PSIHOZA

PSIHOZA

1.Teoria freudiana asupra psihozelor Freud a demarcat psihozele prin existenta unei perturbari primare in relatia libidinala cu realitatea, majoritatea simptomelor manifeste fiind incercari secundare de restaurare a legaturii obiectale. Inca de la primele scrieri, el a facut o diferenta intre paranoia si restul formelor psihopatologice, prin modalitatea ei particulara de aparare: eul scapa de reprezentarea intolerabila "aruncand-o" in exterior printr-un fel de proiectie; odata continutul respins inafara, el se intoarce, cumva similar cu "intoarcerea refulatului" din nevroze, numai ca din exterior, sub forma delirului. Odata cu cazul "presedintelui Schreber", se contureaza ideea acestei detasari a libidoului de lumea exterioara, conceputa initial ca "megalomanie", apoi ca narcisism patologic, deoarece este vorba de o regresie la stadiul de narcisism. Doar gradul de regresie si modurile de a incerca vindecarea diferentiaza: - dementa precoce - regresie "pura" la stadiul de autoerotism; - schizofrenie paranoida - lupta intre tendinta de a investi obiectul si tendinta de intoarcere la autoerotism, cu incercare de vindecare prin reorientarea partiala a libidoului spre obiecte, aceasta parte fixandu-se in delirul dirijat contra dorintei de obiect proiectate; - paranoia - partea de libido reorientata spre obiecte este mai importanta, cu specificarea ca delirul este insotit de neplacere, fiind vorba de o homosexualitate neacceptata: "eu nu-l iubesc - eu il urasc - fiindca el ma persecuta" etc., cu inversarea afectului si proiectie. Asadar, ceea ce a fost abolit in interior revine din exterior. In vreme ce, in nevroza, eul se supune exigentelor realitatii si supraeului, refuland revendicarile pulsionale, in psihoza are loc o ruptura intre eu si realitate. Ramas dominat de se, eul reconstruieste o noua realitate, corespunzatoare dorintelor se-ului. Pentru aceasta, proiectia nu este suficienta si apare expulzarea, mecanism radical, numit de Lacan forcludere. Un asemenea mecanism fusese intuit de Freud atunci cand a scris despre denegarea realitatii, fie ea a castrarii (in fetisism), fie ea a realitatii in totalitate (in psihoza). In cadrul diferitelor conceptualizari ale starilor psihotice, exista tendinta generala de a sublinia nu atat nivelul de functionare "mental" al activitatii psihice, cat cel "perceptiv", mai apropiat de punctul de pornire a instituirii capacitatii de reprezentare. Aceasta preocupare vine, desigur, din incercarea de a explica formarea halucinatiei. Cercetarile au condus, printre altele, la ideea ca exista o anumita doza de "halucinare homeopatica" in orice fenomen mental, care presupune automat utilizarea unor reprezentari. Acest lucru sta la baza faptului ca reprezentarea nu este ceva "obiectiv" (fictiune neuro-cognitiva), ci este "obiectala", adica raportata la un obiect nu in mod direct, ci intr-un mod complex si conflictual. Pe scurt, accederea la mentalizare si la gandire presupune formarea de reprezentari care, la randul lor, inseamna un proces complex cu implicarea atat a perceptiei cat si a halucinarii functionale. Din nou, aceasta perspectiva continua viziunea freudiana: pe de o parte, in orice delir ar exista un sambure de realitate, pe de alta parte, in orice sentiment al realitatii ar fi implicat un amestec de perceptie-halucinare, diferenta ramanand doar cantitativa. Amintim faptul ca Freud s-a preocupat de modul de formare a reprezentarilor in psihism, pornind de la "inregistrarea" perceptiilor. El a impartit (1900) reprezentarile in reprezentari-lucru si reprezentari-cuvant, primele fiind caracteristice inconstientului, iar cele din urma, preconstientului (si singurele accesibile constientului). Prima linie de inscriere a perceptiilor ar fi de ordin senzorial (vizual), fiind "prima" nu numai in sens cronologic; reprezentarile-lucru sunt cele primordiale, si aceasta se leaga de principiul placerii - reinvestirea unei reprezentari-lucru care a produs placere; constientizarea necesita trecerea prin reprezentarile-cuvant (verbale) din sistemul preconstient. In scrierile freudiene, exista astfel doua serii de "refuz", din partea subiectului, a realitatii la nivelul chiar a perceptiei: a) lipsa sau refuzul perceperii realitatii externe (denegare, scotomizare), care conduce la clivajul eului in doua parti, una care recunoaste realitatea respectiva, alta care o deneaga, asa ca in fetisism sau in organizari psihotice nedelirante; b) lipsa sau refuzul perceptiei interne (forcludere, respingere, abolire), care conduce la proiectie inafara si reaparitie a elementului abolit, in realitatea exteroceptiva - fenomenele halucinatorii sau interpretarile delirante. Tot in 1900, Freud contura deja un model al formarii halucinatiei: modelul oniric, in care, fara participarea perceptiei, "gandurile sunt transformate in imagini", prin regresie topica.

