Somatizare, psihosomatica, conditii psihopatologice cu exprimare corporala

SOMATIZARE, PSIHOSOMATICA, CONDITII PSIHOPATOLOGICE CU EXPRIMARE CORPORALA

"Nici cerul, nici pamantul nici apa nu-mi prieste, Nici aerul si trupul mi-i lanced tot mereu; Ori ca se molipseste de-a sufletului boala, Ori locul insusi este o pricina de rau.

Publius Ovidius Naso

"Suferinta fizica, insotita de suferinta morala se pot anihila reciproc, in timp ce o durere morala violenta se cere adesea compensata printr-o suferinta fizica manifesta.

Arthur Schopenhauer

1.     Definitii si cadru conceptual

2.   Somatizarea intre psihanaliza si neurobiologie

3.   Somatizare si medicina psihosomatica

4.   Grupa de Tulburari Somatoforme in DSM-IV si ICD 10

5.   Tulburari somatoforme si normativitate

6.   Afectivitatea negativa si somatizarea

7.   Somatizare si constiinta

8.     Somatizarea un comportament in fata bolii

9.   Genetica si somatizare

10. Somatizare si personalitate

11.      Posibile modele ale somatzarii

12.      Etiologie si ontologie in somatizare

13.      Fiziologie si psihologie in etiologia simptomelor functionale

14.      Factorii psiho-sociali si somatizarea

15.    Comorbiditate si somatizare

16.      Nosografie si somatizare

17.    Antropologie si somatizare

18.      Dismorfofobia

19.      Hipocondria semantica si semiologie

20.    Dezvoltarea istorica a conceptului de hipocondrie

21.    Hipocondria si psihanaliza

22.    Organodinamismul si hipocondria

23.    Fenomenologie si hipocondrie

24.    Hipocondria o viziune psihopatologica romaneasca

25.    Repere somatice si psihice in psihopatologia hipocondriei

26.    Epidemiologia hipocondriei

27.    Hipocondria si "Colectia de doctori'

28.    In cautarea unei strategii in terapia hipocondriei

29.    Hipocondria si anxietatea pentru sanatate la varstnici

30.    O patologie psihiatrica "majora' a corpului

31.    Sindromul oboselii cronice

32.    Durerea cronica

33.    Anorexia bulimia mintala

1. DEFINITII SI CADRU CONCEPTUAL

O mare varietate de acuze somatice care antreneaza convingerea pa­cientilor ca ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, in ciuda unor pro­bleme emotionale sau psihosociale demonstrabile, raman in afara unei posibilitati de definire clare. Disconfortul somatic nu isi are explicatie sau are una partiala, in ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului ca suferin­tele lui isi au originea intr-o boala definibila care il determina sa ceara ajutor medical si care ii determina incapacitatea si handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).

Manualul DSM-IV (1994) subliniaza ca trasatura comuna a tulburari­lor somatoforme este prezenta simptomelor fizice, care sugereaza o afectiune apartinand medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicata de o situatie apartinand medicinii generale, de efectele directe ale unei substante sau de alta tulburare mintala (cum ar fi atacurile de panica). in contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburarile so-matoforme difera si de simptomele psihice consecutive unei afectiuni medi­cale prin aceea ca nu exista nici o situatie medicala care sa poata fi conside­rata pe deplin responsabila pentru simptomele somatice. Cei mai multi autori afirma ca acest concept, care grupeaza situatii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este pro­blema comuna a unui numar mare de aspecte medicale (Ford, 1983). in mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problema majora de sanatate publica, simptomele functionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munca si incapacitate sociala. Tot in sfera sanatatii publice intra si faptul ca pa­cientii cu simptome somatice neexplicate, recurente sunt adesea investigati in extenso, spitalizati, supusi unor proceduri invazive de diagnostic, unor tratamente medicale in care polipragmazia se impleteste cu metode recu­peratorii costisitoare si care creeaza boli iatrogene, adeseori mai grave decat presupusele boli somatoforme.

2. SOMATIZAREA INTRE PSIHANALIZA SI NEUROBIOLOGIE

Problema somatizarii i-a determinat cu mai bine de un secol in urma pe Freud S si Breuer sa dezvolte conceptele de inconstient, conflict, aparare si rezistenta.

in epoca victoriana, simptomele somatice neexplicabile erau consi­derate semne exterioare ale unor tulburari psihologice subiacente (bazale). Insistenta permanenta a pacientilor, care cereau recunoasterea naturii soma­tice a simptomelor lor, a fost considerata un mecanism de aparare impotriva cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor. Psihanaliza, cat si restul psi­hiatriei, au mutat in cele din urma accentul pe tulburarile psihiatrice presu­puse a determina isteria si somatizarea. Desi in urmatoarea suta de ani au intervenit schimbari dramatice in intelegerea mecanismelor si a tratamentu­lui bolilor mintale, intelegerea procesului de somatizare a facut doar pasi mi­nori fata de nivelul atins in secolul trecut. Mai mult, pacientii cu tulburari de apartinand medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicata de o situatie apartinand medicinii generale, de efectele directe ale unei substante sau de alta tulburare mintala (cum ar fi atacurile de panica). in contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburarile so-matoforme difera si de simptomele psihice consecutive unei afectiuni medi­cale prin aceea ca nu exista nici o situatie medicala care sa poata fi conside­rata pe deplin responsabila pentru simptomele somatice. Cei mai multi autori afirma ca acest concept, care grupeaza situatii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este pro­blema comuna a unui numar mare de aspecte medicale (Ford, 1983). in mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problema majora de sanatate publica, simptomele functionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munca si incapacitate sociala. Tot in sfera sanatatii publice intra si faptul ca pa­cientii cu simptome somatice neexplicate, recurente sunt adesea investigati in extenso, spitalizati, supusi unor proceduri invazive de diagnostic, unor tratamente medicale in care polipragmazia se impleteste cu metode recu­peratorii costisitoare si care creeaza boli iatrogene, adeseori mai grave decat presupusele boli somatoforme.

2. SOMATIZAREA INTRE PSIHANALIZA SI NEUROBIOLOGIE

Problema somatizarii i-a determinat cu mai bine de un secol in urma pe Freud S si Breuer sa dezvolte conceptele de inconstient, conflict, aparare si rezistenta.

in epoca victoriana, simptomele somatice neexplicabile erau consi­derate semne exterioare ale unor tulburari psihologice subiacente (bazale). Insistenta permanenta a pacientilor, care cereau recunoasterea naturii soma­tice a simptomelor lor, a fost considerata un mecanism de aparare impotriva cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor. Psihanaliza, cat si restul psi­hiatriei, au mutat in cele din urma accentul pe tulburarile psihiatrice presu­puse a determina isteria si somatizarea. Desi in urmatoarea suta de ani au intervenit schimbari dramatice in intelegerea mecanismelor si a tratamentu­lui bolilor mintale, intelegerea procesului de somatizare a facut doar pasi mi­nori fata de nivelul atins in secolul trecut. Mai mult, pacientii cu tulburari de somatizare pastreaza aceeasi reticenta, scepticism si sentimente de frustrare fata de explicatiile psihologice care li se dau.

3. SOMATIZARE SI MEDICINA PSIHOSOMATICA

incercarea medicului de intelegere a simptomelor somatice neexplicate ca manifestari ale conflictelor inconstiente, ale modelelor comportamentale sau disfunctionalitatilor familiale, se loveste de sentimentul ca nu este inteles din partea pacientului precum si in cazul in care aceste tulburari corporale sunt puse pe seama perturbarii neurotransmitatorilor (Simon GE, 1993). La fel ca pe vremea incercarilor lui Freud S de a explica isteria, pacientii actuali cu simptome somatice neexplicate, privesc eforturile clinice si stiintifice drept nefolositoare, iar publicatiile unor organizatii de suport ale bolnavilor cu astfel de tulburari (encefalita mialgica, sindrom de oboseala cronica) sunt vehement critice la adresa celor care indraznesc sa lege aceste conditii de depresie sau suferinta psihologica (Jackson, 1988). Majoritatea definitiilor somatizarii includ presupunerea ca simptomele somatice neexplicate ar re­zulta dintr-un disconfort (suferinta psihologica latenta), (Kaplan HI si Shadock BJ, 1989). Este evidenta si incurcatura manualelor "ateoretice' DSM-III-R si DSM-IV care, lucru fara precedent, admit "prezumtia clara ca simptomele sunt legate de factori sau conflicte psihologice', deci fac referiri la procese psihodinamice.

Daca momentul actual pare sa fie cel al unei extensii neobisnuite in ceea ce priveste conceptul de somatizare, el isi poate gasi explicatia nu doar in buna incercare de circumscriere a acestei realitati, ci si in revenirea psihia­triei in spitalele cu profil general si in renasterea, drept consecinta, a psihiatriei in consultanta interdisciplinara, cat si a unei reintegrari a psihiatriei la un nivel acceptabil in echipa medicala sau, chiar mai mult, in cea medico-chirurgicala.

Somatizarea pare sa ia locul medicinii psihosomatice care se ocupa prin traditie de investigarea si tratarea determinantilor psihologici ai bolii, incercand sa studieze rolul conflictelor psihologice specifice si a dimensiu­nilor personalitatii in boala, teoria psihodinamica a supravietuit cu greu (dupa unii chiar a sucombat) aspiratiilor si veleitatilor sale si chiar mai mult, a avut efectul nefericit de a orienta anumiti clinicieni spre a considera unele boli ca fiind in mod esential psihosomatice. La pierderea de viteza a psiho­somaticii au contribuit datele contemporane de epidemiologie si psihofizio-logie care au evidentiat rolul stresului asupra cauzelor si cursului bolii cat si prezenta ubicuitara a acestuia. Mai mult, DSM-III a trebuit sa recunoasca faptul inexistentei unei clase unice de tulburari psihosomatice admitand in cazuri clinice particulare rolul jucat de factorii psihosociali in determinarea sau agravarea starii pacientului. Kirmayer JL si Robins JL considera ca termenul psihosomatic ar putea fi aplicat mai degraba unor situatii clinice decat unor anumite categorii de boala, in acest fel, medicii fiind incurajati sa ia in discutie procesul psihosomatic ca o dimensiune specifica a bolii. Saltul de la teoria psihosomatica, centrata pe cauza bolii, la somatizare, preocupata de expresia bolii si de trairea bolii, se materializeaza in reformularea defini­tiei originale a lui Lipowski (1988).

4. GRUPA DE TULBURARI SOMATOFORME IN DSM-IV SI ICD 10

DSM-IV inscrie in grupa tulburarilor somatoforme urmatoarele categorii:

tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatica care debuteaza inaintea varstei de 30 de ani, evolueaza mai multi ani si se caracterizeaza printr-o combinatie de durere si simptome gas-tro-intestinale, sexuale si pseudo-neurologice;

tulburarea somatoforma nediferentiata se caracterizeaza printr-o suferinta fizica inexplicabila care dureaza cel putin sase luni si se situeaza sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare;

tulburarile de conversie implica simptome inexplicabile sau deficite care afecteaza motricitatea voluntara sau functia senzoriala sau sugerand o situatie neurologica sau alte situatie de medicina gene­rala. Factorii psihologici se apreciaza ca sunt asociati cu simptomele sau deficitele;

tulburarile durerii (tulburari somatoforme de tip algic) sunt carac­terizate prin dureri care focalizeaza predominant atentia clinica. in plus, factorii psihologici sunt apreciati ca avand un rol important in instalarea tulburarii, severitatii, agravarii sau mentinerii ei;

hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boala grava, bazata pe gresita interpretare a simptomelor corporale sau a functiilor corporale;

tulburarea dismorfofobica este preocuparea pentru un defect cor­poral imaginar sau exagerarea unuia existent.

Clasificarea internationala a bolilor in ultima sa editie stabileste urma­toarele criterii pentru diagnosticarea afectiunilor somatizate:

Tabelul 1.

CRITERIILE ICD-10

A) Cel putin doi ani de acuze multiple si variabile de simptome fizice ce nu pot fi explicate prin nici o tulburare somatica detectabila si nici o tulburare soma­tica cunoscuta nu explica severitatea, varietatea, proportia si persistenta acuzelor fizice sau incapacitatea sociala asociata.

Daca unele simptome se datoreaza unor factori autonomi, ele nu reprezinta trasaturi majore ale bolii, pentru ca nu sunt persistente si nu deranjeaza bolnavul.

B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor ii produce o suferinta permanenta si il determina sa consulte doctorul in mod repetat (de trei sau mai multe ori) si sa-si faca seturi de analize, fie in cadrul asistentei medicale primare sau a celei specializate. in cazul absentei unor servicii medicale sau cand bol­navul nu si le poate permite financiar, apar automedicatiile si consultarea unor vindecatori.

C) Un total de sase sau mai multe simptome din lista urmatoare:

Simptome gastro-intestinaie

dureri abdominale

greata

abdomen meteorizat

varsaturi sau

regurgitari

tranzit haotic,

frecvent sau secretii

fluide eliminate din

anus

5. TULBURARI SOMATOFORME SI NORMATIVITATE

Chiar daca s-au facut eforturi de definire nenormativa a tulburarilor somatoforme, conceptele somatizarii raman sub semnul normativitatii, astfel ca hipocondria va fi teama disproportionata de boala, dar aceasta dupa standardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, in­genuitatea, negarea, joaca un rol evident. Acelasi lucru este valabil si in ceea ce priveste dismorfofobia. Un luptator sumo este cu totul altceva, ca termen de referinta socio-culturala, decat topmodelele societatii occidentale.

Judecarea clinica a faptului ca un pacient somatizeaza sau nu este de asemenea deschisa unei largi categorii de factori sociali fara nici o legatura evidenta cu boala, intre care se inscriu interferentele legate de atitudinea si conceptia medicala si a institutiilor de asistenta. in sfarsit, numeroase studii se refera la conceperea somatizarii ca un comportament fata de boala direc-tionat spre exterior, catre procese interpersonale si factori structurali sociali. O serie de cercetatori in domeniul antropologiei medicale au evidentiat intr-o maniera clara modurile in care limbajul (idiomul) corporal de suferinta serveste drept mijloc simbolic, atat in reglarea unor situatii sociale cat si ca protest sau contestatie (Scherper-Huyges si Lock, 1987).

6. AFECTIVITATEA NEGATIVA SI SOMATIZAREA

Un mare numar de lucrari au fost consacrate bazelor dispozitionale ale somatizarii si rolului afectivitatii negative. Cercetarile lui Costa si McCraie (1987) si Watson si Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufle­teasca considerata de autor ca afectivitate negativa (A.N.). Subiectii cu A.N. au nivel inalt de disconfort si insatisfactie, sunt introspectivi, staruie asupra esecurilor si greselilor lor, tind sa fie negativisti, concentrandu-se asupra aspectelor negative ale celorlalti si ale lor. Afectivitatea negativa are trasaturi similare cu alte tipologii dispozitionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptivitatea. Afectivitatea pozitiva ar fi contrariul celei negative, asociata cu extraversia, nivelul energetic crescut, nivelul de activi­tate superior. O serie de scale pot evalua afectivitatea negativa: scala de emo­tivitate negativa (Negative Emotionality Scale-NEM), din chestionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality Questionnaire), scala N.A. din scalele de afectivitate pozitiva si negativa (Positive and Negative Affectivity Scales-PANAS). Cercetari foarte recente arata ca indivizii cu afectivitate negativa intensa par sa fie hipervigilenti in privinta propriului corp si au un prag redus in ceea ce priveste sesizarea si raportarea senzatiilor somatice discrete. Viziunea pesimista asupra lumii ii face sa fie mai ingrijo­rati in privinta implicatiilor situatiilor percepute si par sa aiba un risc mai mare de somatizare si hipocondrie. Acesti indivizi sunt mai predispusi sa raporteze simptome in cursul tuturor situatiilor si de-a lungul unor indelungate perioade de timp, stresorii situationali trecatori influentand doar in mica masura aceasta trasatura stabila de personalitate, Afectivitatea negativa este una din problemele care influenteaza negativ atat aprecierea asupra relatarii simptomelor, cat si studiile clinice si de cercetare. Dupa multi cercetatori, evaluarea ei ar trebui sistematic facuta in cazul bolilor de somatizare.

Mai mult, studii recente sugereaza ca tendinta de a relata simptome si afectivitatea negativa sunt ereditare.

Studiile lui Tellegen si colab. de la Universitatea din Minessota au aratat ca in 55% din cazuri trasaturile afectivitatii negative pot fi atribuite factorilor genetici si numai in 2% din cazuri mediului familial comun.

7. SOMATIZARE SI CONSTIINTA

O alta coordonata a tulburarilor somatoforme este cea legata de modul in care sunt constientizate si relatate simptomele somatice. Desigur ca ras­punsul la intrebarea daca simptomele somatice nu au o corelare net fiziolo­gica atunci cum pot apare, este pe cat de dificil pe atat de complex. O serie de autori (Pennebaker J, Watson D, Robbins J, Gibson JJ, Katkin, Whitehead si Drescher) au cautat sa evidentieze procesele psihologice care influenteaza constientizarea si raportarea simptomelor somatice, precum si modul in care imbunatatirea cunoasterii modului de relatare a simptomelor poate influenta orientarile viitoare. Cu toate ca pacientii cu tulburari de so­matizare relateaza simptome fara o baza biologica clara, opinia aproape una­nima privind aceste relatari afirma realitatea lor subiectiva, adica indivizii care acuza simptome si senzatii traiesc in mod subiectiv o activitate somatica semnificativ tulburata (Robbins si Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetarile privind semnalele subliminale ale propriului corp si felul in care un simptom devine relevant si interpretabil in sensul bolii de catre individ au fost incepute inca din laboratoarele lui Wilhelm Wundt si Gustav Fechner. O serie de cercetari moderne asupra psihologiei perceptuale au pus in discutie factori ca mediul exterior si tensiunea afectiva (Gibson, 1979), competitia stimulilor senzoriali pentru castigarea atentiei (Pennebaker, 1982; Duval si Vicklund, 1992) cautarea selectiva a informatiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar doua dintre acestea; astfel, in ceea ce priveste rolul atentiei, experimen­tele demonstreaza ca indivizii acuza grade mai inalte de oboseala, palpitatii si chiar intensificare a tusei in situatii plictisitoare si monotone fata de cele stimulatoare (Filingin si Fine, 1986; Pennebaker, 1980). Studii epidemio-logice arata faptul ca raportarea unor simptome somatoforme este mai frecventa la indivizii singuratici, din mediul rural, care lucreaza in institutii nepretentioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos si Vandort, 1977). Cautarea selectiva a informatiei este directionata de convingeri sau constructii mintale care orienteaza modul in care informatia este cautata si in final gasi­ta. Convingerile legate de sanatate sunt strans corelate cu modul in care in­divizii se preocupa si isi interpreteaza senzatiile corporale (Pennebaker, Skelton, Watson, 1988). Importanta convingerilor despre sanatate si a sche­melor de cautare selectiva este bine ilustrata de "boala studentului medicinist' (Woods si colab., 1978) si psihozele in masa (Colligan si colab., 1982).

8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT IN FATA BOLII

Somatizarea nu se refera doar la simptome sau la sindroame precis definite, asupra carora vom reveni, ci si la un anumit comportament fata de boala. Acest termen de comportament de boala' ("ilness behaviour') a fost introdus de David Mechanic in 1962 si se refera la caile prin care simptome date pot fi diferit percepute, evaluate si permit sau nu sa se actioneze asupra lor. Acest concept a fost extins la situatiile clinice problematice de catre Pilowsky (1969, 1990), care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea bolii drept "comportament anormal fata de boala' (1978). Mayer aduce obiectia ca in definitia initiala conceptul era descriptiv si deci nenormativ (1989). El se intreaba care sunt acele norme stabile care sa justifice decizia ca gandurile sau actiunile unui pacient sunt anormale. Alti autori subliniaza ca etichetand drept anormal comportamentul unui pacient, factorii contextu­lui social vor fi ignorati sau mult estompati (interactiunea doctor-pacient, exigentele sistemelor de asigurari pentru sanatate etc.). O serie de incercari au fost facute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a comportamen­tului anormal fata de boala, mai ales cu ajutorul chestionarelor de raspuns individual si interviurilor normate (Turket si Pettygrew, 1983; Costa si McCraie, 1985; Zonderman si colab., 1985; Kellner, 1987).

Relatarea simptomelor poate fi exagerata sau diminuata prin recom­pense sau pedepse, prin orice forma de beneficiu primar sau secundar (Mechanic, 1978).

Diferente semnificative in ceea ce priveste remarcarea, definirea si reactia fata de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile la stimulii mediului extern, iar barbatii la cei fiziologici interni in definirea propriilor simptome. Astfel, studii de laborator si de teren riguroase arata ca barbatii sunt mult mai capabili sa detecteze ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea arteriala si chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord ca barbatii si femeile utilizeaza strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la problemele situationale, iar modelul lor de raportare a simptomelor reflecta conjuncturile pe care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde sa reflecte fluctuatiile situationale. Barbatii, in schimb, tind sa ignore situatiile si sa se concentreze asupra problemelor lor fiziologice. Important este ca diferentele dintre sexe, in ceea ce priveste baza perceptuala a rapor­tarii simptomelor sunt identice cu cele ale indivizilor sanatosi.

9. GENETICA SI SOMATIZARE

Argumentele genetice sunt legate atat de presupunerea comuna in pri­vinta bazelor fenotipice ale functiilor fiziologice, cat si in descoperiri recente in ceea ce priveste mostenirea tipului emotional si perceptual. Sesizarea si raportarea simptomelor somatice depind de modul de prelucrare zonala a informatiei in creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde la randul ei, dupa Luria (1980), de buna functionare a centrilor limbajului in lobii temporali si parietali. Structura si functionalitatea sistemului nervos central sunt determinate genetic atat la nivelul structurilor corticale a activitatii neuro-transmitatorilor, a activitatii electro-encefalografice si a sistemului nervos autonom. Comparatiile facute intre gemenii mono si dizigoti de Likkn (1982) conduc la concluzia ca "hardware-ul biologic' al creierului are o evidenta baza ereditara.

Barsky si Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilenta, atentia selectiva si tendinta de a privi senzatiile somatice ca fatale, in gene­rarea si amplificarea simptomelor. Gray J (1982) releva importanta centrilor inhibitori din creier (din zona septumului si hipocampului) in influentarea diferentelor individuale in ceea ce priveste afectivitatea negativa. Autorul considera ca indivizii pe care el ii numeste cu "trasaturi anxioase' (cu afec­tivitate negativa) au acesti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determina caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaza probabil raportarea simptomelor atat prin niveluri inalte de afectivitate negative, cat si printr-o hiperatentie privitoare la propriul corp. Orientarea cercetarilor viitoare asupra raporturi­lor dintre comportamentul legat de boala trasaturilor de personalitate cu afectivitate predominant negativa si tulburarile de somatizare, vor clarifica probabil zona confuza care mai exista prin suprapunerea unor descrieri comu­ne si prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea unor constante genetice ar fi de asemenea utila in descrierea simptomatologica.

10. SOMATIZARE SI PERSONALITATE

Studii corelative s-au facut nu doar la nivelul unor trasaturi de perso­nalitate, ci si a asocierii dintre tulburarile de somatizare si alte tulburari psihiatrice. Cum era si de asteptat, multe studii arata o relatie stransa intre somatizare si depresie.

Dintre tulburarile personalitatii cele mai frecvent implicate sunt tulbu­rarea histrionica, tulburarea obsesiv-compulsiva si tulburarea dependenta.

O serie de studii facute in anul 1988 demonstreaza ca somatizarea este mai puternic asociata cu antecedentele de depresie ale individului decat cu diagnosticul curent de depresie (Cornier si colab.; Sullivan si colab.; Walter si colab.). Alte studii au demonstrat asocieri asemanatoare cu tulburarile de anxietate, dar nu exista studii care sa includa suficienti subiecti pentru a putea trage concluzii privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare.

11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZARII

Diverse corelatii au facut obiectul stabilirii unor posibile modele de relatie care nu se exclud reciproc si care propun ipoteze cauzale. Dintre aceste modele le vom discuta pe urmatoarele:

Somatizarea ca mecanism de aparare psihologic

Somatizarea ca mecanism de aparare psihologic - corespunde unui mo­del traditional care considera raportarea simptomelor somatice si recurgerea la asistenta medicala nonpsihiatrica drept rezultat al prezentarii modificate a unor tulburari psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie "mascata' a bolii psihice.

Acest model isi are sorgintea in notiunile de inceput ale psihanalizei care considerau simptomele isteriei ca fiind versiuni puternic modificate sau transformate ale unor impulsuri inconstiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau functie de aparare, permitand o anumita exprimare a suferintei si tinand in acelasi timp in afara campului constiintei dorintele inaccepta- bile. Versiunea moderna a acestei abordari considera ca simptomele soma­tice functioneaza ca mecanisme de aparare, servind drept expresie a suferin­tei pentru a permite depresiei sau anxietatii subiacente sa ramana in afara constiintei. Se spune adesea ca acesti pacienti isi exprima suferinta psiholo­gica preferential prin "canale' fizice (Katon, 1982), Nemiah si Zifenos au dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie grupuri de pacienti care par "sa nu aiba cuvinte pentru exprimarea sentimentelor' (1977). Totusi, numeroase studii sugereaza ca simptomele somatice si cele psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea suferintei, ci canale paralele care apar impreuna (Clancy si Noyes, 1976; Costa si McCrae, 1980,1985; Sherii si colab., 1988; Simon GE si Katon W, 1989; Tudose F si Iorgulescu M, 1994).

