǎ fie capabil sǎ-si imagineze anumite situatii anxiogene, sǎ se transpunǎ in ele, sǎ trǎiascǎ starea afectivǎ respectivǎ si sǎ fie capabil sǎ recunoascǎ modificǎrile produse in trǎirea anxietǎtii atat in plan psihic, cat si in plan somatic. Pacientului i se spune cǎ va trebui sǎ-si imagineze diverse situatii din lista ierarhicǎ. Se va lucra asupra acestor situatii separat, succesiv, incepand cu elementele cele mai putin anxiogene ale fiecǎrei teme. Pacientului i se spune cǎ dacǎ devine anxios in timp ce-si imagineazǎ stimulii anxiogeni trebuie sǎ ridice degetul arǎtǎtor. Subiectului aflat in starea de relaxare i se citeste primul item (situatie) din cadrul ierarhiei anterior elaborate, i se cere sǎ-si imagineze respectiva situatie, este solicitat sǎ mentinǎ reprezentarea respectivǎ timp de cateva secunde (subiectul trebuie sǎ semnalizeze dacǎ a apǎrut starea de teamǎ) dupǎ care se sugereazǎ reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvantul "calm", aprofunzandu-se starea de relaxare. Acest exercitiu va fi repetat de mai multe ori panǎ cand pacientul invatǎ sǎ rǎspundǎ la imaginea stimulului anxiogen prin relaxare. Cand pacientul indicǎ disparitia anxietǎtii in contact cu o anumitǎ temǎ din lista ierarhicǎ, atunci se trece la urmǎtoarea.

Antrenamentul asertiv este o tehnicǎ de terapie cognitiv-comportamentalǎ care il ajutǎ pe subiect sǎ achizitioneze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux defineste comportamentul asertiv ca fiind "un comportament ce ii permite unei persoane sǎ actioneze cat mai bine in interes propriu, sǎ isi apere punctul de vedere fǎrǎ o anxietate exageratǎ, sǎ-si exprime sentimentele in mod sincer si sǎ se foloseascǎ de propriile drepturi fǎrǎ a le nega pe ale celuilalt" (apud I. Dafinoiu, 2005, p.52). Comportamentul asertiv se caracterizeazǎ prin:

- autovalorizare, credintǎ in dreptul de a-ti exprima propriile opinii si de a actiona pentru satisfacerea propriilor nevoi;

- capacitatea de a comunica, de a impǎrtǎsi propriile experiente cu ceilalti, mai degrabǎ decat de a pǎstra totul in tine;

- respectarea drepturilor si a nevoilor celorlalti;

- capacitatea de a allege cum sǎ rǎspunzi oamenilor si situatiilor;

- sentimente confortabile in legǎturǎ cu propria persoanǎ, cu nevoile si actiunile personale.

O tehnicǎ utilǎ a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a descris sase "exercitii stimulative" pe care pacientii trebuie sǎ le practice cu regularitate: exercitii de exprimare a diverselor sentimente, exercitii de exprimare a opiniilor contrare, exercitii de exprimare a unor sentimente diferite doar pentru utilizarea mimicii, exercitii de realizare a unor afirmatii la persoana intai, exercitii de adresare/primire de complimente, exercitii de improvizare de rǎspunsuri verbale si nonverbale in situatii interpersonale. De asemenea pacientul trebuie sǎ constientizeze cǎ fiecare om are dreptul de: a fi propriul judecǎtor a ceea ce face si spune; a nu oferi motive si scuze pentru propriul comportament; a nu fi responsabil pentru descoperirea solutiilor la problemele celorlalti; a se rǎzgandi; a face greseli; a spune "nu stiu"; a lua propriile decizii; a spune nu inteleg; a spune nu-mi pasǎ; a spune "nu" fǎrǎ sentimente de vinovǎtie.

Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentiste, terapeutul se foloseste de cateva metode specifice. Una dintre ele este dialogul socratic care se referǎ la utilizarea unor intrebǎri dirijate de cǎtre specialist care au ca scop descoperirea semnificatiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum si adresarea de provocǎri gandurilor negative si convingerilor disfunctionale pentru infirmarea veridicitǎtii lor. Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gandire si apoi a stǎrilor afective si a comportamentului. Pentru ca aceste intrebǎri sǎ-si atingǎ scopul trebuie sǎ se refere la lucruri precise, sǎ fie cat mai firesti, iar pacientul nu trebuie sǎ aibǎ impresia cǎ se aflǎ la un interogatoriu. Unele intrebǎri au caracter mai general, altele sunt mai specifice, ambele avand menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare. O altǎ metodǎ este reprezentatǎ de jocul de rol care presupune exercitii de expunere utilizate in cazul comportamentelor disfunctionale si au avantajul cǎ variabilele pot fi controlate de cǎtre terapeut mai usor decat in situatiile reale. In timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat sǎ semnaleze nivelul stǎrii generatoare de disconfort; in cazul in care acesta creste, exercitiul se opreste si se poartǎ discutii referitoare la gandurile automate negative. Terapeutul manipuleazǎ scenariul jocului de rol pentru a declansa stǎrile emotionale ale pacientului. Astfel, el poate sǎ abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau ii poate adresa o serie de intrebǎri cu caracter personal. De asemenea, administrarea de feedback-uri audiovizuale este o metodǎ terapeuticǎ care se realizeazǎ prin intermediul inregistrǎrilor fǎcute in timpul sedintelor de psihoterapie. Aceste inregistrǎri vor fi vizionate de terapeut impreunǎ cu pacientul; dacǎ acesta prezintǎ semnele unei stǎri de disconfort caseta se opreste si se poartǎ discutii pe tema respectivǎ pentru a surprinde continutul gandurilor negative automate, care, la randul lor, vor fi inregistrate. Aceastǎ metodǎ este avantajoasǎ deoarece ea permite o detasare a individului de situatia neconfortabilǎ si este utilǎ mai ales atunci cand stǎrile trǎite de pacient sunt prea intense. Analiza costurilor si a beneficiilor are in vedere avantajele si dezavantajele mentinerii stilului negativ de gandire. Terapeutul impreunǎ cu clientul selecteazǎ o situatie in care se manifestǎ un mod negativ de gandire; impart o foaie in douǎ coloane, in prima trecandu-se avantajele mentinerii gandirii negative, iar in cea de a doua dezavantajele; vor lucra apoi asupra avantajelor pe care le identificǎ pacientul. Cognitiile de acest tip vor fi combǎtute, fapt ce va mǎri complianta pacientului fatǎ de tratament. In cele ce urmeazǎ se vor concentra asupra dezavantajelor mentinerii gandului disfunctional, strǎduindu-se sǎ genereze un numǎr cat mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj si dezavantaj si se va compara cifra totalǎ ce reflectǎ avantajele cu cea care ilustreazǎ dezavantajele. Cand cifra dezavantajelor o depǎseste pe cea a avntajelor pacientul devine mai motivat sǎ se modifice.

In terapia cognitiv-comportamentalǎ un rol foarte important il au temele pentru acasǎ deoarece terapeutul il invatǎ pe client sǎ se ajute singur, sǎ achizitioneze abilitǎti prin care sǎ rezolve nu numai problema prezentǎ, ci si eventualele probleme ce pot apǎrea in viitor. Aceste teme sunt si un mod de a verifica motivatia pacientului si dorinta sa de a se implica in demersul terapeutic pentru cǎ aceastǎ orientare presupune implicarea in terapie a ambelor pǎrti, atat a specialistului, cat si a clientului, doar asa putand fi eficientǎ. Acestea sunt prezente pe durata intregii terapii indiferent de problema pe care o acuzǎ pacientul, el trebuind sǎ punǎ in aplicare in viata de zi cu zi tot ceea ce a invǎtat in timpul sedintelor. Temele pentru acasǎ presupun realizarea unor jurnale zilnice, exersarea relaxǎrii, sǎ intre in contact cu stimulii generatori de disconfort, sǎ incerce sǎ-si invingǎ temerile, sǎ lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitiv-comportamentalǎ, sǎ-si monitorizeze emotiile, comportamentele, gandurile disfunctionale folosind modelul ABC.

Spre sfarsitul terapiei, cand simptomele au dispǎrut, dacǎ terapeutul anticipeazǎ producerea vreunui eveniment negativ trebuie sǎ lucreze cu pacientul strategii de a face fatǎ unor astfel de situatii - prevenirea recǎderii - descoperind contraargumente la argumentele insuficiente gǎsite de pacient impotriva gandurilor distorsionate. Acest procedeu ii ajutǎ pe pacienti sǎ identifice punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile negative, dupǎ care invatǎ sǎ gǎseascǎ argumente mai convigǎtoare.

3.4. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ in anxietate

Anxietatea afecteazǎ viata si activitatea individului provocandu-i un disconfort puternic, el se simte in majoritatea timpului tensionat, incordat, incapabil sǎ se relaxeze si apreciazǎ orice activitate ca fiind incomodǎ, are sentimente difuze de ingrijorare care pot ajunge la episoade caracterizate prin ruminatii anxioase ( I. Holdevici, 2005).

Teama este o reactie emotionalǎ cu caracter adaptativ deoarece atunci cand individul se simte amenintat se mobilizeazǎ luandu-si mǎsuri de protectie. Asadar frica, in doze moderate, este constructivǎ, pe cand temerile irationale sunt distructive si apar atunci cand subiectul se comportǎ inadecvat in fata unor situatii care nu prezintǎ pericol. in momentul in care teama capǎtǎ o intensitate mare si predominǎ o perioadǎ lungǎ de timp ea devine o problemǎ care, pentru a fi rezolvatǎ, necesitǎ interventie terapeuticǎ. Pacientul care solicitǎ psihoterapie este rugat sǎ se prezinte sumar si sǎ relateze pe scurt probleme care il afecteazǎ. Dupǎ realizarea acestui scurt interviu clinic, clientul este invitat sǎ se opreascǎ asupra unei singure probleme despre care a vorbit. Se presupune cǎ pacientul intervievat este toxicoman (heroinoman) aflat in prima curǎ de dezintoxicare intr-un centru de specialitate. Frica sa principalǎ este faptul cǎ atunci cand va fi externat se va reapuca de consumul de droguri, va recidiva. In aceastǎ situatie terapeutul formalizeazǎ problema in termenii modelului ABC in care, spre exemplu, clientul este anxios (C) gandindu-se la externare (A) pentru cǎ el crede cǎ se va reapuca de consum, cǎ va fi marginalizat (B). Terapeutul insistǎ asupra faptului cǎ anxietatea este generatǎ de interpretarea gresitǎ a reactiilor celorlalti fatǎ de el, dar si de faptul cǎ se autoevalueazǎ negativ. Se stabilesc si se negociazǎ obiectivele terapiei, se cade de acord si asupra sarcinilor (temele pentru acasǎ) care pot consta in completarea unui jurnal, strangerea de dovezi, monitorizarea emotiilor, a comportamentelor, a gandurilor negative.

Se negociazǎ si numǎrul de sedinte, durata unei sedinte, frecventa si continutul lor. Relatia terapeuticǎ trebuie sǎ fie empaticǎ, dar trebuie sǎ se tinǎ seama de faptul cǎ fiind o terapie cognitiv-comportamentalǎ, psihoterapeutul are un rol activ in desfǎsurarea terapiei. Urmeazǎ o evaluare mai aprofundatǎ, se analizeazǎ consecintele emotionale si comportamentale care apar in urma evenimentului activator extern, se identificǎ clar starea afectivǎ si reactiile fiziologice trǎite de client precizandu-se si intensitatea lor pe o scalǎ gradatǎ de la 0-10. Cu cat reactiile emotionale sunt mai ample, cu atat consecintele in plan comportamental sunt si ele mai mari si dureazǎ mai mult.

In continuare trebuie realizatǎ distinctia intre un eveniment activator (A) care poate fi o situatie externǎ, o convingere pe care pacientul o considerǎ un adevǎr de necontestat si unul cu caracter anticipativ. De asemenea trebuie sǎ se detalieze gandurile si convingerile irationale (B) care pot fi de douǎ feluri: inferente si evaluǎri. Inferentele reprezintǎ ipoteze referitoare la consecintele unor evenimente si sunt sub forma "dacǎ, atunci". Evaluǎrile sunt elemente ce contribuie la aparitia consecintelor negative C. Evaluǎrile negative sau nerealiste reprezintǎ si dramatizǎri ale unor evenimente de viatǎ si se pot referi la propria persoanǎ, la comportamentul altora, la situatii externe sau la faptul cǎ ceilalti il vor evalua pe subiectul in cauzǎ.

Terapeutul evitǎ sǎ dea sfaturi clientului, cǎutand sǎ-l ghideze pe acesta sǎ-si rezolve singur problemele. Se utilizeazǎ tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale in vindecarea anxietǎtii, tehnica dialogului socratic si contraargumentarea, prin intermediul lor clientul va testa veridicitatea gandurilor si convingerilor negative pe care le va inlocui ulterior cu altele mai realiste. Pentru a creste forta contraargumentǎrii, terapeutul va folosi urmǎtoarele strategii de interventie:

identificarea unor dovezi care sǎ infirme faptul cǎ aceste ganduri si convingeri negative sunt adevǎrate; clientul este solicitat sǎ gǎseascǎ o alternativǎ la concluzia pe care a tras-o si apoi sǎ compare intre ele dovezile care vin in sprijinul primei concluzii si pe cele care vin in sprijinul concluziei alternative;

gǎsirea unui numǎr cat mai mare de dovezi posibile pentru un eveniment, demonstrand astfel cǎ oricare dintre explicatiile respective poate fi adevǎratǎ;

monitorizarea acelor situatii cand lucrurile au mers bine, pentru a combate tendinta clientului de a se concentra exagerat asupra negativului.

Pentru combaterea evaluǎrilor negative terapeutul se foloseste in continuare de modelul ABC, convingandu-l pe client cǎ afirmatiile din coloana A au un caracter discutabil, determinandu-l sǎ adopte convingeri mai realiste. Uneori, clientului i se cere sǎ memoreze o listǎ de convingeri realiste alternative rezultate in urma discutiilor terapeutice. Se dau teme pentru acasǎ care de cele mai multe ori reprezintǎ sarcini de expunere in cadrul cǎrora se exerseazǎ confruntarea cu situatia anxiogenǎ, in plan imaginar si/sau in plan real.

In incheierea terapiei obiectivul principal se referǎ la dirijarea clientului spre a obtine autonomie, autocontrol, independentǎ; el trebuie sǎ poatǎ fi apt de a transpune in practicǎ noile convingeri mai realiste care au fost lucrate in timpul terapiei. Terapeutul il orienteazǎ pe client sǎ identifice convingerile autoblocante, el trebuind sǎ depǎseascǎ rezistenta scǎzutǎ la frustratie. In cele din urmǎ, clientul si terapeutul discutǎ despre convingerile negative legate de anxietatea care apare la ideea incheierii terapiei. Pentru inlǎturarea si modificarea acestora se foloseste desensibilizarea in plan imaginativ sau in plan real, modelul ABC, dialogul socratic.

Terapia nu trebuie sǎ se termine brusc deoarece clientul se poate simti abandonat sau chiar trǎdat. Cu ajutorul metodelor terapiei cognitiv-comportamentale clientul va intelege faptul cǎ nu mai este o persoanǎ dependentǎ si cǎ si-a dezvoltat abilitǎti de dezvoltare de probleme. Teama cea mai frecventǎ a pacientilor este aceea cǎ ei nu vor fi in stare sǎ aplice in mod independent ceea ce au invǎtat si de asemenea, sunt ingrijorati de pierderea suportului emotional dobandit in urma relatiei cu terapeutul. O altǎ modalitate prin care terapeutul il poate convinge pe client cǎ se poate descurca singur este evidentierea succeselor trecute obtinute de pacient pe parcursul vietii. Incheierea terapiei se poate face prin stabilirea unei date precise sau prin reducerea frecventei sedintelor. Terapeutul are sarcina de a pregǎti clientul pentru viitor lucrand cu acesta asupra unor potentiale dificultǎti.