2. Teorii postfreudiene despre psihoza In multitudinea teoriilor asupra psihozei care s-au nascut in urma lui Freud, s-au conturat doua mari directii. Conform primeia, exista un continuum intre nevroza si psihoza, ambele functionand dupa un acelasi model dinamic. Cea mai cunoscuta reprezentanta a sa este Melanie Klein. Conform celei de a doua directii, modul de functionare difera fundamental in nevroza si in psihoza. Cel mai cunoscut reprezentant al sau este Lacan.

2.1. Perspectiva kleiniana Cea mai coerenta dintre toate, teoria M. Klein, continuand gandirea lui Abraham, se bazeaza pe jocul intre doua pozitii fundamentale ale psihicului: pozitia schizo-paranoida si pozitia depresiva. Prima se caracterizeaza prin confuzia inauntru-inafara, sustinuta de mecanisme de aparare primitive - clivajul obiectului (sanul) in obiect bun si obiect rau, idealizarea, omnipotenta, identificarea proiectiva. Angoasele sunt de natura persecutorie si provin din proiectia pulsiunilor distructive, invidia ocupa un loc central. Fixarea la aceasta pozitie poate conduce la schizofrenie sau paranoia. Faza depresiva constituie un progres si este atinsa prin introiectia obiectului bun (mijloc de autoprotectie), ca si prin reunirea obiectului clivat in obiectul "intreg", ceea ce inseamna acceptarea ambivalentei subiectului (iubirea si ura fata de un acelasi obiect). Angoasa este de natura depresiva in sensul ca obiectul, acum iubit si urat deopotriva, se afla in pericolul de a fi distrus de pulsiunile sadice ale subiectului. Apararile impotriva angoasei sunt mai arhaice - maniacale -, sau mai evoluate - reparatia, inhibarea agresivitatii. Fixarea la aceasta pozitie, fara ca ea sa fie depasita, poate conduce la psihoza maniaco-depresiva. Asa cum am aratat deja in capitolul despre nevroze, M. Klein considera ca orice nevroza se construieste pornind de la o psihoza, in scopul de a o depasi pe aceasta. Calea consta, in esenta, intr-o integrare tot mai avansata a realitatii interne si externe (sine, obiect, afecte, fantasme etc.) si evolutia de la preocuparea fata de propria supravietuire, la grija fata de starea obiectului. Ceea ce Klein a numit pozitie schizo-paranoida, alti autori au numit etapa simbiotica (M. Mahler) sau preobiectala, cea a universului nediferentiat ca sine-obiect. Diferenta teoretica fata de toti acesti autori ramane ca, la Klein, nu exista un stadiu narcisic, relatiile de obiect fiind prezente inca de la inceputul vietii. Problematica legaturii dintre perceptie, capacitate de reprezentare si functionare psihotica i-a preocupat si pe autorii care i-au urmat lui Freud, inclusiv pe M. Klein. Acest lucru reiese, de exemplu, din textul ei despre psihoterapia micului Dick, un baietel psihotic de patru ani (1930). Ea arata cum inhibitia totala a micului sau pacient provine din apararea eului impotriva propriei lui agresivitati (fantasma de intruziune in corpul matern si de atacare a obiectelor aflate acolo). Ea stabileste un lant al cauzalitatii in formarea simbolurilor: fantasme sadice - angoasa - defensa prin raportarea atacului sadic la alte lucruri, care capata astfel "caracterul unei reprezentari simbolice" - noua angoasa, noua extindere a fantasmei asupra altor lucruri etc, in acest fel largindu-se progresiv accesul la realitate. In procesul terapeutic cu psihoticii, Klein considera ca incearca sa ajunga la inconstientul pacientului prin contactarea rudimentelor vietii lui fantasmatice si a rudimentelor de simbolizare. Cu Dick, de pilda, ea numeste trenul mare si trenul mic "tata" si "Dick", iar atunci cand Dick conduce trenul mic catre ceva caruia ii spune "gara", ea interpreteaza: "Gara este mama, Dick intra in mama". V. Kapsambelis (2005) descrie metoda utilizata de Klein in termeni freudieni, astfel: Klein face o ipoteza asupra continutului unei fantasme centrale, imposibil de elaborat; pornind de la acest ansamblu de reprezentari-lucru, ea organizeaza (atribuindu-i pacientului) o perceptie vizuala, pe care o insoteste de o perceptie acustico-verbala ("tata", "Dick"); astfel, ea stabileste un lant care pleaca de la reprezentarea-lucru si ajunge la reprezentarea-cuvant. Pacientul actioneaza apoi asupra realitatii perceptive astfel create, ceea ce ii da terapeutei ocazia de a lansa noi reprezentari-cuvant etc. Acest proces terapeutic pare sa se deruleze in sens invers decat cel al procesului analitic clasic, in care se trece progresiv de la discursul verbal la reprezentari-lucru, cu ajutorul reprezentarilor-cuvant semnificative. Marea majoritate a psihanalistilor cu clinica a psihozei par sa fi urmat linia teoretica kleiniana. Inca din 1950, Hanna Segal creaza conceptul de "ecuatie simbolica": simbolul, in loc sa reprezinte obiectul, se instituie el insusi ca fiind obiectul, punand bazele gandirii concrete a schizofrenului (1957). Acesta exprima o relatie duala, pe cand simbolizarea reprezinta o relatie cu trei termeni: lucrul simbolizat, simbolul si persoana pentru care unul il reprezinta pe celalalt (obiect-simbol-eu). Francis Pasche (1971) a ilustrat simbolizarea prin metafora scutului lui Perseu: pentru a infrunta Meduza, a carei privire pietrifica, el si-a folosit scutul ca suprafata de reflexie.