SOMATIZAREA CA PREZENTARE MASCATA A BOLILOR PSIHIATRICE

Tulburare psihica

somatice nejustificate

Simptome psihiatrice

Figura 1.

Utilizarea sistemelor de ingrijire

Somatizarea ca amplificare nespecifica a suferintei

Somatizarea, ca amplificare nespecifica a suferintei, este legata de stilul perceptual, presupunand ca pacientii tind sa perceapa si sa raporteze nivele inalte din toate tipurile de simptome. Aceasta tendinta de a trai stari emotionale neplacute a fost descrisa de Watson si altii (1984, 1985) drept afectivitate negativa. Studii facute pe voluntari sanatosi au aratat o rata inalta a raportarii de simptome la cei cu stari de afectivitate negativa.

Investigatiile facute de Balint (1957) asupra disconfortului emotional in clinicile de asistenta medicala primara au condus la concluzii similare: el a descris termenul de "efect bazai' care ar determina la pacienti trairea unui disconfort generalizat sau nespecific si prezentarea la medic atat pentru simpto­me somatice, cat si emotionale. Aceste ipoteze considera mecanismele de amplificare somato-senzoriala ca fiind trasaturi stabile de personalitate care ar influenta prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar, in consecinta, somati­zarea ar rezulta din acest stil de amplificare somatica, mai degraba decat dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazandu-se pe o serie de lucrari ale anilor '70 (Byrne, 1964; Bushaum si Silverman, 1968; Raine si colab., 1971; Hauback si Revelle, 1978), colectivul condus de Barsky (1988) elaboreaza conceptul de "amplificare somato-senzitiva' pentru a explica procesul prin care suferinta psihologica duce la sensibilitatea manifestata prin simptome somatice. Simptomele sunt considerate ca incepand cu senzatia periferica care conduce la o elaborare corticala sau componenta reactiva care, la randul ei, poate amplifica sau reduce senzatia initiala. Stari psihologice negative afecteaza acest sistem crescand excitabilitatea si vigilenta, scazand pragul perceperii si raportarii senzatiilor fizice. Prin aceasta concentrare selectiva pe senzatiile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaza in simptome soma­tice. O varianta a ipotezei amplificarii considera somatizarea ca fiind o conse­cinta a anormalitatilor din neuropsihologia prelucrarii informatiilor. Studiind diferite raspunsuri fiziologice la stimulare sau nivelurile diferitilor metaboliti ai neurotransmitatorilor, acesti cercetatori leaga fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburari biologice si biochimice. Modelul conform caruia pa­cientii cu somatizare amplifica atat suferinta psihica, cat si pe cea psihologica, implica ipoteze privind consecintele clinice si semnificatia diagnostica a acestor simptome care se pot corela cu modelul urmator.

SOMATIZAREA CA AMPLIFICARE A STILULUI PERCEPTUAL

Tulburare psihica

Tulburari

somatice

nejustificate

Amplificarea stilului perceptual

Simptome psihiatrice

Utilizarea sistemului de ingrijire

Figura 2

Somatizarea ca tendinta de a apela la ingrijiri medicale

Somatizarea ca tendinta de a apela la ingrijiri medicale pentru simpto­me comune. Acest model ia in considerare rolul suferintei psihologice in determinarea cazurilor in care pacientii solicita ajutor medical pentru simptome care preexista. Acest model presupune ca simptomele somatice neplacute sunt ubicuitare si ca doar starile afective negative ii determina pe indivizi sa ceara ajutor medical pentru simptome pe care altfel le-ar putea ignora. Suferinta psihologica ii determina pe cei cu somatizare sa interpre­teze senzatii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982). Cei cu tulburari emotionale se adreseaza medicului pentru simptome comune pe care ceilalti le depasesc fara ajutor medical. Anchete active ale starii de sanatate au aratat ca majoritatea oamenilor normali care se conside­ra sanatosi au in mod frecvent simptome usoare, variabile pentru care nu apeleaza la ajutor medical.

Studiile lui Tessler si Mechanic (1978) au sugerat existenta unui mod dobandit de adaptare la suferinta emotionala prin focalizare asupra simpto-melor somatice si recurgere la ajutor medical.

Figura 3

Mai recent, Drossman si colab. (1988), asociaza morbiditatea psihia­trica mai degraba cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, decat cu simptomul in sine. Acelasi lucru il arata si studiul facut de Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatand ca morbidi­tatea psihiatrica este mai puternic legata de decizia de a apela la asistenta me­dicala, decat de prezenta simptomelor in sine.

Somatizarea ca o consecinta a suprautilizarii asistentei medicale

Somatizarea ca o consecinta a utilizarii asistentei medicale. Acest model considera somatizarea ca raspuns la stimularea realizata de sistemul de asistenta medicala. El considera utilizarea serviciilor medicale mai degra­ba o cauza a raportarii simptomelor decat o consecinta a acestora.

Aceasta ipoteza accentueaza asupra tendintei factorului cultural si a corpului medical de a intari comportamentul de boala si raportarea simptomelor. Cu cat sistemul de ingrijire medicala si institutiile medicale au in vedere in special simptomele corporale, somatizarea iatrogenica are sanse deosebite de a se afirma. Exemplul somatizarii frecvente printre studentii medicinisti ilustreaza modul in care expunerea la sistemul de ingrijire medi­cala determina cresterea raportarii suferintelor somatice.

Figura 4

Trecerea in revista a modelelor arata ca tulburarile psihice pot avea roluri extrem de variate in geneza simptomelor somatice neexplicate. Tran­zitia se face de la modelul traditional al somatizarii ca prezentare atipica a tulburarii psihice pana la modelul amplificarii care pune in discutie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice traditionale. in sfarsit, o serie de autori au incercat evidentierea unor markeri biologici ai tulburarilor psihiatrice printre pacientii cu tulburari de somatizare (Akiskal si colab., 1982; Rabkin si colab., 1983; Taerk si colab., 1987), dar datele existente nu conduc la concluzii clare, tehnicile disponibile avand un potential limitat.

12. ETIOLOGIE SI ONTOLOGIE IN SOMATIZARE

O serie de cercetari au cautat sa delimiteze etiologii asa-ziselor tulburari functionale. Subliniem faptul ca distinctia intre functional si orga­nic isi are radacinile in ontologia biomedicala dualista, anumite boli fiind considerate mai reale decat altele, aceasta datorita faptului ca insasi existenta conceptului de somatizare isi are radacinile in epistemologia dualista, pro­fund ancorata in istoria teoriei si practicii medicinii europene. Aceasta epistemologie se refera la un model de boala care stabileste cum ar trebui sa se comporte o persoana in contextul unor modificari specifice masurabile, care tin de o afectare a organismului.

Acest model include durerea, suferinta fizica, disfunctii fiziologice, precum si grade si forme adecvate de neliniste, modele de functionare sociala si  de solicitare a ajutorului medical. Acest model normativ al suferintei permite aprecierea raspunsului unei persoane la modificari fizio-patologice sau anatomo-patologice, dar si aducerea in discutie a conceptului de somatizare atunci cand raspunsurile deviaza de la normele culturale acceptate. Deci aceasta abordare este in acelasi timp functionala si ontologi­ca (aceasta insemnand ca bolile sunt ca niste obiecte cu o evolutie distincta sau cu o istorie naturala independenta de persoana). Este postulata o cores­pondenta intre suferinta si boala (Jennings, 1986), dar in timp ce corespon­denta poate insemna doar corelatie, deci nu o determinare sau o directionali-tate, frecvent, logica medicala presupune o directionalitate: boala duce la suferinta. Aceasta legatura suferinta-boala poate fi observata atunci cand se legitimeaza sau se autentifica statusul de incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce sta la baza diagnosticului se face strict, admitandu-se impli­cit ca anumiti suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de alta parte, pentru a mentine autenticitatea si credibilitatea indivizilor ca fiinte sociale si pentru a se iesi din dilema afirmarii continue de catre individ a suferintei sale in absenta bolii, psihologia de tip occidental a gasit explicatii in termeni precum: feno­mene mintale inconstiente, mediere psihosomatica si, mai recent, somatiza-rea (Fabrega H, 1991).

Figura 5

13. FIZIOLOGIE SI PSIHOLOGIE IN ETIOLOGIA SIMPTOMELOR FUNCTIONALE

Argumentul ca tulburarile functionale sunt legate de alterari fiziolo­gice prea complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate in defecte structu­rale evidente si, distinctia dintre nivelurile de proces si structura, pot con­duce la ideea ca tulburarile functionale implica procese anormale, care au Ioc in sisteme de organe ce-si pastreaza intacta structura. Clinicianul va fi pus in fata a cel putin doua probleme distincte: disfunctia fiziologica ce da nastere simptomelor somatice si suferinta psihiatrica, care exacerbeaza simptomele, slabind capacitatea pacientului de a se adapta la disconfortul somatic si determinandu-1 sa ceara ajutor. Aceste doua fatete vor impune ideea ca un diagnostic si un tratament eficient va implica abordarea ambelor dimensiuni ale experientei pacientului.

In etiologia simptomelor neexplicate medical, de regula, se presupune asocierea unor stresori specifici, unui presupus castig psihologic ca si a unor factori psihosociali. De asemenea, nu poate fi ignorata o anumita tendinta de psihogenizare prin excludere: "daca nu este de origine somatica, trebuie sa fie de origine psihologica', care evident, in lipsa unor parametri masurabili, poate fi adesea arbitrara.

Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (Escobar J, Rubio-Stipec M, Swartz M, Manu P) prefera termeni mai generici ca "simptome somatice neexplicate medical' in locul unor termeni ca "somati-zare' sau simptome somatoforme' pe care le considera inca insuficient fundamentate. O serie de autori au semnalat o frecventa crescuta a evenimen­telor de viata negative recente la pacientii ce se prezinta cu o varietate de simp­tome somatice functionale, inclusiv dureri abdominale, dureri precordiale necardiace, simptome pseudoneurologice sau conversive (Roll si Theorell, 1987; Creed si colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru sindroamele somatice functionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de viata este mai putin clar, desi stresurile sociale suportate par sa contribuie la instalarea acestora (Drossman si colab., 1988; Jensen, 1988).

14. FACTORII PSIHOSOCIALI SI SOMATIZAREA

Statutul socio-economic scazut este considerat ca responsabil pentru cresterea probabilitatii ca suferinta sa fie perceputa mai degraba ca o boala corporala decat ca o tulburare emotionala (Crandell si Dohrenwend, 1967-1968). Diferentele transculturale ale somatizarii au fost, de asemenea, expli­cate prin factori cognitivi si sociali (Angel si Thoits, 1987). Un grad mai inalt de somatizare poate fi asociat stigmatizarii pe care boala psihica o implica pentru un grup sau altul, convingerilor ca emotionalitatea este un semn de slabiciune, cat si unei reduse inclinatii pentru probleme psihologice (Escobar si colab., 1989). Persoanele necasatorite si persoanele care traiesc singure raporteaza mai frecvent si mai multe simptome corporale (Schwab si colab., 1978; Pennebaker, 1982). Influentele familiale si sociale sunt presupuse ca factori cauzali ai somatizarii, atitudinea familiei si parintilor fata de starea de sanatate influenteaza concentrarea atentiei copilului si cres­terea perceptiilor proceselor somatice (Wilkinson, 1988). Studii aprofundate arata ca exista o corelatie directa intre numarul zilelor de incapacitate de munca la varsta adulta si incurajarea adoptarii rolului de bolnav de catre copil (Pilowsky, 1982; Whitehead, 1986). Familiile pot sa respinga somatizarea sau sa o incurajeze, invatarea concentrarii asupra senzatiilor somatice, interpretarea lor ca periculoase, ca si exprimarea lor verbala este legata de contextul familiar.

Lennon si colab. (1989) sugereaza accentuarea simptomatologiei somatoforme la persoanele care cauta in mod prelungit o validare sociala a simptomelor functionale. Alti autori arata un raport direct intre cresterea numarului de investigatii si convingerea ca exista o boala somatica ascunsa, in sfarsit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi oboseala persistenta, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita musculara se asociaza frecvent cu alte sindroame somatice sugerand o tendinta la aglutinare a acestui tip de simptome.

Studiul raportului dintre somatizare si somaj a aratat o asociere semni­ficativa, dar fara sa se poata spune care din factori determina cauzal aceasta legatura.

15. COMORBIDITATE SI SOMATIZARE

O problematica deosebit de dificila este cea legata de pacientii care au antecedente multiple de simptome somatice explicate si/sau neexplicate medical si care vor prezenta stereotipuri clinice cat si convingerea vulnera­bilitatii lor fata de boala. Pacientii care au atat tulburari somatoforme, cat si hipocondriace sunt cei mai inclinati spre utilizarea masiva a serviciilor medicale. Paradoxal, cu cat acesti pacienti cauta diagnostice mai clare, cu cat suporta mai multe tratamente care esueaza, cu cat suferinta lor subiectiva se agraveaza, cu atat persoanele din mediul lor familiar si personalul medical de­vine tot mai putin convins ca suferinta lor este reala si ca ei doresc intr-ade­var sa se vindece.

16. NOSOGRAFIE SI SOMATIZARE

Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulbura­rilor somatoforme o introduce in nosografia psihiatrica, acum cand aceasta sufera un adevarat proces de restructurare "neokraepeliniana' de cautari a unor tulburari discrete caracterizate prin paternuri simptomatologice distincte (Kirmayer si Robbins). Aceasta deoarece, desi diagnosticele distincte pla­seaza psihiatria in traditia biomedicinei, ele se dovedesc nesatisfacatoare atat in studiile epidemiologice, cat si in studierea unor fenomene psihopatologice la nivel individual si/sau populational. Definitiile tulburarilor somatoforme par sa se inscrie mai repede intr-o dimensiune de continuitate a comporta­mentului uman, ca tulburari discontinue fiind greu incadrabile intr-un con­cept unitar de boala mintala. In cadrul subiectului de care ne ocupam in acest capitol, metaforic am putea spune ca tulburarile somatoforme sunt partea direct vizibila si identificabila ca atare a tulburarilor strict corporalizate din tulburarile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprima direct si nemediat in coduri somatice, fara sa-si piarda insa semnificatia de tulburari psihice. Asa cum aratam, diverse teorii luate in discutie, considera somati-zarea fie o aparare intrapsihica, fie o expresie a unor tulburari neurobiologice, fie o modificare a sistemului perceptual si cognitiv, fie un set de comporta­mente socio-culturale. Asa cum am aratat, exista dovezi pentru toate acestea si de aceea credem ca ele ar putea sa semnifice si mozaicul realizat de toate aceste situatii la un loc. Credem impreuna cu Simon G (1991) ca intelegerea mai buna a procesului de somatizare va conduce la intelegerea altor sindroa-me psihiatrice si va reflecta in acelasi timp gradul in care cunostintele pri­vind geneza unor tulburari psihice progreseaza.

Desigur, se poate spera ca toate aceste progrese teoretice privind diag­nosticul, clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat decat o abordare terapeutica mai adecvata a celui in suferinta.

17. ANTROPOLOGIE SI SOMATIZARE

Dimensiunea antropologica a somatizarii este legata de o posibila modalitate de exprimare a suferintei care se impune atentiei, intrucat reflecta o dificultate deosebita ce interfereaza cu rolurile sociale de baza si ameninta viata. Corpul asigura simboluri naturale pentru relatii sociale si alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferinta somatica poate reprezenta un mod de a obtine concesii sau ingrijiri si ajutor din partea unor institutii sociale. Chiar atunci cand indivizii nu sunt initial constienti de semnificatia simbolica a simptomelor lor, ei pot fi modelati de interactiunea simbolica sociala si pot participa la discursul simbolic social (Kleinman, 1988).

In plan antropologic, tulburarile somatoforme ilustreaza unitatea psyche-soma in expresia ei de suferinta patie in care suferinta psihica se "incarneaza' in corp pentru a se exprima din nou ca suferinta psihica.

O VIZIUNE ANTROPOLOGICA ASUPRA SOMATIZARII

Suferinta psihica

Suferinta corporala

Expresie corporala

Figura 6

Nivelul individului include tesatura fina si complicata a relatiilor dintre cererile pacientului, modelul sau explicativ pentru boala si abordarea negociata a ingrijirii cazului (Oana CS, 1999).

In modelul suferintei si bolii pacientul amesteca notiuni comune biomedicale si folclorice iar acest lucru va conduce la diferente importante, intre modelul medical al bolii si modelul laic ce ii va apartine. Comunicarea medic-pacient este singura modalitate princare cele doua modele se pot compara cu scopul important ca intreaga strategie terapeutica sa fie acceptata de pacient in vederea unei rezolvari eficiente. Tulburarea somatoforma ilustreaza in expresia ei, dar si in abordarea terapeutica cat se poate de elocvent dimensiunea antropologica a practicii medicale.

18. DISMORFOFOBIA

Boala dismorfica somatica (BDS) o preocupare pentru un defect ima­ginar sau mic in infatisare, a fost descrisa de mai bine de 100 de ani si cunos­cuta in intreaga lume. Oricum, aceasta chinuitoare si degradanta boala, deseori trece nediagnosticata, chiar daca datele disponibile in prezent sugereaza ca este relativ comuna.

Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ingrijorare, cu preo­cupari cel mai des implicand parul, nasul sau pielea. Majoritatea pacientilor se angajeaza in comportamente excesive si repetitive cum ar fi: verificarea in fata oglinzii, ciupitul, nevoia permanenta de asigurare. Pacientul se subestimeaza permanent si majoritatea prezinta idei delirante. Pacientii au deseori idei obsesive iar depresia este des intalnita. intotdeauna este prezent riscul suicidului la acesti pacienti.

'Desi majoritatea pacientilor cu sindroame dismorfofobice (BDS) cauta frecvent tratamente nonpsihiatrice costisitoare cel mai des chirurgicale sau dermatologice ele sunt adeseori fara succes.

Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli in 1886 pentru a descrie "o senzatie subiectiva de uratenie sau deficienta psihica, pe care pacientii o percep in comparatie cu ceilalti, cu toate ca infatisarea lor este in limite normale'. Ea este inclusa in tulburarile constiintei corporalitatii si in grupul tulburarilor de somatizare.

Cu toate ca, intr-un sens restrans, nu exista o deficienta psihica in dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacientii care au o uratenie minima si o reactie disproportionata la ea. Aceasta circumstanta a simptomelor somatice minime poate fi de asemenea prezenta si in alte tulburari somatice.

Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacientilor cu dismorfo­fobie: acestea fiind intalnite si in alte tulburari somatice. Boala se refera mai frecvent la nas, urechi, fata sau organe genitale, dar din pacate nu este stu­diata sistematic ca subiect.

Termenul de dismorfofobie a fost folosit in sens larg in Europa. Finkeltein a prezentat pentru prima data termenul in SUA, dar acesta a fost neglijat pana de curand cand Andreasen si Bardach l-au reintrodus. Pacientii dismorfofobici au fost descrisi in aceasta tara (SUA) fara a utiliza acest termen.

Dismorfofobia este si un simptom nespecific care poate apare in anumite tulburari psihiatrice; in special in schizofrenie si depresie majora. A fost descris de asemenea un caz de tulburare organica deliranta. Poate fi considerat ca un sindrom cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit in punerea unui diagnostic la pacientii fara un alt diagnostic si la cei la care acest simptom isi are originea intr-o tulburare de personalitate. Aceasta dismorfofobie primara a fost considerata ca o tulbu­rare nervoasa. De obicei apare in adolescenta sau la adultii tineri si cu timpul se agraveaza. Senzatia de uratenie este comuna in adolescenta, dar de obicei este trecatoare. De fapt, aproape toti adolescentii au distorsiuni ale imaginii proprii. Imaginea corpului este importanta la aceasta varsta; prin urmare nu este de mirare ca dismorfofobia si anorexia nervoasa sunt frecvente in adolescenta. in ambele cazuri, pacientii ajung, de obicei, in sistemul de sanatate dupa o suferinta psihica negand tulburari psihologice.

Cu privire la tulburarile de personalitate ale pacientilor cu dismorfofo-bie primara, Hay ii diagnosticheaza ca personalitati nesigure si sensibile, folosind clasificarea tulburarilor de personalitate a lui Schneider.

Categoria echivalenta in DSM-IV probabil este tulburarea de persona­litate evitanta. Andreasen si Bardach isi diagnosticheaza pacientii cu tulbu­rari de personalitate ca o combinatie de schizoid, compulsiv si trasaturi narcisiste. Acesti pacienti au tendinta de a se blama datorita dificultatilor zil­nice. Acesti bolnavi sunt predispusi sa dea vina pe "defectele lor fizice' (corporale) pentru dificultatile pe care le au in relatiile interpersonale.

Hardy descrie bolnavii dismorfofobiei ca fiind nemultumiti cu felul lor de a fi, la fel si in relatiile interpersonale. Unii pacienti cu acest sindrom au schizofrenie si alte depresii majore.

Sunt anumiti pacienti cu dismorfofobie care nu au simptome de schizo­frenie, dar dupa cativa ani se dezvolta intregul tablou schizofrenic.

Dificultatea diferentierii diagnosticului de dismorfofobie secundara de depresia majora si de dismoifofobia primara, este data de faptul ca simptomele depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primara indusa de pasivitate si insatisfactie (nemultumire), in special cand tulburarea este de lunga durata. in punerea diagnosticului, clinicienii trebuie sa fie constienti ca simptomele depresive secundare dismorfofobiei incep uneori dupa atacul de dismorfofobie primara; cand simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore.

Dismorfofobia este relativ rara si descoperita la pacientii care sunt vazuti de psihiatri.

Este mult mai frecventa la pacientii care sufera operatii cosmetice (estetice). Andreasen si Bardach sugereaza ca apare la 2% din acesti pa­cienti. Reich stabileste ca 2% din cei 750 de pacienti care au suferit operatii estetice au "idei delirante de deformare', acesti pacienti au probabil un sindrom dismorfofobie. Prevalenta va ramane necunoscuta pana cand criteri­ile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dupa cum era de asteptat, frecventa in clinicile psihiatrice este fundamental legata de relatia cu chirurgia plastica, dermatologia si serviciile ORL. Datorita faptului ca aspectul exterior este important in societatea noastra, presupunem ca prevalenta va creste, asa cum s-a intamplat si cu anorexia nervoasa.

Initiativa DSM-III-R, care propune impartirea dismorfofobiei in doua tulburari separate: tulburarea deliranta, subtipul somatic si tulburarea dismorfica, este imposibila din punct de vedere fenomenologic si aceste convingeri dismorfofobice sunt mai bine clasificate ca idei prevalente.

Subiectul s-a complicat de cand Riding si Munro au introdus termenul de "psihoza hipocondriaca mono simptomatica' definit ca "o simpla sufe­rinta hipocondriaca care pare sa ajunga Iα nivelul unei idei delirante si care se confirma dupa o lunga perioada'. Acest termen a fost descris si folosit de Kraepelin in paranoia, ca fiind: "un corp cu miros respingator pe care numai pacientul il poate detecta "fara existenta unor anormalitati anato­mice si uratenie excesiva' si "o infestare cu insecte sau viermi'.

Munro a luat termenul din literatura scandinava, dar il citeaza ca pe o comunicare personala de referinta. Din descrierea sa, in literatura prece­denta, noi nu am fost capabili sa gasim trei entitati grupate sub acest termen. Videbech descrie pacienti care cred ca au mirosuri neplacute ce apar pe corpurile lor si compara aceasta cu dismorfofobia si delirul cu paraziti al pacientilor, dar el nu ii include ca o categorie unica de diagnostic.

Mai tarziu, Munro sugereaza extinderea conceptului de psihoza hipo­condriaca monosimptomatica si la alte idei delirante, ca de pilda: ideile delirante hipocondriace, durerea halucinatorie si iluzia falsa in legatura cu imaginea corpului (de sine) din anorexia nervoasa.

Unii autori sugereaza ca ideile dismorfofobice au fost prea frecvent considerate obsesive, dar le lipsesc calitatile egodistonice la fel de mult ca rezistenta caracteristica acestui tip de gandire. in general este considerata o idee prevalenta.

O distinctie clara intre o idee deliranta si o idee prevalenta este dificil de facut. Ele pot fi diferentiate daca initial punem diagnosticul de schizofre­nie sau depresie majora deliranta si apoi atribuim termenul de idee deliranta dismorfofobica schizofrenicilor si depresivilor si acea "idee prevalenta' dismorfofobicilor primari. Aceasta distinctie nu poate fi una fenomenologi­ca, doar una ulterioara. Faptul ca unele raspund la tratament cu neuroleptice incisive ar demonstra caracterul delirant al acestora. Totusi acesta nu poate reprezenta un criteriu diagnostic, deoarece nici in DSM-III, DSM-III-R, nici DSM-IV nu a fost pus in discutie acest criteriu de diferentiere. Daca aceasta distinctie este adevarata, ar trebui facuta si din punct de vedere clinic. De asemenea, datorita faptului ca unii cred ca acest lucru este posibil, revenim pe scurt asupra conceptelor de idei delirante si idei prevalente pentru a sus­tine afirmatia noastra ca acest lucru este cel putin foarte dificil.

Conceptul de idei prevalente a fost introdus de Wernicke, care le dis­tinge de idei delirante si idei obsesive. in ciuda traducerilor din textele ger­mane, conceptul a fost ignorat pana de curand de psihiatria americana, cu toate ca si-a facut aparitia in textele britanice.

Conceptul a fost reluat de McKenna, care descrie starea de neliniste paranoida, gelozia morbida, hipocondria, dismorfofobia, ideile delirante de parazitoza si anorexia nervoasa, toate fiind caracterizate de ideile prevalente, in final, a fost inclus in cuprinsul lui DSM-III si DSM-III-R, dar tulburarile nu sunt descrise ca fiind caracterizate de ideile prevalente.

Descrierea clasica a lui Jaspers reprezinta cheia diferentierii ideilor delirante si ideilor prevalente. El a devenit primul interesat in descrierea psihopatologiei cand a incercat sa separe iluzia de gelozie secundara "dez­voltarii de personalitate' si acelea produse de "un proces fizic'; forma caracteristica tulburarilor paranoide si mai tarziu de schizofrenie. El nu face diferentierea intre idei delirante si idei prevalente, dar o face pe cea dintre idei delirante adevarate (sau idei delirante primare) si idei prevalente. Aceasta incapacitate de a face distinctia intre ideile prevalente si ideile delirante (exceptand ideile delirante primare) este demonstrata fenomenologic. Hoenig comenteaza: "fenomenologia ne ajuta sa evitam gravele capcane in incerca­rea de a clarifica conceptul de idei delirante, dar aceasta nu ajuta sa sustina noncontroversatul criteriu de a fi aplicat in clinica si sa permita identifica­rea unei experiente date cum ar fi distinctia delirului de alte trairi paranoide asemanatoare ideii delirante (delusion-like): idei prevalente sau excentrice etc'. El exemplifica aceste dificultati la pacientii care au idei delirante pri­vind faptul ca emana unui miros neplacut.

Ideile hipocondriace si dismorfofobice sunt convingeri continue si nu par a fi apropiate pentru a Ie imparti in categorii de idei delirante si non-delirante. O posibilitate ar fi sa clasificam toate intensitatile ca idei preva­lente sau asemanatoare ideilor delirante.

Berrios semnaleaza convingerea patologica a pacientului de agresiune parazitara ce poate fi considerata ca o tulburare cognitiva sau senzoriala. Literatura engleza a subliniat forma, iar literatura continentala a argumentat ambele puncte de vedere, chiar etichetarea acestei tulburari ca "halucinatie tactila cronica'. in aprofundarea cognitiva, convingerea este considerata o idee deliranta (sau o idee prevalenta) si in aprofundarea senzoriala ea este o elaborare deliranta a unei experiente senzoriale patologice primare, cum ar fi halucinatia tactila, parestezia sau pruritul.

Halucinatiile tactile produse de cocaina trebuie sa fie diferentiate de idei delirante de parazitoza, in timp ce cocainomanii le descriu "asemanatoare' sau "ca si', dar niciodata nu cred ca halucinatiile lor sunt cu adevarat prezente. La pacientii cu idei delirante adevarate de parazitoza, ambele surse par posibile.

Convingerea de a avea un corp urat mirositor poate fi considerata ca o halucinatie sau o idee prevalenta. Pryse-Phillips descrie aceasta ca o haluci­natie, dar el nu exclude alte posibilitati. Videbech este mult mai exact cand isi descrie cei cinci pacienti; numai doi dintre ei au simtit mirosul urat. Ceilalti trei au fost convinsi de reactiile altor oameni. Aceasta distinctie nu numai ca are un interes academic, dar explicatia psihopatologica a unei halucinatii olfactive este probabil diferita de explicatia unei idei prevalente, aspectul senzorial este absent la pacientii dismorfofobici, dar in literatura sunt cateva cazuri cu parestezie in organul afectat.

Din analiza fenomenologica si cercetarea ideilor delirante mentionata in literatura, este evident ca experientele dismorfofobice nu pot fi impartite in categorii de idei delirante si non delirante.

Aspectele psihosociale trebuie luate serios in considerare. in evaluarea raspunsului la tratament, insanatosirile spontane si raspunsurile nespecifice, trebuie de asemenea a fi luate in consideratie.

in opinia noastra, dismorfofobia si hipocondria nu ar trebui separate pana cand nu exista un criteriu clar pentru a face acest lucru; pana atunci, ele ar trebui incluse in tulburarile somatoforme. Literatura este mult mai consis­tenta in includerea delirului de parazitoza si a ideilor delirante (sau halucina­tiilor) referitoare la mirosul propriului corpul ca tulburari paranoide. Dar epidemiologia acestor doua tulburari este diferita. Rolul organicitatii si defectelor cerebrale in ideile delirante de parazitoza necesita studii supli­mentare. Examinarile clinice si paraclinice nu par sa dea raspunsul dorit. Pentru halucinatiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare sa fie impor­tanta. Epilepsia lobului temporal poate produce halucinatii olfactive nepla­cute, dar ele nu sunt de natura extrinseca.

in consecinta, sugeram ca toate dismorfofobiile primare si hipocon-driile sa fie incluse in tulburari somatoforme si considerate ca entitati dis­tincte de ideile delirante de parazitoza si halucinatii ale mirosului neplacut ale propriului corp. Ulterior s-ar putea ca ele sa devina o clasa de tulburari psihotice neclasificate in alta parte. Tabelul 2.

DSM-III-R. TULBURARI DELIRANTE, SUBTIPUL SOMATIC

Dismorfofobia si ideile delirante mirosului corpului au epidemiologia si reactia de evitare sociala secundara ca trasaturi comune.

Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afectiuni, dar la care proportia semnificativa de pacienti raspund la inhibitorii de serotonina selectivi. Acest grup de medicamente a revolutionat tratamentul acestor tulburari care afecteaza pana la 1% din populatia SUA. Se pare ca antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei actioneaza favorabil si in dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea, folosirea unor neuroleptice si a psihoterapiei a fost indicata.

Dismorfofobie si automutilare

Abordarea cadrului mai putin delimitat al automutilarii in raport cu dismorfofobia este justificata deoarece marturisita sau nu aceasta sta la origi­nea actului autoagresiv.

Automutilarea, alterarea deliberata sau distructia tesuturilor organis­mului, fara intentie constienta de suicid - a fost examinata atat ca simptom al bolilor mintale, dar si ca simptom distinct.

Comportamentul de automutilare este privit atat ca simptom al altor afectiuni, dar si ca sindrom distinct, cu evolutie autonoma.

Comportamentele ce duc la automutilare patologica au fost clasificate in trei grupe de baza:

1)       Acte accidentale, ce duc la alterari majore ale tesuturilor, asociate in general cu psihoze si intoxicatii acute;

2)    Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fara semnificatie, asociate cu retardul mintal;

3)    Comportamente superficiale sau moderate - taierea pielii, arderea, zgarierea, asociate cu o varietate de tulburari mintale.

Unii autorii sugereaza ca sindromul format din automutilari superfi­ciale, moderate si repetitive trebuie sa fie privit ca o tulburare impulsiva. Sindromul coexista cu alterari ale caracterului, in multe cazuri.

Conceptul comportamentului de autodistrugere fizica, include o gama larga de situatii: incercari de suicid nesimualte, gesturi suicidare, intreruperea unui tratament medical vital: dializa, indeletniciri foarte riscante si hobby-uri ca: parasutismul, curse de viteza; intoxicatii acute, alcoolism cronic, obezitate severa, tabagismul exagerat si automutilarea, aceasta din urma fiind o forma directa de comportament autodistructiv, ce poate aparea o singura data, sporadic sau repetat, ducand la diferite grade de distractie tisulara.

Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai multi termeni: auto-agresiune, ranirea intentionata, masochism, ranirea simbolica, sindrom Munchausen, incercari de suicid, autovatamare deliberata, a se preface bol­nav, autotaierea usoara, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni pentru a descrie comportamente similare, indica un grad de confuzie. Pentru ca automutilarea nu este un comportament suicidar credem ca trebuie evitati termenii ce sugereaza suicidul.

De asemenea, automutilarea nu ar trebui sa includa comportamente ce vatama organismul indirect.

Winchel si Stanley au clasificat automutilarea dupa contextul clinic in care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penala, tulburari primare de personalitate borderline, dar aceasta clasificare nu include comportamentele de automutilare asociate cu o varietate de conditii psihiatrice si neuropsihia-trice, altele decat psihozele si tulburarile de caracter.

Automutilarea majora. Actele majore de automutilare nu sunt simpto-me esentiale ale altor tulburari, dar pot aparea ca trasaturi asociate. Ele apar in general brusc, au un grad ridicat de distructie, cu exceptia autocastrarii transsexuale ce este planificata cu atentie. Ele sunt asociate cu stari psiho-tice, intoxicatii acute, dar apar de asemenea si in encefalitele acute si cronice, transsexualism, tulburarile de personalitate schizoida, retardul mintal, faza reziduala a schizofreniei si in tulburari deosebite de actele acelor bolnavi ce vor sa-si puna capat zilelor (ex.: prin taierea vaselor de sange), acte ce nu sunt considerate automutilari.

Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boala psihotica cu preocupari religioase, sexuale sau care isi schimba brusc infatisarea fizica prin raderea parului de pe cap, smulgerea sprancenelor.

Unii bolnavi sunt indiferenti la actele lor si nu le pot explica, iar altii ofera explicatii atat de idiosincratice, incat impiedica orice intelegere. in multe cazuri, totusi, temele explicative au continut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului pentru ispasirea pacatelor ori castrarea pentru a capata o infatisare mai feminina) Calmul bolnavului dupa automutilare sugereaza ca acest comportament rezolva, cel putin temporar, niste conflicte ce nu au fost constientizate. Menninger considera actele majore de automutilare ca fiind un substituent al suicidului.

Simptomele dominante ce se asociaza acestui sindrom sunt: dispera­rea, anxietatea, furia si fenomenele favorizante predispozante ca: lipsa de suport social, homosexualitatea masculina, abuzul de alcool si medicamente si idei suicidare la femei.

Sindromul este asociat cu depresia si psihoza.

Trasatura caracteristica a sindromului de automutilare repetata este esecul recurent de a rezista impulsurilor de autovatamare fizica, fara intentii constiente de suicid. Cel mai frecvent act de autovatamare este sectionarea (incizia) pielii, alaturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto-lovirea, inteparea, zgarierea, ruperea oaselor, lovirea capului, interventia in vindecarea ranilor.

Acest sindrom este frecvent asociat tulburarilor de personalitate de tip histrionic, anti-sociale, multiple sau tulburarilor prin stres posttraumatic. Unii prezinta niste caracteristici ale tulburarilor de personalitate in timpul bolii, care se pot diminua pe masura ce sindromul se remite. Acesti bolnavi au frecvent probleme cu alimentatia, au in antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoasa, bulimie nervoasa sau ambele. O mica parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele.

Acesti bolnavi incearca sa exploateze efectele pe care automutilarea lor o produce asupra celorlalti (de ex.: sa obtina o atentie sporita, sa-i faca pe altii sa se simta vinovati sau pentru cei internati, pentru a obtine transferul intr-un loc mai bun).

Tulburarea incepe la sfarsitul copilariei sau la inceputul adolescentei, creste, descreste si se poate croniciza. La multi, afectiunea ia sfarsit dupa 10-15 ani, desi mai pot persista acte izolate de automutilare. Cand apare o tulburare de alimentatie sau un abuz de alcool, comportamentul automutilam diminua, dar revine dupa ce acestea s-au ameliorat. La unii, aceste compor­tamente pot aparea simultan.

Desfigurarea fizica prin cicatrici sau rani infectate, poate duce la izolare si respingere sociala (unii sunt atat de jenati de aspectul lor, incat rar apar in public), altii evita sa poarte camasi cu maneca scurta, haine decoltate sau costume de baie. Sunt frecvente incercarile de suicid de "buna credinta', ca rezultat al demoralizarii adaugate incapacitatii de a-si controla afectiunea; totusi, actele de suicid se produc prin metode, altele decat automutilarea: cum ar fi depasirea dozelor de medicamente.

Desi afectiunea este considerata "multifactoriala', debutul ei a fost legat de anumite situatii stresante. Factorii predispozanti pot fi: abuzul fizic, sexual, in copilarie, diverse proceduri chirurgicale sau afectiuni medicale ce necesita internarea, alcoolismul sau depresia parintilor, sau convietuirea intr-un institut ce asigura o ingrijire completa.

Alti factori favorizanti posibili: inclinatia spre accidente, tendinte per­fectioniste, insatisfactia privind forma corpului sau organele genitale si inca­pacitatea de a tolera si exprima sentimentele. Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt: respingerea reala sau perceputa si situatiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare sau vinovatie.

Desi automutilarea ocazionala apare a fi mai frecventa, in special in adolescenta si aparent mai frecvent la femei, adevarata ei prevalenta este ne­cunoscuta.

Automutilarea este un comportament ce nu poate fi inteles fara referiri la comportamentele biologice, psihologice, sociale si culturale.

Tabelul 3.

Un comportament automutilant deviant difera in gravitate, in grad de afectare tisulara si ca numar de episoade. Clasificarea in cele trei tipuri: ma­jor, stereotipic, superficial/moderat, este utila clinic, pentru ca fiecare tip se asociaza cu anumite tulburari mintale. Ele se pot suprapune, dar aceasta cla­sificare ofera un cadru initial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.

19. HIPOCONDRIA - SEMANTICA SI SEMIOLOGIE

Termenul hipocondria deriva din greaca veche cu sensul literal de "dedesubtul cartilagiilor', cu referinte clare la regiunea anatomica care ada­posteste diversele viscere sub coaste. Forma latinizata a cuvantului a facut epo­ca si a transferat sau a absorbit si intelesul altor concepte de patologie, dife­rite de la o epoca la alta (atrabilos, valetudinarian - conform valetudo = stare de sanatate, in latina).

Kenyon F trece in revista, in 1968, diferite sensuri in care cuvantul este folosit, unele nemaiavand decat importanta istorica:

nebun, lipsit de minte;

boala datorata unei tulburari a tractului digestiv;

inselatorie;

in sens general, preocupare privitoare la corp sau la starea de functio­nare a organismului sau la sanatatea mintala;

trasatura sau atribut de personalitate;

mecanism de aparare;

manifestare nevrotica, in special in paturile sociale inferioare si cu nivel economic redus;

un substitut al anxietatii sau un echivalent afectiv;

o nevroza actuala;

o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau depersonalizarii;

ceva asemanator cu isteria, numai la barbat;

o stare tranzitorie intre isterie si psihoza;

o entitate gnosologica, hipocondrie primara sau esentiala;

un simptom printre atatea altele, recunoscut in sindroame psihiatrice comune, in special in depresie;

o stare prodromala a unei alte boli psihice;

o forma de schizofrenie;

o tulburare a imaginii corporale sau o forma de cenesteziopatie;

o parte a unei psihoze simptomatice sau a unei reactii exogene.
Nenumarate sunt definitiile pe care literatura le-a dat simptomului

hipocondriac (Place, 1986).

20. DEZVOLTAREA ISTORICA A CONCEPTULUI DE HIPOCONDRIE

Desi, inca de la Hipocrate, hipocondria nu lipseste din descrierea nici unui manual medical si, desi de-a lungul timpului o serie de lucrari literare au descris pana la perfectiune indivizi avand aceasta suferinta, hipocondria ramane extrem de dificil de definit. Ea ramane o adevarata raspantie a patologiei (Poinso Y, Gori R, 1972). Descrisa de Galien sub acest nume si intr-o acceptie asemanatoare care sugera localizarea durerilor in regiunea abdominala inferioara, hipocondria a fost redefinita de Cotard (1989), prin preluarea definitiei lui Littre: tip de maladie nervoasa care face sa creada bolnavii ca ei sunt atinsi de bolile cele mai diverse intr-un mod care ii face sa treaca drept bolnavi imaginari, cu toate ca ei sufera mult si cad intr-o tristete permanenta. Aceasta formulare are meritul ca pune in evidenta auten­ticitatea durerii "bolnavului imaginar', dar si defectul ca neglijeaza o trasa­tura clinica esentiala a bolii, tendinta acestuia de a determina cauzele sufe­rintei sale.

Seglas defineste hipocondria ca preocupare exagerata asupra starii de sanatate in raport cu senzatiile subiective pe care bolnavul cauta sa si le interpreteze, definitie devenita clasica si parafrazata adesea, chiar daca ea nu precizeaza nivelul interpretarii facute de bolnav.

Maurel H (1984) isi propune sa defineasca hipocondria ca "durere morala care se exprima in termenii unei patologii organice, si care conduce pacientul Iα o relationare ambigua cu medicul solicitat si respins de un bolnav care este singurul detinator al secretului bolii sale si al stiintei remediului acestuia. Subiectul se simte perceput ca un bolnav imaginar si desfasoara fata de cei apropiati un discurs fara raspuns care in mod obligatoriu il anga­jeaza intr-o relatie sado-masochista de punere in problema a corpului'. Aceasta definitie se doreste exhaustiva si pune in acelasi timp in discutie tabloul simptomatologie, etiologia si relationarea sociala a subiectului. Cu toate metaforele ei, ea apare foarte mult atasata doar de conceptia psihanali­tica ale carei coordonate vom incerca sa le prezentam in continuare.

21. HIPOCONDRIA SI PSIHANALIZA

Freud defineste hipocondria ca angoasa legata de corp, dar se poate pune intrebarea: "Ce se poate intelege prin legata de corp atunci cand, in contextul primei teorii a angoasei, era vorba in nevroza actuala (asa cum este nevroza de angoasa) de-o excitatie sexuala strict somatica, care nepu­tand sa se lege de reprezentari psihice, prin acumulare, conducea Iα o des­carcare esential somatica caracteristica pentru angoasa?' Freud evoca si o posibila legatura intre nevroza de angoasa si isterie, considerand angoasa "un fel de conversie cu polii inversati' (1894).

In 1895, Freud vorbeste de fobia hipocondriaca, referindu-se la o pa­cienta careia ii era frica ca va deveni nebuna, elaborare psihica care nu poate fi redusa doar la insatisfactia sexuala. Aceasta perspectiva psihosomatica il va conduce pe Freud la constructia celei de-a treia nevroze actuale, hipocon­dria (1912). El va afirma si faptul ca nucleul de simptome psihonevrotice este asemanator grauntelui de nisip in jurul caruia se centreaza perla. Introducerea conceptului de narcisism constituie cel de-al doilea timp al notiunii de hipocondrie care devine miza unei noi opozitii pulsionale, intre libidoul Eu-lui si libidoul obiect. Boala organica si hipocondria devin modalitati comparabile de retragere a libidoului pe Eu. Freud emite in 1914 ipoteza unei staze a libidoului Eu-lui care ar fi izvorul neplacerii. El nu abandoneaza totusi ideea unei participari a nucleului hipocondriac la orice organizare psihopatologica. Reflectand asupra simptomului hipocondriac, el va asimila tensiunea excitatiei somatice a organului dureros cu organul genital excitat. De aici, Freud va presupune extensia acestei "erogenitati' la toate organele interne si externe. Corpul insusi ar castiga, de asemenea, prin intermediul durerii hipocondriace o calitate erogena. Rezulta din aceste ezitari freudiene o mare ambiguitate a statutului simptomului hipocondriac. Structura hipocondriei este in acelasi timp narcisica si masochista. Ea trimite la conflictul oedipian si la angoasa de castrare (MacBrunswich R). Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriaca poate sa fie favorizata de anumite experiente infantile (Fenichel O). Continuandu-1 pe Freud, Ferenczi (1919) si Schilder P (1950) vor avea tendinta sa presupuna interactiuni reciproce care vor implica totodata un model dualist si pozitivist. Conceptia biologica a pulsiunii, rezultat al presupunerii initiale a lui Freud ca procesul psihic este intotdeauna paralel cu procesul fiziologic, il va conduce la ideea ca pulsiunea este expresia psihica a unei excitatii somatice. Din acest impas nu va putea sa iasa decat elaborand un concept metapsihologie din a carui perspectiva pulsiunea va fi incognoscibila in sine, fiind doar o reprezentare afectiva la un anumit nivel psihic. Legaturile somaticului cu psihicul vor fi concepute ca un proces istoric de constructie a corpului in psihism. in 1923, Freud S va sublinia ca maniera in care castigam, in afectiunile dureroase, o noua cunoastere a organelor, poate fi exemplara pentru modalitatea prin care se ajunge sa ne reprezentam corpul. Pentru a putea concepe hipocondria, este important sa se faca distinctia intre neplacere si durere, angoasa hipocondria­ca corespunzand unei insuficiente investiri a neplacerii. Schilder P (1950) presupune ca durerea provoaca o regresiune sadic-anala si o regresiune narcisiaca, antrenand recurgerea la gandirea magica. Luand in consideratie desimbolizarea corpului si componenta sado-masochista, Freud S afirma ca limbajul hipocondriac este un limbaj de organ. Aceasta miscare poate antre­na o detasare de organul dureros care poate fi trait ca strain sinelui si trebuie sa fie expulzat. Aceasta miscare de expulzie poate merge pana la negarea organului dureros, asa cum se intampla in sindromul Cotard.

Freud S spune: "hipocondriacul gandeste ca limbajul ii este prea sa­rac pentru α-i permite sa-si descrie senzatiile; senzatiile sale sunt ceva unic, nemaivazut inca, pentru care nu gaseste o cale de descriere perfecta'. Hipo­condriacul da impresia ca el ramane intotdeauna neinteles si pare absorbit complet de suferintele sale corporale, spre deosebire de isteric care afiseaza o "belle indifference' fata de simptomele sale somatice, parand in descrierile sale sa para mai interesat de gandurile legate de aceste dureri, decat de du­rerile propriu-zise.

Green afirma ca in somatizari asistam la o represiune drastica a afec­telor, contrar hipocondriei care nu face decat sa le exhibe.

Recurgerea la calea hipocondriaca, capata intreaga sa valoare de solu­tie dinamica in explicarea functiei progrediente a masochismului in viata psi­hica. Investirea narcisiaca devine investire obiectuala prin trecerea de la durerea corporala la durerea psihica. in legatura cu visul, Freud S evoca capacitatile diagnostice ale acestuia, sustinand ca este capabil sa prefigureze debutul unor suferinte corporale si diferitele necazuri corporale care apar in vis mai devreme si mai clar decat in stare de veghe. Regresiunea narcisiaca, care este visul, conjugata cu narcisismul visatorului, provoaca o situatie inedita si insolita: toate senzatiile corporale ale momentului sunt percepute marit la o scara gigantica. In 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei hipocondriace ca un semnal de alarma fata de un pericol care ar ameninta sfera narcisiaca. Aceasta angoasa hipocondriaca difuza pare sa fie cunoscuta in clinica, mai ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei. Discursul hipocondriac este dovada unei modalitati defensive in care cuvan­tul predomina peste lucruri. Este un limbaj despre corp, care devine ecran in raport cu intruziunea posibila a obiectului, dar si chemarea spre reinvestirea reprezentarii lucrurilor. Organul se halucineaza in cuvant (Fedida P, 1977), iar cuvantul este singura suprafata proiectiva posibila a somaticului.

22. ORGANODINAMISMUL SI HIPOCONDRIA

Ey H afirrna ca "hipocondria ar fi o estimare peiorativa a starii de integritate sau de sanatate a corpului', in care "exista o preocupare perpetua asupra starii de sanatate care antreneaza o cautare continua a durerilor si senzatiilor anormale in toate sau in oricare din regiunile corpului'. Aceasta cautare nelinistita a unei localizari ar exprima nelinistea lor in fata misterului corpului, adica asupra acelei realitati care este pentru fiecare din noi cea mai intima si cea mai secreta, care trezeste la toti oamenii o vie emotie si o pro­funda rezonanta a narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H afirma ca, complexul hipocondriac este universal, apasator si amenintator pentru in­treaga umanitate. Conform teoriei organo-dinamice, incercand sa depaseasca atat conceptiile neurologice cat si pe cele psihogenice, arata ca hipocondria este o boala somatica unde simptomele sunt cele ale unei structuri nevrotice si psihiatrice si nu ale unei leziuni de organ sau de functionare. Realitatea hipocondriei, proiectie halucinatorie si deliranta, este cea de apartenenta a orpului nostru la "lumea' noastra, structura sa este aceea a unei structuri psihopatologice a existentei. Un defect de organizare somatica sau o dezor­ganizare provoaca o regresiune a vietii psihice. "Organicitatea hipocondriei este aceea a conditionarii nevrozei sau psihozei cu forma hipocondriaca, si nu cea a simptomului hipocondriac'. Hipocondria este o boala care altereaza in mod real fiinta si se exprima in imaginar.

Clasificarile lui H. Ey

Conform clasificarilor propuse de Ey, in practica se intalnesc urmatoa­rele forme clinice:

hipocondriacul anxios constitutional;

hipocondriacul obsedat;

hipocondriacul isteric;

hipocondriacul paranoic.

Cadrul psihopatologic are urmatoarele continuturi:

Hipocondriacul anxios constitutional este anxios, hiperemotiv, impresionabil, sumbru; abstinent, urmeaza cu ardoare regimurile cu care se persecuta, isi face din igiena ratiunea existentei, o existenta aservita prescrip­tiilor dietetice si medicamentoase. Terorizeaza anturajul familial care trebuie sa participe la anxietatea acestuia, cauta sa-si faca din medic un complice si un responsabil al hipocondriei. Poate prezenta crize de anxietate paroxistica cu ocazia carora nozofilia bolnavului se cristalizeaza.

Hipocondriacul obsedat prezinta obsesii de natura hipocondriaca, nozofobie, obsesii si fobii legate de activitatea genitala, functii organice, tuberculoza, sifilis, microbi, cancer. In nevroza hipocondriaca, personalita­tea psihastenica formeaza fundalul caracteristic al acestor manifestari (meti­culozitate, scrupulozitate, autoagresivitate).

Hipocondriacul isteric isteria pune in miscare un mecanism hipo­condriac de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de hipocondrie. fabri­cand boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac. Mecanismul de conversie se opreste uneori la mijlocul drumului, realizand un fel de politica a bolii o hipocondrie ostentativa. Fictiunea morbida este traita cu izbucniri pitoresti, un mare efort de imaginatie ca un debuseu de exagerari, minciuni si manifestari asurzitoare.

Hipocondriacul paranoic este agresiv, tiranic, dispretuitor, revendi­cativ, se plange intotdeauna impotriva cuiva, are cel mai adesea o hipocondrie viscero-abdominala cu tulburari digestive, preocuparile pentru alimen­tatie si defecatie, ocupand central tabloul clinic. Alta localizare de electie o reprezinta aparatul genito-urinar. Bolnavul se plange ca ar fi fost victima anturajului, medicilor, interventiilor chirurgicale nereusite. Se simte victima unui supliciu real, "fizic', nu moral, ci imaginar.

Aceasta clasificare vine sa confirme teza heterogenitatii cadrului hipo-condriac pe care autorul francez cauta sa o depaseasca prezentand tablouri psihopatologice in care factorii de personalitate reprezinta canavaua pe care se tes aspectele concrete ale bolii.

Modelul cognitiv al hipocondriei

Modelul cognitiv sugereaza faptul ca originea si dezvoltarea tendintei de interpretare gresita a informatiilor referitoare la sanatate pot fi intelese de cele mai multe ori prin modul in care cunostintele si experientele anterioare legate de boala (ale propriei persoane sau ale altora) conduc la formarea presupunerilor referitoare la simptome, boala, comportamente legate de sanatate, la profesia medicala, etc.

Figura 7. Modelul cognitiv al dezvoltarii anxietatii datorate starii de sanatate

Aceste presupuneri predispun persoana la dezvoltarea unei anxietati datorate starii de sanatate cand incidentele critice sunt in concordanta cu presupunerile care genereaza interpretari specifice gresite. Mai rar, inciden­tele critice relativ severe pot cauza episoade grave si indelungate de anxietate. De exemplu, o femeie ale carei teste de depistare a cancerului si investiga­tiile medicale ulterioare au relevat existenta bolii, a trecut de la convingerea ca "sanatatea ta are singura grija de ea' la ideea ca "poti fi doborata de boli grave sau chiar fatale in orice moment fara a fi prevenita'. Trebuie amintit intotdeauna ca a fi bolnav reprezinta un factor potential pentru ca anxietatea sa se concentreze pe sanatate, in special cand boala este grava.

Presupunerile referitoare la sanatate pot avea numeroase surse, inclu­siv trairi anterioare legate de boala si de sanatate, boli neasteptate sau nepla­cute aparute la cunoscutii persoanei, informatiile din mass-media.

Multe din supozitiile privitoare la boala sunt universale sau impartasite si de alti oameni care apartin aceleiasi culturi. Supozitiile relativ rigide si extreme conduc la o anxietate mai grava si mai indelungata. De ex., multi oameni traiesc cu ideea ca "ca doar disconfortul fizic intens si indelungat, neobisnuit si inexplicabil, poate fi semnul unei boli', o persoana cu anxietate mai accentuata va crede, prin contrast cu prima, ca "orice modificare ce are loc in organism va fi intotdeauna un semn al unei boli grave'.

in timp ce prima presupunere este folositoare,, conducand la cereri de ajutor doar atunci cand intr-adevar starea de sanatate o cere, cea de-a doua presupunere va conduce la o adevarata monitorizare a modificarilor din organism si la consultatii medicale frecvente. in plus, vor exista reactii de frica motivate de interpretarile negative ale situatiilor banale.

Experienta anterioara in situatii de boala-sanatate si in tratamentul medical nesatisfacator pot fi importante in generarea de presupuneri problematice referitoare la riscurile ce tin de sanatate. Alte convingeri sunt legate de slabiciuni personale si de boli particulare, de ex., "exista in familia mea rude cu boli de inima' si "am plamani slabi de cand eram mic'. Aseme-nea idei pot fi o sursa constanta de anxietate si pot fi activate de catre inci­dentele critice, la indivizii vulnerabili.

23. FENOMENOLOGIE SI HIPOCONDRIE

Punctul de plecare a reflexiilor fenomenologice despre hipocondrie se gaseste la Jaspers, care subliniaza ca "este normal ca pentru individ corpul sa joace un rol. Omul sanatos traieste corpul sau, dar nu se gandeste la el si nu-i da atentie sau, dupa cum ar spune Sartre, corpul este trecut sub tacere '. A doua tema fundamentala este constituita de valoarea ambigua a corpului (Merleau-Ponti), ambiguitate care se desfasoara intre a avea un corp si a fi un corp. Ruffin extrapoleaza aceasta contradictie in care corpul este totodata Eu-1 lui insusi si o parte a lumii exterioare in perceptia pe care individul o are despre propriul corp: "corpul este in mod egal suportul existentei mele fiind simultan o incarcatura si o greutate pe care trebuie sa o suport'. Wulff (1958) subliniaza ca hipocondria apare in momentele de criza existentiala, atunci cand subiectul nu poate sa faca fata exigentelor vitale. Tipul major de hipocondrie este de aceea cel al varstei medii cand declinul este gata sa inceapa. in comparatie cu moartea, hipocondria ar reprezenta o situatie relativ tolerabila prin faptul ca banalizeaza moartea, prezentand-o ca un accident statistic care mai este posibil sa fie evitat un timp.

Medicul si hipocondriacul - un cuplu inseparabil

Bolnavul hipocondriac traieste de aceea strans legat in relatia cu medi­cul sau fugind de moarte prin mici remedii si manipulari diagnostice. Haffner si Denschaar V arata ca nu vindecarea unei boli imaginare este ceruta de bolnav, ci confirmarea ca moartea este un accident banal sau intamplator fata de care conduita hipocondriaca ar asigura o oarecare protectie. In acest sens, hipocondria constituie, dupa Kehrer, "delirul de a gasi o boala' pe care hipo­condriacul sa isi reverse necazul si angoasa ca viata va continua si fara el.

Fenomenologia opune intr-o anumita masura bolnavul somatic si hipocondriacul: primul sufera o transformare exogena a corpului pe care o integreaza in modul sau personal surmontandu-se prin adaptare, hipocon­driacul din contra, isi traieste corpul ca pe o lume transformata si straina.

Tot intr-un mod metaforic, Feline (1981) spune ca hipocondria ramane legata de corpusul medicinei tot asa cum hipocondriacul se agata de bluza alba a medicului. Dar in cazul acestei delimitari nu putem sa nu fim de acord cu Hardy (1989), care spune ca "bolnavul intra intr-o relatie complexa cu medicul somatician raspunsul terapeutic va trebui sa ia in consideratie intotdeauna natura psihiatrica a acestei tulburari'. Aceasta este in consens cu opinia lui Barsky si colab. (1986) care plaseaza hipocondria intr-un teritoriu de tip "no man's land' intre medicina somatica si psihiatrie.

24. HIPOCONDRIA - O VIZIUNE PSIHOPATOLOGICA ROMANEASCA

Scoala romaneasca de psihiatrie abordeaza cu prudenta hipocondria, strabatand calea clasica, dar si relativ sigura, de la simptom la sindrom si de la sindrom la entitate nosologica. Astfel, ideile delirante hipocondriace sunt incadrate in grupa ideilor delirante depresive datorita faptului ca evolueaza pe fondul unei stari afectiv-negative, de obicei depresiv-anxioase. Aceasta incadrare pare a fi justificata si de o serie de cercetari prezentate de noi anterior, privitoare la asa numita afectivitate negativa asupra careia, in dece­niul trecut si-a oprit atentia si si-a multiplicat cercetarile scoala de psihiatrie din Michigan. Trebuie subliniata insa, dificultatea de clasificare a ideilor hipocondriace, care pot aparea si in cadre nosologice putin specifice (a caror intensitate nu este psihotica). Desi ele se incadreaza in tiparele ideii deli­rante, "nu corespund realitatii cu care se afla in opozitie evidenta si pe care o exprima deformat evoluand pe un fond de claritate a constiintei' si, desi modifica in sens patologic comportamentul, fiind impenetrabila la contra-argumente, s-ar putea spune ca ideea hipocondriaca este cea mai fragila dintre ideile delirante deoarece realitatea pe care o exprima este legata de o structura greu perceptibila de un observator neutru sau, altfel spus, realitatea corporala a subiectului ii apartine in aproape toate dimensiunile.

Afirmatia lui Jahreiss (1930), ca ideea hipocondriaca poate avea caracterul de idee prevalenta, obsesiva sau deliranta este limitata de faptul ca boala sau tulburarea somatica acuzata de bolnav este cel mai frecvent fara obiect sau fara obiect perceptibil in momentul afirmarii sale. Manualul de psihiatrie din 1989 (Predescu V si colab.), trece in revista patru sindroame hipocondriace: sindromul asteno-hipocondric, sindromul obsesivo-hipo-condric, sindromul depresivo-hipocondric si sindromul paranoiac-hipo-condric. Aceste sindroame evidentiaza lipsa de omogenitate a hipocondriei.

Trecerea in revista a circumstantelor psihopatologice in care acestea apar: neurastenie, astenii somatogene, schizofrenia la debut sau in remisiune, psihoza maniaco-depresiva, depresii de involutie, depresii organice, dezvol­tari paranoiace. sustine afirmatia anterioara.

Alexandrescu si Predescu (1982) subliniaza tendinta Ia dezvoltare hipocondrica prevalentiala a iatrogeniilor, mai ales la personalitatile cu tra­saturi anancaste. De asemenea, arata ca dezvoltarile hipocondrice sunt cel mai puternic structurate si mai putin reversibile, desi asteno-hipocondrice, ele raman stenice prin peregrinarea bolnavului de la un medic la altul, prin revendicarea cverulenta fata de pretinsii vinovati in cazul unor interventii chirurgicale sau altor tratamente "gresite'.

Acest delir, avand un puternic suport catestezic, isi suprapune adesea continutul peste cel al paranoiei hipocondriace descrise de Schipkownski. In ceea ce priveste psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu si colab. (1976) propun o serie de trasaturi care ar caracteriza personalitatea premor-bida a hipocondricului: tendinta proiectiva (capacitatea de a investi organele cu rolul unor receptori ai trairilor sale emotionale: intoarcerea spre "cosmo­sul somatic'), reactivitatea predominent astenica, gandirea magic-animista. Esenta fenomenului hipocondriac este conceputa ca o triada din care fac parte modificarea cenesteziei (o senzatie generala de rau, de proasta dispozi­tie corporala), o "gandire insistenta' directionata spre propriul corp, spre o suferinta imaginara, intentionalitate tradusa in acelasi timp de fuga catre boala si de refuzul vindecarii.

Ionescu G (1975) atrage atentia asupra unei posibile simptomatologii de natura cenestopata sau hipocondriaca care poate aduce bolnavul in sectiile de chirurgie si chiar pe masa de operatie, precum si asupra complexelor con­secinte pe care interventia chirurgicala, odata efectuata, le poate avea asupra tablourilor psihopatologice.

25. REPERE SOMATICE SI PSIHICE IN PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI

O revista facuta de Hardy P recent (1991), evidentiaza ca majoritatea definitiilor simptomului hipocondriac sunt sprijinite de doua puncte funda­mentale care se intalnesc constant: senzatiile sau semnele corporale (fizice) si ideea hipocondriaca. Senzatiile sau semnele fizice pot reprezenta la ince­putul anumitor hipocondrii elementul catalizator necesar ecloziunii temerilor sau convingerilor morbide. La anumiti deliranti hipocondriaci paranoiaci, aceasta simptomatologie, care poate imbraca un aspect halucinator, ramane in plan secund chiar inaparenta fata de convingerile sau revendicarile zgo­motoase pe care acestea le prezinta.

Hipocondriacul dezvolta cel mai adesea o atitudine de ascultare si hipervigilenta fata de corpul sau care il fac sa ia in consideratie cele mai mici semne anormale, chiar cele mai banale manifestari somatice pentru a-si hrani convingerile. Plangerile somatice sunt in general vagi, variate si generalizate la mari parti din corp, cu toate ca ele pot fi uneori localizate. Cel mai adesea este vorba de dureri si de plangeri cardio-vasculare si digestive. Din studiile facute de Kenyon (1964, 1976), regiunile cel mai adesea implicate sunt capul si gatul, sfera abdominala, regiunea precordiala, spatele, membrele, regiunea anala si aparatul genital. Desi aceste simptome nu sunt specifice hipocondriei, ele se regasesc si in alte patologii, cum ar fi cea a nevrozei isterice, anumitor stari de anxietate sau depresive sau chiar a unor psihoze, dar caracterul lor hipocondriac este dat de importanta acordata de pacient semnificatiei lor etiologice in comparatie cu redusa exprimare a neplacerii provocate de existenta lor.

Ideea de boala este al doilea punct fundamental al definitiilor. Totusi, o serie de dispute pun problema disjunctiei intre convingerea hipocondriaca si teama nozofobica (Pilowsky, 1967; Bianchi, 1973; Kellner, 1985). Hoenig merge pana la a propune includerea hipocondriei in cadrul fobiilor.

Pentru a contura simptomul hipocondriac, autorul francez propune asocierea altor caracteristici cum ar fi persistenta temerilor sau convingerilor hipocondriace in ciuda examenelor medicale negative, asigurarilor medicale si climatului afectiv particular pe fundalul caruia hipocondria se deruleaza, climat care amesteca in proportii variabile anxietatea si depresia.

Dupa DSM-IV, principala caracteristica a hipocondriei este preocuparea individului si teama de a avea sau ideea ca are o boala grava. Aceasta idee se bazeaza pe interpretarea gresita a unuia sau mai multor semne sau simptome corporale (criteriul A). Desi evaluarea medicala minutioasa nu identifica o situatie medicala care sa explice pe deplin ingrijorarea persoanei privind boala sau semnele fizice si simptomele (chiar daca o anumita alterare a starii de sanatate coexista), aceasta ingrijorare, frica si ideea nejustificata in existenta unei boli ramane persistenta in ciuda asigurarilor medicale (criteriul B).

Fara sa atinga o intensitate deliranta (individul poate admite posibilitatea ca s-ar putea sa fi exagerat in ceea ce priveste gravitatea bolii de care se teme sau chiar ca ar putea sa nu fie vorba de o boala), ideea sau teama nu se limiteaza doar la simple preocupari sau ingrijorari circumscrise aspectului fizic cum se observa in dismorfofobie (criteriul C). Aceasta preocupare pentru simptomele somatice cauzeaza o suferinta semnificativa clinic sau o deteriorare in zona ocupational-sociala sau in alte zone de functionare importante ale individului (criteriul D). Aceasta tulburare dureaza cel putin sase luni (criteriul E).

in sfarsit, preocuparile hipocondriace nu-si gasesc o explicatie mai buna in existenta altor tulburari ca: tulburarea de anxietate generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, tulburarea de panica, existenta unui episod depresiv major, existenta anxietatii de separare sau o alta tulburare somatoforma (criteriul F).

Manualul american subliniaza ca preocuparile hipocondriace pot fi in legatura cu functiile corporale (bataile inimii, sudoratia, peristaltismul), cu anormalitati somatice minore (mici inflamatii sau rani, tuse ocazionala), senzatii fizice vagi sau ambigue ("inima obosita', "vene care dor'). Persoana atribuie aceste simptome sau semne unor boli pe care se suspecteaza a le avea, fiind ingrijorata in legatura cu semnificatia autenticitatea si etiologia lor. ingrijorarile se pot rezuma la o singura boala sau un organ (teama de a avea o boala de inima) sau pot implica mai multe sisteme ale corpului simultan sau succesiv. Examinarile fizice repetate, testele diagnostice si reasigurarea din partea medicului au un efect minor in ceea ce priveste diminuarea ingrijorarii  privind boala somatica sau presupusa suferinta. Stimulii care pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte despre boala, cunoasterea unor persoane care s-au imbolnavit de o boala similara sau observarea propriului corp sau analizarea unor senzatii proprii. Preocuparile privind boala pe care bolnavul se teme a o avea devine o trasatura centrala a imaginii de sine a individului, un subiect al discursului social si un raspuns la stresurile vietii.

26. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI

in ceea ce priveste prevalenta hipocondriei in populatia generala, manualul DSM-III afirma ca aceasta ramane necunoscuta, dar ca se poate estima o frecventa de 4-9% in randul bolnavilor care acuza simptome medi­cale generale adresandu-se medicului generalist.

Kenyon gaseste sindroame hipocondriace la 3 pana la 13% din subiectii consultati in medicina generala. Agras si colab. (1969) gasesc preocupari intermitente asupra starii de sanatate si bolii in 10 pana la 20% din populatia generala, iar Kellner si Sheffield Ja 45% din nevrotici.

Prevalenti hipocondriei este mai bine cunoscuta in mediul psihiatric decat in populatia generala. Un studiu facut pe 1271 de pacienti arata o frecventa a diagnosticului empiric de nevroza hipocondriaca de 2-4%, iar a sindromului hipocondriac dupa criteriile DSM-III de 23% din subiecti.

27. HIPOCONDRIA SI "COLECTIA DE DOCTORI'

Trecutul medical este adesea prezentat cu multe detalii si pe largi perioade de timp in hipocondrie. Este relativ comuna deteriorarea relatiei medic pacient cu frustrare si iritare de ambele parti, ca si fenomenul de "Doctor Shopping' (Colectie de doctori). Indivizii cu hipocondrie sunt convinsi ca nu primesc o ingrijire adecvata si privesc cu reticenta orice aluzie la starea lor de sanatate mintala. Ei vor trece de la un doctor la altul intr-un adevarat carusel de cautari.

Complicatiile datorate unor proceduri de examinare in scop diagnostic tot mai agresive sunt frecvente ca si dificultatile materiale generate de costul acestor explorari adesea deosebit de ridicat.

Pentru ca preocuparea fata de starea de sanatate se asociaza treptat imaginii de sine, hipocondriacul se asteapta la tratamente si la o consideratie deosebita in directa relatie cu presupusa sa stare grava. Pot aparea tulburari in viata de familie care devine centrata de starea de sanatate somatica a indi­vidului. Uneori preocuparile hipocondriace pot sa nu afecteze individul in timpul programului de munca ci doar sa se limiteze la timpul liber sau mai bine zis la tot timpul liber al individului. Cel mai adesea insa, preocuparile hipocon-driace interfera si in timpul de lucru scazand performantele si pro­vocand o reducere a acestuia. in unele cazuri severe, individul cu hipocon­drie incepe sa devina un invalid absolut.

28. IN CAUTAREA UNEI STRATEGII IN TERAPIA
HIPOCONDRIEI

in ceea ce priveste evolutia si prognosticul tulburarilor hipocondriace, studiile pe termen lung si catamnestice arata ca un sfert din hipocondriaci evolueaza lent si aproape doua treimi tind spre cronicizare, evolutia fiind variabila. Cei mai multi copii hipocondriaci au fost redescoperiti ulterior in adolescenta sau maturitate printre pacientii cu hipocondrie. Criteriile favora­bile de prognostic sunt prezenta concomitenta a anxietatii si depresiei, debutul acut, absenta tulburarilor de personalitate, statusul socio-economic ridicat, varsta tanara, absenta bolii organice. Tratamentul ajuta in proportie semni­ficativa pacientii si amelioreaza evolutia si prognosticul.

Tratamentul hipocondriei ramane un subiect, pe cat de complex, pe atat de insuficient explorat si, in orice caz, departe de a fi epuizat.

Lipsa de consens si incertitudinile care inconjura acest subiect isi gaseste explicatia, dupa cum am vazut, in invariabilitatea definitiilor hipo-condriei cat si in lipsa de omogenitate a acestui concept psihopatologic care variaza dupa natura primara sau secundara a tulburarii determinante pentru evolutia suferintei in discutie.

La pacientii hipocondriaci care sunt anxiosi sau deprimati, sau la cei la care exista indoieli asupra faptului ca sindromul hipocondriac este primar, atitudinea normala este de a aplica un tratament energic asupra afectiunilor sau sindroamelor psihiatrice coexistente.

Pacientii care sufera de anxietate de sanatate persistenta pot fi priviti ca victime ale interpretarilor eronate, in care gandirea a ajuns sa fie dominata de un mod negativ si daunator de a privi situatiile. Rolul terapeutului este de a-i ajuta sa exploreze moduri alternative de a privi experientele prin care trec. O modalitate alternativa plauzibila este negociata (ca un mod de intele­gere comun care identifica cum interactioneaza convingerile particulare si factorii de mentinere pentru respectivul pacient).

Ulterior, terapeutul si pacientul realizeaza evaluari ale acestei metode alternative, adaptand-o la experientele trecute si prezente ale pacientului.

Tabelul 4.

dupa Salkovskis P

in concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumina impor­tanta unui stil particular de terapie, in care scopul nu este convingerea pa­cientilor ca modul lor de a privi o situatie este gresit, irational sau foarte negativ. Scopul este de a le permite sa identifice unde exista o capcana sau un blocaj in gandirea lor si apoi sa li se permita sa descopere daca exista si alte modalitati de a privi o situatie. Dupa ce se realizeaza toate acestea, terapeutul ajuta pacientii sa identifice orice obstacol ar aparea in modurile de gandire si de actiune, mai folositoare decat ar dori pacientii.

Angajarea in tratamentul anxietatii severe legate de sanatate trebuie sa implice o intelegere reciproca cu pacientii referitor la bazele psihologice posibile ale problemei lor. Acest lucru este esential deoarece, la inceputul terapiei, acesti pacienti cred ca sunt amenintati de o catastrofa corporala teribila. Daca aceasta credinta este foarte accentuata, este putin probabil ca pacientii sa se angajeze intr-un tratament psihologic (sau psihiatric).

Pacientul care crede ca are o boala hepatica grava sau un cancer va gasi un tratament psihologic, fara nici o valoare. Pacientul, aflat in acest stadiu, cauta sa-si rezolve problema acordand o atentie deosebita simptomelor pe care le traieste, facand vizite regulate la medic, luand cu rigurozitate trata­mente utile sau inutile. Este necesar ca in primele faze ale tratamentului, pacientul sa fie ajutat sa vada ca exista o explicatie alternativa la dificultatile pe care le experimenteaza.

Pentru ca tratamentul sa fie eficient, este crucial ca pacientul sa fie de acord ca strategiile terapeutice sa fie concentrate, mai degraba, pe reducerea acestor ingrijorari decat pe incercarile de a diminua riscul bolii inchipuite.

Tratamentul medicamentos

Olie si colab. stabilesc cateva reguli simple pe care prescriptia medica­mentoasa trebuie sa le urmeze in cazul pacientilor hipocondriaci: totdeauna sa se prescrie pornindu-se de la o alegere rationala fara ca pacientul sa fie urmat in schimbarile sale de atitudine fata de tratament; sa se prescrie cat mai putin posibil; sa ne asiguram impotriva efectelor secundare prin alegerea acelor medicamente care vor fi cat mai bine tolerate stiind ca hipocondriacul este susceptibil sa foloseasca in mod negativ informatiile furnizate asupra riscurilor tratamentului.

Nu se cunoaste in ce mod medicamentele psihotrope actioneaza in hipocondria primara. Dar este posibil ca, o ameliorare a simptomelor soma­tice in urma administrarii de anxiolitice sau ortotimizante, la pacientii cu hipocondrie secundara, sa-i faca pe pacienti mai usor de convins ca nu sufera de o boala somatica. De asemenea, reducerea anxietatii prin prescrierea de benzodiazepine la pacientii cu hipocondrie primara (constitutionala) pentru perioade de 4-6 saptamani a dat bune rezultate, mai ales cand tratamentul a coincis cu momentele de anxietate paroxistica. in scop anxiolitic, au mai fost propuse betablocantele, sulpiridul si carpipramina. Studii facute in stari depresive in care a fost cautat sistematic sindromul hipocondriac arata ca tratamentele antidepresive "de proba' sunt justificate. De asemenea, raspun­sul la imipramina este influentat negativ de asocierea sindromului depresiv cu un sindrom hipocondriac. Asa cum arata Bielski si Friedel intr-un studiu deja larg-cunoscut (1976), tratamentul hipocondriei din psihoze nu prezinta particularitati deosebite, insa in schizofrenie Haloperidolul ramane tratamen­tul de electie, fiind un mijloc de lupta activa impotriva cenesteziei delirante. Murno si Khmara raporteaza o eficacitate de 80% la subiectii prezentand psihoze monosimptomatice hipocondriace (in particular sindromul Ekbom). Patru ani mai tarziu, Bourgeois si Nguyen-Lan (1986) raporteaza rezultate asemanatoare folosind haloperidolul. Brotman si Jenike (1984), Fernando (1988) arata ca in delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresi-vele dau rezultate asemanatoare neurolepticelor. Medicatia psihotropa poate fi intrerupta pentru a fi inlocuita cu psihoterapia in momentul in care apar ameliorari (Brown si Vaillant).

Psihoterapiile

Nu exista studii controlate adecvat asupra psihoterapiei in tratamentul hipocondriei (Kellner si Sheffield, 1971), (Cooper si colab., 1975). Exista o serie intreaga de controverse in privinta celor mai potrivite tratamente. Totusi, studii necontrolate sugereaza ca psihoterapiile pot controla, modifica falsele convingeri despre boala, atitudinile, comportamentul si ca o proportie importanta de pacienti inregistreaza ameliorari sau insanatosiri (Pilowsky, 1968; Kellner, 1983).

Strategiile psihoterapeutice in hipocondrie sunt diverse si, in general, necesita eforturi speciale pentru a-i convinge pe pacientii cu hipocondrie sa se angajeze in terapie atunci cand hipocondria este primara.

Daca hipocondria este secundara unei alte tulburari, ca melancolia sau tulburarea de panica, afectiunea primara trebuie tratata prima (Noyes, 1986) si adesea nu mai este necesar alt tratament. .Deoarece personalitatile, atitudi­nile clinice ale pacientilor hipocondriaci difera substantial, tratamentul care li se poate aplica este foarte individualizat. La pacientii cu reactii hipocon­driace recente si usoare, examinarea si explicarea naturii simptomelor este de obicei suficienta. intr-o serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), desi grupul a fost selectat in asa fel incat sa se evite consolidari iatrogenice anterioare, mai putin de un sfert au facut progrese care sa merite calificative intre satisfacator si bine. In acest fel, terapiile analitice de lunga durata s-au dovedit inca o data in dificultate in fata hipocondriei.

Orientari contemporane tind sa se adreseze direct temerilor hipocon-driace sau falselor convingeri, fara a se mai avanta in cautarea unor motive inconstiente.

Principalele strategii utilizate sunt expunerea in vivo, strategii cognitiv educationale si persuasiunea, utilizate izolat sau in combinatie, in raport cu psihopatologia pacientului (Salkovskis si Wravic, 1986; Wravic si Marks, 1988), arata ca expunerea pare sa fie deosebit de eficienta intr-un mare numar de cazuri. Expunerea este persistenta Ia ideea de care se teme bolna­vul, iar suprimarea comportamentelor de evitare (asigurarile medicului de fa­milie si ale familiei) duce la disparitia fenomenului hipocondriac. Abordarile educationale si cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicari (Gilespie, 1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). in acest cadru, bolnavilor li se ofera o explicatie plauzibila pentru simptomele si temerile lor si sunt instruiti in privinta ciclurilor reactiilor hipocondriace: teama determina hiperactivitatea autonoma care induce sau agraveaza simptomele somatice existente, creand astfel mai multa teama si inchizand cercul vicios. Persuasiunea si abordarea cognitiv educationala au numeroase elemente comune. O parte dintre ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru acesti pacienti: o alianta terapeutica construita pe empatie, acceptarea suferin­tei pacientului, acceptarea incapacitatii pacientului de a beneficia de asigu­rari, respectul fata de persoana, acceptarea cerintelor si convingerilor irationale ale pacientilor. Dintre metodele de persuasiune sunt mentionate: explicatia, educatia, reantrenarea perceptiei selective, contracararea falselor convingeri iatrogene.

Terapiile suportive orientate asupra starii si situatiei pacientului, psihoterapia suportiva lasa in umbra problemele etiologiei bolii sau structurii personalitatii pacientului (Ionescu G, 1990) si par un cadru adecvat de abor­dare a hipocondriei atat timp cat conform opiniei aceluiasi autor "desprinsa de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretari, ca si de ambitia eventualei restructurari a personalitatii bolnavului, aceasta abordare suportiva constituie o terapie a realului, a concretului si a prezentului'.

Prudenta si comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun riguros in hipocondrie. Aceasta atitudine trebuie sa se mentina in ciuda aspectului mai mult sau mai putin constient, agresiv, care insoteste adesea plangerile hipocondriacilor.

29. HIPOCONDRIA SI ANXIETATEA PENTRU SANATATE LA VARSTNICI

in ansamblu, varstnicii par sa fie afectati de hipocondrie la rate simi­lare cu adultii tineri. Acest fenomen poate sugera ca adultii varstnici sunt cei mai eficienti in efortul lor de a face fata problemelor, dat fiind faptul ca ratele de prevalenta raman aceleasi pentru diferitele grupe de varsta, in pofida unor rate crescande de morbiditate medicala la batrani.

In primul rand, multi factori asociati cu imbatranirea sustin posibilita­tea ca adultii varstnici sa prezinte o atentie selectiva pentru stimulii referitori la sanatate. De ex., batranii au adesea modificari somatice mai mari pe langa reducerea naturala a agilitatii fizice. Astfel de evenimente ar putea servi la cresterea atentiei fata de functionalitatea fiziologica la persoanele in varsta. De asemenea, modificari ale perceptiei senzoriale frecvent asociate cu imba­tranirea ar putea facilita un debut tardiv al temerilor hipocondriace. in mod specific, perceptia eronata a stimulilor privind sanatatea ar putea fi o conse­cinta a modificarilor acuitatii auditive sau vizuale.

in plus, declinul functionalitatii cognitive, demonstrat de perturbarea memoriei sau de dementa, ar putea, de asemenea, contribui la preocuparea pentru aspectele legate de sanatate.

in al doilea rand, experientele traite in perioada tarzie a vietii pot servi drept elemente critice in aparitia temerilor hipocondriace. De ex., varstnicii au o probabilitate mare de a se confrunta cu un numar crescut de evenimente traumatice legate de sanatate, incluzand boala sau decesul sotului/sotiei sau a unui prieten apropiat, experienta personala a bolii si caderi sau leziuni corporale. in plus, prin natura starii lor de sanatate aflate in declin, batranii au mai multe posibilitati de a interactiona cu personalul medical, crescand astfel sansele unor abordari necorespunzatoare. Ca atare, persoanele varstni­ce, prin natura experientei lor, sunt mai expuse la numeroase evenimente care pot servi drept elemente critice concordand la anxietate severa referitoare la sanatate.

In al treilea rand, adevaratele modificari fiziologice asociate cu imba­tranirea pot duce la dificultati in a face fata anxietatii legate de sanatate. Excitabilitatea fiziologica crescuta care insoteste sau este determinata de experienta modificarilor somatice reale la varstnici poate fi eronat interpre­tata ca semn de boala. Teama de o posibila afectiune accentueaza apoi exci­tabilitatea fiziologica existenta, rezultand o mai mare atentie acordata ras­punsurilor corporale. Acest intreg ciclu poate fi exacerbat de efectele medi-catiei la varstnici. Dat fiind faptul ca adultii mai in varsta au o mai mare fragilitate fizica si prezinta afectiuni independente de un diagnostic de hipocondrie, aceasta disfunctie somatica poate servi doar la intensificarea deja existentei anxietati legate de sanatate sau de recidiva capacitatii perce­pute de functionare in cazul pacientilor diagnosticati cu hipocondrie. Acesti factori pot contribui la o perturbare functionala mai accentuata la pacientii varstnici cu hipocondrie, cu toate ca severitatea simptomelor pare sa ramana aceeasi la toate grupele de varsta (Barsky si colab., 1991).

In final, rolul incapacitatii percepute de a se adapta unor situatii poate avea un rol central in etiologia si mentinerea hipocondriei la adultii mai in varsta. De fapt, acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente cresteri a prevalentei hipocondriei in randul varstnicilor in pofida problemelor lor de sanatate din ce in ce mai mari. Cu toate ca adultii in varsta se confrunta cu o fragilitate fizica accentuata si rate mai mari de boala, ei au totodata ani de experienta de viata, oferindu-le posibilitati de dezvoltare a unor strategii eficiente de aparare. Ca atare, amenintarea crescanda asociata cu vulnerabili­tatea mai mare fata de boala aparuta cu varsta poate fi contracarata de pre­zenta unor strategii imbunatatite in timp. Totusi, evitarea si verificare simp­tomelor care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de aparare, se asociaza cu temeri legate de sanatate la adultii varstnici si pot influenta negativ nivelul anxietatii privind sanatatea.

in ansamblu, modelul cognitiv-comportamental al hipocondriei pare sa aiba aplicabilitate la pacientii varstnici cu hipocondrie,

Acei adulti varstnici care sufera de tulburari anxioase resimt probabil temeri si ingrijorari referitoare la sanatate, boala, tulburare si stare generala de bine. Ca atare, forma de manifestare a anxietatii in perioada tarzie a vietii este probabil sa fie dominata de aspecte legate de sanatate. Aceasta presupu­nere este sustinuta de faptul ca anxietatea se manifesta adesea printr-o accen­tuare a simptomelor somatice la batrani.

Informatiile disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei la varst­nici sunt limitate.

in comparatie cu valori de 4,2% pana la 13,8% pentru hipocondrie la pacienti in general (Barsky, Wyshak si Klerman, 1990), ratele pentru grupu­rile actuale de batrani sunt potential mai mari: 3,9% pana la 33% (Palmore, 1970, Stanback, Kumpulainen si Vauhkenen, 1978).

Totusi, datele disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei in pe­rioada tarzie a vietii sunt limitate de variabile esentiale precum morbiditatea medicala si depresia, factori importanti asociati cu imbatranirea.

Desi prevalenta relativa a hipocondriei pentru diferitele grupe de varsta ramane neclara, o impresie obisnuita este aceea ca adultii varstnici manifesta in mai mare masura preocupari hipocondriace comparativ cu adultii mai tineri. Aceasta stereotipie prevalenta a varstnicilor preocupati de functionali­tatea lor somatica si tematori de a nu suferi de vreo boala este in concordanta cu primele caracterizari ale hipocondriei existente in scrierile in domeniu (Gillum si Gouze, 1979). Un studiu a constatat ca mai mult de jumatate dintre pacientii hipocondriaci, solicitand ingrijiri in clinicile de specialitate, aveau peste 60 ani, majoritatea fiind femei (Busse, 1976).

intr-un studiu analizand asocierea directa dintre varsta si hipocondrie, Barsky si colab., (1991) au constatat ca simptomele hipocondriace existau pe toata perioada vietii si nu se corelau cu varsta.

De fapt, s-a observat o tendinta semnificativa a grupului de varstnici de a sustine o teama si o convingere dominante in legatura cu boala. Absenta diferentelor legate de varsta s-a mentinut in pofida unor nivele mai crescute de morbiditate, conform determinarilor efectuate de catre medic si in urma evaluarilor fiselor medicale. Au reiesit totusi o serie de diferente in functie de varsta in cadrul grupului hipocondriac, pacientii varstnici acuzand dificul­tati mai mari in participarea la evenimentele sociale si la activitatile vietii cotidiene, privind nivelurile de activitate sociala si functionala.

Acest declin al functionalitatii cu varsta nu a fost observat in grupul-control, in pofida unei morbiditati similare, sugerand faptul ca pacientii hipocondriaci varstnici sunt mai putin functionali decat pacientii mai tineri, cu toate similitudinile simptomelor hipocondriace. Aceasta observatie suge­reaza ca anxietatea legata de sanatate ar putea fi mai incapacitanta la batrani chiar si atunci cand severitatea simptomelor este comparabila cu cea din cazul pacientilor mai tineri.

Pe langa fenomenologia temerilor hipocondriace in sine, a fost de ase­menea analizat rolul factorilor de personalitate in hipocondrie de-a lungul vietii: doua variabile, caracterul nevrotic si sensibilitatea la anxietate, sunt abordate pe scurt aici in relatie cu hipocondria in perioada tarzie a vietii. in primul rand, caracterul nevrotic, o caracteristica a personalitatii stabila si dura­bila cu varsta, a fost banuit ca fiind un factor aflat la baza simptomelor hipo-condriace la adultii de toate varstele.

Niveluri nevrotice mai mari se asociaza cu un numar mai mare de acuze somatice indiferent de varsta. De fapt, preocuparea somatica, de ase­menea o trasatura stabila, pare sa fie o caracteristica individuala durabila care este un mai bun factor predictiv pentru numarul de acuze somatice decat varsta. Ca atare, aceste observatii asigura o sustinere indirecta pentru con­secventa trasaturilor de personalitate asociate cu hipocondria la persoanele tinere sau varstnice.

Datorita atentiei crescute acordate senzatiilor somatice, caracteristice hipocondriei cat si imbatranirii, sensibilitatea pentru anxietate poate fi un alt important aspect al personalitatii asociat cu anxietate legata de sanatate la varstnici. Aceasta este tendinta de a crede ca simptomele somatice corelate cu anxietatea sunt periculoase sau amenintatoare.

Desi batranii se afla in fata unor solicitari diferite atat psihologic cat si fizic, acesti factori nu par sa aiba drept consecinta o variabilitate a prevalen­tei sau severitatii temerilor hipocondriace comparativ cu adultii mai tineri. Totusi, unele dovezi sugereaza ca impactul anxietatii severe legate de sana­tate la varsta a treia poate determina o mare incapacitate functionala.

Anxietatea legata de sanatate este o preocupare clinica semnificativa in perioada tarzie a vietii. In mod specific, anxietatea legata de sanatate este un factor important in tulburarea anxioasa generalizata (GAD), fobii, tulburarea de panica (PD) si tulburarea obsesiv-compulsiva (OCD) asa cum se mani­festa Ia varstnici. in plus, factori asociati cu imbatranirea, ca de exemplu, rate crescute ale afectiunilor medicale, fragilitatea fizica si un simt accentuat al mortalitatii pot contribui la preocuparea excesiva pentru aspectele legate de starea de sanatate. De fapt, 10% pana la 15% dintre adultii varstnici prezinta o preocupare marcata pentru propria sanatate si isi supraestimeaza nivelul de afectare somatica (Ables, 1997).

Datele disponibile sugereaza ca tulburarile anxioase si simptome serioase de anxietate se manifesta la adultii varstnici.

Se pare ca tulburarile de tip fobie (de ex., agorafobia, fobia sociala si fobia specifica) ar putea fi cele mai obisnuite sindroame anxioase in randul batranilor Cu toate ca temerile legate de sanatate sunt adesea o parte componenta a tabloului clinic, in cazul pacientilor cu agorafobie si fobii specifice, informatiile detaliate referitoare la prevalenta si natura temerilor specifice privind starea de boala lipsesc din scrierile publicate despre adultii varstnici. Totusi, fobiile specifice legate de boala, moarte sau sange si trau­matisme pot fi obisnuite. De ex., Liddell, Locker si Burman (1991) au rela­tat ca batranii prezentau temeri in legatura cu boala, tratamentul sau moartea unei persoane dragi, ganduri de moarte inainte de vreme, accidente auto, implicarea intr-un conflict, teama de ridicol, de a nu trece un test si de sufo­care, in mod cert, multe dintre aceste preocupari reflecta aspecte corelate cu varsta si se asociaza cu sanatatea si starea de bine.

Dintre tulburarile anxioase, cea mai frecventa este tulburarea de anxie­tate generalizata, care se caracterizeaza printr-o ingrijorare excesiva si anxie­tate, insotite de simptome somatice incluzand tensiunea musculara, perturba­rea somnului, neliniste si oboseala. In plus, comportamentul de evitare si amanare determinat de simptome ale anxietatii are adesea ca rezultat o pertur­bare a functionalitatii si o calitate diminuata a vietii.

Figura 8.

Adultii mai in varsta (peste 65 ani) au relatat ingrijorari mai frecvente legate de sanatate, in timp ce adultii mai tineri (intre 25 si 64 ani) erau mai preocupati de familie si aspectele financiare. Aceste date sugereaza ca batranii isi fac griji in privinta starii de sanatate si de boala chiar in absenta unui diagnostic de hipocondrie sau alte tulburari anxioase.

Wisocki (1988) a constatat ca grijile primare legate de sanatate inclu­deau teama de pierderea unei functii senzoriale sau motorii, pierderea memo­riei, de boala sau accidentul unui membru al familiei, de pierderea independen­tei si depresie. Nu s-a observat in cazul acestor tematici diferente in functie de sex, stare civila sau statutul socio-economic.

Desi diagnosticul de hipocondrie poate sa nu fie mai frecvent la varst­nici, tulburarile anxioase sunt prevalente si multe dintre ele se caracterizeaza prin temeri si ingrijorari legate de starea de sanatate. Chiar si in randul adul­tilor mai in varsta din cadrul comunitatii, temerile si ingrijorarile reflecta o preocupare semnificativa privind starea de sanatate si starea lor de bine.

Un numar de factori asociati cu imbatranirea, ca si sexul sau etnia, pot creste vulnerabilitatea varstnicilor la anxietatea severa legata de sanatate sau aparitia simptomelor hipocondriace in perioada tarzie a vietii. in primul rand, izolarea sociala cu care multi batrani se confrunta poate creste proba­bilitatea sau intensitatea simptomelor hipocondriace (Barsky, 1993). Izolarea sociala in perioada tarzie a vietii poate fi rezultatul mai multor schimbari asociate cu varsta, incluzand pensionarea, decesul sotului/sotiei si institutio­nali zarea.

Un al doilea factor de risc pentru adultii varstnici este prevalenta cres­cuta a tulburarilor psihologice avand preocupari somatice drept caracteristici secundare. Tulburarile anxioase si depresive, ambele obisnuite la batrani, se caracterizeaza prin perturbari fiziologice, mai ales in cazul adultilor mai in varsta. Si in cele din urma. morbiditatea medicala si fragilitatea fizica cres­cute la persoanele varstnice pot mari riscul de anxietate legata de sanatate. Modificarile somatice normale asociate cu imbatranirea pot mari atentia indreptata catre preocuparea pentru starea de sanatate si boala, sugerand o potentiala vulnerabilitate la niveluri subclinice de anxietate legata de sanatate.

Rate mai mari ale hipocondriei au fost evidentiate in randul femeilor varstnice comparativ cu barbatii in varsta. Se pare ca in randul varstnicilor, femeile au un risc mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ cu barbatii, la care se adauga tendinta lor mai accentuata de a solicita ingri­jiri medicale.

Precum si in cazul multor aspecte legate de sanatatea mintala, hipocon-dria coexista adesea cu alte tulburari.

Recunoasterea anxietatii referitoare la sanatate la pacientii somatici varstnici poate fi dificila date fiind tendintele grupurilor varstnice de a se prezenta cu simptome mai degraba somatice decat psihologice si de a atribui simptomele corelate cu anxietatea afectiunii fizice, negand sau relatand insu­ficient dificultatile psihologice.

Pentru a evalua anxietatea legata de sanatate la varstnici, sunt necesare atat testari medicale cat si psihologice.

Tabelul 5.

Tabelul 5 (continuare).

COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECTIUNI PSIHICE

TULBURARILE SOMATOFORME

Tulburarea somatoforma, precum hipocondria, este inclusa in categoria tulburarilor somatoforme.

Analiza criteriilor de diagnostic pentru tulburarile somato­forme reflecta diferentieri esentiale de hipocondrie si pune problema unui diagnostic corect in cazul varstnicilor. in primul rand, dupa cum s-a mentionat deja, un diagnostic de tulburari somatoforme necesita prezenta unor simptome soma­tice inainte de varsta de 30 ani si aceasta conditie de diag­nostic solicita pacientului varstnic sa isi aminteasca un debut al simptomatologiei datand cu cel putin 30 ani in urma. Nu exista nici un criteriu similar legat de varsta pentru hipocondrie. A doua deosebire intre tulburarea somatoforma si hipocon­drie este necesitatea sa amintim de a aminti opt simptome somatice (din 40) existente in cadrul a patru categorii speci­fice de tipuri de simptome. in timp ce hipocondria este intr-un mod mai caracteristic centrata pe convingerea ca individul are o anumita boala, tulburarea somatoforma include o gama mai larga de acuze somatice.

Data fiind morbiditatea medicala crescuta la varstnici, efor­turile de confirmare a faptului ca nu exista o explicatie me­dicala pentru nici una dinte acuzele somatice sunt esentiale.

in evaluarea hipocondriei si anxietatii legate de sanatate la batrani, alte tulburari anxioase precum fobiile specifice, tulburarea de panica si tulbura­rea de anxietate generalizata trebuie luate in considerare. Medicul trebuie sa faca un efort suplimentar pentru a compensa dificultatile senzoriale cu care pacientul varstnic se confrunta cum ar fi: tulburarile de vedere sau de auz si lentoarea sau dificultatile cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburari mnezice). De asemenea, examinatorul va face necesare pauze in care pacientul sa se poata odihni in timpul relatarilor pe care le face.

Interventia terapeutica in cazul hipocondriei persoanelor varstnice va viza atat palierul psihofarmacologic cat in special interventia psihosociala.

30. O PATOLOGIE PSIHIATRICA "MAJORA' A CORPULUI

Psihoza hipocondriaca unisimptomatica (P.H.U.) este o boala caracte­rizata de un delir centrat pe o tematica unica. Cu toate ca acest delir persista de-a lungul mai multor ani, are efecte minime in ceea ce priveste integritatea personalitatii si exista un grad minim de deteriorare psihica.

In afara de acest lucru ea are efecte devastatoare asupra pozitiei sociale a pacientului. Ea trebuie sa fie primara si sa nu fie atribuita unei psihoze "la limita' care sa fie dominata de aceste idei delirante.

in forma sa pura, P.H.U. nu este asa de rara precum s-a crezut, rapor-tandu-se din ce in ce mai multe cazuri.

Mai multe varietati ale P.H.U. au fost descrise dar doar trei se intalnesc in practica medicala:

1.         delirul de parazitoza cutanata

2.     delirul mirosului neplacut al corpului propriu

3.     delirul defectului fizic

DSM-III-R clasifica si pune de acord tulburarile monohalucinatorii (paranoide) cu cele sase subtipuri, cu clasificarea Munro (1982), psihoza hipocondriaca monosimptomatica potrivindu-se bine cu subtipul somatic (American Psychiatric Association, 1987). Marea majoritate a articolelor referitoare la aceasta boala au aparut in occident si doar putine in tarile in curs de dezvoltare. Acest fapt nu semnifica neaparat un indicator al realitatii bolii in cadrul ultimelor societati.

O serie de cazuri au fost adunate pentru a fi comparate cu cazurile Munro. Liniile de stabilire a diagnosticului in psihoza hipocondriaca uni­simptomatica au fost trimise la trei mari spitale din Jeddah pentru a ajuta specialistii in medicina generala, chirurgie, dermatologie si stomatologi in a detecta aceste incipiente cazuri, iar noi ne vom referi la rezultatele lor.

Psihoza hipocondriaca unisimptomatica a fost descrisa ca un diagnos­tic rar. Munro (1982) a prezentat 50 de cazuri cu delir distinct, important si izolat, indicand ca aceasta boala este o entitate gnosologica distincta. EI adauga ca, psihopatologic, tulburarea este subtip al paranoiei si prezenta sa este relativ independenta de factori culturali.

Tabelul 6.

De atunci, disputa nu a fost solutionata cu privire la pozitia nosologica de incadrare. Multi autori impartasesc parerea lui Munro si raporteaza ca­zuri care se conformeaza cu descrierea lui (Reilly si Batchellor, 1986) in timp ce altii o vad numai ca o manifestare a tulburarilor psihiatrice de tip borderline.

Toti pacientii care impartasesc convingerea ca emit un miros dezagrea­bil ce provine dintr-o zona particulara a corpului nu prezinta alte idei deli­rante raportate in literatura occidentala ca parazitoze, infectii sau uratenie fizica. Analiza pacientilor studiati identifica trei arii ale corpului implicate ca sursa de mirosuri "ofensive':

a)     zona genitala, predominent

b)   cavitatea bucala (halena)

c)   zona axilara

Doua puncte de vedere pot fi semnificative in psihopatologia a acestei tulburari in relatie cu factorii sociali si de mediu. Primul este ca pacientii se plang de miros "exagerat' ce emana dintr-o zona care poate mirosi si in anumite conditii obisnuite.

Al doilea punct de vedere este ca, emanand un miros patrunzator de la zone cu semnificatie speciala psihologica si sociala, mirosul se percepe ca indicator al saraciei si al lipsei de igiena personala intima, acestea din urma avand' un stigmat social cu mare incarcatura in tarile in curs de dezvoltare. Semnificatia puternica psihosociala a mirosului neplacut face ca oamenii sa fie mai sensibili si, depinzand de predispozitia individuala, poate duce la preocupari obsesionale si psihoza halucinatorie franca. Infestarea corpului si frumusetea fizica au un impact mare si o aceeasi semnificatie deosebita ca in tarile occidentale, iar mirosurile corpului, in Orient.

In tarile in curs de dezvoltare, parazitozele si infestarea corpului nu sunt atat de iesite din comun, sunt tratate ca boli si nu au aceeasi semnificatie negativa psihosociala.

Frumusetea fizica si atractia nu sunt ridicate la rang standard in tarile in curs de dezvoltare ca in tarile vestice.

Psihoza hipocondriaca monosimptomatica poate fi o tulburare care afecteaza populatia cu dispozitie constienta a propriului eu sub influenta factorilor de mediu si sociali. Acestia se pare ca joaca un rol important in capacitatea de percepere a senzatiilor unui pacient si in determinarea naturii, calitatii si intensitatii iluziei.

Cu toate acestea, Munro (1982; 1988) a indicat ca afectiunea este relativ independenta de factorii culturali; cercetarile scandinave au identifi­cat patru grupari de factori cu semnificatie in aprecierea acestor pacienti. Acestea sunt:

1.         factori de mediu

2.     trasaturile personalitatii

3.     factori psihologici adversi

4.     boli prezente sau trecute

Toti acesti factori au semnificatie in aprecierea pacientilor nostri si contribuie la initiere precum si la determinarea tipului si severitatii simpto-melor.

Durata lunga a simptomelor, de la debut pana la prezentarea in clinica de psihiatrie, ridica intrebari in ceea ce priveste siguranta si validitatea cule­gerii (recunoasterii) acestor convingeri si in a aprecia calitatea si intensitatea lor. Chiar si pe o durata de trei ani tinuti sub observatie este foarte dificil sa determini calitatea si intensitatea acestor convingeri (idei). In multe ipostaze am simtit ca sunt prevalente idei ce fluctueaza in intensitate si nu sunt in mod necesar legate de convingerea absoluta de cresterea nivelului iluziei. Thomas (1984) arata in mod expres importanta diferentierii necesare datorita impli­catiilor terapeutice si prognostice.

Multe din caracteristicile acestor pacienti pe care Munro (1980-1982) accentueaza ca in crize multe dintre caracteristicile acestor pacienti sunt mai aproape de idei prevalente decat de idei delirante (halucinatii). Ideile preva­lente tind sa se dezvolte pe o personalitate predispusa unor trasaturi excesiv obsesionale .si nevrotice, adesea in afara unei experiente adverse care ar putea declansa un raspuns afectiv puternic. Toti pacientii care au fost depistati ca psihoza hipocondriaca unisimptomatica au avut aceste caracteristici.

Parerea incepe de obicei ca o preocupare obsesiva declansata de un eveniment trivial in "asezarea psihologica potrivita in predispozitia umana', si poate deveni idee prevalenta cu o componenta puternica afectiva si emo­tionala care determina pacientii sa apeleze la consulturi repetate nu numai pentru a beneficia de tratament, ci si pentru confirmarea diagnosticului pe care de altfel ei il cunosc foarte bine Munro (1982, 1988).

Cazurile de psihoza hipocondriaca unisimptomatica sunt subevaluate in tarile in curs de dezvoltare. Pacientii acestia au tendinta de a repeta consulturile clinicienilor in diferite specialitati si sa nu accepte interventia psihiatrului. Ei formeaza un lot important de cazuri obisnuite in morbiditatea psihiatrica, in societatea tarilor in curs de dezvoltare.

Interventia rapida si timpurie in punerea diagnosticului este importanta pentru un diagnostic corect, tratament si prognostic. Este o afectiune ce se poate trata cu neuroleptice, antidepresivele triciclice si in unele cazuri psiho­terapia (Andrews).

Este imperios necesara o mai stransa colaborare intre psihiatrii si medicii de alte specialitati care de obicei iau primii contact cu acesti pacienti. Diag­nosticul precoce si trimiterea acestor pacienti la psihiatru pentru tratament este esentiala in prevenirea si minimalizarea procentului de cazuri care se cronicizeaza.

31. SINDROMUL OBOSELII CRONICE

Oboseala este alaturi de febra, anxietate si depresie unul dintre cele mai comune simptome in practica medicala indiferent de specialitatea careia ii apartine o anumita suferinta.

Sindromul de oboseala cronica a intrat in atentia publicului si a cerce­tarii stiintifice de abia in ultimele doua decenii. Aceasta stare de oboseala persistenta a fost descrisa initial ca un sindrom asociat cu unele infectii vira­le, mai precis ca o manifestare a reactivarii unei infectii cu virusul Epstein-Barr (Tobi M si colab., 1982; Dubois si colab., 1984; Jones si colab., 1985; Strauss si colab., 1985). Ulterior, aceasta supozitie etiologica nu a putut fi confirmata (Buchwald si colab., 1987; Holmes si colab., 1987; Hellinger si colab., 1988). Lipsa unor criterii clinice unitare de definire a sindromului cat si a unei certitudini etiologice au determinat centrul de control si preven­tie a bolilor din SUA (the US Centers for Disease Control and Prevention, CDC) sa sponsorizeze un studiu de redefinire a sindromului pe baze clinice. Astfel afectiunea a fost numita «sindrom de oboseala cronica» (SOC) iar criteriile de diagnostic, elaborate de Holmes, au fost definite astfel (Holmes GP si colab., 1988):

Tabelul 7.

Un caz de sindrom de oboseala cronica trebuie sa indeplineasca

■  criterii majore: - 1 si 2

■  criterii minore: - 6 sau mai multe din cele 11 criterii simptom si 2 sau mai multe din cele 3 criterii somatice sau 8 sau mai multe din cele 11 criterii simptom.

in 1994, Centrul American de Control si Preventie a Bolii (USCDCP) a incercat o noua definire, mai adecvata, a acestui sindrom:

CRITERII ACTUALE DE DEFINIRE A SINDROMULUI DE OBOSEALA CRONICA (USCDCP, 1994)

Prezenta unei stari de oboseala persistenta sau recidivanta caracterizata prin:

1.         Debut nou sau definit

2.     Neexplicata intr-altfel, dupa o evaluare clinica

3.     Nu este rezultatul unui exercitiu excesiv

4.   Nu este substantial ameliorata de repaus

5.     Produce o reducere semnificativa a nivelului anterior de activitate ocupational-sociala

in plus, prezenta a cel putin 4 din urmatoarele simptome: 1. Afectarea substantiala a memoriei recente si concentrarii 2. Dureri de gat

3.     Adenopatie cervicala sau axilara

4.     Durere musculara

5.     Dureri poliarticulare fara semne de artrita

6.     Cefalee (modificata ca tip si severitate)

7.   Somn neodihnitor

8.     Stare de rau post exercitiu fizic durand peste 24 ore

Cele patru sau mai multe simptome trebuie sa fi persistat sau recidivat mai mult de sase luni si sa nu fi fost anterioare debutului simptomului de oboseala (Fukuda si colab., 1994).

Nu exista teste de laborator sau proceduri imagistice care sa permita un diagnostic pozitiv de SOC, dar asemenea teste trebuiesc utilizate pentru a exclude alte posibilitati diagnostice.

Definitia din 1994 identifica urmatoarele conditii de excludere a diagnosticului de SOC:

1. orice conditie medicala activa ce poate explica prezenta oboselii
cronice, inclusiv efecte secundare ale unor medicamente.

2.     orice conditie medicala diagnosticata anterior a carei rezolvare nu a fost dovedita

3.     orice diagnostic trecut sau prezent de depresie majora cu trasaturi psihotice sau melancolice, tulburare afectiva bipolara, schizofrenie, tulburare deliranta, dementa, anorexie sau bulimia nervosa;

4.     abuz de substante la pana in doi ani de la debutul oboselii si in orice moment dupa aceea;

5.     obezitate patologica, definit prin indexul de masa corporala de cel putin 45.

Diagnosticul de SOC este permis la pacienti cu diverse afectiuni:

1.       conditii medicale definite primar prin acuze subiective sau pentru care nu exista confirmare prin teste de laborator, cum ar fibromial-gia, tulburari somatoforme, depresie nonpsihotica sau nonmelanco-lica, sensibilitatea chimica multipla;

2.    conditii cunoscute ca implicand simptomul de oboseala, dar pentru care s-a primit un tratament adecvat, de exemplu hipotiroidism tratat adecvat prin tratament de substitutie, verificat prin valoarea TSH care este normal;

3.    conditii medicale cunoscute ca prezentand oboseala si alte simpto-me, cum ar fi boala Lyme, daca pacientul a primit terapie farmaco­logica adecvata inainte de dezvoltarea simptomelor cronice.

Dupa cum se observa din insesi criteriile de definire si de excludere ale SOC, liniile de delimitare a acestui sindrom de alte afectiuni, psihiatrice (depresia) sau cu un caracter somatic functional (fibromialgia) nu sunt deocamdata clar trasate. O serie de ipoteze etiopatogenice pentru SOC con­tinua sa aiba in vedere raporturile acestuia cu maladia depresiva.

Depresia si sindromul oboselii cronice

Studii diverse subliniaza rata ridicata a bolii depresive intre 15 si 54% la pacientii cu sindrom de oboseala cronica, iar studii foarte recente arata ca tulburarile cognitive din sindromul de oboseala cronica exista chiar in absenta preexistentei sau comorbiditatii tulburarilor psihiatrice. Aceste constatari ar indica faptul ca doar tulburarile psihiatrice nu pot fi facute responsabile de sindromul de oboseala cronica (Brian AF, 2000).

S-a incercat detalierea raportului depresie - SOC in patru modele alternative:

1. Simptomele SOC pot aparea in contextul unui episod depresiv major-
SOC este o prezentare atipica a depresiei majore la indivizi care se centreaza
pe simptomele fizice si au invatat sa-si atribuie problemele mai mult indis­
pozitiilor somatice decat celor psihologice. SOC se dezvolta la indivizi vul­
nerabili la depresie. Conform acestui model, episodul depresiv major este
sursa invaliditatii continue. Acest model sustine ca episodul depresiv major
este sursa modificarilor neuropsihologice notate in SOC si poate fi cauza
dezordinilor imune observate.

2. Simptomele depresive ar constitui un sindrom afectiv organic putan-
du-se datora unuia sau mai multora din urmatoarele procese fizio-
patologice:

.Actiunea directa a unui virus sau a unei toxine asupra sistemu­lui nervos central

Reactii autoimune sau de hipersensibilitate la prezenta unui virus in afara SNC

Actiunii centrale a interferonului circulant si a citokinelor induse de infectia virala

3.  Simptomele depresive ar putea constitui o reactie de adaptare la incapacitatea individului din SOC care, este o boala cronica asociata cu tulburari centrale si periferice rezultand din deficiente de neurotrans-mitere si tulburarea axei hipotalamao-hipofizo-corticosuprarenale.

4.   Observatiile asupra episodului depresiv major sunt false, rezultand dintr-o suprapunere a simptomelor SOC in episodul depresiv major, cand de fapt nu exista nici o tulburare independenta majora de dispozitie - daca un pacient cu SOC are o tristete reactiva atunci el/ea poate intruni criteriile pentru episodul depresiv major pe baza simptomelor SOC.

Neurastenia si sindromul de oboseala cronica

Neurastenia este o alta entitate patologica care are multe in comun cu SOC, dintre care fara indoiala si unele elemente etiopatogenice. Descrisa de George M.Bird in 1869 ca o stare de oboseala persistenta, prezenta la persoanele ce desfasoara o munca intelectuala excesiva in detrimentul exer­citiului fizic, neurastenia asociaza unele simptome psihice prezente in SOC (oboseala, tulburarile de concentrare si de somn), dar nu si pe cele somatice (dureri musculare, articulare, adenopatii, durere faringiana, etc). O ipoteza etiopatogenica actuala in neurastenie, si anume epuizarea, datorita stresului cronic, a unor neuromediatori cerebrali, reprezinta o explicatie etiopatogeni­ca valabila si in SOC, in care mai multe studii au depistat un hipocortizolism, prezent si in alte afectiuni asociate stresului cronic fibromialgia, artrita reumatoida, diverse tulburari somatoforme (Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH, 2000).

Tendintele actuale in ceea ce priveste etiopatogenia SOC sunt de a-1 individualiza, ca entitate diferita de alte afectiuni psihopatologice inrudite, ca pe o conditie ce asociaza, pe langa afectarea functiilor neurocognitive si a calitatii somnului si simptome somatice ca dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee si stare de rau dupa exercitiu fizic. Unii pacienti descriu un debut infectios, dar legatura intre infectii si SOC ramane incerta. Cercetarile actuale evidentiaza activarea sistemului imun, alterari la mai multe niveluri ale axei hipotalamo-hipofizare si implicarea altor parti ale SNC, ca si modificari ale metabolismului muscular.

Dupa unii autori, doar absenta unei cauzalitati precise face ca SOC sa fie subestimat si numit neurastenie sau depresie mascata.

Tabelul 8.

Multitudinea de studii existente, cat si polimorfismul rezultatelor, fac din SOC o entitate-problema, un sindrom heterogen, implicand o interactie de sisteme biologice, corespunzand unei largi categorii de pacienti, ale caror simptome si profiluri serologice individuale depind de factori putin standar­dizati in prezent, cum ar fi modul de debut al bolii si profilul genetic indivi­dual (Kakumanu S, Yeager M, Craig TJ, 1999). Multi autori considera ca cea mai buna circumscriere a conceptului de sindrom de oboseala cronica este ca un sindrom heterogen de etiologie necunoscuta, rezultat din interfe­renta unor factori psihiatrici, infectiosi, neuroendocrini si imunologici (Brian AF, 2000).

Cu toate acestea, etiopatogenia SOC nu poate fi inteleasa complet decat in lumina unei conceptii dualiste corp-psihic, de inspiratie psihosoma­tica (Evengard B, 1999).

Procesul de somatizare ar explica motivul pentru care multi pacienti ce vin cu SOC sunt in final diagnosticati ca avand o afectiune psihiatrica. La multi pacienti cu SOC, afectiunea psihiatrica poate fi cea primara, dar din cauza incapacitatii sau impotrivirii de a recunoaste afectarea psihologica, ei se centreaza pe simptomele organice si se investigheaza in acest sens. Soma-tizarea este recunoscuta ca fiind o "strategie de adaptare sociala' pentru a exprima o suferinta si a evita stigmatul de boala mintala. Eisenberg a sugerat ca SOC, in multe cazuri, reprezinta "somatizarea unei suferinte personale, legitimati sub forma unui diagnostic mai modern, mai fin', cum a fost cazul cu bruceloza cronica din 1950. Richmond a reliefat contributia culturala la somatizare si la comportamentul bolnav si a comparat epidemia de encefalo-mielita mialgica cu diagnosticele anterioare, initial atribuite unei boli orga­nice, dar in final avand o radacina psihica comuna. Wessely si Greenberg au descris paralelismul intre diagnosticul de sindrom de oboseala cronica si neurastenia din secolul XIX.

Tratamentul si cercetarile SOC-ului sunt politizate odata cu aparitia grupurilor de suport si sprijin al pacientului, in SUA, Canada, Marea Britanie, Australia si Noua Zeelanda. Aceste organizatii ofera intalniri de grup si sunt implicate in sprijinul politic de compensare a incapacitatii precum si in cercetare. in 1988, in urma unui lobby pentru a legitima diagnosticul, s-a introdus in Camera Comunelor Britanica o nota prin care se declara ca encefalita mialgica era legal recunoscuta ca o boala organica.

Pacientii sunt foarte nemultumiti de medicii care nu le-au fost de ajutor sau cei care au sugerat ca ar putea exista o componenta psihologica a bolii. Multi pacienti apeleaza la altfel de practicieni ce le accepta viziunea asupra diagnosticului, tratandu-i cu metode de la cele mai benigne si potential utile pana la cele mai bizare.

Situatia este dominata de dihotomizarea daunatoare si reproductiva dintre aspectul fizic (considerat real) si cel psihologic (considerat nereal) al bolii si de incercarea clara de a sublinia trasaturile organice ale sindromului.

Se fac comparatii cu SIDA, scleroza multipla si bolile autoimune, cum ar fi lupusul erilematos sistemic. Nu surprinzator, acesti pacienti au o aver­siune fata de psihiatri. Wessely a observat ca cei cu SOC si ME il considera adesea pe psihiatru ca fiind smecher, ticalos si spun ca singurul "psihiatru bun este cel ce returneaza pacientul internistului sau medicului de familie, spunand Acesta nu este domeniul meu: nu pot face nimic'.

Primul stadiu in managementul pacientului cu SOC, diagnosticat fie de medic fie chiar de pacient, este de a fi siguri ca s-au facut toate investigatiile pentru a exclude cauzele specifice de oboseala cum ar fi bolile endocrine, autoimune si maligne.

in unele cazuri se trece pe langa afectiuni usor identificabile si poten­tial tratabile in special la cei avand un comportament considerat de medic ca anormal, inadecvat sau hipocondriac. Similar, pacientul trebuie evaluat pentru o afectiune psihiatrica ce poate fi efectiv tratata pacientul are diag­nosticul de SOC cand problema sa primara este o boala afectiva, anxietate sau somatizare. Tipic, acest grup de pacienti se caracterizeaza printr-un isto­ric personal de afectiune psihiatrica si, la intrebari tintite, va descrie simptome similare cu cele din boala psihiatrica precedenta. Atribuirea simptomelor SOC-ului se poate datora stigmatului de a mai fi avut experienta de a fi pa­cienti psihiatrici. Adesea, ei vor interpreta episoadele anterioare ale bolii psi­hiatrice ca fiind manifestari timpurii ale SOC si pot reinterpreta si istoricul familial al bolii psihiatrice ca SOC.

Cercetarile pentru un tratament specific al SOC au fost Iara succes pana in prezent, in ciuda folosirii unei game largi de agenti.

Wessely si colab. au descris un plan de terapie comportamentala cognitiva pentru pacientii cu "sindrom de oboseala postvirala'. Tratamentul se bazeaza pe un model ce atribuie indispozitia permanenta inactivitatii, care este normala in faza initiala a bolii virale acute, dar mai tarziu, impiedica recuperarea si se asociaza cu reactii adverse daunatoare interpretate incorect in acest moment ca datorate bolii virale. Tratamentul include cresterea gra­dului de exercitii, expunerea gradata la activitati ce au fost evitate si restructurarea cognitiva in privinta evaluarii simptomelor. Pacientul accepta sa nu mai ceara investigatii medicale daca acestea nu sunt aprobate de medic.

S-a incercat terapia cu antidepresive triciclice si inhibitori de mono-aminoxidoza, desi nu s-au obtinut rezultate definitive. S-a sugerat ca aceste medicamente pot oferi tratamentul simptomatic al mialgiei, independent de efectele stabilizatoare ale dispozitiei. Pacientii cu SOC par a fi sensibili la medicatie si au frecvent reactii adverse. Tratamentul trebuie adesea inceput cu doze foarte mici ce se cresc gradat odata cu instalarea tolerantei. In ciuda sensibilitatii initiale, sunt necesare doze complete pentru a obtine o imbuna­tatire la cei cu afectare semnificativa a dispozitiei. Ca in orice boala cronica, terapia suportiva poate fi benefica. Dupa Sadock si Kaplan (1997) recoman­darile pentru o farmacoterapie logica in sindromul oboselii cronice ar fi:

Stabilirea conduitei terapeutice se face prin colaborarea dintre medic si pacient

Evitarea unui diagnostic prematur definitiv

Determinarea medicamentelor pe care pacientul si le administreaza singur pentru a stabili interactiunile pe care le va avea cu medicatia propusa

Discutarea rolului medicatiei si a scopului tratamentului

sindroame psihice

tulburari simptomatice (dureri musculoscheletale, somn neo­dihnitor, oboseala, modificari cognitive subiective, anxietate sau tulburari de dispozitie)

Alegerea agentului se bazeaza pe:

profilul reactiilor adverse

preferinta pacientului

contraindicatiile medicale

inceperea tratamentului se face cu cele mai mici doze posibile si cresterea dozelor se face treptat; observarea reactiilor adverse ce apar in timpul tratamentului

Prin tatonari, se stabileste doza optima de medicament la care efectul este maxim

Trebuie sa se poarte o discutie cu pacientul in care sa i se prezinte rezultatele pe care le poate obtine dupa urmarea tratamentului.

Nu ar trebui continuat tratamentul un timp indelungat daca nu are rezultate clinice evidente; eventual intreruperea lui si reevaluarea tratamentului.

Evitarea folosirii mai multor tipuri de medicamente; stabilirea ras­punsului la fiecare agent in parte.

Farmacoterapia trebuie sa respecte celelalte aspecte ale planului de tratament; folosirea medicatiei in contextul unei retele multidimen­sionale de tratament.

Grupurile de auto-ajutor au avut un rezultat bun in tratamentul pacien­tilor cu sindrom de oboseala cronica. Ele au dat speranta bolnavilor, le-au furnizat informatii. Coeziunea membrilor in astfel de grupuri, le-a dat pa­cientilor incredere in ei, care le lipseste de regula, care deseori simt ca nu sunt luati in serios de medicii lor. Din aceasta cauza, multi bolnavi cu acest sindrom apeleaza la vitamine, minerale, produse din plante sau la tot ceea ce poarta numele de medicina alternativa. Toate aceste tonice generale aduc un beneficiu foarte mic sau deloc.

SOC ramane o afectiune putin inteleasa care se asociaza cu o disfunc-tie semnificativa ocupationala si sociala si cu simptomatologie, deci psihiatrii pot contribui semnificativ la ingrijirea clinica a pacientilor cu diagnostic de SOC.

32. DUREREA CRONICA

Acuzele senzoriale cum ar fi durerea cronica sau boseala cronica surit o patologie relativ noua in ceea ce priveste statutul de boli recunoscute.

Pacientii au tendinta de a le adopta pe baza a ceea ce cultura considera a fi o boala "legitima' (cunoscuta), existand si patternuri diferite pentru barbati si femei.

Astazi, medicii de toate specialitatile, in special medicii de familie, se confrunta cu o avalansa de dificultati in tratarea pacientilor cu durere cronica din doua motive:

1.        nivelul crescutele cultura determina pacientii sa considere simptome vagi sau nespecifice ca evidentierea unor boli reale si sa ceara "sfatul unui specialist

2.    dezvoltarea sistemelor de mediatizare si destramarea familiilor incurajeaza pacientii in "a achizitiona' ideea ca au o boala

Desi psihiatria si chiar psihanaliza opereaza curent cu concepte precum: "durere morala', "traumatism', de aproape un secol, iar durerea este cu sigu­ranta cel mai frecvent dintre simptomele care altereaza calitatea vietii, gene­rand pacientilor un grad inalt de suferinta si invaliditate, indiferent de afec­tiunile subsidiare, de celelalte simptome ale bolilor si/sau de prognosticul acestora, a existat o adevarata reticenta in ceea ce priveste posibila contri­butie a acesteia in tratamentul durerii.

Mai mult, chiar psihiatria si-a afirmat dezinteresul pentru fenomenul durerii conform sintagmei "bolile psihice nu dor'.

Conceptia lui Webb W dupa care "durerea este o perceptie centrala bazata pe un sistem complex de influente psihologice, neurochimice si neurofiziologice, functionand ca sisteme si subsisteme, care interactioneaza spre activarea sau modelarea experientei dureroase' a deschis o noua pers­pectiva, sistemica si polifactoriala in care psihiatria isi regaseste locul.

Nu se poate ignora faptul ca durerea este considerata ca experienta senzoriala umana cea mai complexa si o importanta sursa de stres, precum si faptul ca durerea cronica si depresia au mecanisme serotoninergice comune, in care vom gasi suficiente ratiuni pentru o abordare psihopatologica a feno­menului dureros.

Durerea este o traire neplacuta a spiritului, care este legata de alte­rari acute sau potentiale ale tesuturilor sau care este descrisa cu notiuni (cuvinte) care sugereaza aceste alterari' (Schmidt si Struppler, 1982).

Aceasta definitie a a durerii contine cateva aspecte esentiale ale intele­gerii actuale a durerii:

a)    Componenta emotionala este situata pe aceeasi pozitie cu cea sen­zoriala.

b)  Se renunta la relatia cauzala dintre afectarea tisulara si reactia dure­roasa.

c)  O afectare tisulara nu este o conditie necesara si nici una suficienta pentru durere.

d)  Durerea este o senzatie subiectiva careia ii lipsesc frecvent leziuni periferice obiectivate.

e)  Celui care sufera de durere, aceasta ii da relatii despre starea sa interna de moment

Durerea are astfel mai multa asemanare cu senzatii ca: oboseala, foamea sau setea si mai putin cu calitati senzoriale ca: vazul, auzul sau mirosul, care dau primar informatii asupra mediului inconjurator (Engel, 1983).

Prin aceasta definitie s-a incercat sa se gaseasca un numitor comun pentru doua stari dureroase care astazi trebuie apreciate la adevarata lor impor­tanta clinica, ele fiind foarte diferite, iar intelegerea lor nu s-a impus pretu­tindeni: durerea acuta si durerea cronica.

Zilnic, fiecare om poate simti durere acuta corporala. Aceasta este limitata in timp si este declansata de obicei nociceptiv de procese externe (ex.: leziuni) sau interne (ex.: inflamatii). in ceea ce priveste intensitatea durerii, exista o relatie stransa cu stimulul care o declanseaza; localizarea sa este corespunzator circumscrisa. Durerea acuta este insotita frecvent de reactii vegetative (ex.: modificarea motilitatii intestinale si a respiratiei, cres­terea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale, dilatarea pupilelor, etc) si in functie de intensitatea ei, de reactii anxioase.

Pe langa functia de semnal de alarma, durerea acuta are si o functie de reabilitare (Wall, 1979), aceasta ducand la mentinerea capacitatii de functio­nare a organismului.

Durerea cronica nu are functii biologice clare. Conceptia lui Leriche asupra durerii cronice, pe care o considera o putere inutila, distrugatoare si dusman al vietii, a deschis calea delimitarii durerii acesteia de cea acuta.

Tensiune musculara

Pierderea controlului

Imobilizare

Scaderea respectului fata de sine

Figura 9. Locul durerii in ciclul bolilor cronice

Bonica (1953) s-a alaturat la punctul de vedere anterior si s-a straduit sa diferentieze durerea acuta de cea cronica. Factorii psihici si sociali, evidenti in durerea cronica, ii vede exclusiv ca pe niste consecinte ale durerii si nu le da nici un fel de importanta patogenica.

Pinsky (1979) descrie un "chronic intractable benign pain syndrome' (CIBPS) la pacientii ale caror dureri persistau peste sase luni. Aceste dureri nu puteau sa fie legate cauzal de un proces fiziopatologic sau anatomopatologic. Pacientii, cu un istoric lung de interventii medicale si chirurgicale determinate de dureri ineficiente, si-au dezvoltat in acest timp o serie de complicatii suplimentare: abuzul de medicamente cu consecintele sale asupra sistemului nervos central, alte alterari corporale secundare dato­rate tratamentului farmacologic si chirurgical, inactivitate corporala crescuta, multiple intreruperi de tratament si conflicte cu medicii si personalul sanitar, diminuarea sentimentului valorii proprii si depresie reactiva. O parte din aceste epifenomene sunt, dupa Pinsky, consecinte iatrogene care apar de multe ori pentru ca nu se diferentiaza starile dureroase cronice de cele acute, ci se considera, din punct de vedere diagnostic si terapeutic, ca este vorba de dureri acute, in sensul unui semnal de alarma. Gildemberg si De Vaul (1985) gasesc urmatoarele caracteristici comune pentru pacientii cu durere cronica:

a) Toti vorbesc despre dureri care dureaza de luni sau chiar ani;

b) Multi afirma ca durerea momentana este asemanatoare durerii ini­tiale, aceasta din urma fiind de obicei legata de o problema medicala acuta sau de o accidentare sau ca durerea momentana a devenit chiar mai puternica ca urmare a incercarilor de tratament medical si chi­rurgical fara succes.

c) Ei se refera anamnestic de multe ori la numeroase esecuri in incer­carea de a fi tratati ("nici macar Dr. X nu a putut sa ma ajute').

d) Aproape toti au probat multe medicamente si majoritatea lor este dependenta de acestea. Ingestia de analgezice si tranchilizante in doze crescute este continuata frecvent, desi chiar pacientii spun ca aceasta nu a dus la o imbunatatire de durata a starii lor. Ei explica ca iau in continuare medicamente pentru ca vor sa "ia varful du­rerii'. Toti isi prezinta durerile ca necesitand un tratament imediat. Durerile ar fi, dupa spusele lor, de nesuportat si i-ar impiedica sa-si desfasoare activitatea normala.

e) De multe ori sunt dispusi sa renunte la un tratament care are ca tel diminuarea durerii, pentru ca sunt convinsi ca durerea are o cauza organica nedescoperita.

f) Multi afirma in continuare ca nu au alte probleme si ca "totul ar fi perfect' daca doctorul le-ar putea vindeca durerile. Numai la amin-tirea posibilitatii de a avea probleme personale, familiare sau de alt gen, ei reactioneaza negand si, in cel mai bun caz, recunosc ca anu-mite probleme sunt consecintele durerilor lor. Viata cotidiana a acestor pacienti este organizata in jurul durerii si este definita prin aceasta. Durerea explica toate problemele vietii. Studii mai' noi au aratat ca in cazul sindromului dureros cronic actio­neaza mai multi factori impreuna: nociceptivitatea, reactiile emotionale si cognitive determinate de stimulul dureros cat si reactiile comportamentale la acesta (Brown s.a., 1984; Kazis s.a., 1988). intr-un studiu al lui Tait s.a. (1989) asupra a 1200 de pacienti cu dureri cronice, acestia au diferentiat cinci dimensiuni care impregneaza evenimentul dureros cronic: 1) factorii psi-hologici (anxietate, depresie, calitatea vietii si acuze psihosomatice); 2) re­tragerea sociala; 3) intensitatea durerii; 4) trairea afectiva a durerii; 5) anam­neza durerii uluiala durerii, numarul operatiilor). In acest caz, dimensiunea "factorilor psihologici' a contribuit, cu cei 29% ai sai, aproape in aceeasi masura la clarificarea variantei totale ca celelalte patru dimensiuni impreuna. Pentru ca durerea sa nu ramana un concept abstract, vom prefera sa folosim in abordarea noastra termeni ca: trairea durerii sau experienta dure­roasa a pacientilor. Trairea durerii este complexa si multiplu determinata de factori precum structura de personalitate, suportul familial si social, ambianta din locul de ingrijire, atitudinea terapeutului sau a echipei terapeutice.

in ceea ce priveste categoria durerilor consecutive unor tratamente subliniem ca, dupa Sena si Glars, in aceasta categorie intra si "durerea psi­hogena' insotita de anxietate, depresie si descurajare. intre factorii care ar accentua aceasta durere sunt mentionati: deficitul de informare, conflictele privind competenta, bresele in cadrul echipei terapeutice (Mervein, Sellschapp, Brusis).

Diagnosticul de "durere psihogena', in sensul unui sindrom de conver­sie, este pus frecvent pe baza unor criterii insuficiente prin faptul ca cel ce consulta se limiteaza la eliminarea unei imbolnaviri organice. Si pacientii cu un comportament "deosebit' in comunicarea cu examinatorul sunt frecvent prea repede astfel etichetati. Nici teoria "gate-control' nu ofera un model adecvat pentru durerea psihogena, cu toate ca exista dovezi pentru procese dureroase psihogene, ca de exemplu sindromul Couvade, observat in studiile transculturale, in care tatii, in timpul nasterii copiilor lor si uneori chiar mai multe zile dupa, sufera de dureri puternice in abdomenul inferior.

Faptul ca procese centrale pot determina simptome corporale poate observa fiecare om studiind-se pe sine, de exemplu atunci cand constata ca pulsul i-a crescut, ca urmare a faptului ca a visat ca este urmarit, fara sa-si fi parasit patul. Asemanator senzatiilor acustico-vizuale si durerile pot fi sim­tite in vis.

Criteriile operationale actuale cele mai bune pentru diagnosticul sin­dromului dureros psihogen provin de la Adler si Hemmeler.

Tabelul 9.

Durerea variaza la aceeasi persoana in timp si in functie de situatia prin care trece bolnavul, dar aprecierea durerii in raport cu stadiul bolii trebuie facuta avand in vedere prelucrarea bolii precum si constructele subiective asupra acesteia pe care pacientul si le face.

Daud si Cleeland (1982) au aratat ca pacientii cu cancer care au acuzat o noua durere in legatura cu o cauza benigna nelegata de cancer au relatat o mai mica interferenta a acesteia cu activitatea si cu sfera lor decat pacientii cu cancer care au crezut ca noua durere reprezinta progresia bolii. Spiegel si Bloom au gasit ca femeile cu cancer de san metastazat traiesc o durere mult mai intensa daca cred ca durerea lor reprezinta diseminarea can­cerului lor si daca sunt depresive. Modelul personal al durerii si prezenta unor tulburari afective sunt mai buni predictori ai nivelului durerii decat gra­dul metastazarii.

Durerea cronica poate fi inteleasa numai pe fundalul unui concept de boala bio-psiho-social. Primul contact intre medic si pacientul cu durere are loc sub forma anamnezei (sau cel putin asa ar trebui sa aiba loc).

Este util ca, in desfasurarea acestuia, sa se aleaga un mod de chestionare care corespunde si acestei intelegeri bio-psiho-sociale a durerii. Un astfel de mod de chestionare este cel dezvoltat de Engel GL numit "anamneza bio­grafica'. La pacientii care prezinta dureri de mai mult de sase luni ar trebui efectuata o anamneza biografica amanuntita, inainte ca acestia sa fie indru­mati spre investigatii de laborator (tehnice) sau spre diversi specialisti. Rezul­tatele empirice confirma evaluarile clinicienilor experimentati (ex.: Anschutz, 1982 si Uexchul, 1987) care apreciaza ca printr-o anamneza atenta se poate pune un diagnostic corect la aproximativ 70-80% dintre pacienti si ca o astfel de anamneza aduce in medie 80% din informatiile necesare pentru punerea diagnosticului.

Desi la multi pacienti cu durere cronica nu se poate renunta la investi­gatii speciale, in acelasi timp este foarte important ca specialistul respectiv sa vada diagnosticul sau ca pe o piatra in mozaicul bazat pe intelegerea bio-psiho-sociala a durerii, iar acest diagnostic sa-1 comunice "generalistului' care coordoneaza diagnosticul.

Nu numai echipa multidisciplinara de medici si psihologi care sunt implicati in diagnosticarea starilor dureroase cronice ci si pacientul insusi trebuie sa inteleaga durerea din punct de vedere bio-psiho-social. Anamneza biografica, ca punct de plecare in lamurirea diagnosticului, este foarte folo­sitoare deoarece ea arata de la inceput pacientului ca factorilor fizici, psihici si sociali medicul le acorda aceeasi importanta. Astfel poate fi contracarata situatia dificila in care se poate afla pacientul la sfarsitul examinarii somatice, atunci cand aceasta nu evidentiaza nimic patologic si pacientul se considera etichetat ca simulant si poate crede ca durerile sale, pe care le resimte fizic, nu sunt luate in seama.

Nivelul bazal de anxietate al pacientului precum si rezistenta la frus­trare si la capacitatea de adaptare si reactie anterioare bolii sunt in stransa interrelatie cu nivelul durerii. De aceea, este importanta cunoasterea biografiei bolnavului si a felului cum acesta a reactionat la evenimente importante ale vietii sale.

Cu ajutorul unei anamneze biografice minutioase este posibil sa se evalueze, cu mare siguranta, valoarea factorilor fizici, psihici si sociali in patogeneza bolii dureroase individuale.

Anamneza biografica este o anamneza integrativa care are urmatoarele scopuri:

a)   clarificarea atat a situatiei fizice cat si a celei psihice a pacientului.

b)  intelegerea acestei situatii pe baza dezvoltarii biografice de pana acum a pacientului.

c)   construirea unei punti de legatura cu pacientul, care poate fi baza unei cooperari fructuoase.

in stadiul de progresiune a bolii, durerile sunt amplificate si potentate de reactiile afective, care ia randul lor sunt amplificate de durere. Se ajunge la asa numita "spirala a durerii' (Aulbert, Schara, 1988), cat si la fenomenul inlocui­rii reciproce descris de Kohle si colab. in 1986. Acest fenomen este asemanator balantei psihosomatice si alterneaza perioadele cu dureri cu cele de depresie si anxietate. Deformarea imaginii corporale, diminuarea stimei fata de propria persoana, teama de izolare si de stigmatizare, culpabilizarea declanseaza adesea depresii severe. La pacientii cu un istoric de dificultati in exprimarea trairilor si exprimarea emotiilor, la cei repliati spre sine se constata mai frecvent prezenta durerii, ca singura cale de exprimare a suferintei. Durerea are semnificatie de mesaj pentru captarea atentiei, consolare si simpatie. in raport cu medicul, dure­rea poate avea semnificatia de repros pentru ca acesta nu este capabil sa opreas­ca progresia bolii si nu rareori exprima agresivitatea pe care pacientul o are fata de cel (cei) de care este dependent (terapeutic). Durerea poate avea semnificatia unui protest: bolnavul nu accepta boala in corpul sau sau bolnavul considera boala ca pe o pedeapsa si se considera nevinovat; de aceea, el reactioneaza violent - dureri atroce - fata de simptomele bolii. in felul acesta, el ii antreneaza si pe ceilalti in suferinta sa: membrii familiei, echipa terapeutica, careri. Un caz particular il reprezinta grupul restrans al pacientilor care refuza medicatia antialgica si raporteaza dureri mai reduse decat ar fi de asteptat. Acest lucru este motivat de dorinta de autonomie (bolnavii nu doresc sa fie dependenti de medicamente si medic) sj, in cazuri mai rare, de faptul ca durerea ii ajuta sa se simta vii (simt, deci sunt in viata). Toate cercetarile privind durerea in acest stadiu au aratat ca nu pot fi stabilite legaturi biunivoce indubitabile intre durere si diferiti factori ca: durata bolii, evolutie, tipul de personalitate al pacientului, relatii so­ciale si, aproape intotdeauna, este vorba de un mozaic al acestor influente.

La supravietuitorii pe termen lung ai unor boli cu evolutie cronica, durerea a fost mai putin studiata datorita, in primul rand, dorintei acestora de a se reinsera social in asa fel incat lucrurile sa se desfasoare conform situatiei anterioare bolii. in studii active privind calitatea vietii acestor bolnavi s-a demonstrat frecventa mult mai mare a durerii la bolnavii cu antecedente de neoplazie fata de cei cu alte boli cronice. Aceasta s-ar datora, dupa Egle si Hoffman, modificarii scalelor valorice, crearii unui nou orizont psihologic dihotomizat intre sentimentul daruirii unei noi vieti si teama ca boala ar putea sa revina. Experienta subiectiva a mortii iminente pe care supravietui­torii au traversat-o ii face pe acesti pacienti sa accepte mai usor durerea ca pret al supravietuirii; sentimentul vinovatiei care insoteste supravietuirea se compenseaza prin durere, care este considerata un fel de amortisment la creditul neasteptat pe care pacientul l-a obtinut din partea sortii.

Aceste dureri se incadreaza cel mai adesea in criteriile de definitie ale durerii cronice conform manualului DSM IV:

1.        durerea cu localizare in una sau in mai multe zone anatomice este semnul predominant pentru prezentarea la medic si este suficient de severa pentru a impune interventia terapeutica;

2.    durerea produce tulburari clinice semnificative sau disfunctionalitati sociale, ocupationale sau in alte arii de activitate;

3.    factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debu­tul, severitatea, exacerbarea si mentinerea durerii;

4.    simptomele nu sunt produse intentionat sau inventate (ca in tulbu­rarile factice);

5.    durerea nu este in legatura cu tulburari de dispozitie, tulburari anxioa­se sau tulburari psihotice si nu intrunesc criteriile pentru dispareunie.

Aspecte particulare apar in cazul durerilor postoperatorii, o problema reprezentand si astazi situatia de dupa operatie, respectiv dupa trecerea efectului narcozei sau dupa anestezia regionala.

Durerea postoperatorie nu poate fi diminuata satisfacator in toate cazurile in ciuda numeroaselor medicamente sau tehnici folosite; dupa multe studii, cel putin o treime din pacienti nu sunt tratati postoperator suficient cu analgezice.

Pacientii care au in urma lor operatii, se tem frecvent de durerea posto­peratorie la fel de mult ca de interventia operatorie in sine (Birlaumer, 1987). Durerea postoperatorie devine o problema doar atunci cand apare una din urmatoarele situatii:

a)    prin folosirea medicamentelor si a tehnicilor uzuale nu se obtine o reducere suficienta a durerii.

b)    durerea postoperatorie nu dispare dupa un interval de timp anume, corespunzator experientei. Pacientul afirma ca exista in continuare

dureri in zona operatiei. Situatia neasteptata si neplacuta atat pentru medic cat si pentru pacient care apare astfel, constituie in multe cazuri, punctul de plecare pentru dezvoltarea unui asa numit sindrom dureros postoperator.

Pacientul este la acest moment de cele mai multe ori in grija postope­ratorie a celui care 1-a operat si ii relateaza acestuia sau medicului care il tra­teaza ulterior (medicului de familie) ca durerile persista intr-o forma mai mult sau mai putin diminuata.

Nu rar, la insistentele pacientului, acestuia i se propune o noua inter­ventie operatorie pentru inlaturarea durerilor, deoarece durerile sunt inter­pretate ca o consecinta indirecta a operatiei, de exemplu sub forma formarii unui nevrom.

'La o cauza psihica asociata nu se gandeste nimeni initial, mai curand se atribuie pacientului o sensibilitate dureroasa deosebita.

De asemenea, de catre partea medicala nu se efectueaza sau recomanda initial un consult de alta specialitate, deoarece legatura dintre operatie si debutul durerii pare atat de evident.

De factorii psihici se tine cont cel mai frecvent numai dupa ce s-au epuizat toate posibilitatile diagnostice si operative si pacientul este indrumat catre o clinica de durere sau un consult psihiatric sau psihosomatic.

La acest moment, pacientul a efectuat deja un numar mare de investigatii diagnostice, de consulturi la "specialisti' si una sau mai multe operatii datorita durerilor, fara sa se deceleze indicii asupra unei cauze somatice a durerii.

Evolutia descrisa este tipica pentru un sindrom dureros cronic postope­rator, iar pana la indrumarea catre o clinica de durere trec cel mai frecvent luni de zile, in anumite cazuri chiar ani.

in ansamblu, apare dificil sa se recunoasca preoperator, pe baza cunos­tintelor actuale, pacientii care pot fi denumiti "pain-prone' si la care, in consecinta exista pericolul cronicizarii durerii. Aceasta, in special, daca avem in fata ochilor modul in care se opereaza de rutina in specialitatile chirurgicale in care, frecvent, pacientii sunt vazuti un scurt timp inaintea interventiei de catre chirurg si anestezist.

Trebuie sa constatam ca, in momentul de fata, nu avem la dispozitie nici predictori siguri si rutina clinica nu ii da posibilitatea medicului curant sa constate o predispozitie la durere cronica inca inainte de operatie. Totusi, ne pu­tem imagina ca se poate recunoaste la un moment preoperator evolutia patolo­gica si ca pacientii vor fi diagnosticati si tratati corespunzator pentru durere.

Nu putem incheia aceasta prezentare fara a trece in revista complexul de mecanisme care pot intra in determinismul durerii cronice, subliniind ca de cele mai multe ori este vorba de un amalgam de factori in proportii dintre cele mai diverse.

Mentionam principalele mecanisme specifice ale durerii si implicatiile clinice ale acestora: Tabelul 10.

Pentru diagnosticarea trasaturilor ce definesc o situatie psihiatrica in care pacientul are dureri, se pot folosi urmatoarele chei diagnostice care sa conduca spre circumscrierea posibilului diagnostic psihiatric.

Tabelul 11.

15 circumstante psihiatrice implicate in mecanismele durerii

(dupa Bouckoms AJ)

33. ANOREXIA BULIMIA MINTALA

Discutia asupra uneia dintre cele mai controversate circumstante psiho­patologice, atat in ceea ce priveste determinarea, circumstantele de aparitie, incadrarea medicala si terapia intr-un capitol dedicat conditiilor psihopatolo­gice predominant legate de expresia corporala este pe cat de fireasca, pe atat de dificila, deoarece materialul referitor la aceasta problema este enorm si presupune abordari al caror eclectism depaseste uneori orice inchipuire. intr-un recent articol, Ben-Tovim DI (2003) reafirma pe de o parte dificultatile in ceea ce priveste tratamentul si prevenirea acestor tulburari, iar pe de alta parte faptul ca progresul facut in ultimii 50 de ani in aceasta directie este absolut nesemnificativ sub raportul rezultatelor

Am considerat util sa discutam, nu despre anorexie sau bulimie sepa­rat, ci tratandu-le ca fatetele aceluiasi Janus, neputand, in fapt, sa facem o discriminare, mai ales in ceea ce priveste mecanismele psihodinamice care stau la baza acestor tulburari.

in opinia unor autori, bulimia si anorexia mintala au o importanta com­ponenta genetica, concordanta in studiile pe gemeni fiind intre 50 si 80%. Componenta biologica ar fi certificata si de raspunsul pozitiv la antidepresi-veje.de tip SSRI (Kaye W, 1991).

Una dintre caracteristicile definitorii ale tulburarilor de comportament alimentar (anorexia/bulimia nervoasa) este. obsesia formelor si a greutatii corporale. In plus, o parte dintre pacientii cu anorexie nervoasa au tulburari obsesiv-compulsive asociate. De aceea apare rational sa consideram tulbura­rile de comportament alimentar ca facand parte din spectrul mai larg al bolilor obsesiv-compulsive (Walsh BT). Alta clasificare diagnostica utilizata actual este aceea a OMS si a zecea revizie propusa pentru "Clasificarea internatio­nala a bolilor'.

Facand o revista a mai mult de 110 studii publicate in ultimii 50 de ani, Steinhausen H (2002) arata ca pericolul evolutiei mortale depaseste 5% din numarul cazurilor de anorexie, iar recaderile pot atinge 55% din cazuri. De asemenea, riscul de cronicizare este in jur de 20%.

Indivizii cu tulburari de comportament alimentar se pot prezenta intr-un serviciu de medicina generala din cauza unor semne si simptome somatice variate incluzand scaderea in greutate, tulburari hidroelectrolitice, manifes­tari gastrointestinale, osteoporoza, iregularitati ale ciclului menstrual. in plus, ei pun probleme deosebite pentru serviciile de asigurare a asistentei medicale din cauza negarii bolii lor si a ambivalentei in ceea ce priveste acceptarea ingrijirilor medicale.

Tabelul 12.

Interesul clinicienilor si al cercetatorilor pentru bulimie a aparut recent, doar de vreo 10 ani; cifrele considerabil avansate pentru prevalenta bulimiei in primele studii epidemiologice realizate in SUA, ne pot face sa credem ca fenomenul nord-american este putin exagerat. Totusi, existenta unei tulbu­rari bulimice este recunoscuta in literatura psihiatrica si psihanalitica de mai mult de un secol. Lassigne, in 1873, vorbeste de o "greseala imperioasa de apetit' in raport invers cu anorexia mintala (AN). Janet, in 1908, descrie si el alternanta la anorexie a fazelor de restrictie si a crizelor de bulimie urmate de remuscari. Abraham, in 1924, vorbeste de o "crestere a poftei excesive'.

Freud S (1925) vorbeste de "vomisment ca o aparare isterica contra alimen­tatiei' si Fenichel (1945) vede in bulimie "o toxicomanie fara drog'.

Daca bulimia este de mult timp citata in scrierile psihopatologice, doar la sfarsitul anilor '70, gratie francezilor si lucrarilor lui Brusset (1977) si Igoin (1979), s-a individualizat ca entitate clinica autonoma.

Analogia dintre bulimie si dependenta a fost stabilita in 1945, cand Fenichel scria in "Teoria psihanalitica a nevrozelor', in capitolul despre perversiuni si nevroze impulsive:

"Mecanismele si simptomele toxicomanilor se pot manifesta, in aceeasi masura, si fara utilizarea drogurilor; complicatiile toxice antrenate de folo­sirea acestor droguri, fiind evident absente. O forma particulara dintre aceste "toxicomanii fara droguri' este si bulimia'.

Reluand aceasta comparatie initiala a lui Fenichel, "specialistii in buli­mie' insista de mai multi ani asupra legaturilor bulimiei cu diverse conduite asa-zise impulsive: tabloul clinic al lui Russell privind bulimia nervoasa o distingea pe aceasta de anorexia propriu-zisa, care este mai putin dramatica in ceea ce priveste greutatea, dar cu prezenta masiva a angoasei, cleptoma­niei si suicidului.

De la aceasta configuratie patologica specifica s-a trecut la cautarea asociatiei simptomelor generale: Pyle, de exemplu, a facut un studiu pe un grup de 34 de bulimiei, procentajul conduitelor dependente fiind considera­bil ridicat: 11,8% utilizau zilnic amfetamina; 14,7% utilizau zilnic alcool; 14,7% abuzau de laxative; 64,7% aveau cleptomanie fixa, descriind de ase­menea un tablou clinic ale carui complicatii par dificil de evitat.

Atentia cercetatorilor s-a indreptat din aproape in aproape asupra asocierii bulimiei cu toate conduitele, putand fi considerate ca impulsive in sens larg, pana la iritabilitate. Un asemenea demers permite, in schimb, includerea bulimiei, in general, in cadrul acestor conduite.

Se poate presupune in acest context, desi ar putea fi mai putin demonstrat, ca bulimia ar produce o forma minora de dependenta a carei cro-nicizare ar antrena un risc de trecere catre o dependenta majora. Dar situatia este mai putin clar definita decat pare prin lectura acestor cifre. Procentajele sunt departe de a fi regasite la toti pacientii cu bulimie.

incepem formularea criteriilor de diagnostic ale sindromului bulimie. Primele au fost propuse de Russell (1979), definind trei caractere clinice fundamentale ale bulimiei nervoase:

Psihosomatica, conditii psihopatologice cu exprimare corporala

Criterii diagnostice ale bulimiei

Episoade repetate de accese bulimice (consumarea rapida a unei mari cantitati de mancare intr-o perioada de timp limitata, obisnuit sub doua ore) si frecventa caracteristicilor clinice, dar care nu sunt obligatorii.

Cel putin trei din manifestarile urmatoare:

♦  absorbtia alimentelor hipercalorice facilitata de accesul bulimie

♦  ingestia pe ascuns in timpul acceselor

♦  sfarsitul acestor episoade prin dureri abdominale, adormire, eveniment extern sau vomismente provocate

♦  tentative repetate de scadere a greutatii prin regimuri foarte restrictive, vomismente provocate sau folosirea de laxative sau

de diuretice.

♦ frecvente fluctuatii ponderale, mai mult de 5 kg, date de alter­nanta de accese bulimice si posturi.

Factorii emotionali asociati crizelor de bulimie sunt:

Constiinta caracterului anormal al acestei conduite alimentare si teama de a nu se putea opri voluntar de a manca.

Tristetea dispozitiei si autodeprecierea dupa accesele bulimice. in fine, contrar afirmatiilor anterioare:

Episoadele bulimice nu sunt datorate unei anorexii mintale sau unei alte tulburari psihice identificate.

Prin DSM-III-R se reia denumirea propusa de Russel de bulimie ner-voasa si se simplifica definitia crizelor:

Episoade recurente de frenezie alimentara (consumarea rapida a unei mari cantitati de mancare in timp limitat).

Se insista mai nou asupra sentimentului pierderii controlului com­portamentului alimentar pe durata episoadelor bulimice si mijloace de reglare a greutatii.

Cu regularitate, subiectul fie vomita, fie foloseste laxative sau diure­tice, fie practica un regim strict sau post, fie incepe exercitiul soma­tic important in scopul prevenirii cresterii in greutate. DSM-III-R introduce criterii de frecventa si persistenta a crizelor, pentru a putea vorbi de bulimie "clinic semnificativ'.

Cel putin 2 episoade bulimice pe saptamana, in medie, in timpul a
cel putin 3 luni.

In fine, precum anorexia, bulimia se defineste prin:

Preocuparea excesiva si persistenta privind greutatea si forma corpo-
rala.

CIM - 10 descrie doua forme de bulimie:

Bulimia nervoasa propriu-zisa:

1.       Preocuparea persistenta privind alimentatia, nevoia irezistibila de mancare, episoadele de supraalimentare in cursul carora enorme cantitati de alimente sunt consumate in scurte perioade de timp.

2.    Pacientul incearca evitarea cresterii greutatii cu unul sau mai multe din mijloacele urmatoare: vomismente provocate, abuz de laxative,

perioade intermitente de post, utilizarea medicamentelor care taie foamea, preparate tiroidiene sau diuretice.

3.    Frica morbida de a deveni gras, pacientul fixeaza o greutate bine definita, deasupra greutatii anterioare a bolii.

4.   Mai ales, dar nu intotdeauna, episoadele antecedente de anorexie nervoasa manifeste sau latente, cu cateva luni sau chiar cu cativa ani inainte.

Bulimia cu greutate normala reprezinta o alta tulburare:

frecventa, dar mai putin specifica si mai putin severa

cu greutate normala sau excesiva

fara antecedente de AN

Psihiatrii, chiar daca sunt de acord acum cu recunoasterea bulimiei (si a bulimiei nervoase) ca entitate clinica specifica, definirea sa precisa ramane preliminara si controversata.

Apare deci prematur si se izoleaza prin criterii diagnostice foarte stricte. Din contra, studiile epidemiologice si clinice actuale vor sa permita rafinarea diagnosticului si descrierea semiologica a sindromului bulimie.

Ceea ce noteaza, de altfel, insusi Pyle sunt acele subgrupe de bulimiei distinse astfel: bulimia constituie un sindrom unic sau se asociaza cu o depresie sau cu o dependenta chimica; frecventa tentativelor de suicid si a problemelor sociale, precum si numarul tratamentelor angajate fiind crescute doar in ultimele doua cazuri. in concluzie, argumentele epidemiologice utili­zate pentru a include bulimia intre conduitele dependente nu sunt suficiente pentru a invinge convingerile. Totusi, reflecta o ipoteza de baza: a dimensiunii impulsului in ansamblul acestor tulburari, incluzand si bulimia.

Tabelul 13.

Initial, Fenichel sublinia asemanarea simptomatica asupra careia insista mai putin comparativ cu mecanismul de trecere la fapte care era de fapt conduita utilizata pentru a reduce angoasa. Toate impulsurile morbide pentru toxicomanii cu droguri, cat si pentru cei fara droguri, sunt tentative infructu­oase de a stapani culpabilitatea, depresia, angoasa prin activitate. Cu atat mai mult, ele sunt in raport cu atitudini contrafobice.

Pacientii experimenteaza in joaca pericolele mici, incercand sa le stapaneasca. Dar se intampla frecvent ca jocul sa devina realitate si pericolul, in loc sa fie controlat, sa ii copleseasca. De altfel, analogia intre toxicomanie si bulirnie este o imagine pusa inaintea pacientilor bulimici pentru a descrie constrangerea irezistibila pe care ei o incearca mancand, in ciuda tuturor tentativelor de a evita criza si sentimentelor lor ca mancarea devine singura realitate pentru ei.

Comparatia cu toxicomania permite deci, condensarea a doua caractere, contradictorii ale bulimiei: ideea coplesitoare de a manca, care exclude din campul constientei orice alta preocupare, nimic nereusind sa-1 distraga de la efectuarea actului si ideea ca in momentul actului se gaseste intr-o alta stare, o stare secunda in afara ratiunii. Imaginea dependentei este adesea un mod de a incerca recunoasterea dimensiunilor patologice ale unei tulburari care de fapt nu exista si care tinde sa fie minimalizata de catre medic: de exemplu, o femeie cu greutate normala cere inexplicabil sa slabeasca.

Usurinta cu care acesti pacienti isi trateaza simptomele de dependenta contrasteaza cu reticenta alcoolicilor sau a toxicomanilor care sunt departe de a recunoaste amploarea dereglarilor lor; ei tind mai degraba sa le minima­lizeze, considerand ca situatia este sub control. Dar la cei la care se recunoaste o bulimie, este limitata mai putin cantitatea de alimente ingerate decat la­mentatiile de pierdere a controlului, exprimate cu angoasa, cu o descriere mi­nutioasa a inutilitatii tuturor tentativelor de stapanire. Din contra, cand buli-micii au in mod cert si probleme cu drogurile sau cu alcoolul, acestia le des­criu in afara bulimiei lor, straduindu-se sa nege aceasta dependenta posibila sau sa o minimalizeze; este foarte curios ca exista si fapte care, cateodata, le dau dreptate: incercarea de a se lasa de droguri, de fumat, de baut, dar fara incercarea de a renunta la bulimie. S-ar putea spune ca bulimia, paradoxal, functioneaza ca aparare contra a tot ce poate deveni dependenta.

Miza dezechilibrului nu este atasamentul particular pentru alimentatie care nu este trait ca un beneficiu ci, din contra, atasamentul pentru drog sau alcool; daca o parte din pacientii bulimiei fac o stare usor anestezianta obti­nuta prin criza, exista si un mare numar de pacienti care declara ca sunt prinsi chiar in cursul crizei de o angoasa, astenie somatica sau depresie.

Deci, daca la aceasta se adauga conduitele, caracterul impulsiv si ire­zistibil al bulimiei, apare ca dependenta; dar daca se adauga discursuri, ra­portul este mult mai mic si problema este daca capacitatea bulimiei de a mima dependenta, cu toata dimensiunea isterica, este cea presupusa.

Aceste probleme despre statutul psihopatologic al bulimiei pot avea o importanta directa in terapeutica.

A trata bulimia ca pe o dependenta permite sa nu se abuzeze de capa­citatea de exprimare a acestor pacienti care sunt intr-adevar susceptibili de a continua o analiza sau o terapie in toata regula, totul mentinand bulimia si obsesia de ingrasare la abaterea de la schema terapeutica; este bine sa nu se neglijeze rezistenta acestor conduite si riscul lor suicidar.

Aceasta necesitate poate face optiunea pentru o terapie medicamentoa-sa, care se practica din ce in ce mai mult in SUA in scopul de a intrerupe ciclul bulimie-voma sau bulimie post.

Exista si parerea de a permite produse antidepresive eficiente asupra metabolismului serotoninei, a carei actiune antidepresiva nu pare a fi inteleasa ca singura care diminueaza criza bulimica observata adesea. Dar aceste studii sunt in prezent la debut si nu au permis inca sa se recunoasca caracte­risticile raspunsului sau non-raspunsului. Dar, aceasta terapie, care eventual sa reduca crizele respective pana la suprimarea lor, implica considerarea bulimiei ca o dependenta si tratarea ei ca atare?

Daca se refera la acest model, va fi posibil sa se determine vizarea abstinentei, ceea ce este de fapt obiectivul anuntat in grupele de bulimiei anonimi, dupa exemplul alcoolicilor anonimi.

Aceasta optiune radicala presupune ca se poate separa bine bulimia de o alimentatie "normala', ceea ce nu este posibil in haosul alimentar de care sufera majoritatea bulimicilor pentru care nu exista nici notiunea de masa, nici cea de foame. Spre deosebire de medicamente, droguri, alcool, alimen­tatia constituie baza unei activitati necesare psihologic si social. De atunci, se risca pentru un anumit numar dintre ele, intensificarea tendintelor de anorexie, abstinenta reusind, nu o vindecare, ci o maladie mortala.

in plus, daca atentia purtata asupra conduitei bulimice da acestei tulburari, in aparenta, o unitate stereotipa, nu ramane mai putin decat o tulbu­rare polivalenta susceptibila de stabilirea patologiei atat de diferita ca isteria, depresia, nevroza obsesiva sau chiar, cateodata, perversiunea, pana devine manifestarea preponderenta, chiar unica. Dar adesea, ea nu se multumeste cu a fi o expresie deplasata si se perpetueaza pentru propriul avantaj, intr-o autoreglare somatica a bilantului energetic si a secretiei de opiacee endo­gene, tinzand astfel sa ia alura unei conduite dependente constituind un fel de izolare somatica.

Vomismentele constituie un indiciu de severitate al bulimiei in vreme; clinicienii ii considera pe cei cu voma mai sever afectati.

Recurgerea la vomismente este un mijloc eficace de control al greu­tatii; pacientii care prezinta voma sunt mai slabi. Prezenta vomismentelor este egal asociata cu o mai mare frecventa a tulburarilor asociate: cei cu voma fac mai multe episoade depresive si mai multe tentative de suicid.

Antecedentele de anorexie nervoasa constituie un factor de severitate al bulimiei insasi si al tulburarilor asociate, in vreme ce bulimicii vechi ano-rexici au simptome bulimice mai severe si mai multe tentative de suicid.

Aceasta corespunde bine cu pacientii bulimiei actuali care au senti­mentul existentei a doua persoane inconciliabile in acelasi timp si pentru care raptusul este al unei persoane straine.

Punctul de asemanare mai important intre tulburarile de comportament alimentar si dependenta se gaseste in efortul de a atinge o senzatie de placere. Peste acest punct comun se suprapun totusi manifestari distincte. Pacientul anorexie iubeste postul sau si poate deveni aproape beat ca un alcoolic sau "planeaza' ca un toxicoman. Dar, pentru ultimul, scopul esential este de a obtine o stare de buna dispozitie, in timp ce anorexicul resimte aceasta pla­cere in cursul postului cu fenomene secundare (pierderea greutatii, obtinerea slabirii).

Bulimicii, prin aceste raptusuri alimentare trebuie sa isi satisfaca pulsiunile care nu sunt in totalitate agreabile, cateodata sunt obsesive, chiar dureroase.

Putini bulimici se dedau alcoolului sau drogurilor sau cresc abuzurile cu timpul. Diferentele de personalitate sunt prea pronuntate. Functiile extre­me ale Super-Ego-ului si inaltimea nivelului social al anorexicului si bulimi-cuiui contrasteaza cu tendinta de decadere sociala a alcoolicilor si toxicoma­nilor. Totusi, se intampla ca bulimicii sa fure mancare sau bani pentru satisfacerea nevoilor lor de hrana, dupa cum fac si toxicomanii pentru a-si procura drogurile. Exista o diferenta importanta in perceptia celor din antura­jul celor doua grupe. Tulburarile comportamentului alimentar sunt acceptate social, in timp ce alte intoxicatii sunt dispretuite.

Face parte din soarta bulimicilor sa se considere bolnavi si sa doreasca ingrijire. Toxicomanul, din contra, este considerat ca un criminal care merita pedeapsa.

Ar putea fi practica compararea acestor stari in functie de trei concep­te: obisnuinta, dependenta si dependenta propriu-zisa.

Obisnuinta este comuna acestor stari. Anorexia descopera ca nu numai "foamea vine mancand', dar si apetitul dispare in cursul unui post de lunga durata. Acest obicei poate deveni fatal in ultimele stadii ale bolii.

Pentru bulimic, obisnuinta este evident obligatorie, precum si voma, care devine un obicei dificil de intrerupt, particular cand asigura pierderea greu­tatii sau impiedica cresterea greutatii. De frica raptusului, dezvolta obiceiuri alimentare prost avizate: amana mesele, evita micile "rontaieli' care pot diminua riscul raptusului alimentar.

Dependenta poate fi somatica sau psihica.

Dependenta somatica si sentimentul de abstinenta, care sunt realitati dureroase pentru alcoolici si numerosi toxicomani, nu releva tulburari de comportament alimentar. Mai mult, nu explica o toleranta pentru alimente in acest sens; unii alcoolici sau toxicomani sunt constransi de cresterea canti­tatii produselor lor de intoxicare pentru obtinerea aceluiasi efect si aceleiasi satisfactii.

Dependenta psihica este o realitate pentru doua tipuri de tulburari de comportament alimentar: toti toxicomanii si alcoolicii care trebuie sa se injecteze sau sa bea pentru a crea sau mentine un sentiment de placere; in acelasi fel, anorexicul este dependent de postul sau si de slabire. Si bulimicul resimte o impresie de gol si de dezgust daca ritmul raptusului alimentar este intrerupt. Exista o asemanare frapanta intre un alcoolic si un bulimic dintr-un anumit punct de vedere: descrierea pe care o fac amorsajului pe care il resimt la demararea raptusului alcoolic sau alimentar. Prima picatura de alcool, precum si prima gura de mancare declanseaza o reactie in lant, totul ca un motor in urma punerii in contact. Singuri, alcoolicul si bulimicul, nu sunt capabili de a decupla motorul.

Verosimilitatea conceptului de dependenta propriu-zisa este manifes­tata prin cazuri grave si de lunga durata de tulburari de comportament ali­mentar. Aceasta este evidenta in ceea ce priveste termenul diferit utilizai in franceza si germana pentru dependenta. Cuvantul francez "toxicomanie' vorbeste el insusi de caracterul sigur jenant al acestei stari. In germana, termenul "sucht' semnifica o dorinta patologica sau o pulsiune sau o manie. Cuvantul german clasic pentru anorexia nervoasa este "magersucht' care semnifica "nevoia patologica de a fi slab'. Cuvantul german pentru bulimie este "fressucht' care se poate traduce prin "nevoia patologica de a se indopa intr-o maniera nestapanita, ca un animal'.

Cazurile grave de anorexie nervoasa/bulimie arata exact aceasta perse-verare fara compromisuri, care este de asemenea caracteristica si altor com-portamente de dependenta. Este de asemenea tipica tendinta de recidiva si de mari dificultati care pot avea un bun sfarsit printr-un tratament eficace.

Dependenta pare obligatorie intr-o tendinta de autodistrugere, care debuteaza nu numai cu o mare frecventa a suicidului, ci si cu automutilarea ca la anorexicii care isi zgarie pielea pana la sange. Putem spune ca anorexia nervoasa este un comportament autodistructiv indelungat, persistent si inconstient.

Chiar daca se poate vorbi de "dependenta de foame' in AN, compara­tia este si mai evidenta in ceea ce il priveste pe bulimic si este si mai vizibila la pacientii ce dezvolta o bulimie secundara unei anorexii nervoase restricti­ve clasice.

Pulsiunile de foame ale bulimicului imbraca acelasi caracter imperios ca "foamea de alcool' la alcoolici si "foamea de stupefiante' la drogati.

Asemanarea frapanta din multe puncte de vedere, in fond, nu trebuie sa ascunda diferentele esentiale intre tulburarile de comportament alimentar si comportamentele legate de alte fenomene de dependenta. Exista o diferen­ta de fond intre a utiliza o substanta toxica (vezi cuvantul francez toxicoma­nie) precum alcoolul sau stupefiantele si utilizarea alimentelor pentru consolare si satisfacere. Tratamentul, in primul caz, vizeaza dezintoxicatia si lupta contra substantelor periculoase care au adus organismul intr-o forma artificiala. Tratamentul tulburarilor de comportament alimentar vizeaza si el restabilirea functiilor naturale si normale care au fost grav perturbate.

Alta diferenta considerabila se refera la sentimentele si fantasmele asociate cu consumul si cu prizele alimentare. Intoxicatia cu alcool/droguri incearca cu usurinta si confortabil, trecerea de momentul cand alcoolul/dro­gurile intra in actiune si, de asemenea, ca aceasta actiune sa persiste mult timp; in contrast cu acestea, sentimentele bulimicului nu sunt in nici un fel legate de bucurie sau placere.

Mai mult, eljire sentimentul de a actiona sub o presiune nedeterminata. straina de personalitatsa sa. Multi bulimici descriu raptusul alimentarea fiind extrem de deplasat, degradant, culpabilizant, ca o pata pe corpuri pe care le apreciau atat de putin inainte. Voma care pune sfarsit raptusului, nu va fi o ispasire si o usurare decat pentru un timp si va fi apoi urmata de_un sentiment violent de culpabilitate si de rusine, posibil chiar de o tentativa de suicid.

in articolul sau, Wulff (1932) a publicat ceea ce se cheama ,,un com­plex simptomatic oral' interesand si relatia sa cu dependenta. Wulff este primul care a comparat bulimia, desi n-a folosit acest cuvant, cu dependenta pe care a numit-o "sucht', cuvant german de care am vorbit mai sus.

Interesul pentru anorexia si bulimia mintala este generat si de numarul enorm de complicatii pe care aceasta afectiune le poate antrena si evident de pericolul evolutiei letale care va trebui intotdeauna luata in consideratie.

Tabelul 14.

Tabelul 14 (continuare).

dupa Zerbe JK, 2000

O problema in plus este cea legata de scaderea in greutate la o persoana tanara de sex feminin, in care diagnosticul de anorexie mintala poate conduce pe o pista falsa care intarzie sau amana nejustificat un tratament corespunzator.

Tabelul 15.

Insistam cu aceasta ocazie asupra faptului ca diagnosticul de anorexie/bu-limie nu este unul implicit sau simplu ci trebuie sa reflecte o realitate clinica probata de criterii clare.

Dificultatea tratamentului este de a reinsera cu precizie bulimia in functiile somatice subiacente, ceea ce nu inseamna neaparat, disparitia forta­ta a crizelor, dar le reda acestora valoarea de semnal care reprezinta simpto­mul important in fizioterapeutica.

Desi s-au facut progrese in tratamentul psihoterapeutic efectiv al buli-miei nervoase, numai 55 % din pacienti sunt recuperati cu acest tratament. Aceasta ridica intrebarea: ce terapie ar putea fi eficienta in cazul celor 45% dintre pacientii la care tratamentul initial a esuat? Raspunsul la aceasta intre­bare poate sta in intelegerea mai profunda a factorilor care mentin o foame si o purgatie imperioasa.

Terapia cognitiv-comportamentala, a carei eficacitate a fost probata se bazeaza pe ipoteza ca restrictia severa alimentara, datorita excesivei preocu­pari asupra greutatii si formei corpului conduc la foamea imperioasa. De aceea, tratamentul este mai intai orientat spre restrangerea restrictiilor alimentare, cu atentia secundar indreptata asupra preocuparilor referitoare la greutate si forma somatica.

in contrast, terapia interpersonala care nu se adreseaza comportamen­tului alimentar ori preocuparilor asupra aspectului somatic, direct, pare sa aiba acelasi efect. Cercetarile recente sugereaza ca eficacitatea terapiei inter-personale consta in reducerea trigger-ului emotional care declanseaza foamea imperioasa.

Tratamentul antidepresiv, desi nu atat de eficient precum terapia cog-nitiv-comportamentala, reduce foamea imperioasa, cu mentinerea dietei stricte. Eficacitatea terapiei antidepresive pare a sta. surprinzator. in reduce­rea foamei la acesti subiecti, micsorand tendinta de a deveni dezinhibati prin restrictie alimentara.

Aceste rezultate vor fi utilizate pentru a dezvolta un model al factorilor care mentin foamea si purgatia imperioasa, care la randul lui va fi folosit pentru gasirea mijloacelor terapeutice aditionale in cazul esecurilor trata­mentului initial.

Opinia generala este ca nu exista tratament simplu, rational si etiologic pentru tulburarile grave de comportament alimentar. Tratamentul este deter­minat empiric si trebuie sa fie diferentiat concret, dupa durata, gravitate, varsta, cadru familial, nivel mediu social; acesta trebuie sa fie modificat in caz de posibila predominenta a simptomelor bulimice. Conceptul de obisnuin­ta poate inspira masuri terapeutice aplicate tulburarilor de comportament alimentar. Obiceiul de post si raptusul alimentar pot fi intrerupte cu ajutorul recompensei pentru noile obiceiuri capatate de pacient in timpul tratamentului.

Este important pentru bulimic ca alte persoane sa fie prezente in timpul meselor si dupa acestea, pentru ca pacientii sa nu cedeze unei tentatii buli-mice cand sunt singuri De asemenea, ei nu vomita in prezenta altor persoane. Este, prin urmare, util ca un membrii experimentat al personalului sa ramana cu pacientul 1-2 ore dupa masa.

O schema terapeutica ca aceasta, urmeaza mai mult sau mai putin aceleasi principii care sunt aplicate pentru diferitele forme comportamentale. Recompensele si revizuirea obiceiurilor sunt combinate cu informarea inten-siva asupra naturii bolii si scopului tratamentului; totusi, in cazurile mai putin grave putem asigura o ameliorare de lunga durata. in cazurile grave, primele masuri trebuie sa fieurmate de o psihoterapie prelungita.

Privata de satisfacerea postului si intr-o anumita limita, de raptusul alimentar pe care il ofera, pacientul resimte un gol. Sarcina terapeutica va fi de a ajuta pacientul sa accepte o viata care nu va ii bazata pe aparenta si greutate, ci pe respect si stima.

Psihoterapia de grup sau familiala, individuala, asigurand un sprijin sau rezolvand un conflict printr-un proces de lunga durata, chiar ani, se arata necesara intr-o tentativa de evitare pentru totdeauna a recaderilor nestapa­nite. Pentru acest procedeu terapeutic, bulimicul se arata frecvent mai moti­vat decat anorexicul.

Aceste doua tipuri de tulburari de comportament alimentar sunt in ge­neral ancorate intr-un mediu social mai apropiat si mai eficace, si prin urma­re, beneficiaza de conditii mai bune pentru asigurarea eficacitatii tratamen­tului la majoritatea pacientilor suferind de tipuri diferite de comportamente alimentare dependente.

Anorexia nervoasa - Masurile psihosociale pentru pacientii cu ano­rexie nervoasa trebuie vazute in largul context al unei abordari cuprinzatoare cu accentuarea ingrijirilor medicale si a refacerii nutritionale intr-un stadiu incipient. Metodele comportamentale fac adesea necesara stabilirea unor asteptari specifice pentru a castiga in greutate si a putea face posibile recom­pense dorite cum ar fi mersul, privilegiul de a se servi la baie si exercitiul somatic. Deseori, este folositor pentru pacient sa tina un jurnal asupra prece­dentelor in alimentatie, in comportament si pe plan emotional, cat si urmarile acestora. Este inca loc atat pentru psihoterapie individuala, cat si pentru psihoterapie familiala. O abordare psihodinamica frecvent utilizata priveste anorexia nervoasa ca o dezvoltare in cursul stradaniei pacientului de a realiza autonomia, competenta si controlul de sine.

Bulimia nervoasa - Interventii cognitiv-comportamentale individuale sau pe baza de grup, interpersonale, psihodinamice, educationale si inter­ventii familiale, toate au fost incercate in bulimia nervoasa clar nici una nu s-a evidentiat ca fiind superioara. Abordarea cognitiv-comportamentala face necesara automonitorizarea, alimentatia dupa program si mese cantarite. masuratori de control ale diferitilor stimuli cum ar fi evitarea infometarii si dezavuarea (infierarea) cu raspunsul de prevenire. Exercitiile de relaxare si educarea convingerii pot, de asemenea, sa se dovedeasca utile. Masurile cognitive includ educatia despre bulimia nervoasa si invatarea pacientilor sa identifice si sa corecteze convingerile distorsionate. Mai multe studii au sustinut ca terapia de grup. folosind diferite modalitati este superioara unei abordari fara tratament.

in ultimii cativa ani, un mare volum de munca a explorat rolul inter­ventiilor farmacologice in tratamentul pacientilor cu tulburari de alimentatie. Acest lucru nu este surprinzator dat fiind cursul vremurilor. Yager eviden­tiaza in mod corespunzator gama de interventii psihosociale care sunt impor­tante si folositoare pentru tratamentul pacientilor cu tulburari de alimentatie. Acesta este un articol de sinteza valoros, mai ales pentru studenti si rezidenti.

Rezultatul pe termen lung al evolutiei bulimiei nervoase depinde de terapia primita. Pacientii care au facut terapii ca de pilda terapie comporta­mentala sau terapie sociala au un prognostic mai bun.

Studii recente au aratat ca din nefericire incercarile de preventie prima­ra a acestor tulburari si, in mare parte incercarile de preventie secundara nu s-au bucurat de succes, anorexia si bulimia mintala ramanand circumstante patologice dificile si avand in zonele care impartasesc valorile occidentale tendinta la crestere a prevalentei (Pratt B, Woolfenden S, 2002).