Pe parcursul terapiei, specialistul se foloseste de strategii verbale, de tip imaginativ sau de strategii comportamentale. Strategiile verbale cele mai frecvent utilizate sunt:

- intrebari cu caracter terapeutic, cu ajutorul cǎrora clientul este ghidat sǎ descopere singur variante alternative realiste la gandurile negative;

- utilizarea analogiilor il ajutǎ pe client sǎ vadǎ lucrurile intr-o manierǎ mai realistǎ;

- umorul - terapeutul exagereazǎ cele spuse de client astfel incat sǎ-l aducǎ de limita ridicolului, insǎ fǎrǎ a-l ironiza pe client ca persoanǎ;

- observarea comportamentului altor persoane - il ajutǎ pe client sǎ vadǎ cǎ si alte persoane trec prin situatii similare, insǎ nu trǎiesc acelasi sentiment de disconfort;

- inversarea rolurilor - terapeutul joacǎ rolul clientului, iar clientul rolul terapeutului, astfel incat pacientul realizeazǎ care sunt disfunctionalitǎtile gandirii sale, aducand in acelasi timp si solutii realiste;

- utilizarea autosugestiilor pozitive - acestea invǎtate in cadrul jocului de rol si al antrenamentului mental.

Strategiile de tip imaginativ il ajutǎ pe client sǎ se confrunte cu situatiile generatoare de anxietate si sǎ gǎseascǎ solutii alternative la gandurile si convingerile disfunctionale apǎrute in acele situatii. Existǎ trei tehnici specifice acestei strategii: generarea unor solutii alternative la gandurile si convingerile negative, antrenarea mentalǎ a gandurilor si convingerilor alternative rationale si tehnica distragerii.

Strategiile comportamentale constau in punerea in practicǎ a anumitor modele de comportament care sǎ contracareze stilul de gandire negativǎ. Acestea se realizeazǎ prin intermediul sarcinilor de expunere in cadrul temelor pentru acasǎ.

Capitolul III

Desfasurarea cercetarii

1.Obiective

O1 - ameliorarea stǎrilor de anxietate in urma sedintelor de terapie cognitiv-comportamentalǎ;

O2 - observarea relatiei dintre anxietate si toxicomanie;

2.Ipoteze

I1 - dacǎ subiectul este toxicodependent, atunci are stǎri de anxietate;

I2 - dacǎ toxicomanului aflat in cura de dezintoxicare i se aplicǎ terapie cognitiv-comportamentalǎ, stǎrile de anxietate sunt ameliorate;

I3 - dacǎ pacientul isi insuseste modelul ABC, sansele de recidivǎ scad.

3.Subiectii participanti la cercetare

Pentru cercetare au fost selectati 10 pacienti heroinomani aflati in cura de dezintoxicare din cadrul sectiei XVII Psihiatrie de la Spitalul Clinic de Psihiatrie "Alexandru Obregia". Subiectii au fost selectati dupa urmatoarele criterii: varsta cronologica cuprinsa intre 17 si 30 de ani, sa aiba un istoric de consum de maxim 4 ani, sa fie internati pentru prima data intr-o clinica de dezintoxicare, sa nu fie diagnosticati cu boli cronice. Nu m-au interesat in mod evident sexul, nivelul educational sau cel economic al subiectilor intrucat aceste date nu se leaga de ipotezele pe care le-am propus.

4.Metode si tehnici utilizate

Pentru a vedea cat mai exact daca se verifica ipotezele pe care le-am stabilit am folosit urmatoarele metode, tehnici si instrumente de lucru: studiul de caz, interviul, chestionarul BAI, tehnica terapeutica "modelul ABC". Astfel am folosit studiul de caz care este o metoda calitativa pentru a ajunge la o imagine cat mai holistica posibil despre starile de anxietate resimtite de toxicomanii aflati in cura de dezintoxicare. In cadrul studiului fiecarui caz in parte am folosit metoda observatiei si interviul. Am utilizat atat interviul semistructurat cat si nestructurat pentru a obtine o imagine de ansamblu despre pacientii: date biografice, statutul socio-profesional, relatii interpersonale, problemele cu care se confrunta, istoricul bolii. Chestionarul BAI m-a ajutat sa demonstrez ca pacientii toxicomani prezinta stari de anxietate si sa identific gradul acestei tulburari si simptomele resimtite de subiecti. Utilizarea tehnicii "modelul ABC" a fost utila pentru a verifica ipoteza conform careia starile de anxietate ale toxicomanilor aflati in cura de dezintoxicare sunt ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale.

5. Studiu de caz

Pacientul 1

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 1 este toxicoman de sex masculin, are 23 de ani, este absolvent de liceu fǎrǎ bacalaureat, meseria lui fiind cea de sofer de tir. Locuieste singur in apartament, proprietate personalǎ, este in relatii bune cu pǎrintii care sunt divortati. A inceput sǎ consume heroinǎ in urmǎ cu patru ani sub formǎ injectabilǎ, din curiozitate, fiind influentat de anturaj. Se droga impreunǎ cu prietenii lui acasǎ la el; la inceput isi administra o bilǎ pe zi, iar dupǎ un timp, deoarece a crescut toleranta, a ajuns sǎ consume sase bile pe zi. Dacǎ la inceput ii ajungeau banii castigati din salariu, mai apoi, pentru a-si putea procura droguri, vindea produse contrafǎcute. Ceea ce l-a condus la dependentǎ este faptul cǎ heroina i-a creat stǎri euforice, il fǎcea sǎ se simtǎ mai puternic, "credea cǎ e buricul pǎmantului", "simtea cǎ are lumea la degetul mic". Odatǎ cu trecerea timpului, aceste stǎri si-au diminuat intensitatea, instalandu-se toleranta si dependenta si au fost inlocuite cu "stǎri de rǎu", dureri musculare, cefalee, intreaga lui viatǎ transformandu-se intr-o luptǎ continuǎ pentru achizitionarea drogurilor. A apelat la programul de dezintoxicare pentru cǎ vrea sǎ renunte la consumul de droguri deoarece acesta incepuse sǎ-i afecteze atat viata personalǎ cat si cea profesionalǎ (s-a despǎrtit de iubita sa si nu mai dǎdea randament la serviciu). Starea sa de sǎnǎtate este bunǎ, nu suferǎ de boli cronice. Si-a luat concediu medical pentru a se putea interna si este sprijinit de familia sa, mai mult de mamǎ care il viziteazǎ zilnic si doreste sǎ se mute cu el cand va fi externat. Dorinta sa cea mai mare este de a se putea bucura de viatǎ fǎrǎ droguri.

Interviul preliminar s-a desfǎsurat pe parcursul primelor douǎ sedinte. Pacientul s-a arǎtat interesat de terapie.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):



I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: tremor, instabilitate, palpitatii, indigestie, transpiratii, neputinta de a se relaxa, teama de pierdere a controlului, frica de moarte, frica de ce se poate intampla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult il afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de ceva timp (cam un an), cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, l-am solicitat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi l-am rugat sǎ scoreze fiecare stare de anxietate mentionatǎ anterior pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama de singurǎtate (a scorat-o cu 8), teama cǎ va fi concediat de la locul de muncǎ (a scorat-o cu 5), teama de moarte (a scorat-o cu 4), teama de boli transmisibile, cronice (a scorat-o cu 4), teama cǎ nu-si va putea intemeia o familie(a scorat-o cu 7).

In urma acestei autoevaluǎri am stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si i-am explicat pacientului cǎ va avea si teme care vor consta in completarea unui tabel pe care i-l voi explica in sedinta urmǎtoare. Aceastǎ autoevaluare este retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra sedintǎ. Am reluat discutia despre temerile pe care le-a prezentat in sedinta anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez in aceastǎ terapie) m-am folosit de exemplificare. Astfel am luat in consideratie temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel si temerea/problema prioritarǎ (teama de singurǎtate). Dupǎ ce a fost dezbǎtutǎ in detaliu, problema a fost trecutǎ in termenii ABC. I-am explicat pacientului cǎ la C se noteazǎ consecintele in plan emotional si comportamental, adicǎ anxietatea pe care el o resimte. Astfel, la C am notat impreunǎ anxietatea si simptomele ei: somn intermitent, agitatie psihomotorie, palpitatii, cosmaruri; iar apoi consecinta in plan comportamental si anume faptul cǎ isi petrece mult timp singur ("mi-e fricǎ sǎ nu fiu respins de ceilalti"). L-am intrebat cand are aceste simptome, el spunand cǎ le are atunci cand se gandeste la singurǎtate; am notat in coloana A singurǎtatea, care reprezintǎ momentul declansator al anxietǎtii

Dupǎ ce au fost identificate A si C, l-am intrebat pe pacient la ce se gandeste cand spune cǎ ii este teamǎ de singurǎtate, el rǎspunzandu-mi: "Voi fi singur toatǎ viata". I-am explicat cǎ acesta este un gand negativ automat si cǎ este nerealist pentru cǎ la baza acestuia stǎ o distorsiune cognitivǎ si anume o gandire prin care el prezice viitorul, acest lucru nefiind posibil. Am notat acest gand in coloana B care este rezervatǎ gandurilor negative automate. Apoi l-am rugat pe pacient sǎ mai identifice si alte ganduri negative pe care le are in legǎturǎ cu aceastǎ temere si sǎ le noteze in coloana B, acestea au fost: "Nimeni nu-si doreste un prieten toxicoman"(i-am explicat cǎ distorsiunea constǎ in generalizare, in desprinderea unor concluzii pripite, deoarece nu are suficiente date care sǎ verifice acest lucru), "Nu voi mai avea nici un prieten".

Pacientul a fost cooperant si a prezentat interes pe parcursul sedintei, de aceea

i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sarcina de a nota pe o scalǎ de la 0-100 cat de mult crede in adevǎrul acestor ganduri negative.

A cincea sedintǎ. Am verificat tema pentru acasa si am observat cǎ fiecǎrui gand identificat in sedinta anterioarǎ, pacientul i-a dat nota 7. Am trecut la construirea de ganduri alternative, mai realiste, adresandu-i intrebǎri provocatoare, cerandu-i argumente care sǎ verifice veridicitatea acestor ganduri. Astfel, l-am intrebat ce il determinǎ sǎ creadǎ cǎ nu va mai avea nici un prieten, de unde stie cǎ nimeni nu-si doreste un prieten toxicoman, care este dovada cǎ va fi singur toatǎ viata. Neputand sǎ aducǎ niste argumente solide in sustinirea acestor ganduri, a observat cǎ modul lui de gandire este distorsionat. In urma unei discutii referitoare la distorsiunile cognitive, pacientul este solicitat sǎ renunte la acest mod de gandire si totodatǎ sǎ inlocuiascǎ convingerile negative cu unele mai realiste, tinand seama de faptul cǎ beneficiazǎ de sprijinul familiei si ca orice om are si calitǎti si defecte. Astfel, gandurile realiste gǎsite de el au fost: "Este posibil sǎ am prieteni", "Poate cǎ sunt persoane care sǎ mǎ accepte asa cum sunt", "Existǎ sanse sǎ nu fiu singur toatǎ viata". L-am intrebat cat de mult crede in aceste ganduri iar rǎspunsul lui a fost 4. L-am rugat sǎ reflecteze asupra acestor ganduri alternative, sǎ observe cǎ sunt mult mai realiste decat cele anterioare.

A sasea sedintǎ. La inceputul acestei sedinte am readus in discutie gandurile alternative notate la intalnirea trecutǎ. L-am rugat sǎ le mai scoreze o datǎ dupǎ ce mi-a relatat cǎ a meditat asupra lor si cǎ a realizat cǎ sunt mai realiste. Astfel, de aceastǎ datǎ le-a notat cu 6 si gandul la singurǎtate nu ii mai provoacǎ aceeasi anxietate ca inainte. Acest fapt m-a determinat sǎ trec la altǎ stare de anxietate si anume la teama cǎ nu-si va putea intemeia o familie. Am utilizat aceeasi tehnicǎ, modelul ABC, notand impreunǎ cu subiectul in coloana C anxietate (cosmaruri, frica de ce se poate intampla), in coloana A-intemeierea unei familii, iar in coloana B gandurile negative care au fost asemǎnǎtoare cu cele identificate la temerea anterioarǎ: "nu voi mai avea niciodatǎ o iubitǎ", "nici o femeie nu isi doreste un sot toxicoman", "nu voi avea niciodatǎ o familie". Distorsiunile cognitive au fost identificate destul de usor, deoarece pacientul a invǎtat sǎ le recunoascǎ si mai ales cǎ aveau aceeasi formǎ ca si celelalte. Am discutat despre aceste aspecte, le-a scorat in functie de cat de mult crede in ele pe o scalǎ de la 0 la 10 cu 5 si apoi am trecut la inlocuirea lor cu ganduri mai realiste, spunandu-i sǎ tinǎ cont de faptul cǎ este tanǎr, cǎ are un aspect fizic plǎcut, cǎ are o situatie materialǎ stabilǎ,cǎ a mai avut iubite chiar si atunci cand consuma heroinǎ. Astfel el a gǎsit urmǎtoarele ganduri alternative: "este posibil sǎ imi gǎsesc o iubitǎ", "este posibil ca o femeie din lumea asta sǎ mǎ vrea", "existǎ posibilitatea de a-mi intemeia o familie". Primele douǎ au fost scorate cu 5, iar ultimul cu 3 argumentand cǎ este destul de dificil sǎ-si gǎseascǎ o iubitǎ care sǎ-l accepte cu toate defectele lui, "dar o sotie?". Pentru a-i inlǎtura aceastǎ credintǎ am discutat cu el despre ultima lui relatie de cuplu si i-am readus aminte cǎ acea femeie a trǎit alǎturi de el (chiar dacǎ era toxicoman) pentru cǎ are calitǎti care nu pot fi minimalizate.

A saptea sedintǎ. Am discutat despre starile de anxietate pe care am lucrat in sedintele anterioare, el spunandu-mi cǎ s-a gandit mai mult la ceea ce am discutat panǎ acum si a ajuns la concluzia cǎ "Trebuie sǎ existe cineva care sǎ mǎ iubeascǎ si pe mine". L-am intrebat cat de mult crede in aceastǎ afirmatie si a rǎspuns cǎ 8. Am readus in discutie temerile care il supǎrǎ, cele pe care le-a mentionat in interviul de evaluare, hotǎrand impreunǎ sǎ ne oprim la teama de recidivǎ, la teama cǎ atunci cand se va externa nu va putea rezista tentatiei de a consuma heroinǎ. Problema a fost trecutǎ in termenii ABC, ca si celelalte de panǎ acum, in urma unei discutii dirijate. Pacientul a identificat simptomele generate de aceastǎ teamǎ (frica de ce se poate intampla, cosmaruri, somn intermitent, palpitatii, instabilitate, irascibilitate, comportament de evitare- nu vrea sǎ se externeze), gandurile negative ("Voi fi sunat de dealeri si nu cred cǎ o sǎ rezist sǎ spun nu", "Toatǎ lumea o sǎ mǎ instige la consum", "Voi consuma iar pentru cǎ si alti drogati au fost internati si cand au iesit s-au reapucat"), iar mai apoi, tot dirijat prin intrebǎri specifice, a identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestei gandiri nerealiste: desprinderea de concluzii pripite, suprageneralizarea, filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului. S-au scorat aceste ganduri in functie de cat de mult crede in ele astfel: 8, 8, 9. Am discutat despre aceste note, l-am rugat sǎ-mi aducǎ argumente solide pentru ele si apoi am adus impreunǎ contraargumente, spunand cǎ dacǎ era atat de sigur cǎ se va reapuca si el la fel cum au fǎcut si alti drogati, nu se mai interna; de asemenea, nu poate afirma cǎ toatǎ lumea il instigǎ la consum deoarece colegii de serviciu, pǎrintii, cunoscutii nu sunt consumatori si cu sigurantǎ nu il vor instiga sǎ consume, deci nu poate generaliza, spunand "toatǎ lumea". Ca temǎ pentru acasǎ l-am rugat sǎ noteze in modelul ABC gandurile alternative realiste pentru gandurile negative pe care le are in legǎturǎ cu temerea cǎ va recidiva.

A opta sedintǎ. Am discutat despre gandurile alternative pe care le-a gǎsit ("Poate cǎ dealerii nu mai au numǎrul meu de telefon", "Vor fi persoane care o sǎ incerce sǎ mǎ corupǎ, dar sunt si persoane care imi vor binele si nu mǎ vor instiga la consum", "Pentru cǎ fac un tratament, existǎ posibilitatea sǎ nu mai simt nevoia sǎ-mi bag heroinǎ"), le-a si scorat fǎrǎ ca eu sǎ-i fi cerut asta cu 6, 9 si respectiv, 4. Am avut o conversatie cu privire la dependentǎ si, prin tehnica cazului similar, am combǎtut gandurile negative. De asemenea i-am adus argumente la gandurile sale realiste spunandu-i cǎ fǎcand pasul cǎtre internare (care denotǎ dorinta sa de a renunta la acest viciu) si cǎ avand un sprijin familial, singurul lucru cu care trebuie sǎ se lupte este vointa, cǎ totul depinde de el, nu de ceea ce vor face altii. I-am explicat cǎ datoritǎ acestor ganduri ale sale referitoare la recidivǎ are si celelalte stǎri de anxietate, anume teama de boli, teama de moarte, teama de singurǎtate, teama cǎ va fi concediat. De aceea i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sǎ treacǎ in termenii modelului ABC teama de boli.