2.2. Psihoza in viziunea lui W. Bion Nu putem aminti punctele de vedere din scoala kleiniana sau neo-kleiniana fara a ne opri asupra lui W. Bion care, desi continuator al M. Klein, a fost mai mult decat atat, imbogatind mult teoria psihanalitica a psihozei si a functionarii generale a psihismului. El ramane atat de important in gandirea psihanalitica, incat aproape ca a creat o scoala teoretica proprie (de exemplu, intre psihanalistii din Italia). Si aici ramane valabila ideea pierderii ("refularii") realitatii in psihoza, cu specificarea ca la origine se afla actiunea pulsiunilor distructive. Sunt respinse astfel, prin "atacare" cu ura, atat realitatea externa cat si cea interna. Atacurile sunt directionate, deasemenea, impotriva gandirii insesi, deoarece aceasta, daca si-ar indeplini in mod normal functia de legare si sinteza a continuturilor psihice, ar conduce la perceperea integrala a lumilor interna si externa, lucru resimtit ca periculos. Fantasmele, tinute in echilibru la subiectul nevrotic, invadeaza intreaga viata psihica a psihoticului, sub diferite modalitati: reprezentative (halucinatii), cognitive si de limbaj (delir), somatice (interpretare a trairilor corporale) etc. In ca din primele sale scrieri, Bion subliniaza caracterul arhaic al utilizarii limbajului in schizofrenie, in raport cu mecanismele primitive ale functionarii mentale: pacientul utilizeaza cuvintele ca si cum ar fi lucruri sau parti clivate din el insusi, pe care le "trimite cu forta" in interiorul analistului (1953). Pentru schizofren, principala amenintare interna este constientizarea, drept urmare capacitatea aceasta este "fragmentata si expulzata prin identificare proiectiva". Cum constientizarea tine de folosirea reprezentarilor-cuvant, inseamna ca degradarea capacitatii de constientizare afecteaza gindirea verbala. Prin expulzarea unor parti din aceasta, si lucrurile externe vor fi tratate ca si cum ar fi ganduri sau cuvinte! Aceasta explica mirarea pacientului de a constata ca obiectele reale (luate drept idei) se supun legilor naturii si nu celor ale aparatului mental (1956). In concluzie, schizofrenul este capabil sa trateze atat gandurile si cuvintele ca pe lucruri cat si invers, lucrurile ca pe ganduri sau cuvinte. Bion a aratat ca aparitia gandirii verbale este legata de pozitia depresiva, care aduce cu ea "catastrofa", durerea din depresie. Atacul asupra capacitatii de a gandi il "scuteste" astfel, pe psihotic, de vicisitudinile constientizarii dependentei de obiectele sale. Green va completa aceasta viziune cu ideea sa de "halucinatie negativa" a

obiectului, adica de degradare a obiectului pana la negarea existentei lui. Fenomenul poate avea loc si relativ la sine. Ambele conduc la temuta angoasa de anihilare. Exista un element teoretic imprtant in discutia despre statutul obiectului in psihoza. Spre deosebire de teoria bioniana a atacurilor asupra gandirii, teoria unei autoare ca P. Aulagnier (1975) sustine ca dezinvestirea obiectului este altceva decat "atacul impotriva legarii": este vorba doar de o retragere a investirii libidinale. Daca tinem seama de ambele modalitati prin care subiectul se poate "debarasa" de obiect, obtinem o origine dubla a psihozei, cea a conflictului cu obiectul, pe de o parte, si cea a imposibilitatii de a-i tolera prezenta, pe de alta parte. O asemenea viziune complexa este datatoare de speranta cu privire la actul

terapeutic: daca distrugerea fantasmatica a obiectului pare ireversibila, dezinvestirea lui, la care reflectase si Freud (1907), pare sa lase loc miscarii inverse, de reinvestire.