A noua sedintǎ. Am verificat tema pentru acasǎ, a fost fǎcutǎ bine, ceea ce mi-a demonstrat cǎ pacientul a inteles si si-a insusit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ si totodatǎ cǎ s-a implicat in terapie, implicit cǎ doreste sǎ se vindece. Am discutat pe baza acestui model realizat de el, am observat schimbǎri, chiar dacǎ mici, in modul lui de gandire si i-am recomandat sǎ foloseascǎ acest model pentru fiecare problemǎ cu care se va confrunta la un moment dat. Am discutat si despre teama de moarte, de faptul cǎ orice om se teme de moarte, cǎ o astfel de temere este normalǎ dacǎ nu devine o obsesie, concluzionand cǎ dacǎ nu va mai consuma, riscul de a se imbolnǎvi cronic si riscul unei morti iminente sunt reduse, pentru cǎ nu va mai folosi acele altor consumatori, va fi lucid tot timpul si responsabil pentru actiunile sale. I-am dat ca temǎ sarcina de a nota in tabelul ABC gandurile negative, distorsiuni cognitive si ganduri mai realiste pentru teama lui cǎ va fi concediat.

A zecea sedintǎ. Am verificat tema, am discutat pe marginea ei, l-am lǎudat si l-am incurajat deoarece mi-a demonstrat cǎ este constiincios. Mi-a relatat cǎ aceastǎ temere nu-i mai creeazǎ un discofort atat de mare ca la inceputul terapiei deoarece "M-am gandit mai bine si nu prea am de unde sǎ stiu ce se va intampla, este posibil sǎ fiu, dar este posibil si sǎ nu fiu concediat. La fel si cu celelalte, n-am de unde sǎ stiu ce-o sǎ se intample. Nu stiu dacǎ voi reusi sǎ renunt la consum, dar stiu cǎ imi doresc foarte mult acest lucru". I-am dat BAI-ul, a obtinut scorul 19, i-am spus cǎ se observǎ o ameliorare, cǎ ar fi bine sǎ continue sǎ foloseascǎ tehnica de terapie insusitǎ ori de cate ori va simti nevoia.

Pacientul 2

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 2 este femeie, are 30 de ani, absolventǎ a douǎsprezece clase, casnicǎ. Locuieste impreunǎ cu concubinul si cu copilul lor care are varsta de 5 ani. Concubinul este consumator, pacienta spunand cǎ din cauza lui s-a "apucat de droguri", cǎ nu mai suporta sǎ-l vadǎ cum se distruge si a crezut cǎ dacǎ el o va vedea pe ea in aceeasi stare, acest lucru il va determina sǎ renunte. Nu s-a intamplat asa, ea a inceput sǎ consume heroinǎ in urmǎ cu doi ani. initial la tigarǎ cate o bilǎ pe zi. S-a instalat dependenta si totodatǎ toleranta si au ajuns sǎ consume amandoi injectabil cate trei bile pe zi. Deoarece erau preocupati numai "sǎ facǎ rost de bani ca sǎ-si cumpere droguri", au lǎsat copilul in grija bunicilor materni. Pentru a-si procura banii necesari pentru cumpǎrarea drogurilor, concubinul fura; acesta a fost prins si ulterior condamnat. Pacienta s-a hotǎrat sǎ se interneze, avand sprijinul pǎrintilor si al concubinului. Starea de sǎnǎtate este bunǎ, nu este diagnosticatǎ cu boli cronice. Isi doreste sǎ renunte la consumul de droguri pentru a-si putea creste si educa copiii.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I s-a dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 28, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: transpiratii, indigestie, se simte slǎbitǎ, are palpitatii, prezintǎ ameteli, instabilitate, nu se poate relaxa, ii este teamǎ de ceea ce se poate intampla, este speriatǎ, ii este fricǎ de moarte si cǎ isi va pierde controlul. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta, pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult il afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ doi ani, cǎ se manifestau imediat dupǎ ce efectul heroinei dispǎrea. In urma discutiilor, am rugat-o sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama cǎ isi va pierde familia (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va fi in stare sǎ-si ingrijeascǎ copilul (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu se va putea angaja (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 6).

In urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si i-am explicat pacientei cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel pe care i-l voi explica in sedinta urmǎtoare.

A patra sedintǎ. Am reluat discutia despre temerile pe care le-a prezentat in sedinta anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnicǎ pe care o utilizez in aceastǎ terapie) am procedat la fel ca in cazul precedent. Astfel am luat in consideratie temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel si temerea/problema prioritarǎ (teama cǎ isi va pierde familia). Dupǎ ce a fost dezbǎtutǎ in detaliu, problema a fost trecutǎ in termenii ABC. Astfel la A am trecut "pierderea familiei", la C am notat " cosmaruri, somn intermitent, tensiune, irascibilitate, isi roade unghiile". Apoi am identificat gandurile negative pe care le-am trecut in coloana B: "nu sunt o sotie bunǎ", "sunt o mamǎ rea", "sotul mǎ va pǎrǎsi pentru cǎ eu sunt vinovatǎ de tot ce s-a intamplat". Apoi i-am explicat cǎ la baza acestor ganduri stau niste distorsiuni cognitive pe care a reusit sǎ le identifice dupǎ ce am invǎtat-o sǎ facǎ acest lucru. A realizat cǎ se concentreazǎ numai asupra pǎrtilor negative, cǎ isi minimalizeazǎ calitǎtile fapt ce o determinǎ sǎ gandeascǎ distorsionat si nerealist. Am combǎtut aceste ganduri si le-am inlocuit cu unele mai realiste, cum ar fi: "as putea fi o sotie mai bunǎ", "poate cǎ nu sunt o mamǎ rea", "am si eu partea mea de vinǎ pentru tot ce s-a intamplat", "existǎ o micǎ posibilitate ca familia mea sǎ nu se destrame". Tema pentru acasǎ a constat in gǎsirea unor argumente pentru gandurile realiste.

A cincea sedintǎ. Am discutat pe baza argumentelor gǎsite de ea, pǎrea mai optimistǎ in ceea ce priveste relatia maritalǎ, insǎ referitor la statutul de mamǎ se temea cǎ nu-si va putea ingriji copilul. Am cǎzut de comun acord sǎ vorbim despre aceastǎ problemǎ tot in termenii modelului ABC. Pe parcursul acestei sedinte am observat cǎ pacienta a inteles aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, dar cǎ mai este nevoie de repetitie pentru a-si forma deprinderea de a gandi in acest mod. Astfel , in coloana A am trecut "neputinta de a-si ingriji copilul", la C "tensiune, somn intermitent, uneori plange, agitatie, apetit crescut- mǎnancǎ multe dulciuri". Deoarece aceastǎ temere este strans legatǎ de cea discutatǎ in sedinta precedntǎ, pacienta a identificat gandurile negative mai usor, insǎ a fost mai greu sǎ le gǎseascǎ ganduri alternative realiste. La B am notat "N-am avut grijǎ de el niciodatǎ", "O sǎ-i fie rusine cu o asemena mamǎ", "Nu pot sǎ am grijǎ de mine, dar de copil?", apoi am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, suprageneralizarea (nu poti afirma cǎ nu ai avut niciodatǎ grijǎ de el), predictia, iar in cele din urmǎ am formulat gandurile realiste: "Au fost si dǎti cand am avut grijǎ de el" (inainte sǎ fiu toxicomanǎ; cand eram consumatoare l-am dus la pǎrintii mei ca sǎ nu ne vadǎ in ce stare eram amandoi), "Este posibil sǎ nu-i fie rusine cǎ-i sunt mamǎ", "As putea avea grijǎ de copil deoarece il iubesc". Ca temǎ pentru acasǎ i-am dat sarcinǎ de a gǎsi mai multe argumente la gandurile alternative pe care le-a identificat. Prin aceste teme am urmǎrit ca pacienta sǎ se concentreze mai mult asupra calitǎtilor ei pe care le-am descoperit in timpul sedintelor.

A sasea sedintǎ. Pacienta si-a fǎcut tema si mi-a spus cǎ realizeazǎ nerealismul gandurilor care o frǎmantǎ. Am discutat despre acest aspect si am ajuns la concluzia cǎ aceste ganduri nu sunt constructive. I-am recomandat sǎ gandeascǎ in termenii acestui model de fiecare datǎ cand simte ceva in neregulǎ cu privire la comportamentul sau la gandurile sale, sǎ verifice veridicitatea acestora. Am observat cǎ este o persoanǎ care isi doreste sǎ se schimbe deoarece se implicǎ in terapie. Am abordat urmǎtoarea stare de anxietate (teama de recidivǎ), am discutat pe aceastǎ temǎ in mod dirijat, in termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea (cosmaruri, palpitatii, mancǎrimi, agitatie, dureri de cap, stergerea din memoria telefonului a tuturor numerelor). Am identificat gandurile negative: "La primul obstacol, o sǎ mǎ apuc iarǎsi de droguri", "Nu voi fi in stare sǎ rezist tentatiilor", "Heroina mǎ face sǎ mǎ simt puternicǎ si plinǎ de energie, sǎ uit de probleme", apoi distorsiunile care stau la baza acestor ganduri desprinderea de concluzii pripite. Apoi pacienta a inlocuit aceste ganduri cu unele mai realiste pe baza intrebǎrilor specifice: "Ce te determinǎ sǎ afirmi asta?", "Ce te face sǎ crezi asta?", "Ai vreo dovadǎ cǎ se va intampla asa?". Gandurile realiste gǎsite sunt: "Existǎ persoane care mǎ pot ajuta sǎ depǎsesc problemele cu care mǎ confrunt", "Este posibil sǎ pot rezista tentatiilor, pentru cǎ mǎ voi gandi la copil", "Heroina mǎ ajutǎ sǎ uit de probleme, dar pentru putin timp". Am discutat despre efectul heroinei, mai ales de ultima perioadǎ in care consuma si mi-a spus cǎ nu o mai consuma pentru a obtine plǎcere, ci doar pentru a scǎpa de durerile fizice. Am rugat-o sǎ reflecteze asupra acestor lucruri, asupra efectelor negative pe care le are consumul de heroinǎ.

A saptea sedintǎ. Am reluat discutia pe care am avut-o in sedinta anterioarǎ si astfel am ajuns la teama de moarte, moartea fiind o consecintǎ negativǎ a consumului de heroinǎ. Mi-a relatat cǎ resimte anxietate cand se gandeste la moarte, cand se gandeste cǎ nu va putea sǎ-si vadǎ copilul crescand si a inteles cǎ multe din temerile sale au mare legǎturǎ cu gandul cǎ va recidiva. Am discutat despre aceastǎ temere in termenii modelului ABC, iar completarea tabelului a constituit tema pentru acasǎ. Am recurs la aceastǎ metodǎ pentru a verifica dacǎ pacienta si-a insusit catusi de putin acest stil de a gandi: sǎ porneascǎ de la identificarea situatiei care ii provoacǎ anxietate, sǎ observe cum este resimtitǎ pe plan emotional si comportamental aceastǎ stare, sǎ gǎseascǎ gandurile negative si distorsiunile cognitive care stau la baza acestora si in final sǎ le inlocuiascǎ cu unele mai realiste.

A opta sedintǎ. Am verificat tabelul completat de pacientǎ, relatase aproape toatǎ discutia noastrǎ, ba chiar a mai adǎugat alte ganduri alternative, realiste pe care le-a si argumentat, ceea ce mi-a demonstrat cǎ a inteles modelul ABC. I-am explicat cǎ este benefic sǎ gandeascǎ astfel si am reusit sǎ o conving de acest lucru. Dupǎ o discutie amǎnuntitǎ legatǎ de temerea de moarte, i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sǎ realizeze un tabel pentru teama cǎ nu-si va gǎsi un loc de muncǎ.

A noua sedintǎ. Pacienta si-a fǎcut tema, dar deoarece nu a gǎsit suficiente ganduri alternative mai realiste pentru convingerile negative, am reluat intreaga problemǎ si am discutat-o detaliat. Am lǎudat-o pentru ceea ce a realizat si pentru faptul cǎ s-a implicat in terapie, pentru noua atitudine pe care o are vis-a-vis de confruntarea cu situatiile dificile de viatǎ si am rugat-o sǎ gǎseascǎ avantajele si dezavantajele mentinerii stilului de gandire mai realist.

A zecea sedintǎ. Am discutat despre tema ei, a realizat cǎ o astfel de gandire este mult mai beneficǎ si cǎ gandind astfel poate sǎ scape si de acel disconfort generat de temerile si implicit de gandirea negativǎ. Am rugat-o apoi sǎ scoreze temerile prezentate in interviul de evaluare pe o scalǎ de la 0-10, si a dat urmǎtoarele note: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 4), teama cǎ isi va pierde familia (a scorat-o cu 3), teama cǎ nu va fi in stare sǎ-si ingrijeascǎ copilul (a scorat-o cu 3), teama cǎ nu se va putea angaja (a scorat-o cu 2), teama de moarte (a scorat-o cu 3). I-am dat sǎ completeze BAI-ul la care o obtinut scorul 20, ceea ce demonstreazǎ cǎ anxietatea a fost amelioratǎ in urma psihoterapiei.

Pacientul 3

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 3 este de sex feminin, are 20 de ani. A abandonat scoala la inceputul clasei a XI-a datoritǎ faptului cǎ a inceput sǎ consume heroinǎ. Nu are loc de muncǎ, locuieste impreunǎ cu familia ei (mama- cantǎreatǎ de muzicǎ popularǎ, tatǎl- sofer de tir, sora- absolventǎ a Facultǎtii de Drept). A inceput sǎ consume heroinǎ in urmǎ cu patru ani, injectabil, datoritǎ curiozitǎtii si a anturajului, prietenul ei fiind si el consumator de heroinǎ. La inceput isi administra o bilǎ pe zi injectabil, ajungand sǎ consume, inainte sǎ se interneze, 13 bile pe zi singurǎ. Fura bani pentru a-si putea procura droguri de la oamenii care circulau cu mijloacele de transport in comun. A fost prinsǎ de politie cand fura si a fost inchisǎ pentru o perioadǎ scurtǎ de timp. Dupǎ ce a fost pronuntatǎ sentinta de nevinovǎtie, pǎrintii au sechestrat-o, dar ea a reusit in cele din urmǎ sǎ fugǎ la prietenul ei. S-a reapucat de consum, de furat, in cele din urmǎ insǎ a realizat si a constientizat cǎ s-a instalat dependenta si a hotǎrat sǎ se despartǎ de prietenul ei si sǎ se interneze. In urma examenelor medicale s-a constatat cǎ nu are probleme de sǎnǎtate. Pǎrintii o sprijinǎ si o viziteazǎ. Isi doreste sǎ renunte la consumul de droguri, sǎ-si reia studiile si sǎ-si facǎ pǎrintii sǎ fie mandri de ea.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte, la inceput pacienta nu a fost foarte comunicativǎ, insǎ pe parcurs, vǎzand cǎ este ascultatǎ fǎrǎ a fi criticatǎ sau judecatǎ, s-a destins si a vorbit deschis despre problemele ei.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 32, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: ametealǎ, palpitatii, instabilitate, transpiratii, incapacitatea de a se relaxa, frica de ce se poate intampla, frica de a-si pierde controlul, indigestie, frica. Dupǎ ce a completat chestionarul, am avut o discutie cu pacienta referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult ii afecteazǎ viata. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente cam de doi ani, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, am solicitat-o sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi am rugat-o sǎ scoreze fiecare stare de anxietate mentionatǎ anterior pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ anxietatea cea mai micǎ, iar 10, anxietatea cea mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama cǎ nu-si va putea continua studiile (a scorat-o cu 9), teama cǎ nu-si va putea intemeia o familie (a scorat-o cu 6), teama cǎ se va reapuca de consum (a scorat-o cu 9), teama cǎ pǎrintii nu o mai iubesc (a scorat-o cu 8), teama cǎ se va ingrǎsa (a scorat-o cu 5). In urma acestui interviu am stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si i-am explicat pacientei cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel pe care i-l voi explica in sedinta urmǎtoare. Aceastǎ autoevaluare este retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra sedintǎ. Am reluat discutia despre temerile mentionate in sedinta precedentǎ si am cǎzut de comun acord ca prima problemǎ dezbǎtutǎ sǎ fie teama cǎ pǎrintii nu o mai iubesc. Dupǎ ce am discutat despre toate frǎmantǎrile legate de aceastǎ problemǎ, i-am explicat modelul ABC trecand totodatǎ si la completarea acestuia. Astfel la A am trecut sentimentele pǎrintilor, la C anxietatea resimtitǎ prin agitatie, iritabilitate, apatie, iar la B am notat urmǎtoarele ganduri irationale: "sunt o ratatǎ", "nu sunt bunǎ de nimic", "aduc numai necazuri", "le este rusine cu mine". I-am explicat cǎ la baza acestor ganduri stau niste distorsiuni cognitive, termen pe care i l-am explicat. Pentrul gandul negativ "sunt o ratatǎ" i-am explicat cǎ atunci cand afirmǎ acest lucru ea nu se gandeste si la pǎrtile bune pe care le are, ci ia in considerare doar ceea ce e rǎu, vede doar partea ei negativǎ. Asfel am avut o discutie pe aceastǎ temǎ, i-am pus o serie de intrebǎri, iar din rǎspunsurile date de ea a realizat cǎ modul in care gandeste este distorsionat. Pentru celelalte ganduri nerealiste am procedat in acelasi mod. In continuare am rugat-o sǎ se gandeascǎ la convingeri mai realiste, iar cu ajutorul intrebǎrilor mele a notat: "am si pǎrti bune si pǎrti rele", "am creat multe probleme pǎrintilor, dar si cateva bucurii", "poate cǎ nu le este rusine cu mine". Ca temǎ am rugat-o sǎ se gandeascǎ la convingerile realiste pe care le-am identificat impreunǎ si sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10 in functie de cat de mult crede in ele.

A cincea sedintǎ. Am discutat despre scala pe care a completat-o si, deoarece a dat scoruri foarte mari gandurilor realiste, i-am cerut sǎ mai aducǎ argumente in favoarea acestora. Spre uimirea mea a fǎcut acest lucru si de aceea am hotǎrat sǎ dezbatem o altǎ temere si anume teama cǎ nu isi va putea continua studiile. Dupǎ ce am identificat A (continuarea studiilor) si C (insomnii, nervozitate, agitatie, incapacitatea de a se concentra) am gǎsit impreunǎ gandurile negative care genereazǎ aceastǎ teamǎ , respectiv: "nu mǎ vor primi la scoalǎ ", "nu mai sunt in stare sǎ invǎt", "sunt proastǎ". Am intrebat-o dacǎ existǎ vreo distorsiune cognitivǎ la baza acestor ganduri, nu a stiut ce sǎ rǎspundǎ de aceea am dirijat-o sǎ le gǎseascǎ cu intrebǎrilor. Am ajuns la concluzia cǎ existǎ urmǎtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. Gandurile alternative mai realiste gǎsite sunt: "nu existǎ o lege care sǎ-mi interzicǎ sǎ merg la scoalǎ", "dacǎ mǎ strǎduiesc voi putea sǎ invǎt", "sunt capabilǎ sǎ gandesc". Pentru a intelege acest tip de terapie mai bine i-am dat ca temǎ sǎ citeascǎ o carte de specialitate.

A sasea sedintǎ. Am discutat despre tema avutǎ, mi-a spus cǎ a reusit sǎ citeascǎ o parte, cǎ i se pare interesantǎ si cǎ a vorbit cu pǎrintii ei care au asigurat-o de faptul cǎ o iubesc si cǎ va avea sprijinul lor in tot ceea ce va dori sǎ facǎ mai departe. In continuare am discutat despre teama cǎ se va reapuca de consum cand se va externa. Am notat la A recidiva, la C anxietatea (nervozitate, palpitatii, plange, comportament de evitare- evitǎ sǎ rosteascǎ cuvantul heroinǎ), iar la B "fostul meu prieten mǎ va cǎuta si mǎ va corupe", "voi rezista tentatiei doar dacǎ stau in casǎ", "imi va sta gandul numai la substantǎ", "sunt slabǎ, nu am puterea sǎ spun nu". Am rugat-o sǎ identifice ea distorsiunile cognitive punandu-si intrebǎri asemǎnǎtoare cu cele pe care i le-am adresat eu in sedintele anterioare. A reusit sǎ facǎ acest lucru, insǎ cu putin ajutor din partea mea si a notat: prezicerea viitorului fǎrǎ a avea dovezi in sensul acesta, concentrarea asupra negativului. Dupǎ o discutie in care am combǎtut aceste ganduri negative, a reusit sǎ gǎseascǎ convingerile alternative mai realiste: "chiar dacǎ mǎ va cǎuta poate nu va incerca sǎ mǎ corupǎ", "la inceput voi putea iesi afarǎ doar insotitǎ", "cred cǎ existǎ ceva care va putea sǎ-mi distragǎ atentia de la substantǎ", "poate cǎ nu sunt chiar atat de slabǎ, am avut puterea sǎ cer ajutor si sǎ rezist sevrajului". Am rugat-o ca panǎ la urmǎtoarea intalnire sǎ se gandeascǎ mai mult la veridicitatea acestor ganduri realiste si sǎ le scoreze si de asemenea sǎ continue sǎ citeascǎ cartea.

A saptea sedintǎ. Am discutat despre scorurile date de ea, le-am argumentat, am vorbit despre faptul cǎ de la aceastǎ temere de recidivǎ pornesc si alte stǎri de anxietate. Am abordat in continuare teama cǎ nu-si va putea intemeia o familie, am notat A si C, dupǎ care a identificat urmǎtoarele ganduri negative: "nimeni nu isi doreste o sotie care a consumat substantǎ", "nu mǎ va iubi nici un bǎrbat", "trecutul meu este dezastruos", "nici un bǎrbat nu isi doreste ca mamǎ pentru copilul lui o fostǎ toxicomanǎ". Am rugat-o sǎ-mi aducǎ argumente pentru aceste ganduri si, prin contraargumentele date de mine, a constientizat cǎ existǎ urmǎtoarele distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, citirea gandurilor, desprinderea de concluzii pripite fǎrǎ a avea dovezi in acest sens, centrarea asupra negativului excluzand pozitivul. Am rugat-o, dupǎ o discutie, sǎ identifice ganduri mai realiste care sǎ le inlocuiascǎ pe cele negative. Astfel am notat: "este posibil sǎ existe un bǎrbat care sǎ mǎ accepte asa cum sunt", "o exista un bǎrbat si pentru mine", "am si pǎrti bune si pǎrti rele, la fel si trecutul meu", "faptul cǎ sunt sau am fost toxicomanǎ nu inseamnǎ cǎ voi fi o mamǎ rea". I-am dat ca temǎ pentru sǎ mai caute argumente pentru afirmatiile realiste.

A opta sedintǎ. Deoarece argumentele gǎsite nu erau foarte convingǎtoare pentru ea, am insistat asupra lor panǎ cand aceasta a ajuns sǎ creadǎ in veridicitatea lor. Pe parcursul conversatiei, pacienta a adus in discutie temerea cǎ se va ingrǎsa, unul din gandurile care o conduceau cǎtre convingerea cǎ nu o va mai iubi nici un bǎrbat, cǎ nu va mai fi atrǎgǎtoare. Am vorbit un pic despre aceastǎ fricǎ si am rugat-o sǎ o aprofundeze ea in termenii modelului ABC panǎ la urmǎtoarea intalnire.

A noua sedintǎ. Am discutat pe seama tabelului completat de ea, a identificat tot ceea ce era necesar, spunandu-mi cǎ a ajutat-o si cartea pe care a terminat-o de citit. Aceastǎ temere nu ii mai creeazǎ un disconfort atat de mare ca la inceput deoarece, zice ea, "chiar dacǎ o sǎ mǎ ingras o sǎ tin curǎ de slǎbire". Am observat cǎ si-a insusit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ si am incurajat-o sǎ o foloseascǎ ori de cate ori va simti nevoia.

A zecea sedintǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat in interviul de evaluare si am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama cǎ nu-si va putea continua studiile a scorat-o cu 4, teama cǎ nu-si va putea intemeia o familie a scorat-o cu 3, teama cǎ se va reapuca de consum a scorat-o cu 5, teama cǎ pǎrintii nu o mai iubesc a scorat-o cu 2, teama cǎ se va ingrǎsa a scorat-o cu 3. apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obtinut scorul 21, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 4

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 4, este bǎrbat, are 27 de ani, are studii medii (a absolvit liceul) si nu are un loc de muncǎ. Locuieste impreunǎ cu mama sa, tatǎl fiind decedat. A inceput sǎ consume heroinǎ acum trei ani datoritǎ curiozitǎtii si faptului cǎ prietenii lui se drogau. La inceput inhala o bilǎ pe zi, dupǎ un timp ajungand sǎ-si administreze injectabil 7 bile pe zi. A lucrat la o benzinǎrie, dar pentru cǎ banii din salariu nu-i ajungeau pentru doza zilnicǎ necesarǎ, a recurs la furt din magazine. A fost concediat de la locul de muncǎ deoarece intarzia tot timpul si nu se mai conforma regulamentului intern (se certa atat cu colegii, cat si cu clientii). Dacǎ prima bilǎ si-a administrat-o din curiozitate, iar urmǎtoarele din plǎcere, mai apoi consuma heroinǎ pentru "a scǎpa de stǎrile de rǎu". S-a internat in urma unui eveniment tragic din viata lui si anume moartea unui prieten datoratǎ unei supradoze. In urma acestui eveniment i s-a fǎcut fricǎ de ceea ce i se poate intampla si s-a hotǎrat sǎ cearǎ ajutor de specialitate.In urma examenului medical s-a constatat cǎ nu suferǎ de boli cronice. Mama lui ii este alǎturi, il sprijinǎ, il viziteazǎ aproape zilnic. Isi doreste sǎ renunte la consumul de heroinǎ, sǎ fie independent, sǎ se angajeze pentru a putea sǎ o ajute pe mama lui, sǎ intre in rand cu lumea.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte, pacientul a fost deschis si comunicativ si a fost entuziasmat cǎ va beneficia si de psihoterapie.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitatii, transpiratii, tremor, instabilitate, ingrozit, speriat, nervozitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate intampla, frica de moarte. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult il afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ un an cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea, iar frica de ceea ce se poate intampla si frica de moarte au apǎrut dupǎ moartea prietenului sǎu. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, l-am rugat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de singurǎtate (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va avea o familie (a scorat-o cu 6), teama cǎ nu-si va gǎsi un serviciu (a scorat-o cu 7), teama "cǎ o imbolnǎvesc pe mama" (a scorat-o cu 9).

In urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si pacientului i s-a explicat cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel ce ii va fi explicat in sedinta urmǎtoare si pe care va trebui sǎ si-l insuseascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra sedintǎ. Am reluat discutia despre temerile pe care le-a prezentat in sedinta anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez in aceastǎ terapie) m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrat impreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama "cǎ o imbolnǎvesc pe mama" , sintagmǎ care mi-a fost explicatǎ in prealabil. Prin ea pacientul intelege cǎ din cauza lui, a faptelor si comportamentelor sale, cǎ nu este un om realizat pe nici un plan (profesional, familial, social) mama sa se va imbolnǎvi. Am trecut problema in termenii ABC astfel: la A am notat imbolnǎvirea mamei, la C anxietatea resimtitǎ prin palpitatii, transpiratii, nervozitate, sentiment de culpabilitate, agitatie, hiperprotectivitate fatǎ de mamǎ, insomnii. L-am invǎtat sǎ identifice gandurile negative, nerealiste, gǎsind: "i-am fǎcut mamei mele numai necazuri", "nici un om nu poate rezista atator supǎrǎri", "se va imbolnǎvi de inimǎ". Am discutat despre aceste ganduri, cu ajutorul intrebǎrilor dirijate si-a dat seama cǎ nu sunt niste ganduri realiste si i-am explicat cǎ la baza lor stau niste distorsiuni cognitive ce constau in suprageneralizare, centrare asupra negativului si excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. In urma identificǎrii distorsiunilor l-am rugat sǎ inlocuiascǎ aceste ganduri cu unele mai realiste, nu pozitive, astfel am gǎsit: "i-am fǎcut mamei mele multe necazuri", "sunt oameni care au rezistat multor necazuri", "este posibil sǎ se imbolnǎveascǎ". L-am rugat ca panǎ la urmǎtoarea intalnire sǎ mai gǎseascǎ si alte ganduri realiste.

A cincea sedintǎ. Am verificat tema si pacientul a reusit sǎ gǎseascǎ alte cateva ganduri alternative realiste, sǎ aducǎ argumente in favoarea acestora dupǎ care am discutat despre urmǎtoarea stare de anxietate si anume teama de moarte. Am lucrat in termenii modelului ABC, pe tabel, astfel la A am identificat mortea, la C anxietatea resimtitǎ prin cosmaruri (isi viseazǎ adesea prietenul care a murit datoritǎ unei supradoze), transpiratii, dureri de cap, apatie. Am trecut la identificarea gandurilor negative care ii mentin aceastǎ temere, astfel am notat la B: "Cum a murit prietenul meu pot muri si eu", "Amandoi eram drogati, puteam fi eu in locul lui", "Cu sigurantǎ drogurile m-au afectat si poate voi muri". L-am rugat sǎ se gandeascǎ ce distorsiuni cognitive crede cǎ stau la baza acestor ganduri si, cu ajutorul intrebǎrilor provocatoare, a identificat: catastrofizarea, suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite. In continuare am inlocuit aceste ganduri cu: "Eu nu mǎ mai droghez, deci nu am cum sǎ mor ca pritenul meu, din supradozǎ", "Sunt tanǎr, nu am nici o boalǎ cronicǎ, deci sansele mele de a muri sunt egale cu a celorlalti oameni de varsta mea", "Poate voi muri, dar nu datoritǎ drogurilor", am adus argumente in favoarea acestora si pacientul a inceput sǎ nu mai creadǎ atat de mult in gandurile negative.

A sasea sedintǎ. Am discutat despre relatiile sale interpersonale, despre prietenii lui si despre viata sa amoroasǎ; mi-a relata cǎ panǎ acum nu a avut "timp de relatii", era preocupat doar de procurarea drogurilor, dar cǎ atunci cand va trece peste aceastǎ perioadǎ isi doreste sǎ aibǎ o iubitǎ, stabilitate, deoarece considerǎ cǎ asta e normal pentru un bǎrbat de varsta lui. Am abordat aceastǎ temere, cǎ nu va putea avea o familie, am trecut-o in termenii modelului ABC, la A am identificat viata de familie, la C am notat frica pe care nu a putut sǎ o descrie, comportament de evitare. La B am identificat urmǎtoarele ganduri negative: "Orice femeie mǎ va pǎrǎsi cand va afla de trecutul meu", "Nici nu mai stiu sǎ mǎ comport cu o femeie", "Nici o femeie care nu s-a drogat nu m-ar putea intelege si nu m-ar accepta", "N-o sǎ fiu un tatǎ bun", dupǎ care am stabilit care sunt distorsiunile care stau la baza acestor ganduri: prezicerea viitorului, catastrofizarea, suprageneralizarea, concentrarea asupra negativului si excluderea pozitivului. Apoi l-am rugat pe el sǎ gǎseascǎ niste ganduri mai realiste pentru cele pe care le-a mentionat anterior, astfel a gǎsit: "Poate va exista o femeie care sǎ nu mǎ pǎrǎseascǎ", "Am un trecut varzǎ, dar imi doresc o schimbare, acum sunt altfel sau cel putin lupt pentru asta", "Inainte mǎ purtam bine cu femeile", "Pentru cǎ nu voi mai fi consumator, existǎ posibilitatea sǎ ma accepte cineva", "Nu am de unde sǎ stiu ce fel de tatǎ voi fi". I-am dat tema sǎ gǎseascǎ mai multe argumente pentru aceste ganduri realiste, aceasta pentru a-l stimula sǎ-si vadǎ si pǎrtile bune, sǎ nu le mai minimalizeze.