2. Teorii centrate pe discontinuitatea dintre nevroza si psihoza Inca din 1919, V. Tausk a vazut fenomenul delirant ca fiind o reprezentare figurata a unor fenomene ce au avut loc inaintea formarii mijloacelor de exprimare. Mecanismele psihotice descrise de Klein ar fi, in aceasta perspectiva, niste consecinte ale narcisismului originar, cand subiectul isi percepea propriul corp ca apartinand lumii exterioare. Tausk a ilustrat acest lucru prin cazul unei paciente care se simtea persecutata de propriul corp proiectat in exterior, pe care il resimtea ca pe o "masina de influenta". Cu toate acestea, autorul nu formuleaza nici o ipoteza privind cauzele fixarii subiectului la aceasta etapa din dezvoltare. P. Federn, deasemenea, a scos in evidenta particularitatile eului psihotic, in special aspectul de pierdere a limitelor eului. Dandu-i dreptate lui Freud, el considera ca abordarea psihozei trebuie sa fie opusa celei a nevrozei. In clinica, aceasta se traduce prin incercarea "de a crea re-refularea", in loc de eliberarea refulatului (1943). De aici, rezulta riscul ca o analiza clasica si regresia corespunzatoare sa reactiveze, uneori, o psihoza latenta. De altfel, constructia teoretica a etilogiei psihozei (considerata a se raporta la momentul debutului timpului psihic si a existentei individului) se loveste de faptul ca pacientii psihotici au o mare dificultate in a tolera regresia. Orice miscare regredienta contine, pentru ei, atractia catre un "nelimitat" care, in absenta reperelor si a cauzalitatii, conduce la haos, la dezorganizare (L.Abensour, 2007). Problema se vadeste delicata, daca tinem seama de orientarea de principiu a psihanalizei clinice, exprimata atat de clar de Winnicott: ceea ce poate face analistul este sa-i ofere pacientului sau o fiabilitate care sa-i permita acestuia sa-si dezorganizeze defensele in fata imprevizibilului; in aceste conditii, subiectul va inceta sa fie invulnerabil si va putea suferi

2.4. Conceptia lacaniana Lacan se inscrie si el in curentul conform caruia exista un hiatus intre functionarea nevrotica si cea psihotica, corespunzator unui deficit fundamental, ce impiedica accesul la planul simbolic. Acest deficit este produs de "forcluderea" (respingerea radicala, explulzarea) Numelui Tatalui, adica a autoritatii care separa psihic copilul de mama sa, permitindu-i accesul la metafora paterna, la registrul simbolic al limbajului. Forcluderea poate proveni din faptul ca mama, in fata copilului ei, nu-i atribuie discursului tatalui functia paterna, necesara instituirii "cuvantului legii". Acest lucru il lasa pe copil prada unei relatii materne duale, arhaice, care il va impiedica sa se simta recunoscut in existenta si devenirea sa personale. Aceasta perspectiva exclude orice abordare a psihozei in registrul interpretarii verbale, deoarece pacientul nu ar avea mijloacele necesare pentru a beneficia de ea. Astfel, este pusa in evidenta o lipsa a unei dimensiuni esentiale in relatia cu celalalt. Hiatusul presupus a exista intre nevroza si psihoza are drept corespondent "ruptura" dintre paranoic sau schizofren, pe de o parte, si cei cu care incearca acesta sa comunice, pe de alta parte. La nivelul strategiei terapeutice, o asemenea teorie se vadeste pesimista, deoarece ea nu ofera si calea pentru restaurarea deficitului structural mentionat. "Falia" presupusa intre functionarea nevrotica si cea psihotica este una teoretica, de structura. Ea trimite insa cu gandul la trairea subiectului psihotic. L. Abensour descrie trairile unuia dintre pacientii ei care, dupa numeroase sedinte dominate de confuzie, isi exprima teama ca, daca se va gandi la parintii lui, va fi "inghitit, aspirat, va disparea in golul" care exista intre ei (2007). Psihoza adulta intervine, cel mai adesea, la iesirea din adolescenta, in momentul reactivarii conflictului dintre pulsiunile sexuale si Eu, odata cu transformarile corporale si cu confruntarea cu sexualitatea manifesta. Atunci se manifesta fie falia creata intr-un spatiu-timp originare - descrisa de Winnicott -, fie o ruptura actuala, care ii produce pacientului o angoasa de aneantizare nemaiincercata pana atunci, aceea de a cadea in abis. Apare atunci dificila sarcina de a exprima ceva ce tine de absenta legaturii, a temporalitatii, a istoriei unui pacient care nu traieste decat in actualitate si care, desi isi resimte problema ca tinand de "neant", de "abis" sau de "gol", ne face sa ne gandim nu la o gandire vida, ci dimpotriva, la o gandire invadata de "prea mult". Asadar, ideea de deficit se intalneste, in incercarea teoretizarii psihozei, cu ideea de efractie traumatica, dezorganizatoare, si cu aceea de intensitate pulsionala.

2.5. Anturajul real din istoria subiectului Bion se exprima foarte clar asupra influentei anturajului in predispozitia la psihoza: pe de o parte, exista o "dotare" innascuta a subiectului cu privire la pulsiunile distructive, pe de alta parte, mama (sau persoana care il are in grija) este mai mult sau mai putin capabila de "reverie", adica de un mecanism de metabolizare a emotiilor intolerabile ale copilului, emotii pe care sa i le returneze intr-o forma "digerabila" acestuia. H. Searles arata ca nu realitatea este cea pe care psihoticul o uraste, deoarece el nu a intalnit-o niciodata, in conditiile in care nu a fost lasat de relatia simbiotica avuta cu parintii - fiind invadat de psihismul acestora, nu s-a putut constitui ca individ, asadar nu si-a putut constitui nici un adevarat "exterior". Cu toate acestea, ipoteza dublei origini in patologia psihotica nu se confunda cu abordarea antipsihiatrica, in care psihoza era efectul direct al patologiei familiale. Consecinta acestei ipoteze in terapeutica psihanalitica este ca analistul va lua in considerare nu numai afectele proiectate asupra sa de catre pacient (gandirea kleiniana), ci si faptul ca aceasta proiectie corespunde cu perceperea unor atribute reale ale mamei, in trecutul timpuriu (preobiectal) al pacientului. Aceasta inseamna o dubla miscare, de identificare-dezidentificare a analistului cu "sistemul" subiect-obiect de odinioara, dimpreuna cu seductia, respingerea, ura si dominatia implicate in ceea ce se repeta in cura, inainte de a putea fi inteles si modificat. Altfel spus, apare necesitatea ca psihanalistul sa-si asume, in contratransfer, realitatea efectului patogen al obiectului din trecutul subiectului. In prezenta unui obiect matern fie intolerabil de excitant, seductiv si dominator, fie intolerabil de absent, retras in depresie sau ranit narcisic, subiectul se poate gasi in fata unei singure solutii: dezinvestirea sau distrugerea lumii, apoi incercarea de a-si crea o alta.

2.6. Depresia In cadrul registrului general depresiv, melancolia acopera zona psihotica a acestuia. Esenta consta in pierderea obiectului. Asa cum arata Freud in 1917, manifestarile cuprind suspendarea interesului fata de lumea externa, a capacitatii de a iubi si a stimei de sine, mergandu-se pana la asteptarea deliranta a pedepsei. Manifestarile sunt aceleasi cu ale doliului (proces prin care subiectul reuseste, incet-incet, sa se desprinda de obiect), cu exceptia problematicii privind stima de sine. Diferenta provine din aceea ca, daca in cazul doliului, pierderea obiectului pustieste lumea exterioara, in cazul melancoliei, vidul cuprinde eul insusi. "Umbra obiectului s-a lasat peste Eu", scria Freud in "Doliu si melancolie". Autoreprosurile sunt de fapt reprosuri destinate obiectului si intoarse impotriva sinelui, iar severitatea supraeului da masura urii fata de obiect. A avut loc o identificare narcisica cu obiectul, iar patologia narcisica din melancolie l-a determinat pe Freud sa trateze separat aceasta psihoza (pe care a numit-o "nevroza narcisica"). Si in acest caz are loc o "refulare a realitatii", dar ea nu este la fel de masiva ca in alte psihoze; in plus, respingerea realitatii este o consecinta a pierderii obiectului, iar nu invers. Opusul melancoliei este mania. Dupa M. Klein, aceasta reprezinta o aparare atat impotriva melancoliei, cat si impotriva paranoiei. Mania se evidentiaza prin sentimentul de omnipotenta care deneaga pierderea, prin triumful eului asupra obiectelor si al pulsiunilor erotice asupra celor distructive. Problema care apare se refera la modul cum gestioneaza subiectul pierderea obiectului. Aceasta problema este comuna melancoliei si depresiilor nepsihotice, lucru constatat clinic, dincolo de diferentele cantitative sau calitative. Pierderea obiectului poate fi reala, fizica sau afectiva, dar si fantasmatica, in registrul narcisic al deceptiei. Conform modelului schitat de melancolie, pierderea este insotita de ura impotriva obiectului. In acest punct, teoria psihanalitica se bifurca. Una dintre directii este propusa de M. Klein, cu solutia reparatiei fantasmatice a obiectului deteriorat de pulsiunile sadice ale subiectului. Cealalta directie propune imaginea obiectului care supravietuieste "uciderii" sale de catre subiect. Intr-un fel sau altul, solutionarea problemei transforma angoasa de pierdere a obiectului (si, la extrema, prin identificare narcisica, de anihilare a sinelui) intr-o angoasa de castrare, oedipiana. Depresia, prin paralizia ei psihica, aduce problema conjugarii psihoterapiei sau psihanalizei cu medicatia psihotropa.

2.7. Abordarea psihozei in clinica psihanalitica In 1917, Freud era convins ca psihoticilor nu li se poate aplica metoda psihanalitica, deoarece, in cazul lor, nu apare "fenomenul de transfer" (Introducere in psihanaliza). Peste ani, pesimismul sau s-a moderat, permitandu-i sa intrevada, in 1938, ca psihanalistii vor putea aborda psihoza, doar ca, pentru aceasta, va fi nevoie de o alta metoda, "mai satisfacatoare" (Scurt tratat de psihanaliza). Cu alte cuvinte, el nu si-a schimbat parerea privind caracterul nepotrivit al dispozitivului clasic psihanalitic in cazul psihozei. Privind spre istoria psihanalizei de atunci incoace, vedem ca, pe de o parte, studiul psihozei a imbogatit enorm teoria (asupra notiunilor ca clivajul, proiectia sau pulsiunea mortii), iar pe de alta parte, fara ca el sa confirme necesitatea unei alte metode, a adus informatii pretoase despre metoda psihanalitica insasi sau despre procesele pe care ea le presupune. In primul rand, remarca freudiana despre absenta transferului la psihotici a fost infirmata. Melanie Klein, in principal, cu teoria sa despre prezenta relatiei de obiect intern in insasi miezul starilor narcisice, a aratat ca acest lucru permite transferul, prin externalizarea relatiei interne. In al doilea rand, evolutia conceptului de contratransfer si utilizarea lui in cura au condus la posibilitatea, din partea analistului, de a tolera si a elabora transferul negativ. Remarcabila s-a aratat contributia lui Harold Searles, atat in sustinerea atitudinii analitice clasice, chiar in analiza schizofreniei (pastrarea cadrului, abordare preponderent investigativa), cat si in explicitarea mecanismelor subtile ce intervin in comunicarea pacient-analist. El a aratat, de pilda, modul in care teama analistului fata de ostilitatea pacientului sau, sau fata de propria sa ostilitate, il poate determina pe analist sa functioneze exact in modul indulgento-sufocant in care, odinioara, a functionat mama pacientului, nefacand decat sa repete o experienta patogena (1955). Tot el este acela care a propus imaginea terapeutului care, prin identificare cu pacientul sau, se "scufunda" in universul delirant al schizofreniei, permitandu-i astfel pacientului sa aiba acces la realitatea psihica sanatoasa a analistului si sa se identifice cu ea. Credem ca toate aceste subtile fenomene, detectate de Searles in psihoza, sunt prezente si in cura altor categorii nosografice, inclusiv in cea nevrotica, diferenta fiind una cantitativa. Desigur, o asemenea supozitie o presupune pe aceea a existentei unui continuum functional intre nevroza si psihoza. O contributie la fel de importanta in studiul clinic al psihozelor este, cum am aratat deja, cea a lui Bion. Abordarea bioniana, dincolo de o aceeasi importanta acordata mentinerii metodei psihanalitice, difera de cea a lui Searles astfel: fie vorba, de exemplu, de un sentiment de invidie distructiva la pacient, proiectat asupra analistului, sentiment care necesita o elaborare, pe moment dificil de atins. Daca Searles considera ca, inainte ca pacientul sa poata percepe in el insusi acest sentiment, are nevoie sa-l detecteze in analist, intr-un mod asumat de aceasta din urma, Bion considera suficient sa-i interpreteze pacientului identificarea proiectiva, adica modul in care acesta a plasat in analist sentimentul lui de invidie distructiva. Cat priveste metoda psihanalitica, el a aratat ca, departe de a cauta o alta, mai "potrivita" pentru psihotici, indicatia si dificultatea consta in a gasi un mijloc de a pastra esenta metodei psihanalitice, in asemenea conditii potrivnice. El cita cuvintele unui general, care afirmase ca, pentru a fi general, nu e nevoie sa fii prea inteligent; totul este sa te poti folosi de inteligenta care-ti mai ramane atunci cand incepe bombardamentul. Interpretarea. O dificultate majora in cura psihozei o reprezinta modalitatea preverbala de comunicare, care se poate chiar opune celei verbale, o poate contrazice (cum se intampla, de pilda, atunci cand vocea nu se potriveste cu continutul enuntat). De aici, interpretarea, calea principala de comunicare din analiza nevrozelor, devine problematica. Pacientul poate sa nu tina seama de continutul ei verbal, ci mai curand de modul in care este enuntata si de contextul ales de analist. In aceste conditii, exemplifica Searles, o interpretare prost plasata capata valoarea unei "lovituri fizice". Orice eroare din partea analistului are consecinte mult mai ample, fiind atribuita nu greselii, ci relei credinte sau nepasarii (Rosenfeld, 1987), deoarece psihanalistul este perceput ca "omnipotent". Asa cum remarca Sophie de Mijola-Mellor in literatura despre psihoze, prudenta cere ca interpretarea sa contina putine cuvinte, deoarece un schizofren, predispus in general spre a cadea in confuzie, poate fi atent doar la primele trei-patru cuvinte ale unei fraze (2001). Din nou, ridicam intrebarea: o asemenea indicatie se rezuma la tratamentul psihanalitic al psihozei sau, de fapt, este o recomandare generala pentru interventiile analitice, inclusiv cele din cura nevrozei? Nu cumva impactul crescut al interpretarilor de "dimensiune redusa" ramane valabil pentru oricare alta organizare psihica? De pilda, in clinica psihanalitica, este evident faptul ca o interventie verbala "ampla" din partea analistului isi pierde caracterul de interpretare si tinde sa se transforme in "explicatie", adica isi pierde calitatea de "datatoare de sens, dezinteresata" si tinde sa devina, in perceptia pacientului, "ideologia personala a celuilalt". Riscul "explicatiilor" analitice consta in aceea ca pacientul le primeste, constient sau inconstient, nu ca pe sensuri valabile pentru el, ci ca pe indicii ale dorintei analistului. Un asemenea risc a fost detectat mai degraba in cura psihozei pentru ca aici el este hipertrofiat de insasi severitatea patologiei, el existand la nevrotici intr-o forma discreta. Inca o data, paralelismul se bazeaza pe masura in care cele doua moduri de functionare, nevrotica si psihotica, se gasesc pe continuumul aceleiasi scale. Privitor la interpretarea transferului, ea pare sa fie sau nu utila in functie de profunzimea disocierii pacientului, dar parerile sunt si aici impartite. Daca pacientul este mai atent la modul in care ii suna interpretarea decat la continutul ei explicit, atunci analistul trebuie sa aiba increderea ca interpretarea este bine fondata si sa-i poata comunica acest lucru pacientului sau - fapt care ii confera interpretarii o functionare mai mult hipnotica decat datatoare de sens (S. de Mijolla-Mellor, 2001). Realitatea. In sfarsit, o alta discutie priveste raportul dintre patologia psihotica si modul de abordare a realitatii in analiza. In cazul nevrozei (sau a unei functionari psihice preponderent nevrotice), realitatea este pusa in paranteza, lasandu-se loc developarii fantasmelor (realitatii psihice). In psihoza insa, delirul se exprima ca o neo-realitate. Din experienta deceniilor de practica terapeutica, contestarea continutului acestei neo-realitati, din partea terapeutului, reprezinta o eroare evidenta, deoarece subiectul percepe aceasta contestare ca pe o negare a propriei lui persoane. Atunci, care ar fi compromisul, tinand seama ca, pentru pacientul delirant, realitatea se confunda cu reprezentarea (si interiorul cu exteriorul), iar "regula" aplicata nevrozelor poate intretine o asemenea confuzie? Se pare ca diferenta ramane, din nou, una de "grad": munca interpretativa a psihanalistului se poate rezuma, in mod prudent, la a pune la indoiala doar caracterul absolut al ideilor delirante, iar nu continutul propriuzis al acestora. Un exemplu de interventie discreta de acest gen ni-l ofera Piera Aulagnier (1984), in secventa urmatoare din "cazul Philippe": Philippe: - Am fost intotdeauna un copil singuratic, ma inchideam mereu in mine insumi. P. A.: - Sunteti sigur ca aveati de ales? Daca explicitam interpretarea oferita, rezulta ideea ca izolarea de care sufera subiectul ar fi putut fi unica "solutie", pe care el a avut-o la indemana, la acea vreme a copilariei, pentru putea "supravietui" psihic. Inafara caracterului de "usor decalaj", al interpretarii fata de continutul discursului psihotic, un alt important element il constituie raportarea la trecutul subiectului. Enunturile auto-istorice ale pacientului psihotic constituie un "reper indispensabil, care ii permit sa regaseasca un trecut pana atunci exclus" (de Mijolla-Mellor). Este vorba tocmai de metoda psihanalitica. Cu toate acestea, daca in campul nevrozelor rememorarea presupune conturarea fantasmelor si reviviscenta afectelor, domeniul psihozei necesita cautarea unei versiuni a realitatii mai bune decat cea construita prin delir. Amintim ca rostul delirului este de a amenaja o anumita realitate istorica, inacceptabila in momentul respectiv.

2.8. Halucinatia acustico-verbala Am aratat ca, in tratarea psihozei, majoritatea psihanalistilor au, implicit sau explicit, o strategie ce are ca punct de plecare nivelul reprezentarii-lucru, incercand sa aduca pacientul spre nivelul reprezentarii-cuvant, al gandirii verbale. Acest drum pare calea inversa a celui din psihanaliza nevrozelor, unde se inainteaza progresiv de la gandirea verbala la continuturile inconstiente, marcate de reprezentari-lucru (vizuale, in special). Baza teoretica a acestui demers este viziunea triadica asupra relatiei eu-obiect-simbol, capacitatea de simbolizare insemnand si posibilitatea gandirii verbale. Exista insa o observatie in opera freudiana care introduce o nuanta in aceasta logica. In 1915, in "Inconstientul", Freud remarca faptul ca, la pacientii schizofreni, reprezentarea-cuvant poate deveni un "limbaj de organ". In loc ca simbolul sa reprezinte o legatura cu obiectul (cum se sustine in general), in acest caz, reprezentarile-cuvant se formeaza prin dezinvestirea obiectului si retragerea in starea primitiva a narcisismului. V. Kapsambelis preia aceasta remarca, pentru a cerceta mecanismul de aparitie a halucinatiilor acustico-verbale si posibilitatea abordarii lor terapeutice. El descrie o secventa clinica in care pacienta sa in psihoterapie, o tanara de 25 de ani cu schizofrenie paranoida, se intoarce dupa vacanta de peste vara, ca sa inceapa a striga o buna parte din sedinta ca doreste sa aiba un copil. Momentul se integra intr-o perioada de criza a terapiei si a ritmului ei obisnuit, mai ales ca ideea de a avea un copil conducea la ideea de a intrerupe tratamentul medicamentos. Criza din terapie se datora, banuia Kapsambelis, angoasei provocate de un inceput de individuare. La intrebarea terapeutului "Ce inseamna o sarcina?", pacienta raspunse pe un ton exaltat ca este "o burta mare ca asta", intinzand miinile in jurul abdomenului, pentru a-i arata dimensiunea. Terapeutul, mimind atunci gestul si vocea ei, continua : "Vreau sa fiu plin, vreau sa fiu mare, vreau un copil!", apoi adauga, reluindu-si vocea sa obisnuita : "De douazeci de minute incoace, imi tot spuneti ce spune burta dumneavoastra, ce spune mama dumneavoastra, tatal dumneavoastra, infirmierele si chiar eu. Cand o sa-mi spuneti oare ce spuneti dumneavoastra?". Imediat, pacienta s-a calmat, apoi a inceput sa povesteasca despre vocile care ii vorbeau in cap, spunandu-i ca nu e bine sa schimbe medicul, si despre oamenii de pe strada care spuneau acelasi lucru. Dupa aceasta sedinta, pacienta si-a reluat terapia obisnuita. Autorul explica faptul ca, desi era constient de sentimentul de abandon al pacientei ocazionat de vacanta, a ales sa nu interpreteze transferul, deoarece a-i atrage atentia unui schizofren asupra importantei obiectului pentru el, inseamna a-i creste angoasa, dat fiind ca legatura cu obiectul este lucrul de care el se teme cel mai mult. Astfel, interpretarea de transfer poate conduce la ruperea legaturii terapeutice. Aceasta viziune difera de traditia kleiniana a interpretarilor de transfer si se conformeaza traditiei franceze. In sedinta prezentata, terapeutul alege, inspirandu-se din psihodrama, sa devina burta pacientei, vizual si verbal, inainte de a relua stilul narativ si a descrie pacientei ceea ce tocmai se intamplase (in stilul M. Klein). El ii vorbeste pacientei despre relatia ei cu o parte din ea insasi(burta), iar nu despre relatia ei cu o persoana. Kapsambelis arata ca "limbajul de organ", asa cum ii apare in clinica, exprima un fel de "autoerotism steril" al pacientei, deoarece, in vreme ce gandirea verbala si legatura libidinala cu obiectele (sexualitatea) sunt dezinvestite, ramane doar ceva ce seamana cu o pulsiune de supravietuire: solipsismul organelor, inclusiv al "eului". In acest sens, rezulta ca halucinatia, in momentul in care devine acustico-verbala (burta, urechile, corzile vocale care vorbesc), trimite la obiectul primar care ii vorbeste subiectului, dovedindu-i existenta separata. Tocmai de aceea, incercarile terapeutilor debutanti de a infirma, in fata pacientului, realitatea halucinatiilor lor, produc reactii violente din partea acestora, ca si cum propria lor existenta ar fi contestata astfel.