A saptea sedintǎ. Am discutat despre argumentele notate de el in caietul destinat sedintelor de terapie si pe parcursul conversatiei am ajuns la o altǎ temere de-a sa si anume la temerea cǎ nu-si va gǎsi un loc de muncǎ, temere care reprezintǎ si un gand negativ in cadrul fricii cǎ nu va putea sǎ-si intemeieze o familie. Am trecut-o in tabel, la A am notat serviciu, la C tensiune, incapacitatea de relaxare, frustrare, iar la B: "Nu stiu sǎ fac nimic", "Nu inspir incredere", "Nu am o calificare". Am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite. Apoi am trecut la inlocuirea acestora cu ganduri mai realiste prin tehnica cazului similar. Astfel a identificat urmǎtoarele convingeri alternative: "Sunt cateva lucruri la care mǎ pricep" , "Nu se citeste pe fata mea cǎ sunt fost consumator, increderea se capǎtǎ in timp", "Multi oameni nu au calificare, dar au un loc de muncǎ". L-am rugat sǎ se gandeascǎ la teama de singurǎtate si sǎ incerce sǎ o treacǎ intr-un tabel similar cu cele fǎcute impreunǎ in timpul sedintelor de panǎ acum.

A opta sedintǎ. Am discutat pe seama tabelului realizat de pacient, am observat cǎ a inceput sǎ-si restructureze modul de gandire si mi-a relatat cǎ aceastǎ temere nu-l mai afecteazǎ asa de mult ca la inceputul terapiei. A realizat cǎ nu este singur, cǎ o are pe mama lui alǎturi, dar mi-a spus cǎ ii este teamǎ cǎ nu isi va putea face prieteni, temere pe care am abordat-o in termenii ABC. Dupǎ ce a m combǎtut gandurile negative si le-am inlocuit cu unele mai realiste, pacientul a realizat cǎ isi va face noi prieteni dacǎ se va angaja. De aceea este si mai motivat in a-si cǎuta un serviciu si vrea sǎ treacǎ peste stǎrile sale de anxietate. Sperǎ ca la un moment dat (dupǎ ce se va angaja, dupǎ ce isi va face noi prieteni, isi va ajuta mama) sǎ se ierte pentru greselile fǎcute si crede cǎ atunci va putea avea o viatǎ normalǎ. I-am dat temǎ sǎ se gandeascǎ la calitǎtile sale si cum, in ce mod le poate valorifica.

A noua sedintǎ. Pacientul si-a fǎcut o listǎ care cuprindea calitǎti ce il pot ajuta atat pentru gǎsirea unui serviciu, cat si in relatiile interpersonale: loial, perseverent, sincer, ambitios, iubitor, grijuliu, supus. Mi-a relatat cǎ inainte de a incepe sǎ consume era caracterizat ca avand aceste calitǎti, insǎ pe parcursul celor trei ani de dependentǎ, heroina l-a schimbat si a ajuns aproape contrariul a ceea ce era. Nu si-a notat insǎ cum si-ar putea valorifica aceste calitǎti, de aceea am vorbit despre acest lucru si am identificat mai multe situatii in care aceste atribute sunt apreciate. Acest exercitiu a avut drept scop restructurarea gandirii, pacientul sǎ se poatǎ autoevalua corect si realist. Acest obiectiv a fost atins.

A zecea sedintǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat in interviul de evaluare si l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de singurǎtate a scorat-o cu 1, teama de moarte a scorat-o cu 3, teama cǎ nu va avea o familie a scorat-o cu 3, teama cǎ nu-si va gǎsi un serviciu a scorat-o cu 2, teama "cǎ o imbolnǎvesc pe mama" a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obtinut scorul 19, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 5

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 5, este bǎrbat, are 19 ani, a terminat liceul si nu are un loc de muncǎ. Locuieste impreunǎ cu pǎrintii si cu sora lui mai micǎ, avand o situatie materialǎ bunǎ. A inceput sǎ consume in urmǎ cu doi ani heroinǎ la folie, din curiozitate si datoritǎ anturajului. Inainte de internare ajunsese sǎ isi admnistreze patru bile pe zi. La inceput ii ajungeau banii de la pǎrinti, apoi a inceput sǎ fure bani de la pǎrinti pentru a-si putea procura doza necesarǎ de droguri. Se droga impreunǎ cu alti doi colegi de liceu, nu mai frecventa orele de curs, de aceea ajunsese in pragul exmatriculǎrii, insǎ au intervenit pǎrintii si intr-un final a terminat liceul. Pǎrintii au observat un comportament bizar, insǎ au crezut cǎ e datoritǎ varstei, de aceea si-au dat seama foarte tarziu cǎ se droga, mai ales cǎ nu avea intepǎturi pe corp. Cand au aflat, au discutat cu el si au hotǎrat cǎ solutia cea mai bunǎ pentru a putea scǎpa de acest viciu inainte sǎ fie prea tarziu este internarea intr-un centru de dezintoxicare. La inceput, pacientul a refuzat, dar cand a vǎzut cǎ nu poate renunta la droguri si cǎ nu mai are bani, a realizat cǎ este dependent si cǎ pǎrintii ii vor binele, astfel s-a internat. Starea sa de sǎnǎtate este bunǎ, nu are boli cronice si isi doreste sǎ fie independent, sǎ urmeze studii superioare si sǎ aibǎ propria afacere.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte, pacientul a fost deschis si comunicativ.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 24, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitatii, transpiratii, tremor, instabilitate, nervozitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate intampla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult il afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ jumǎtate de an, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, l-am rugat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama cǎ pǎrintii isi vor schimba comportamentul fatǎ de el (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va mai avea prieteni (a scorat-o cu 7).

In urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si pacientului i s-a explicat cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel ce ii va fi explicat in sedinta urmǎtoare si pe care va trebui sǎ si-l insuseascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra sedintǎ. Am reluat discutia despre temerile pe care le-a prezentat in sedinta anterioarǎ. I-am explicat in ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez in aceastǎ terapie) si pentru a-l face sǎ-l inteleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrat impreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama cǎ pǎrintii isi vor schimba comportamentul fatǎ de el. La A am notat comportamentul pǎrintilor vis-a-vis de pacient, la C anxietatea pe care o resimte cand se gandeste la acest lucru, fricǎ, panicǎ, descurajare, agitatie, tensiune. Am discutat despre gandurile negative automate datoritǎ cǎrora se mentin aceste simptome, dupǎ care le-am notat in coloana B: "Nu vor mai avea niciodatǎ incredere in mine", "Nu mǎ mai iubesc", "N-o sǎ mǎ mai considere bǎiatul lor", "Mǎ vor trata ca pe un strǎin", "O sǎ le fie rusine cǎ au un asemenea fiu". I-am explicat cǎ la baza acestor ganduri stau niste distorsiuni cognitive pe care le-am identificat impreunǎ: desprinderea de concluzii pripite, catastrofizarea, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului si excluderea pozitivului. Dupǎ discutarea detaliatǎ a fiecǎrui gand negativ, l-am rugat sǎ gǎseascǎ alte ganduri, mai realiste. Astfel, am notat: "Poate le voi recǎpǎta increderea", "Mǎ viziteazǎ zilnic, deci poate cǎ mǎ iubesc un pic", "Dacǎ o sǎ fiu un om normal, este posibil sǎ nu mǎ renege", "Cat am fost consumator, nu m-au tratat ca pe un strǎin, deci existǎ posibilitatea ca nici de acum incolo sǎ nu mǎ trateze asa". L-am rugat ca panǎ la urmǎtoarea sedintǎ sǎ se mai gandeascǎ asupra acestor afirmatii si sǎ aducǎ cat mai multe argumente in favoarea lor.

A cincea sedintǎ. Am reluat discutia despre convingerile alternative si pacientul mi-a relatat cǎ nu a gǎsit prea multe argumente in favoarea acestora, de aceea am fǎcut acest lucru impreunǎ. L-am sfǎtuit sǎ vorbeascǎ si cu pǎrintii lui despre aceastǎ temere, deoarece din relatǎrile lui despre relatia parentalǎ reiese cǎ gandurile sale negative nu sunt fondate. Pacientul mi-a spus cǎ va incerca sǎ discute cu pǎrintii deoarece isi doreste sǎ se apropie mai mult de ei pentru cǎ sunt persoanele cele mai importante din viata sa si ii iubeste foarte mult.

A sasea sedintǎ. Pacientul mi-a povestit discutia pe care a avut-o cu pǎrintii spunandu-mi cǎ gandurile sale erau nefondate intr-adevǎr, cǎ pǎrintii sǎi nu numai cǎ il iubesc, dar i-au si demonstrat acest lucru. L-am rugat sǎ imi scoreze gandurile negative pe care le-am identificat si apoi pe cele realiste, cele din urmǎ avand note considerabil mai mari. Am hotǎrat impreunǎ sǎ abordǎm tot in termenii modelului ABC si teama de recidivǎ. Astfel, la A am notat reluarea consumului de heroinǎ, la C, anxietatea resimtitǎ prin palpitatii, cosmaruri, tensiune psihicǎ si fizicǎ, agitatie, comportament de evitare cu privire la externare. Am identificat apoi gandurile negative: "Imi plǎcea sǎ mǎ droghez, nu o sǎ pot sǎ spun nu dacǎ mi se oferǎ", "Multi au incercat sǎ se lase si nu au reusit, deci nici eu nu voi reusi", "Multi oameni nu se pot lǎsa de fumat, da' eu, de droguri?", "Confruntarea cu un obstacol mǎ va duce cu mintea la heroinǎ". Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor ganduri (prezicerea viitorului, suprageneralizarea, minimalizarea vointei). Deoarece am insistat mult pe gandurile alternative in sedintele precedente, i-am dat ca temǎ sǎ gǎseascǎ convingeri mai realiste pentru cele negative pe care le-a identificat in legǎturǎ cu teama de recidivǎ.

A saptea sedintǎ. Am discutat despre gandurile alternative realiste gǎsite de el: "Imi plǎcea sǎ mǎ droghez, dar am suferit din cauza asta, deci o sǎ mǎ gandesc de douǎ ori inainte de a da un rǎspuns cuiva care imi oferǎ", "Sunt oameni care au incercat sǎ se lase si au reusit, doar cǎ sunt putini", "Sunt sanse sǎ mǎ las, chiar dacǎ mici", "Heroina nu e singura solutie la orice problemǎ pe care as avea-o". De asemenea, a adus argumente pentru sustinerea acestor afirmatii, dar si contraargumente, de aceea a fost necesarǎ o analizǎ a costurilor si a beneficiilor. Astfel, l-am rugat pe pacient sǎ impartǎ o foaie in douǎ, in prima parte sǎ treacǎ beneficiile consumului de heoinǎ, iar in a doua dezavantajele acestuia. Astfel, ca si beneficii, subiectul a notat: plǎcere, putere, sigurantǎ de sine, dezinhibitie, iar la costuri: distrugerea sǎnǎtǎtii, lipsa banilor, datorii, certuri cu familia, boli cronice (hepatitǎ, sida), supradoza, moartea, marginalizare. In urma acestui exercitiu pacientul a realizat cǎ dezavantajele consumului de heroinǎ sunt mai numeroase decat avantajele. Apoi am discutat despre avantajele identificate de el si impreunǎ am gǎsit alte modalitǎti, mai putin disfunctionale de a obtine aceste avantaje dorite. Ca temǎ i-am dat sǎ citeascǎ un material din care sǎ se informeze mai mult despre consecintele nefaste pe care le are consumul de droguri.

A opta sedintǎ. La inceputul sedintei ne-am centrat pe detalierea dezavantajelor pe care le are consumul de droguri. Pacientul mi-a relatat cǎ stia de majoritatea consecintelor pe care le are consumul de heroinǎ, insǎ nu stia cǎ drogurile afecteazǎ si sistemul psihic. Am discutat apoi despre teama cǎ va mai avea prieteni, insǎ nu am notat nimic deoarece am vrut sǎ verific dacǎ poate face acest lucru singur. Astfel i-am dat ca temǎ sǎ treacǎ aceastǎ temere in termenii modelului ABC.

A noua sedintǎ. Am discutat pe marginea tabelului realizat de subiect si am constatat cǎ pacientul a inteles pasii pe care trebuie sǎ-i facǎ pentru a-si restructura modul de gandire, importanta acestui tip de gandire, precumsi utilitatea acesteia in problemele cu care se confruntǎ.

A zecea sedintǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat in interviul de evaluare si l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama teama de recidivǎ a scorat-o cu 4, teama cǎ pǎrintii isi vor schimba comportamentul fatǎ de el a scorat-o cu 2, teama cǎ nu va mai avea prieteni a scorat-o cu 2.

Apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obtinut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 6

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 6 este de sex feminin, are 23 de ani, a terminat 11 clase si lucreazǎ la o croitorie unde este apreciatǎ de sefa ei (stie de problema pacientei si o sprijinǎ) pentru dǎruirea si profesionalismul de care dǎ dovadǎ. Locuieste impreunǎ cu pǎrintii si sora ei si se aflǎ in relatii bune cu acestia, primind vizite zilnice. A inceput sa consume heroinǎ in urma cu trei ani. La inceput isi administra 1-2 bile pe zi prin inhalare (la folie si la tigarǎ), ulterior prin injectare ajungand sa consume sase bile pe zi. A inceput sǎ consume din curiozitate, datoritǎ surorii si iubitului acesteia, care se drogau de sase ani acasǎ. Sora ei a inceput tratamentul de dezintoxicare singurǎ, acasǎ, cu blegomazin si diazepam, dar nu a putut sa renunte la consum. Deoarece banii din salariu nu ii mai ajungeau pentru a-si procura doza necesara a inceput sa fure din magazine. A hotǎrat sǎ se interneze deoarece nu mai dadea randament la locul de munca si nu dorea sa-si dezamageasca sefa. Aceasta a afla de problema pacientei, dar nu a concediat-o, ba dimpotriva a discutat cu ea si a reusit sa o convinga sa se interneze, asigurand-o ca o va primi inapoi dupa externare. Nu mai vrea sǎ aibǎ de-a face cu drogurile, isi doreste sǎ-si termine liceul si sǎ se intoarcǎ la lucru. Starea de sǎnǎtate este buna, nu a fost diagnosticata cu boli cronice.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte, pacienta a fost deschisa si comunicativa.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 25, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitatii, transpiratii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate intampla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientua pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult o afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ un an, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, am rugat-o sǎ se gandeasca de ce anume ii este ei frica, care sunt temerile ei cele mai mari si apoi sa enumere aceste stǎri de anxietate. Dupa ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acesta pacienta au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 9), teama de boli (a scorat-o cu 8), teama ca prietenele de la seviciu o vor respinge (a scorat-o cu 6).

In urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si i-am explicat pacientei cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel pe care i-l voi explica in sedinta urmǎtoare si pe care va trebui sǎ si-l insuseascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra sedintǎ si a cincea sedinta. Am reluat discutia despre temerile pe care le-a prezentat in sedinta anterioarǎ. I-am explicat in ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez in aceastǎ terapie) si pentru a o face sǎ-l inteleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrat impreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama de recidiva. Am intrebat-o de cand a inceput sa-i fie teama ca se va reapuca de droguri, ce simte cand se gandeste la acest lucru, daca stie care sunt efectele negative ale consumului de droguri. Dupa ce am vorbit despre aceste lucruri i-am explicat ca la A vom trece recidiva, la C starile pe care mi le-a mentionat si anume: insomnie, cosmaruri, groaza, frica, transpiratii, palpitatii, agitatie, descurajare, iritabilitate. Apoi i-am spus ca la B vom nota gandurile negative pe care le vom identifica impreuna. Asfel dupa o discutie amauntita, am notat: "sora mea se va injecta in fata mea si nu voi rezista", "aproape toti care au incercat sa se lase nu au putut, deci nici eu nu voi putea", "sunt o ratata pentru ca nu o sa pot spune nu". I-am explicat ca o astfel de gandire este negativa si ireala pentru ca nu are de unde sa stie ce se va intampla in viitor, daca sora ei o sa cosume de fata cu ea si ca exista si persoane care au reusit sa renunte, ca nu poate sa spuna ca toti care au incercat au esuat. Am rugat-o sa-mi aduca argumente in favoarea celor afirmate de ea. Dupa aceste discutii am identificat distorsiunile cognitive, si anume: suprageneralizarea, filtrarea mentala cu concentrare asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea.

A sasea si a saptea sedinta. Am reluat discutia despre gandurile negative si despre distorsiunile cognitive pe care le-am identificat. Apoi le-am inlocuit cu urmatoarele ganduri mai realiste: "poate sora mea nu se va injecta in fata mea ", "nu am de unde sa stiu daca voi rezista", "s-ar putea sa existe oameni care au reusit sa renunte la consum", "daca acum rezist fara droguri, poate voi rezista si mai incolo", "pot spune nu", "multi oameni nu pot refuza anumite lucruri, dar nu sunt ratati". Am mai realizat apoi un tabel: cu gandurile negative si am rugat-o sa aprecieze pe o scala de la 0 la 100 cat de mult crede in ele, distorsiunile cognitive identificate anterior si cu gandurile mai realiste pe care de asemenea am rugat-o sa le aprecieze pe o scala de la 0 la 100 in functie de cat de mult crede in ele. Am observat ca scorurile gandurilor alternative erau mai mari decat cele ale gandurilor negative.

A opta sedinta. Am hotarat impreuna cu pacienta sa vorbim despre alta teama ce ii creeaza disconfort si anume despre teama de boli pe care o vom trece in tabelul aferent modelului ABC. Am discutat cu pacienta si mi-a sps ca ii este frica sa nu faca si ea hepatita C, sau SIDA pentru ca a auzit la multi drogati ca au facut. Am trecut la A boli cronice, iar la C anxietate resimtita prin cosmaruri, nervozitate, iritabilitate, evitare. Am identificat gandurile negative : "multi drogati sunt bolnavi, deci si eu ma voi imbolnavi", "poate m-am imbolnavit deja, nici nu stiu". Am rugat-o sa-mi aduca dovezi sau argumente in favoarea acestor ganduri si pentru ca nu a putut am discutat despre examenele medicale care i s-au facut la internare si in urma carora reiese ca nu sufera de nici o boala. Am idenificat distorsiunile cognitive - suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am trecut la inlocuirea acestor ganduri negative cu altele mai realiste, astfel am notat: "nu am fost diagnosticata cu nici o boala cronica", "poate nu ma voi imbolnavi", "fiindca in ultima luna nu am mai consumat droguri, nu am avut de unde sa iau o boala". Am rugat-o ca pana la urmatoarea intalnire sa faca si ea un tabel la fel cum am facut impreuna in toate sedintele si sa treaca in termenii modelului ABC teama ei ca prietenele de la servicu o vor respinge.

A noua sedinta. Am verificat tema si am discutat despre tot ceea ce notase pacienta in tabel. Dupa cele expuse am observat ca aceasta si-a insusit modelul ABC, ca a inceput sa gandeasca mai realist vizavi de temerile ei. Era entuziasmata caci o vizitase sefa ei. I-am dat sa citeasca cateva brosuri despre efectele negative pe care le are consumul de droguri, aceasta pentru a se informa mai bine privitor la bolile cronice cauzate de droguri.

A zecea sedinta. Mi-a spus ca se simte norocoasa ca nu are nici o boala pentru ca a folosit si ea de cateva ori seringa surori ei.

I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat in interviul de evaluare si am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Astfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama de boli a scorat-o cu 2, iar teama ca prietenele de la serviciu o vor respinge a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obtinut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 7

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 7 este de sex feminin, are 18 ani, absolventǎ a 8 clase si-a abandonat studiile in primul an de liceu deoarece a fugit de acasǎ la iubitul ei care era consumator, astfel avand primul contact direct cu drogurile. Inainte de a pleca de acasǎ locuia impreunǎ cu mama ei, (tatǎl fiind decedat de cinci ani) pe care o acuza cǎ nu ii oferǎ destulǎ libertate. A inceput sǎ consume din cauza iubitului, la insistentele acestuia. La inceput consuma o bilǎ pe zi, injectabil, dar apoi, pentru a obtine aceleasi stǎri, senzatii de euforie a crescut doza ajungand sǎ consume patru bile pe zi, injectabil. Pentru a-si procura banii necesari dozei zilnice fura din magazine, atat ea cat si prietenul ei. Nu a avut probleme cu politia. Mama ei a incercat sǎ o convingǎ sǎ se intoarcǎ acasǎ, dar nu a reusit; totusi au pǎstrat legǎtura (mai trecea pe acasǎ de douǎ ori pe sǎptǎmanǎ). De aproximativ un an, relatia cu prietenul ei s-a deteriorat, certandu-se chiar si de la heroinǎ. Pacienta s-a hotǎrat sǎ se intoarcǎ acasǎ la mama ei si sǎ renunte la consum. Observand cǎ nu poate face acest lucru singurǎ, s-a internat. Mama ei o sprijinǎ si o viziteazǎ zilnic. Isi doreste sǎ renunte la droguri pentru a avea o viatǎ normalǎ, pentru a-si termina liceul, pentru a fi alǎturi de mama ei. Starea de sǎnǎtate este bunǎ, nu este diagnosticatǎ cu boli cronice.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte, pacienta a fost deschisa si comunicativa.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitatii, transpiratii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate intampla, frica de moarte. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult o afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ sase luni, cǎ se manifestau atunci cand nu avea heroinǎ si nici bani pentru a o cumpǎra. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, am rugat-o sǎ se gandeasca de ce anume ii este ei frica, care sunt temerile ei cele mai mari si apoi sa enumere aceste stǎri de anxietate. Dupa ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acesta pacienta au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 9), teama de moarte (a scorat-o cu 6), teama cǎ va fi marginalizatǎ (a scorat-o 8).

In urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si i-am explicat pacientei cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel pe care i-l voi explica in sedinta urmǎtoare si pe care va trebui sǎ si-l insuseascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra si a cincea sedinta. Am reluat discutia despre temerile pe care le-a prezentat in sedinta anterioarǎ. I-am explicat in ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez in aceastǎ terapie) si pentru a o face sǎ-l inteleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrat impreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama de recidiva. Dupǎ o amplǎ conversatie care a constat in descrierea: momentului declansator al acestei temeri, a stǎrilor pe care le are cand se gandeste la revenirea la consum, a gandurilor care o conduc la aceastǎ temere, am notat la A recidiva, la C anxietatea resimtitǎ prin incapacitatea de relaxare, nervozitate, agitatie, dureri de cap, somn intermitent iar in coloana B gandurile negative automate: "nu stiu sǎ fac altceva decat sǎ mǎ droghez", "panǎ acum mintea mi-a stat numai la heroinǎ si sigur nu o sǎ pot sǎ mi-o scot din cap", "heroina mi-a tinut loc de toate: si de mamǎ, si de tatǎ, si de foame, si de sete, de toate", "nu cred cǎ pot sǎ mǎ las", "iti trebuie multǎ vointǎ pentru asta, iar eu nu am deloc". Am analizat impreunǎ fiecare gand in parte, i-am spus cǎ acestea sunt ganduri nerealiste si cǎ la baza acestora stau niste distorsiuni cognitive pe care i le-am explicat: minimalizarea calitǎtilor, desprinderea de concluzii pripite- ghicirea viitorului, supraestimarea efectelor pozitive ale heroinei si neluarea in considerare a consecintelor negative. Am discutat despre avantajele si dezavantajele consumului de droguri, am rugat-o sǎ-mi spunǎ ce dovezi are cǎ asa vor sta lucrurile dupǎ externare si pentru cǎ nu a adus argumente suficiente i-am cerut sǎ gǎseascǎ ganduri alternative mai realiste. Astfel am notat: "mai sunt si alte lucruri pe care stiu sǎ le fac (sǎ spǎl, sǎ gǎtesc, sǎ cant, sǎ fac curat)", "poate voi avea o ocupatie si nu mǎ voi gandi chiar tot timpul la heroinǎ", "heroina are pǎrti bune, dar are mult mai multe pǎrti rele", "cred cǎ am si eu putinǎ vointǎ pentru cǎ am venit la dezintoxicare", "existǎ posibilitatea sǎ nu mai consum". I-am dat sǎ citeascǎ cateva brosuri care contin informatii referitoare la consecintele consumului de droguri.

A sasea si a saptea sedintǎ. Am discutat despre ceea ce a citit acasǎ, dupǎ care am cǎzut de comun acord sǎ vorbim despre altǎ teamǎ de a ei si anume despre teama cǎ va fi marginalizatǎ. Mi-a spus cǎ ea se simte foarte rǎu cand se gandeste cǎ nu are prieteni decat drogati, cǎ a rupt legǎtura cu toate fetele cu care iesea inainte sǎ consume, cǎ acestea nu o vor mai bǎga in seamǎ pentru cǎ este o drogatǎ, cǎ dacǎ va merge la scoalǎ toti o vor ocoli pentru cǎ este ce este. Am rugat-o sǎ trecem tot ce am discutat in tabelul aferent modelului ABC, la fel cum am procedat si in sedintele anterioare. Astfel, am notat la A marginalizarea, la C anxietatea resimtitǎ prin neliniste, instabilitate, descurajare, fricǎ, iar la B urmǎtoarele ganduri negative: "nimeni nu o sǎ mǎ mai bage in seamǎ", "toti mǎ vor ocoli", "nu o sǎ mai am nici o prietenǎ", "nimeni nu o sǎ mai aibǎ incredere in mine". Am identificat apoi distorsiunile cognitive care stau la baza acestor ganduri: suprageneralizarea, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului. Dupǎ aceea am inlocuit aceste convingeri negative cu ganduri mai realiste: "poate or sǎ fie cateva persoane din lumea asta care vor vorbi cu mine", "nu sunt doar o drogatǎ, am si calitǎti si defecte ca orice om, deci s-ar pute sǎ am si eu prieteni", "cu timpul poate voi castiga increderea cuiva". Deoarce pentru toxicomani suportul celor din jur este esential pentru recuperarea si reintegrarea lor socialǎ, am pus mult mai mare accent pe rezolvarea acestei probleme.

A opta sedintǎ. In aceastǎ sedintǎ am discutat despre teama de moarte in termenii modelului ABC si pentru a verifica dacǎ pacienta si-a insusit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ i-am dat ca temǎ sǎ completeze tabelul pe baza conversatiei avute in timpul sedintei.

A noua sedintǎ. Am analizat tabelul completat de pacientǎ, apoi am discutat pe marginea acestuia si am observat cǎ si-a insusit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, cǎ reuseste sǎ verifice validitatea si veridicitatea gandurilor negative prin intrebǎri specifice, cǎ poate sǎ identifice distorsiunile cognitive si de asemenea cǎ poate sǎ inlocuiascǎ gandurile nerealiste cu altele mai realiste.

A zecea sedintǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat in interviul de evaluare si am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama de moarte scorat-o cu 3, iar teama cǎ va fi marginalizatǎ a scorat-o cu 4. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obtinut scorul 18, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 8

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 8 este bǎrbat, are 22 de ani, absolvent de liceu si nu a lucrat niciodatǎ. Locuieste impreunǎ cu pǎrintii care sunt oameni de afaceri. A inceput sǎ consume heroinǎ de curiozitate in urmǎ cu trei ani, administrandu-si la inceput o bilǎ pe zi, injectabil, iar mai apoi cate patru bile pe zi, injectabil. Se droga impreunǎ cu un bun prieten, acasǎ la el sau in cluburi, este o persoanǎ sociabilǎ. Relatia cu pǎrintii este bunǎ, dar datoritǎ ocupatiei acestia nu au foarte mult timp liber, nu stau prea mult timp acasǎ si de aceea au aflat tarziu de problema fiului lor (i-au gǎsit in camerǎ droguri). Au discutat despre acest lucru si au incercat sǎ gǎseascǎ impreunǎ un mod de a rezolva aceastǎ problemǎ: mama lui a renuntat sǎ se mai implice in afacere pentru o perioadǎ pentru a-i fi alǎturi. La inceput pacientul refuza sǎ creadǎ cǎ e dependent, dar cand a incercat sǎ-i demonstreze acest lucru mamei sale, a realizat cǎ nu poate rezista fǎrǎ heroinǎ, s-a speriat si a cerut sprijinul pǎrintilor. Acestia au angajat o asistentǎ la domiciliu, dar subiectul nu a putut face fatǎ sevrajului si de aceea au hotǎrat de comun acord cǎ cea mai bunǎ solutie este internarea intr-o clinicǎ de dezintoxicare. Datoritǎ situatiei materiale bune nu a furat niciodatǎ. Starea de sǎnǎtate este bunǎ. Vrea sǎ renunte la droguri si sǎ urmeze studii superioare, avand suportul pǎrintilor care il viziteazǎ zilnic.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte, pacientul a fost deschis si comunicativ.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 23, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitatii, transpiratii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate intampla, fricǎ, amortealǎ. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult il afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ douǎ luni, cǎ se manifestǎ de cand au aflat pǎrintii si de cand a constientizat cǎ este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, l-am rugat sǎ se gandeasca de ce anume ii este frica, care sunt temerile lui cele mai mari si apoi sa enumere aceste stǎri de anxietate. Dupa ce le-a notat pe o foaie l-am rugat sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 8), teama cǎ-si va pierde cel mai bun prieten (a scorat-o cu 9), teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalti (a scorat-o 8).

In urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si i-am explicat pacientului cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel pe care i-l voi explica in sedinta urmǎtoare si pe care va trebui sǎ si-l insuseascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra si a cincea sedintǎ. Am hotǎrat impreunǎ ca prima temere pe care o vom aborda sǎ fie teama cǎ isi va pierde cel mai bun prieten. Astfel pacientul mi-a relatat cǎ atunci cand pǎrintii sǎi au aflat cǎ este consumator, el a fost nevoit sǎ le spunǎ cǎ se droga cu cel mai bun prieten al sǎu, iar cand a realizat cǎ este dependent si cǎ se confruntǎ cu o problemǎ majorǎ, a hotǎrat sǎ ii instiinteze pe pǎrintii prietenului sǎu. A fǎcut acest lucru inainte sǎ se interneze pentru cǎ ii doreste binele prietenului sǎu care nu realizase cat de gravǎ este "distractia lor". De atunci nu au mai luat legǎtura In timpul discutiei am observat cǎ aceastǎ temere ii creeazǎ pacientului un disconfort major, cǎ este mentinutǎ de ganduri negative si nerealiste. De aceea am trecut problema in termenii modelului ABC. Am notat la A pierderea celui mai bun prieten, la C anxietatea resimtitǎ prin insomnii, tremor, incapacitatea de relaxare, palpitatii, nervozitate, iar la B urmǎtoarele ganduri negative: "nu o sǎ mai vrea sǎ vorbeascǎ niciodatǎ cu mine", "sigur a inteles gresit ceea ce am fǎcut", "mǎ crede dusmanul lui". Prin intrebǎri specifice l-am fǎcut sǎ inteleagǎ cǎ aceste ganduri sunt nerealiste (deoarece nu are de unde sǎ stie cǎ asa stau lucrurile pentru cǎ nu a discutat cu prietenul sǎu despre acestea), cǎ la baza lor stau niste distorsiuni cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, catastrofizarea, centrarea asupra negativului). Apoi am inlocuit aceste ganduri negative cu altele mai realiste: "poate va vorbi vreodatǎ cu mine", "sansele ca el sǎ fi inteles cǎ i-am vrut binele sunt mici", "poate va realiza vreodatǎ cǎ i-am vrut binele", "existǎ posibilitatea sǎ mǎ considere dusmanul lui". L-am rugat ca panǎ la urmǎtoarea intalnire sǎ scoreze aceste ganduri mai realiste pe o scalǎ de la 0 la 100 in functie de cat de mult crede in ele.

A sasea si a saptea sedintǎ. Deoarece scorase gandurile alternative cu note mari, am abordat o altǎ teamǎ de-a sa si anume teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalti. Am trecut si aceastǎ problemǎ in termenii modelului ABC, notand la A prezenta lui in societate, la C stǎrile emotionale si comportamentele determinate de acest gand (fricǎ, cosmaruri, agitatie), la B "voi fi supǎrat tot timpul", "nimeni nu mǎ va mai bǎga in seamǎ", "toti vor spune cǎ eram mai plǎcut cand mǎ drogam", "nimeni nu o sǎ mǎ mai placǎ". Am identificat impreunǎ distorsiunile cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, desconsiderarea pozitivului) si apoi am inlocuit gandurile negative cu altele mai realiste ("sunt lucruri care mǎ pot bucura si de acum inainte", "nu mǎ va bǎga toatǎ lumea in seamǎ", "unii vor spune cǎ eram mai plǎcut cand mǎ drogam", "nu am cum sǎ mǎ fac plǎcut de toatǎ lumea"). Am observat cǎ pentru pacient consumul de droguri reprezintǎ o modalitate de a se integra in societate mult mai usor si mai bine, un factor ce il ajutǎ sǎ scape de anumite inhibitii si sǎ adopte un anumit comportament care dupǎ pǎrerea lui este mai bine vǎzut de societate. De aceea am discutat despre calitǎtile lui, despre comportamentul si relatiile interpersonale pe care il avea inainte sǎ fie toxicoman. L-am rugat sǎ se gandeascǎ la calitǎtile pe care el le apreciazǎ la ceilalti oameni.

A opta sedintǎ. Am discutat despre calitǎtile pe care pacientul le apreciazǎ la ceilalti oameni si apoi l-am rugat sǎ-mi spunǎ dacǎ aceste calitǎti le regǎseste si la el. Deoarece a constientizat cǎ si el detine multe din aceste calitǎti, a ajuns la concluzia cǎ nu drogurile sunt cele care il pot integra in societate, ci tocmai atributele pe care le-a mentionat. Am abordat urmǎtoarea temere si anume teama de recidivǎ tot in termenii modelului ABC, insǎ nu am notat nimic deoarece aceasta a constituit tema sa.

A noua sedintǎ. Am reluat discutia despre teama de recidivǎ pe baza tabelului realizat de pacient si in urma acesteia am observat cǎ si-a insusit acest mod de gandire, cǎ a reusit sǎ identifice gandurile negative, distorsiunile cognitive si apoi sǎ le inlocuiascǎ cu ganduri mai realiste.

A zecea sedintǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat in interviul de evaluare si l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama cǎ-si va pierde cel mai bun prieten a scorat-o cu 5, teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalti a scorat-o 3. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obtinut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 9

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeuticǎ.

Pacientul 9 este femeie, are 25 de ani, este absolventǎ a Facultǎtii de Litere, nu a lucrat niciodatǎ. Locuieste impreunǎ cu mama ei care o sprijinǎ in aceastǎ problemǎ. A inceput sǎ consume heroinǎ in urmǎ cu doi ani, din curiozitate, impreunǎ cu doi fosti colegi de facultate. Isi adiministrau doza necesarǎ in apartamentul acestora care este inchiriat deoarece ei sunt din provincie. La inceput consumau prin inhalare, doar in weekend, cate o bilǎ, cu timpul au ajuns la trei bile pe zi injectabil. Deoarece familia ei cat si a celorlati doi colegi au o situatie materialǎ bunǎ, nu au fost nevoiti sǎ lucreze sau sǎ comitǎ infractiuni pentru a avea banii necesari procurǎrii drogurilor. Pacienta a inceput sǎ cearǎ tot mai multi bani de la mama ei, sǎ lipseascǎ foarte des de acasǎ, nu se mai intorcea cu zilele, sǎ-si mintǎ mama care a bǎnuit cǎ ceva este in neregulǎ. Au avut o ceartǎ aprinsǎ, mama ei a vrut sǎ o pedepseascǎ (nu o mai lǎsa sǎ iasǎ din casǎ) si atunci pacienta i-a mǎrturisit cǎ se drogheazǎ. Dupǎ aproximativ o lunǎ, timp in care au avut mai multe discutii, pacienta a incercat sǎ renunte la consum si a realizat cǎ este dependentǎ, au ajuns la concluzia cǎ cea mai bunǎ solutie este sǎ urmeze o curǎ de dezintoxicare. Nu a fost diagnosticatǎ cu boli cronice, isi doreste sǎ renunte la droguri, pentru a avea o viatǎ normalǎ, pentru a nu-si pierde relatia pe care a avut-o cu mama ei, pentru a nu-si pune viata in pericol.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte, pacienta a fost deschisa si comunicativa.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 24, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitatii, transpiratii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate intampla, fricǎ. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu ea pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult o afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ trei luni, cǎ se manifestǎ de cand a aflat mama ei si de cand a constientizat cǎ este dependentǎ. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, am rugat-o sǎ se gandeasca care sunt temerile ei cele mai mari si apoi sa enumere aceste stǎri de anxietate. Dupa ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama de singurǎtate (a scorat-o cu 8), teama cǎ mama sa nu o va mai iubi (a scorat-o 9), teama cǎ nu-si va gǎsi o slujbǎ (a scorat-o cu 7).

In urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si i-am explicat pacientei cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel pe care i-l voi explica in sedinta urmǎtoare si pe care va trebui sǎ si-l insuseascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra si a cincea sedintǎ. Am discutat despre temerile pe care le-a acuzat in sedinta precedentǎ si am stabilit de comun acord ca prima pe care o vom aborda in termenii modelului ABC sǎ fie teama cǎ mama sa nu o va mai iubi. I-am explicat in ce constǎ aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, am vorbit despre aceastǎ temere, dupǎ care am notat la A iubirea mamei, la C anxietatea resimtitǎ prin palpitatii, nervozitate, tremor, prurit, agitatie ("Mǎ plimb de colo-colo, nu-mi gǎsesc locul"), iar la B gandurile negative automate: "Am dezamǎgit-o si nu mai are cum sǎ mǎ mai iubeascǎ", "Am mintit-o si pentru cǎ mama nu suportǎ minciuna, n-o sǎ mǎ mai suporte nici pe mine", "Nu merit sǎ mǎ mai iubeascǎ", "I-am fǎcut cel mai mare rǎu pe care poate sǎ-l facǎ un copil pǎrintelui sǎu". Dupǎ ce am identificat aceste ganduri, i-am explicat cǎ la baza lor stau niste distorsiuni cognitive si am discutat pe marginea convingerii "Am mintit-o si pentru cǎ mama nu suportǎ minciuna n-o sǎ mǎ mai suporte nici pe mine", astfel i-am arǎtat cǎ trage concluzii fǎrǎ a avea dovezi in acest sens, catastrofizeazǎ. Am procedat la fel si cu celelalte ganduri si am gǎsit urmǎtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului si excluderea pozitivului, catastrofizarea. Am inlocuit aceste convingeri cu ganduri mai realiste: "Este adevǎrat cǎ am dezamǎgit-o, dar poate o sǎ ma ierte si o sǎ mǎ iubeascǎ iar", "Am mai mintit-o si altǎ datǎ si dupǎ ce a aflat adevǎrul m-a iubit in continuare", "Este rǎu ceea ce am fǎcut, dar sunt lucruri si mai rele", "Poate cǎ merit sǎ mǎ mai iubeascǎ pentru cǎ i-am adus si bucurii". I-am dat ca temǎ sǎ scoreze in functie de cat de mult crede in ele, atat gandurile negative, cat si pe cele mai realiste.

A sasea si a saptea sedintǎ. Am discutat despre tema avutǎ si am observat cǎ a scorat cu note mai mari gandurile mai realiste, acest lucru demonstrand cǎ modul ei de gandire cu privire la aceastǎ temere a cǎpǎtat o notǎ de realism. Mi-a zis cǎ acest lucru s-a datorat si faptului cǎ a discutat despre aceastǎ teamǎ cu mama ei care o viziteazǎ zilnic. Am abordat urmǎtoarea temere, si anume cea de recidivǎ, am trecut-o in termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea resimtitǎ prin palpitatii, senzatia de inǎbusealǎ, uscǎciunea gurii, cosmaruri, fricǎ, iar la B "am auzit cǎ multi au incercat sǎ se lase si nu au reusit, deci nici eu nu o sǎ reusesc", "vreau sǎ mǎ vindec, dar cand o sǎ mǎ externez sigur o sǎ-mi stea gandul doar la heroinǎ ", "nu o sǎ mai am nici o plǎcere fǎrǎ heroinǎ".Am rugat-o sǎ se gandeascǎ dacǎ la baza acestor ganduri se aflǎ distorsiuni cognitive si a jdentificat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am combǎtut aceste ganduri,dupǎ care le-a inlocuit cu altele mai realiste, cum ar fi: "sunt totusi toxicomani care au renuntat la heroinǎ, poate o sǎ mǎ numǎr si eu printre ei", "existǎ posibilitatea sǎ mǎ gandesc si la alte lucruri in afarǎ de heroinǎ", "poate voi gǎsi si alte activitǎti care sǎ mǎ satisfacǎ". Am discutat despre avantajele si dezavantajele consumului de droguri, pacienta a constatat cǎ efectele negative au o pondere mai mare si cǎ avantajele obtinute in urma consumului sunt pe termen scurt.

A opta sedintǎ. Am discutat despre relatiile sale interpersonale, mi-a spus cǎ are cativa prieteni cu care nu s-a mai intalnit de ceva timp pentru cǎ ea era preocupatǎ de procurarea si administrarea drogurilor si nici nu dorea ca acestia sǎ o vadǎ sub influenta substantelor. Am hotǎrat sǎ vorbim despre teama de singurǎtate dupǎ care sǎ completǎm tabelul. Astfel am notat la A singurǎtatea, la C anxietatea resimtitǎ (nervozitate, agitatie, fricǎ,), iar la B gandurile negative: "toti prietenii or sǎ mǎ evite", "dacǎ umblǎ cu mine o sǎ fie catalogati ca fiind si ei drogati", "nu voi mai inspira incredere", "nimeni nu-si doreste o prietenǎ toxicomanǎ". Apoi am rugat-o sǎ identifice distorsiunile cognitive si am notat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea, amplificarea, centrarea asupra defectelor si neluarea in considerare a calitǎtilor. Am inlocuit apoi gandurile negative cu altele mai realiste cum ar fi: "unii or sǎ mǎ evite, dar e posibil ca unii sǎ mǎ accepte", "este posibil ca cineva sǎ-mi accepte trecutul", "poate cu timpul voi castiga increderea cuiva", "am si cateva calitǎti si poate vor tine seamǎ si de ele nu doar de faptul cǎ sunt o toxicomanǎ". Deoarece am observat cǎ si-a insusit cat de cat aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ i-am dat ca temǎ sǎ trateze teama cǎ nu-si va gǎsi o slujbǎ in termenii modelului ABC.



A noua sedintǎ. pacienta si-a fǎcut tema, am discutat pe seama tabelului realizat de ea si astfel mi-a confirmat cǎ si-a insusit tehnica modelului ABC. I-am sugerat ca de acum inainte, atunci cand o vor invada gandurile negative, cand va avea stǎri de anxietate sǎ se foloseascǎ de ceea ce a invǎtat in timpul sedintelor de psihoterapie.

A zecea sedintǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat in interviul de evaluare si am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 4, teama de singurǎtate a scorat-o cu 4, teama cǎ mama sa nu o va mai iubi a scorat-o 2, teama cǎ nu-si va gǎsi o slujbǎ a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obtinut scorul 17, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 10 este bǎrbat, are 25 de ani, a renuntat la Facultatea de Automaticǎ si Calculatoare in anul II de studiu, nu lucreazǎ. Locuieste impreunǎ cu pǎrintii care sunt avocati. A inceput sǎ consume heroinǎ in urma cu doi ani, injectabil, datoritǎ curiozitǎtii, impreunǎ cu prietenii sai, in diverse locatii. La inceput consuma o bila pe zi, in ultima perioadǎ ajungand sa consume patru bile pe zi. Datoritǎ situatiei materiale bune a pǎrintilor nu a fost nevoit sǎ fure, dar in schimb vindea lucruri din casǎ. Acesta a fost si motivul pentru care parintii au inceput sa banuiasca ca este ceva in neregula cu fiul lor. L-au urmarit si au aflat ca este consumator de heroina, pacientul a recunoscut acest lucru, dar le-a spus ca ar vrea sa se lase, dar nu poate pentru ca "drogurile sunt mai puternice decat el". Pentru a-l ajuta, parintii s-au informat cu privire la tratamentul necesar in astfel de situatii, l-au determinat pe fiul lor sa-l incerce, insa deoarece nu a suportat sevrajul, a continuat sa se drogheze. Observand ca problema devine din ce in ce mai serioasa, au convenit de comun acord ca acesta sa primeasca ajutor de specialitate, sa fie internat intr-o clinica de dezintoxicare. Starea de sǎnǎtate a pacientului este buna, nu sufera de boli cronice. Isi doreste sǎ renunte la droguri pentru a-si continua studiile, "pentru a avea un rost in viata", pentru a fi independent. Beneficiazǎ de sprijinul familiei si al iubitei sale care nu este toxicomana.

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ sedinte, pacientul a fost deschis si comunicativ.

Interviul de evaluare (a treia sedintǎ):

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obtinut scorul 25, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitatii, transpiratii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate intampla, fricǎ, ingrijorare. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult il afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de cateva luni, cǎ se manifestǎ de cand iubita lui l-a amenintat ca-l va parasi, de cand a constientizat cǎ este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. In urma discutiilor, l-am rugat sǎ se gandeasca la temerile lui cele mai mari si apoi sa enumere aceste stǎri de anxietate. Dupa ce le-a notat pe o foaie l-am rugat sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 8), teama ca il va parasi prietena (a scorat-o cu 6), teama cǎ nu-si va putea continua studiile (a scorat-o 6), teama de etichetare (a scorat-o cu 9).

In urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si i-am explicat pacientului cǎ va avea si teme pentru acasǎ care vor consta in completarea unui tabel pe care i-l voi explica in sedinta urmǎtoare si pe care va trebui sǎ si-l insuseascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost retinutǎ panǎ la sfarsitul terapiei.

A patra sedinta. Am vorbit despre temerile sale si am cazut de comun acord sa discutam despre cea pe care a scorat-o cu nota cea mai mare, teama de etichetare. Mi-a relatat ca ii este frica sa se externeze deoarece atunci cand va iesi toata lumea il va cataloga tot un drogat desi el va face tot posibilul sa se schimbe. Cand se gandeste la acest lucru, se simte neputincios, este incordat, irascibil, dezamagit, ii este teama de ce il asteapta, este agitat si totodata se gandeste ca nu va scapa niciodata de aceasta eticheta, orice ar face. Dupa aceasta discutie i-am ewxplicat ca are o gandire negativa, ca este nevoie de o schimbare in stilul sau de gandire si ca de aceea ne vom folosi de modelul ABC. Dupa ce i-am explicat aceasta tehnica terapeutica si m-am asigurat ca a inteles despre ce este vorba, am notat la A etichetarea, la C anxietatea resimtita de el prin simptomele mentionate de el, comportamentul de evitare, iar la B "Toti vor vedea in mine doar un drogat, ca de fapt asta sunt", "Nu voi putea niciodata sa scap de eticheta asta", "Pe langa faptul ca vor spune ca sunt un drogat vor spune ca sunt si nebun fiindca am fost internat la psihiatrie". I-am explicat ca la baza acestor convingeri stau niste distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, prezicerea viitorului, desprinderea de concluzii pripite, amplificarea defectelor si minimalizarea calitatilor, catastrofizarea. Apoi am inlocuit gandurile negative cu unele mai realiste: "Majoritatea vor vedea in mine doar un drogat, dar daca ma las, lucrurile s-ar putea schimba", "Nu voi scapa prea curand de eticheta asta", "Unii oameni stiu ca la psihiatrie nu sunt internati doar nebuni". L-am rugat ca pana la urmatoarea intalnire sa mai gaseasca si alte ganduri mai realiste.

A cincea si a sasea sedinta. Am vorbit despre gandurile alternative pe care le-a gasit si despre argumentele aduse in favoarea acestora. Am observat o schimbare in gandirea sa. Am trecut la teama de recidiva, dupa o detaliere a acestei probleme, am trecut-o in termenii modelului ABC astfel, la A am notat recidiva, la C am notat anxietatea resimtita prin palpitatii, tensiune, agitatie, frica, somn neodihnitor, iar la B convingerile negative automate: "Am mai incercat sa ma las o data si n-am reusit, deci niciodata nu voi reusi", "Prietenii ma vor cauta si sunt sigur ca ma vor corupe", "Nu voi avea puterea sa ma abtin". L-am rugat sa identifice distorsiunile cognitive si cu putin ajutor a reusit, astfel a identificat suprageneralizarea, filtrarea mentala asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului. Apoi i-am spus sa inlocuiasca aceste convingeri cu unele mai realiste, astfel s-a gandit ca "Acum am reusit sa trec peste sevraj, deci este posibil sa pot renunta la consum", "Este posibil ca ei sa ma caute si sa nu incerce sa ma corupa", "Poate voi gasi puterea sa ma abtin". Am mai discutat apoi cat de mult crede in acestea, despre efectele pozitive si negative ale consumului de droguri.

A saptea si a opta sedinta. Am discutat despre relatia de cuplu in care este implicat, mi-a relatat ca este impreuna cu iubita sa de un an jumate, ca aceasta a aflat ca este consumator pe parcursul relatiei, acesta fiind momentul in care au inceput sa apara certuri, nemultumiri si reprosuri din partea ei. Totusi, deoarece il iubeste aceasta a ramas alaturi de el doar cu conditia ca el sa renunte la heroina. Teama sa consta in faptul ca iubita lui il va parasi deoarece i-a facut mult rau si a dezamagit-o. Am trecut problema in termenii modelului ABC notand la A gandul ca prietena il va parasi, la C anxietatea resimtita prin palpitatii, somn intermitent, dureri de cap, tensiune, frica, comportament de evitare (evita sa discute cu prietena lui despre acest aspect), iar la B gandurile negative automate "Langa mine a avut parte numai de suferinte", "Sunt sigur ca este alaturi de mine doar din compasiune, nu ca m-ar iubi", "Nimeni nu poate iubi un asemenea om", "nici o femeie nu-si poate dori un viitor langa un asemenea barbat". L-am solicitat sa imi aduca argumente si/sau dovezi care sa demonstreze, sa sustina cele spuse de el. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor ganduri (filtrarea mentala a negativului si excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite-citirea gandurilor, suprageneralizarea) si apoi l-am rugat sa scoreze gandurile negative pe o scala de la 0 la 100 in functie de cat de mult crede in ele. Am trecut la gasirea unor ganduri alternative mai realiste si am notat: "langa mine a avut parte de multe suferinte, dar au fost si cateva clipe fericite", "poate ca tine la mine, alt fel m-ar fi parasit de mult", "pot fi iubiti si toxicomanii", "sunt femei care traiesc alaturi de toxicomani". L-am solicitat sa scoreze si aceste ganduri mai realiste pe o scala de la 0 la 100 in functie de cat de mult crede ca asa stau lucrurile. Deoarece nu exista o diferenta neta intre scorurile date gandurilor negative si celor mai realiste, i-am dat ca tema sa gaseasca mai multe argumente in favoarea convingerilor alternative.

A noua sedinta. Am discutat despre argumentele pe care le-a identificat si apoi am vorbit despre o alta teama mentionata de el in interviul de evaluare si anume teama ca nu-si va putea continua studiile. Am dezbatut aceasta problema in detaliu, insa nu am notat nimic pentru ca l-am rugat pe el ca pana data viitoare sa faca acest lucru folosind modelul ABC. Am procedat astfel pentru a verifica daca subiectul si-a insusit aceasta tehnica terapeutica.

A zecea sedinta. Am discutat pe baza tabelului realizat de pacient si am observat ca si-a insusit tehnica modelului ABC, a identificat mai intai gandurile negative, apoi distorsiunile cognitive si in final le-a inlocuit cu unele mai realiste. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat in interviul de evaluare si l-am rugat sǎ le scoreze din nou, astfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama ca il va parasi prietena a scorat-o cu 3, teama cǎ nu-si va putea continua studiile a scorat-o 3, teama de etichetare a scorat-o cu 5.

Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obtinut scorul 18, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

In urma acestor sedinte pacientilor li s-a spus ca vor fi contactati telefonic dupa cincisprezece zile pentru a verifica daca au reusit sau nu sa treaca de perioada critica.

6. Interpretarea datelor

In urma studiului de caz la care au participat 10 toxicomani aflati in cura de dezintoxicare se observa ca desi provin din medii sociale diferite, au un nivel de instruire diferit, toti se confrunta cu aceeasi problema si anume dependenta de heroina. Fiecare dintre ei isi doreste sa renunte la consum si constientizeaza ca au de dus o lupta dificila in acest sens. Tocmai acest lucru a dus la implicarea lor directa in terapie, toti si-au rezolvat sarcinile pe care le-au avut de indeplinit, au comunicat deschis. In interviul de evaluare am demonstrat cu ajutorul chestionarului BAI ca toti cei zece pacienti toxicomani prezinta stari de anxietate, aceasta afirmatie avand drept fundament faptul ca toti au obtinut scoruri cuprinse intre 22 si 35, scoruri ce indica un grad de anxietate moderata. De asemenea se observa ca acestia au atat temeri comune cum ar fi teama ca vor recidiva, cat si temeri ce tin de particularitatile fiecarui individ in parte, existand totusi acelasi factor declansator si anume consumul de heroina. In urma sedintelor de psihoterapie disconfortul determinat de starile de anxietate a fost diminuat, acestea fiind resimtite la o intensitate mai mica.

Din primele sedinte reiese ca starile de anxietate sunt intretinute de o gandire negativa, distorsionata, care duce la un comportament dezadaptativ, dar si la aparitia si mentinerea problemei. In urma explicarii acestor lucruri cu ajutorul modelului ABC se observa ca toti subiectii au invatat sa identifice distorsiunile cognitive, au inceput sa gandeasca mai realist, s-au convins ca prin schimbarea stilului negativ de gandire pot fi modificate, ameliorate sau chiar vindecate tulburarile emotionale si comportamentele dezadaptative. Insusindu-si modelul ABC pacientii au invatat cum pot fi combatute gandurile negative formandu-si deprinderea de a gandi mai realist.

Din reevaluarea facuta in a zecea sedinta cu acelasi chestionar BAI se observa ca scorurile obtinute de pacienti sunt semnificativ mai mici. Acest lucru demonstreaza ca tehnica modelul ABC a fost eficienta, i-a ajutat pe acesti toxicomani sa-si restructureze modul de gandire, deci a contribuit la ameliorarea starilor de anxietate. Deoarece dupa cele cincisprezece zile de la externare pacientii au relatat ca au depasit perioada critica, cǎ nu au recidivat, se observa ca tratamentul terapeutic a fost eficient.

Series 1- scorul obtinut de subiecti la chestionarul BAI in interviul de evaluare;

Series 2- scorul obtinut de subiecti la chestionarul BAI in ultima sedintǎ de terapie cand   

s-a fǎcut reevaluarea.

Series 1 - reprezintǎ scorurile obtinute de cei 10 pacienti la chestionarul BAI in interviul

de evaluare, scoruri ce reprezintǎ un grad moderat de anxietate;

Series 2 - reprezintǎ scorurile obtinute de cei 10 pacienti la chestionarul BAI in ultima

sedintǎ de terapie cand s-a fǎcut reevaluarea. Aceste scoruri reprezintǎ un grad

scǎzut de anxietate.

Capitolul IV

Concluzii

Consumul de droguri poate avea un rol foarte important in aparitia si dezvoltarea unor stari nevrotice. Astfel, cu ajutorul chestionarului BAI s-a demonstrat prima ipoteza potrivit careia toxicomanii prezinta stari de anxietate. Acest lucru nu poate fi generalizat deoarece la acest studiu au participat 10 subiecti institutionalizati intr-un centru de dezintoxicare, diagnosticati cu toxicodependenta.

S-a putut trece la demonstrarea celei de-a doua ipoteze care presupunea ca starile de anxietate ale pacientilor toxicomani pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, a tehnicii modelului ABC. Prin reevaluarea starilor de anxietate facuta in ultima sedinta de terapie atat cu ajutorul scalei de autoevaluare, cat si cu chestionarul BAI, se observa ca starile de anxietate au fost ameliorate. Deci se poate spune ca si aceasta ipoteza a fost confirmata.

Pentru a putea fi validata si cea de a treia ipoteza a fost necesara o constatare a eficientei tratamentului aplicat. De aceea fiecare pacient a fost intervievat telefonic dupa cincisprezece zile de la externare, acest interval de timp constituind cea mai dificila perioada in sensul recaderii. Toti subiectii au depasit aceasta perioada nerecidivand, dat fiind ca au beneficiat de sprijinul apropiatilor, dar si ca in momentele de cumpana au recurs la ceea ce si-au insusit in timpul terapiei.

Deoarece aceasta cercetare s-a realizat pe baza unor metode calitative pornind de la o baza teoretica, validitatea rezultatelor obtinute e partiala. Astfel, acest studiu poate fi un reper pentru o lucrare mai ampla care sa abordeze aceasta tema atat din punct de vedere calitativ, cat si cantitativ pentru a verifica daca aceste concluzii pot fi generalizate.

Capitolul V

Bibliografie

  1. Albu, M. - Construirea si utilizarea testelor psihologice, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1988;
  2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994;
  3. Arseni, C.; Golu, M.; Danaila, L. - Psihoneurologie, Ed. Academiei, Bucuresti, 1983;
  4. Chabrol, H. - Les toxicomanies de l' adolescent, Ed. Presse, Paris, 1992;
  5. Chirita, R. si V.; Papari, A. - Manual de psihiatrie clinica si psihologie medicala, Ed. Fundatiei Andrei Saguna; Constanta, 1992;
  6. Cristea, D. - Tratat de psihologie sociala, Ed. Pro Transilvania, Bucuresti, 2001;
  7. Dafinoiu, I. - Sugestie si hipnoza, Ed. Stiintifica si Tehnica, Bucuresti, 1996;
  8. Dafinoiu, I.; Vargha, J.L. - Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Ias, 2005;
  9. Enachescu, C. - Tratat de psihopatologie,     Editura Tehnica, Bucuresti, 2001;
  10. Filimon, L. - Experienta depresiva: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, Bucuresti, 2002;
  11. Freud, S. - Introducere in psihanaliza. Prelegeri de psihanaliza. Psihopatologia vietii cotidiene, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1980;
  12. Golu, M. - Dinamica personalitatii, Editura Geneze, Bucuresti 1993;
  13. Golu, M. - Bazele psihologiei generale, Editura Universitara, Bucuresti, 2002;
  14. Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. - Hipnoza si fortele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, Bucuresti, 1991;
  15. Holdevici, I. - Psihoterapia - un tratament fara medicament, Editura Ceres, 1993;
  16. Holdevici, I. - Sugestiologie si terapie sugestiva, Ed. Victor, Bucuresti, 1995;
  17. Holdevici, I. - Autosugestie si relaxare, Ed. Ceres, Bucuresti, 1995;
  18. Holdevici, I. - Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuita si adaugita, Editura All, Bucuresti, 1997;
  19. Holdevici, I. - Psihoterapia Tulburarilor anxioase, Editura Ceres, Bucuresti, 2000;
  20. Holdevici, I. - Ameliorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucuresti, 2000;
  21. Holdevici, I. - Psihoterapii scurte, Editura Ceres, Bucuresti, 2000;
  22. Holdevici, I. - Hipnoza clinica, Ed. Ceres, Bucuresti, 2000;
  23. Holdevici, I. - Gandirea pozitiva - Ghid practic de psihoterapie rational emotiva si cognitiv-comportamentala, Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2000;
  24. Holdevici, I. - Psihoterapia anxietatii, Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2000;
  25. Holdevici, I. - Psihoterapia cazurilor dificile; Abordari cognitiv-comportamentale, Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2003;
  26. Holdevici, I. - Hipnoterapia: teorie si practica, Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2004;
  27. Holdevici, I. - Psihoterapia cognitiv-comportamentala. Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Ed. Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2005;
  28. Iamandescu, I. B. - Manual de psihologie medicala, Ed. Infomedica, Bucuresti, 1995;
  29. I.C.D. 10 - Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994
  30. Ilut, P. - Abordarea calitativa a socioumanului, Ed. Polirom, Iasi, 1997;
  31. Ionescu, G. - Psihoterapia, Ed. Stiintifica, Bucuresti, 1990;
  32. Ionescu, G. - Tratat de psihologie medicala si psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucuresti, 1995;
  33. Iovu, M. - Droguri legale, Ed. Monitorul Oficial, Bucuresti, 2003;
  34. Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. - Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucuresi, 2002;
  35. Mihai, S. L. - 14 pasi in lumea drogurilor, Ed. Universitatii Bucuresti, Bucuresti, 2005;
  36. Popescu-Neveanu, V. - Dictionar de psihologie, Ed. Albatros, Bucuresti, 1981;
  37. Porot, A. si M. - Toxicomaniile, Ed. Stiintifica , Bucuresti, 1999;
  38. Postel, J. - Dictionar de psihiatrie si de psihopatologie clinica, Ed. Univers Enciclopedic, 1998, Bucuresti, trad. Leonard Gavriliu;
  39. Predescu, V. - Psihiatrie, Ed. Medicala, volumul I si II, Bucuresti, 1989-1997;
  40. Prelipceanu, D. - Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, Bucuresti, 2003;
  41. Rascanu, R. - Psihologia comportamentului deviant, Ed. Universitara, Bucuresti, 1994;
  42. Rascanu, R. - Psihologie medicala si asistenta sociala, Ed. Stiintifica si Tehnica, Bucuresti, 1996;
  43. Rascanu, R. - Elemente de psihologie a comunicarii, Ed. Universitara, Bucuresti, 1995;
  44. Rascanu, R. - Alcool si droguri-virtuti si capcane pentru tineri, Ed. Universitatii, Bucuresti, 2004;
  45. Schiopu, U.; Verzea E. - Psihologia varstelor. Ciclurile vietii, Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 1997;
  46. Tihan, E. si L.; Dragulanescu, C.; Oprea, C. - Modificari neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluare si managementul de caz, Ed. Focus, Bucuresti, 2004;
  47. Tudose F. si C.; Dobranici, L. - Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, Bucuresti, 2002;
  48. Zamfirescu, V. D. - Introducere in psihanaliza freudiana si post freudiana, Ed. Trei, Bucuresti, 2003;
  49. Zlate, M. - Eul si personalitatea, Ed. Trei, editia a III-a, Bucuresti, 2002.

Capitolul VI

Anexe

Anexa I

A

B

C

Element    declansator

Credinte referitoare    la A

Consecintele credintelor

Ganduri negative automate

Ganduri alternative mai realiste

Reactii emotionale negative si comportamente dezadaptative

Reactii emotionale si comportamente adaptative

Modelul ABC

Anexa 2

Inventarul de anxietate al lui Beck

(BAI)

Mai jos este o listǎ a simptomelor specifice anxietǎtii. Vǎ rog sǎ cititi cu atentie fiecare item din listǎ. Indicati cat de mult v-au deranjat aceste simptome in ultima lunǎ, inclusiv astǎzi, incercuind cifra care corespunde spatiului din coloana alǎturatǎ fiecǎrui simptom.

Deloc

Putin, nu m-au deranjat mult

Moderat, nu a fost plǎcut

Sever, m-au deranjat mult

Amortealǎ sau tremor

Senzatia de cǎldurǎ

Slǎbiciunea membrelor

Incapacitatea de a se relaxa

Frica de ce se poate intampla

Ametealǎ sau confuzie

Palpitatii

Instabilitate

Ingrozit sau speriat

Nervozitate

Senzatie de inǎbusealǎ

Tremurǎturi ale mainilor

Inǎbusealǎ /instabilitate

Teama de a-si pierde controlul

Dificultate in respiratie

Teama de moarte

Fricǎ

Indigestie

Slǎbit

Inrosirea fetei

Transpiratii

Suma coloanelor

Scorare - se insumeaza rezultatele fiecǎrei coloane. Apoi se insumeaza totalul de la fiecare coloanǎ pentru a obtine scorul total. Se noteaza scorul obtinut ____________ .

Interpretare

Un scor intre 0-21 indicǎ un grad de anxietate scǎzut. De obicei acesta este un lucru bun. Oricum, este posibil ca scorul sǎ fie nerealist, fie datoritǎ negǎrii, fie datoritǎ faptului cǎ a invǎtat sǎ mascheze simptomele specifice anxietǎtii. Un grad de anxietate scǎzut ar putea indica o detasare de sine , de ceilalti sau de mediu.

Un scor intre 22-35 indicǎ un grad de anxietate moderat. Corpul subiectului incearcǎ sǎ spunǎ ceva. Trebuie sa se gandeasca la patternuri adicǎ de ce si cand a avut simptomele descrise in lista de mai sus. De exemplu, dacǎ se intamplǎ cand vorbeste in public si la slujbǎ are multe prezentǎri ar trebui sǎ gǎseasca diverse cǎi sǎ se calmeze inainte de a vorbi sau sǎ-i lase pe ceilalti sǎ prezinte. S-ar putea sǎ aiba niste probleme care se cer a fi rezolvate. Nu este grav, dar trebuie sǎ gǎseasca o cale de a-si controla stresul.

Un scor final care depǎseste 36 este o cauzǎ potentialǎ de ingrijorare. Incǎ o datǎ, trebuie sa se gandeasca cand are aceste simptome pe care le-a incercuit. Persistenta si gradul mare de anxietate nu este un semn al unei tulburǎri mintale. Totusi, este o tulburare care necesitǎ tratament, un consult la psihiatru sau la psiholog dacǎ simptomele persistǎ.   

Anexa 3

Din graficele urmǎtoare se pot observa scorurile obtinute de cei 10 pacienti la chestionarul BAI, la inceputul terapiei (series 1), in interviul de evaluare si in ultima sedintǎ de terapie (series 2) cand s-a fǎcut reevaluarea cu acelasi chestionar BAI.







Politica de confidentialitate





Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate