NEOPLAZIA

1. Notiuni introductive

1.1. Definitie

R. Willis defineste neoplazia ca o proliferarea autonoma a celulelor fara raspuns la mecanismul de control normal care guverneaza proliferarea si cresterea, persistand si dupa oprirea stimulului care a determinat-o (deci nu are ca tinta invadarea gazdei). Sistematizand, neoplazia poate fi:

autonoma: independena de factorii de crestere si de mecanismele reglatoare;

excesiva: evidenta prin dimensiuni si tipul proliferarii;

dezorganizata: tumorile nu se potrivesc in schema generala anatomica si fiziologica;

Denumirea de neoplazie este inca utilizata pentru cancere atat de catre medici cat si de catre nespecialisti.

1.2. Nomenclatura

Neoplazie crestere noua de tesut, fara a se preciza daca este benigna si maligna;

Tumor = umflare, tumefiere (in limba latina), pentru tumori benigne si maligne;

Oncos = tumora in limba greaca;

Oma = tumora benigna

Cancer = rac in limba latina. Asocierea cu racul (crabul) se datoreste cresterii prin contiguitate si ancorarii tumorii in tesutul agresat;

Carcinom = tumora maligna a epiteliilor;

Desmoplazie = (in limba greaca desmos -- conjunctiv si plazie -- a creste) este formarea de tesut conjunctiv ca raspuns la agresiunea carcinoamelor; cand acesta este excesiv, tumora maligna de numeste schir: schir mamar sau prostatic;

Sarcom = carne de peste (sarca) in limba greaca ; sarcoamele sunt tumori maligne ale tesuturilor mezenchimale;

Metastaza = (in latina: meta -- dupa si stasis -- a sta) imprastierea la o distanta de peste 7 cm, a celulelor maligne;

Papilom = (in latina, mamelon) tumora benigna a epiteliilor scuamoase, urotelii, etc.

Papilar = proliferare de celule epiteliale fara ax conjunctivo-vascular;

Papilifer    proliferare de celule epiteliale pe un ax conjunctivo-vascular;

Pediculat tumora cu baza ingusta de implantare, axul lung al tumorii fiind perpendicular pe suprafata unde se dezvolta;

Sesil tumora cu baza larga de implantare, axul lung al tumorii fiind paralel pe suprafata unde se dezvolta;

Polip = (in lb. greaca, multe picioare) tumora benigna a epiteliilor secretorii, in general cavitare, sinonim cu adenom (in latina, adeno = glanda).

1.3. Clasificarea tumorilor se face dupa criterii morfologice:

Structura organelor (exceptie SNC) evidentiaza o componenta epiteliala si una conjunctivo-vasculara (stroma).

Carcinoamele, neoplazii maligne ale celulelor epiteliale (cavitare sau parenchimatoase) sunt constituite din celule epiteliale modificate inconjurate de stroma non-neoplazica.

Sarcoamele, neoplazii maligne ale stromei celulele maligne mezenchimale sunt amestecate cu celule stromale nonneoplazice.

Histogeneza: evidentierea tesuturilor din care provine tumora determina si denumirea tumorii: numele tumorilor benigne porneste de la tesutul de origine + "om" iar pentru tumorile maligne se asociaza denumirea de carcinom sau de sarcom (vezi mai jos):

Epiteliu T - Papilom (scuamos) T carcinom scuamos;

Polip, adenom (celule glandulare) T adenocarcinom;

Fibroblaste T Fibrom T Fibrosarcom

Adipocite T Lipom T Liposarcom

Muschi neted T Leiomiom T Leiomiosarcom

Muschi striat T Rhabdomiom T Rabdomiosarcom

Os T Osteom T Osteosarcom, etc.

Tumorile hematiilor si a limfocitelor sunt maligne. Entitatile sunt reprezentate de limfoame, leucemii, mielomul multiplu, policitemia vera, etc.

Tumorile celulelor neurale si gliale ca si a stucturilor de suport neural sunt: neuroblastomul (precursori de celule nervoase), glioamele si meningioamele;

Tumorile celulelor germinale sunt: seminoamele, teratoamele, teratocarcinoamele si coriocarcinoamele.

Tumorile mixte au celule tumorale epiteliale si stromale fie benigne (adenomul pleomorf de parotida) sau maligne (carcinosarcoamele: cele mai frecvente se intalnesc la nivelul uterului: tumora maligna, mulleriana mixta)

Comportamentul biologic aferent tumorilor benigne sau maligne are rolul de a permite diagnosticul exact al tumorii, posibilitatile evolutive si eventual date privind terapia.

1. Tumorile benigne (TB) cresc lent, expansiv, comprimand tesutul vecin. Sunt in general bine incapsulate dar pot da complicatii locale:

- TB uterine pot comprima circulatia din jur;

- hipersecretie (TB ale glandelor endocrine: STH, tiroxina, calcitonina, ACTH);

- hemoragii produse la nivelul tubului digestiv sau al tubului urinar.

Dupa exereza, TB nu mai recidiveaza; au prognostic bun, nu invadeaza tesuturile locale si nu se imprastie in alte tesuturi. Microscopic sunt formate din celule mature, foarte asemanatoare cu tesutul de origine; structura nucleilor (cromatina, nucleol) se deosebeste putin sau deloc de structura nucleilor celulelor tesuturilor din care provine tumora benigna.

1.5. Tumorile maligne cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui. Marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza si pot disemina in alte tesuturi (metastaze) cu invazia canalelor limfatice si a vaselor sanguine. Tumorile maligne dau complicatii printre care se numara:

anemia (feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale);

malnutritia (cancerele la cap si gat fie ca inhiba nutritia fie post-radio . si chimioterapie) si casexie (tumorile secreta cytochine, ca factorul de necroza tumorala care stimuleaza catabolismul si implicit pierderea de tesut adipos si de tesut muscular);

pierderea functiei (invazia tumorii cu distrugerea tesutului normal);

sindromul de paraneoplazie

endocrin: productie de hormoni: sindrom Cushing (ACTH + ADH in carcinomul pulmonar cu celule mici); hipercalcemie (polipeptide paratiroid-like in carcinomul pulmonar cu celule scuamoase) sau hipoglicemie (hormon insulin - like secretat de leiomiosarcomul uterin);

neuromuscular: miastenia gravis se asociaza cu timoame; sindromul Lambert-Eaton (slabiciune musculara) este dat de anticorpi pentru proteine ale jonctiunii neuromusculare la bolnavii cu carcinomul pulmonar cu celule mici;

hematologic: policitemia vera este data de eritropoietina secretata de carcinomul cu celule clare renal; tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau) este dat de eliberarea de tromboplastina din cancerele pancreatice; anemia este data de autoanticorpii la rece din limfoame;

dermatologic: acanthosis nigricans este o hiperpigmentare a gatului si a ariilor intertriginoase la bolnavii cu carcinoame gastrice; dermatomiozita se asociaza frecvent cancerelor;

renal: sindromul nefrotic dat de depunerea de complexe imune tumorale pe membrana bazala glomerulara;

hipercoagulabilitatea cu acuze complexe la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de catre tesutul tumoral;

infectia.

Microscopic, celulele maligne, au urmatoarele caracteristici:

talia celulelor maligne este mai mare decat a celulelor de origine;

pot apare celule monstruoase (de 5 - 10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule gigante (de 75 - 100 ori mai mari decat o celula normala);

forma este globuloasa cu frecvente pseudopode;

prezinta modificari nucleocitoplasmatice: raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului, depasind valoarea de 1/3 (normal in faza intermediara a diviziunii celulare);

prezinta modificari nucleare:

cresc dimensiunile nucleare;

se constata aparitia anizocariei (inegalitati de talie nucleara);

apar formele nucleare anormale (pleomorfism nuclear);

nucleolii cresc in dimensiuni si numar;

apar modificari in numarul cromozomilor si a continutului de ADN;

prezinta modificari citoplasmatice:

polimorfism celular (modificari de forma);

policromazie (colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine;

prezinta mitoze atipice:

prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de trefla, carou sau stea cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina);

multe (aproape toate) celulele maligne sunt aneuploide (au un numar anormal de cromozomi);

sunt caracterizate de invazivitate si metastazare datorita aparitiei a trei modificari specifice celulelor tumorale maligne:

emiterea de pseudopode;

pierderea inhibitiei de contact;

pierderea adezivitatii la elementele stromale.

Tumorile maligne invadeaza tesutul-gazda deoarece secreta enzime litice care digera membrana bazala si matricea extracelulara:

colagenaze interstitiale care degradeaza colagenul de tip I,II si III;

gelatinaze care degradeaza colagenul de tip IV din membrana bazala;

stromolizine care degradeaza colagenul de tip IV si proteoglicani;

Enzimele litice secretate de cancere sunt neutralizate de inhibitori tisulari de metaloproteinaze (TIMP) care limiteaza invazivitatea cancerului.

Metastazarea parcurge mai multe etape:

detasarea celulelor invazive din tumora maligna;

invazia membranei bazale si a tesutului conjunctiv;

patrunderea celulelor maligne in vase;

diseminarea celulelor maligne prin fluidul intravascular: sanguin sau limfatic;

ancorarea la celulele endoteliale la distanta de tumora;

extravazarea celulelor maligne;

proliferare tumorala la distanta.

Clasic, invazia si metastazarea se realizeaza prin:

contiguitate de la un organ la altul,din aproape in aproape, infiltrand direct tesutul inconjurator (invazie tumorala);

insamantarea tumorala pe seroase: celulele maligne ajung in cavitatile seroase, plutesc in lichidul respectiv si se ataseaza pe suprafata organelor acoperite de peritoneu; acest mod de metastazare este specific pentru cancerele ovariene.

cai limfatice: metastazele apar specific in tumorile maligne epiteliale si se explica prin abundenta retelei limfatice asa cum se intalneste la nivelul sanului sau a intestinului gros (limfaticele au pereti vasculari discontinui);

cai sanguine: sunt specifice pentru tumorile maligne mezenchimale (sarcoamele) care contin spatii sau lacune vasculare delimitate de celule tumorale prin care circula sangele si celulele maligne ajung usor in circulatia sistemica. De asemeni, tumorile care au originea in organe bine vascularizate si cu putine limfatice (ex. osul) tind sa metastazeze omogen; aceasta particularitate explica si rata inalta de metastaze hematogene a sarcoamelor osoase ca si a cancerelor de ficat si rinichi (organe bine vascularizate).

Ca sedii preferentiale de metastazare in cazul tumori maligne se intalnesc:

tesutul osos pentru cancerul prostata, glanda mamara, stomac, rinichi;

tesutul pulmonar pentru osteosarcoame, sarcoame si coriocarcinoame;

in creier pentru cancerele pulmonare.

Organe in care nu se intalnesc sau se intilnesc foarte rar metastaze sunt splina, care este un tesut limfoid imunocompetent, bogat in enzime litice si cordul care este foarte mobil (proprietati oncolitice).

1.6. Epidemiologie. Statistic, la nivel mondial, proportia cancerelor este scazuta deoarece in tarile nedezvoltate cele mai frecvente cauze de deces sunt malnutritia si infectiile parazitare. In schimb in tarile dezvoltate cancerul reprezinta a doua cauza de deces (20% dintre decese), pe primul loc fiind bolile cardiace (38% dintre cazuri).

Studiul incidentei (numarul de noi cazuri inregistrate intr-o perioada data, intr-o populatie definita; de ex. incidenta cancerului de tiroida a crescut dupa explozia nucleara din Japonia sau din Rusia), a prevalentei (numarul tuturor cazurilor de cancer dintr-o populatie la un moment dat; de ex. Prevalenta cancerului este in crestere datorita carcinogenilor din mediu dar si datorita unei supravietuiri mai lungi a bolnavilor de cancer), si a mortalitatii specifice (numarul de decese date de o forma de cancer intr-o pewrioada de timp, intr-o populatie definita) contribue la un mai bun diagnostic, tratament si prevenire a cancerului.

Factorii de risc in cresterea incidentei cancerelor sunt: varsta, dieta, mediul inconjurator si factorii genetici.

1.6.1. Varsta

Cancerele reprezinta a doua cauza de deces dupa mortile accidentale.

Cancerele pot sa apara la orice varsta; pot fi congenitale - intre 1 si 14 ani, existand varfuri de incidenta sub 5 ani (retinoblastom, neuroblastom, tumora Wilms, leucemie limfoblastica ac./ limfom, rabdomiosarcom sau tumora sacului Yolk al testiculului) si intre 6 - 15 (osteosarcom, sarcom Ewing, tumora neuroectodermala primitiva sau meduloblastom). Cu cat populatia este mai in varsta carcinogenele isi exercita din ce in ce mai mult efectele poate si pentru ca apararea imunologica a varstnicilor este diminuata fata de cea a tinerilor. Cele mai obisniute cancere la persoanele in varsta sunt cancerele de colon si de prostata.

1.6.2. Dieta

Distributia geografica in ce priveste incidenta cancerului reflecta partial caracteristicile dietei populatiilor respective. Astfel:

afumarea mancarii produce carcinogeni chimici. De exemplu in Japonia populatia care consuma peste afumat (populatia din teritoriile din nord - insula Hokkaido), are o rata crescuta a cancerului de esofag;

alimentatia bogata in fibre si saraca in grasimi animale si glucide scade incidenta cancerului colorectal: africanii din triburile Bantu nu au cancer colorectal;

japonezii care traiesc in Japonia au o rata de bolnavi de cancer gastric de doua ori mai mare fata de japonezii din Hawai care au adoptat o dieta vestica. Totusi, rata cancerului gastric la japonezii rezidenti in Hawai este mai mare decat la nejaponezii din acelasi loc.

Bauturile alcoolice au efecte carcinogene cand sunt consumate frecvent si excesiv pentru lungi perioade. Alcoolul etilic poate potenta efectul altor substante din bauturi si poate creste absorbtia carcinogenelor (de ex. in vechime whisky se facea din malt afumat). In combinatie cu tutunul, efectele sunt mai pronuntate pe mucoasa esofagiana, faringiana sau a cavitatii orale. Efectul alcoolului este constatat in special pe celulele ficatului - cancerele primitive multiple apar de doua ori mai frecvent la bolnavii de ciroza (post consum etanolic) dacat la noncirotici.

1.6.3. Starea mediului inconjurator influenteaza aparitia cancerelor prin poluarea chimica (datorita industrializarii), radiatiile asociate cu infectii, malnutritie, etc.

frecventa cancerului pulmonar creste mai ales in asezarile urbane datorita poluarii aerului si a apei (comparativ cu mediul rural);

fumatorii au incidenta cancerului pulmonar, al cavitatii bucale, a faringelui, a laringelui sau a vezicii urinare mai frecventa decat nefumatorii;

muncitorii expusi actiunii unor agenti de tipul asbestului sau clorurii de vinil, dezvolta mai frecvent cancere decat cei neexpusi;

activitatea sexuala: posibile carcinogenele sau co-carcinogene pot fi transmise venerian. La nivelul colului uterin apare o asociere inalta a infectiilor cu HPV (Human papilloma virus) cu tumorile maligne.

1.6. Factorii genetici

Exista unele familii cu predispozitie pentru cancere (ereditar). Anomaliile cromozomiale ne-ereditare cresc, de asemenea, riscul de aparitie al unor cancere. Observatiile clinice evidentiaza baza mendeliana a transmiterii malignitatilor: Xeroderma pigmentosum (cancer cutanat), polipoza familiala a colonului (adenocarcinoame), neurofibromatoza de tip I (neurofibrosarcoame), sindrom von Hippel-Lindau (angiom al retinei, hemangioblastom al cerebelului si risc in dezvoltatea cancerului renal) gasite mai frecvent la varsta inaintata. De asemenea copii cu boli imunitare primare au o rata foarte inalta a malignitatii limfoide: copii cu boala Down au o crestere a incidentei leucemiei acute de pana la 30 de ori. Translocatia cromozomilor 8 si 14 este asociata cu limfom Burkitt.

1.7. Mecanismele carcinogenezei sunt complexe si se desfasoara in timp. Punctul de pornire este intr-o singura celula (este inca necunoscut modul de transformare sub actiunea diversilor factori), cancerul fiind considerat boala monoclonala. Se iau in discutie rolul instabilitatii genetice, rolul carcinogenelor, rolul virusurilor si rolul factorilor endogeni.

1.7.1. Instabilitatea genetica este caracterizata de:

transformarea initiala. Se considera ca exista in unele organisme un "status neoplazic". Celulele neoplazice care apar sunt fie distruse de mecanismele metabolice sau imune, fie se selecteaza o linie preponderenta de celule neoplazice care se va transforma in subpopulatie predominanta. In timp se ajunge la multiplicarea celulelor anormale care pot dobandi proprietati carcinogene.

rolul subsecventelor: fenotipul cancerului insusi este instabil, cu o eventuala heterogenitate clonala manifestata morfologic sau biochimic. Celulele canceroase au o evolutie clonala caracterizata prin selectia clonelor celor mai agresive, rapide in multiplicare si invazive, de obicei cu aparitia de subclone salbatice, rezistente la toate metodele terapeutice si eventual cu efecte letale;

ipoteza mutatiilor porneste de la ideea ca toti carcinogenii (substante chimice, radiatii, virusuri) sunt maligni. ADN-ul modificat (Xeroderma pigmentosum) creste riscul mutagen si demonstreaza ca neoplazia este boala clonala.

1.7.2. Rolul carcinogenelor este demonstrat prin interactiunea cu AND a factori fizici, chimici, virusuri si oncogene endogene. In mod experimental, s-a constatat ca neoplazia are minimum trei stadii evolutive:

initierea: agresiunea primara mutagenica: initierea si alterarea structurii AND-ului;

promotia: asocierea de factori favorizanti (promotori) care stimuleaza replicarea celulelor neoplazice. Acesti factori nu sunt carcinogeni, ei actionand dupa initierea procesului malign. Doi sau mai multi initiatori pot actiona in combinatie, inducand carcinogeneza.

progresia: a treia faza a formarii tumorale defineste cresterea tumorala devenita autonoma.

Radiatiile ultraviolete favorizeaza cancerul de piele; s-a constatat ca incidenta cancerelor cutanate majore (carcinoamele bazocelulare, cu celule scuamoase sau melanoamele) se dezvolta pe suprafetele expuse la soare ale pielii; riscul unui cancer cutanat este mai mare pentru persoanele cu pielea putin pigmentata (nordice, blonde).

Radiatiile X si ionizante produc cancere ale pielii, leucemii, limfoame,cancere tiroidiene, sarcoame osteogenice (vopselele cu fosfor la vopsitorii cadranelor ceasurilor), carcinoame pulmonare (mine de uraniu) sau angiosarcoame hepatice (folosirea de Thorotrast ca substanta de contrast in radiologie, in trecut).

1.7.3. Rolul virusurilor. Acestia sunt blocanti ai materialului genetic atat ADN cat si ARN. Odata patrunsi in celula virusurile pot modifica informatia genetica.

Cele mai importante infectii virale asociate cu o crestere a incidentei malignitatilor sunt reprezentate de infectiile cu: virusul Epstein-Barr (limfom Burkitt si carcinom nasofaringian, mai ales in China), hepatitele virale cu virusi B si C (carcinom hepatocelular), infectii cu HPV (carcinom de col uterin), virusul uman al leucemiei / limfomului cu celule T (leucemie / limfom cu celule T) sau HIV (limfom, sarcom Kaposi).

Retrovirusurile sunt virusuri ARN care prin replicare formeaza ADN proviral care se integreaza in ADN-ul gazdei transmitand informatie genetica modificata la celulele descendente. Aceste secvente nucleotidice (oncogene virale) induc transformarea maligna experimental si sunt in stadiul de a produce cancere sau HIV.

Oncogenele sunt gene care induc malignitatile si deriva din gene celulare normale denumite protooncogene confera celulelor tumorale conditii preferentiale de crestere. Diferitele oncogene:

a) au functii diferite:

factorul cu rol in stimularea angiogenezei, de crestere derivat plachetar PDGF (platelet-derived growth factor) este codat prin "sis";

un receptor al factorilor de crestere epidermici este codat "c-erb-B₂"

genele implicate transmiterea semnalelor de la receptori sunt codate "ras";

b) apar sub forma intercorelata: stimularea celulelor tumorale cu PDGF conduce la stimularea expresiei altor oncogene "myc" sau "fos".

Protooncogenele se activeaza si devin oncogene prin 4 mecanisme: mutatii punctiforme, amplificare genica, si mutageneza prin insertie.

Mutatiile punctiforme: substitutia unei singure baze din lantul de AND, da o proteina prost codata. Mutatia punctiforma a oncogenei ras apare in 30% din cancerele umane

din plaman,intestin sau pancreas.

Amplificarea genica: leziunea se asociaza cu un numar crescut de copii ale protooncogenei. De exp: se amplifica oncogena c-myc in neuroblastoame; aceste tumori din copilarie sunt cu atat mai agresive, cu cat gena c-myc se amplifica mai mult.

Rearanjamentele cromozomiale: deletiile si translocatiile duc la juxtapunerea unor gene care nu sunt in mod normal apropiate deci apar noi compexe genice care actioneaza ca un promoter (factor favoriuant) pentru altele. De ex. translocarea genei c-myc de pe cromozomul 8 (unde se gaseste normal) pe cromozomul 14 langa gena pentru lanturi grele de imunoglobuline; aceasta se activeaza in limfocitele B, si este promoter actionand asupra genei c-myc ceea ce duce la transformarea maligna a limfocitelor in limfomul Burkitt.

Mutageneza prin insertie: aceasta oncogena apare dupa insertia unei gene virale intr-un AND de mamifer, ce da neregularitati genetice. De ex. In hepatitele post infectie cu virusul hepatitic B.

Cromozomul Philadelphia, denumit dupa orasul unde a fost evidentiat, este prima descoperire a unei modificari genetice care a indus o tumora; autorii au fost Nowell si Hungerford in 1960 si consta intr-un cromozom 22 scurtat prin translocarea reciproca intre cromozomul 9 si cromozomul 22, ceea ce duce la juxtapunerea protooncogenei c-abl (o gena pentru tirozin kinaza de pe cromozomul 9 si bcr de pe cromozomul 22. Proteina rezultata p210 bcr / abl transforma precursorii liniei albe din maduva osoasa. Cromozomul Philadelphia apare in 90%din leucemiile mieloide cronice

Genele supresoare tumorale sunt gene supresoare tumorale care actioneaza ca gene autosomale dominante impiedicand diviziunea anormala a celulelor; ele defavorizeaza cresterea tumorala prin pierderea sau deletia lor. Experimental au fost adaugate gene de retinoblaston in culturi de celule de osteosarcom sau retinoblastom determinand inhibarea multiplicarii tumorale. Asocierea de gene p53 (proteina 53) in culturi de celule de cancere de san au supresat cresterea; mutatiile P53 au fost identificate in mai multe tipuri de celule tumorale, favorizand cresterea tumorala.

Anumite oncogene au fost identificate si la bolnavii care au cancere periferice:

oncogena "c-myc" asociata cu translocatia intre cromozomii 8 si 14 in limfomul Burkitt;

oncogena "ras" asociata cu deletia bratului scurt al cromozomului 11 in tumora Wilms;

oncogena "c-erb" prezenta in unele cancere de san, asociate cu un prognostic rezervat;

oncogena "n-myc" amplifica in copilarie neuroblastomul, corelata cu un prognostic favorabil;

oncogena "ras" este activata in adenocarcinoamele pulmonare, corelata cu un prognostic rezervat.

Virusurile ADN au un rol putin cunoscut in geneza tumorala. Virusii ADN carcinogeni au coduri pentru anumite proteine asociate membranei si activitatii proteinkinazice.

1.7. Rolul factorilor endogeni este asociat cu limitarea flexibilitatii modelelor enzimatice in celulele care se transforma de la normal spre malign. Motivul nu este cunoscut dar a fost constatata cresterea numarului de ribozomi liberi in celulele maligne. Pentru tumorile endocrin dependente s-a constatat dependenta de factorii fiziologici (cancerul de san al femeilor are dependenta endocrina putandu-se manipula hormonal cresterea si terapia).

1.8. Diagnosticul neoplaziilor

1.8.1. Identificarea malignitatilor. Cand o leziune a fost identificata ca neoplazie se iau in discutie aspectele clinice, radiologice, macroscopice si microscopice (citopatologice si histopatologice).

Clinic tumorile benigne cresc lent, expansiv si raman localizate fata de tumorile maligne care cresc rapid, invaziv, disemineaza metastazeaza in corp si il omoara.

Radiologic: tumorile benigne sunt circumscrise fata de tumorile maligne care invadeaza tesutul vecin: de ex. mamografia sanului precizeaza aceste caracteristici;

Macroscopia este in primul rand utilizata de chirurg si de anatomopatolog care prin inspectie si palpare pot sa orienteze diagnosticul spre tumori benigne (suprafata neteda, capsula prezenta, pe suprafata de sectiune sunt omogene, culoarea este uniforma si nu metastazeaza) sau maligne (suprafata neregulata, capsula absenta, pe suprafata de sectiune sunt neomogene cu zone de necroza si hemoragie deci culoarea este neuniforma si dau metastaze)

Citopatologic, tumorile sunt examinate prin biopsii aspirative cu ac fin (san, prostata, ficat, etc.) sau prin frotiuri obtinute din secretii sau din periaj pentru tumorile care au legatura cu exteriorul; aceste examene stabilesc diagnosticul in majoritatea cazurilor;

Histopatologia da certitudinea diagnosticului (exceptiile sunt date in general de tumorile endocrine: hipofiza, tiroida, paratiroida, etc, cand diagnosticul de malignitate este pus odata cu depistarea clinica a metastazelor).

Tumorile benigne sunt bine diferentiate (seamana cu tesutul de origine), au nuclei de talie si forma normala iar mitozele sunt rare

Tumorile maligne sunt caracterizate de urmatoarele aspecte:

- periferia leziunilor maligne este slab demarcata, celulele neoplazice individuale infiltrand tesutul inconjurator;

- leziunea maligna invadeaza vasele limfatice si sanguine;

- anaplazia (absenta diferentierii spre tesutul de origine) este indicele major al malignitatii. Prima trasatura a malignitatii este pierderea treptata a caracteristicilor tesutului de origine. Studiile clinico-morfologice au demonstrat un prognostic bun pentru tumorile maligne bine diferentiate. In timp ce aspectul bine diferentiat este constat atat in tumorile benigne cat si in tumorile maligne, anaplazia este patognomonica tumorilor maligne.

Anaplazia are ca trasaturi aspecte celulare (pleomorfe ca talie si forma; celulele gigante sunt obisnuite), aspecte nucleare (nucleii mari peste raportul 1/3 cu nucleoli proeminenti, multipli avand gramezi de cromatina vizibile sau sunt tahicromatici) si mitoze frecvente si anormale. Analiza kariotipiei arata ca multe, daca nu toate, tumorile maligne sunt aneuploide (au un numar anormal de cromozomi).

Tumorile borderline, definite mai ales pentru tumorile ovariene, sunt considerate tumori cu joasa malignitate care dupa rezectie au un prognostic foarte bun dar netratate dau metastaze si se comporta ca si cancerele.

1.8.2. Identificarea leziunilor precanceroase

Studiile clinico-patologice la nivelul epiteliilor colului uterin, pulmonului, tubului digestiv, ficatului, etc. au demonstrat ca transformarile neoplazice maligne initiale pot fi recunoscute in stadiile preinvazive. Aceste modificari, displaziile (crestere si diferentiere anormala), se transforma, in general intr-o perioada scurta, in cancere invazive. Aspectele histopatologice diferentiaza cancerele invazive de leziunile preinvazive (displaziile leaga neoplazia si cancerele in situ - CIS de hiperplazie si de metaplazie). Displaziile sunt caracterizate microscopic prin pleomorfism nucleo-citoplasmatic de grade diferite de agresivitate care pentru epiteliul colului uterin, tubului digestiv, prostatei etc. au fost sistematizate in leziuni intraepiteliale de grad scazut (displazia simpla) si de grad inalt (displazia moderata, displazia grava si carcinomul in situ).

Cancerul in situ (CIS) este, de obicei, recunoscut in malignitatile epiteliale (nu in sarcoame sau limfoame) prin variate transformari specifice malignitatii strict localizate la nivelul epiteliului fara depasirea membranei bazale. Aceste modificari se identifica si prin examene citologice ceea ce permite realizarea de screening-uri in depistarea cancerelor asimptomatice. Metoda cea mai buna din clinica, consta in investigarea periodica prin metoda Babes-Papanicolaou a frotiurilor cervico-vaginale ale unui mare numar de persoane, aparent sanatoase. Aceste leziuni recunoscute si tratate au scazut in mod impresionant numarul persoanelor decedate prin cancere epiteliale ale colului uterin.

1.8.3. Gradingul si stadializarea tumorala

Gradul malignitatii este definit de:

diferentierea celulelor tumorale / cat de mult seamana cu tesutul de origine (gradul 1 - bine diferentiate, gradul 4 - aspect anaplazic);

plemorfism nuclear,

indexul mitotic (numarul de mitoze pe unitatea de camp microscopic),

prezenta necrozei si extinderea invaziei.

Prognosticul bolnavului depinde de gradul malignitatii si ghideaza evolutia clinica si tratamentul.

1.8. Stadiul descrierii tumorale (TNM) ia in discutie talia (T) a tumorii (de la T₀ pana la T₄; T₀ = CIS), numarul de limfoganglioni (noduli -- N) prinsi (N₀ = limfoganglioni fara celule maligne, N_l = noduli locoregionali invadati, N₂ = noduli invadati tumoral la distanta) si metastazele (M: M₀ - fara metastaze viscerale; M₁ cu metastaze viscerale). Stadializarea TNM este mult mai utilizata clinic (stadiul 0 - 4) decat grading-ul dat de histologie.

1.8.5. Markeri tumorali. In unele forme de cancer apar proteine specifice, prezente in mod anormal, substante normale in exces sau reexpresia unor proteine fetale, embrionare, in serul bolnavilor. Acestea pot fi utilizate in screening-ul de depistare a cencerului ca si in monitorizarea bolnavilor pentru identificarea recurentelor; 40 - 90% dintre hepatocarcinoame sunt identificate prin prezenta alfa-feto-proteinei (AFP); bolnavii de cancer tiroidian medular au valori crescute de calcitonina.

Gasirea de oncogene sau anomalii cromozomiale specifice cancerului pot fi utilizate in scop diagnostic, posterapeutic sau pentru identificarea bolnavilor inclinati spre cancer. Pe suprafata celulelor (mai ales pentru cancerele anaplazice) au fost identificate imunohistochimic grupari proteice pentru identificarea de celule epiteliale, nervoase, melanice, limfoide sau cu derivate din mezenchim.

2. Tumorile epiteliale benigne

2.1. Papilomul

Localizare: pe epiteliul pavimentos stratificat (cheratinizat si necheratinizat) si tranzitional. Aceeasi denumire se foloseste si pentru tumorie benigne epiteliale cu proliferare intraductala (glanda mamara).

Macroscopic tumora benigna poate fi pediculata sau sesila; neteda sau rugoasa; unica (redusa sau voluminoasa) sau multiplu-papilomatoasa.

Microscopic poate fi observata acantoza (ramificari sau papile prin hiperplazia stratului malpighian) cu hipercheratoza. Dermul formeaza 'axe conjunctivo-vasculare'.

Evolutia se manifesta prin ulcerare si infectare secundara cu infiltrat inflamator in corion; daca etiologia este data de HPV, se poate produce malignizarea.

Printre diversele specii de papiloame se intalnesc:

Condilomul: proliferare epiteliala (acantoza si hipercheratoza) cu prezenta unui bogat infiltrat inflamator limfomononulclear, in corionul imediat subiacent.

Cheratoacantomul (moluscum sebaceum) apare prin expunere la soare ale zonelor descoperite ale pielii, mai ales la femeile albe in varsta de peste 50 ani. Macroscopic, apare ca un nodul cutanat, neted, cu centru ombilicat pe seama unei gramezi de cheratina sau sub forma de noduli multipli, voluminosi. Microscopic se evidentiaza insule si/sau cordoane de celule epidermoide care patrund in dermul superficial. Mitozele sunt in numar redus iar mitozele atipice sunt absente. Se observa cheratinizari voluminoase centrale cu aspect de perle; infiltratul inflamator cu aspect granulomatos cu celule gigante apare doar in faza proliferativa. Evolutia inregistreaza o regresie lenta pana la vindecare.

2.2. Polipi sunt formatiuni protruzive (crestere exofitica) cilindrice sau cubice ce proemina la suprafata mucoaselor (nas, tub digestiv, endometru), etc. Pot fi pediculati sau sesili, unici sau multipli, neoplazici sau non-neoplazici.

2.2.1. Polipi non-neoplazici

Polipi hiperplazici. Microscopic apar ca glande cu epiteliu diferentiat spre celule caliciforme sau de absorbtie. Lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii epiteliului secretor. Tesutul conjunctiv care separa glandele este abundent iar celulele inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei.

Polipi juvenili (hamartomatosi), unici sau multipli, prezinta componente ale mucoasei normale dispuse anormal. Polipoza juvenila este diagnosticata in jurul varstei de 5 ani ca un sindrom ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon. Microscopic se observa glande dilatate chistic cu mucus, stroma abundenta si inflamatie. Evolutie. Polipul se poate ulcera, torsiona, infarctiza, autoamputa si elimina prin scaun.

Polipi Peutz-Yegers sunt hamartomatosi, fiind o boala autozomal dominanta. Macroscopic sunt unici, multipli, pe tot traiectul intestinului subtire sau chiar a intregului tub digestiv si se asociaza cu pigmentarea "in cafea cu lapte" cutaneo-mucoasa (buze, mucoasa bucala, fata, organe genitale, palme). Microscopic, apar structuri ramificate de tesut conjunctiv, si muschi neted acoperite de epiteliu intestinal normal, bogat in celule Paneth si glande alungite, torsionate. Tumora este fara potential malign dar insoteste cancerul de pancreas, san, ovar, uter sau pulmon.

Polipi inflamatori: boala Crohn (enterita cronica segmentara) constituie o reepitelizare a ulceratiilor. Microscopic, se constata tesut conjunctiv in zona centrala cu infiltrat inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic.

Polipi limfoizi sunt proeminente ale mucoasei, secundare hiperplaziei reactive a tesutului limfoid al mucoasei (local sau difuz la copii).

2.2.2. Polipi neoplazici sunt polipi glandulari, adenomatosi sau mixti, cu proliferare neoplazica de origine epiteliala ce proemina in lumenul cavitatilor; pot fi pediculati sau sesili; solitari sau multipli. Microscopic sunt tubulari, vilosi sau tubulovilosi.

Polipi (adenom) tubulari (componenta vilozitara este de maxim 25%). Microscopic sunt glande cu aspect uniform: celulele sunt inalte, slab diferentiate, mucosecretaore, cu nuclei pseudostratificati. Se gasesc rare celule calciforme iar proliferarea nu depaseste muscularis mucosae. Stroma conjunctivala este saraca. Nu apar glande in axul fibrovascular al pediculului. Se pot transforma malign iar potentialul de malignizare este corelat cu diametrul tumorii. Daca diametrul tumorii este sub 1 cm malignizarea apare in aprox. 1 % din cazuri; daca diametrul tumorii depaseste 2 cm, malignizarea apare in 40% din cazuri.

Polipi (adenom) vilosi sunt o leziune precanceroasa. Diametrul este mai mare, depasind l0 cm. Macroscopic sunt sesili, usor lobulati eventual ulcerati sau hemoragici in suprafata; predomina pe suprafata mucoaselor. Microscopic, in peste 50% din cazuri apare o stratificare papilara pe axe fibrovasculare (aspecte digitiforme: vili firisoare de par), acoperite de epiteliu inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteine. Datorita secretiei proteice abundente, poate sa apara hipoproteinemia, hipoalbuminemia sau hemoragiile.

Polipii (adenoamele) tubulovilosi prezinta un procent al componentei viloase de 25 - 50 %. Denumirea polipilor neoplazici difera in functie de predominanta structurilor tubulare sau viloase.

Polipozele intestinale

Polipoza colonica familiara este o boala tumorala ereditara autosomal dominanta. Diagnosticul este pus, de obicei, in copilarie si se manifesta clinic dupa 20ani (tumorile nu sunt prezente la nastere), iar dupa varsta de 40 de ani se dezvolta adenocarcinom la toti pacientii. La nivelul colonului sunt prezenti intre 100 - 2500 polipi. Macroscopic se vad zone de adenom tubular cu arii de adenom vilos. Deoarece riscul de degenerare maligna este foarte mare, in mod constant se practica colectomie prolifactica.

Sindromul Gardner este o boala autozomal dominanta, cu polipi tubulari in colon, asociata cu osteomul multiplu, chistul epidermoid si fibromatoza.

Sindromul Turcot este o polipoza de colon asociata cu tumori a SNC (glioame).

2.3. Adenomul

Aceasta categorie defineste tumorile (neoplaziile) benigne care formeaza modelele glandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului parenchimatos, a glandelor exocrine sau endocrine in care se formeaza. Celulele epiteliale tumorale sunt dispuse pe o membrana bazala intacta pe 1 - 2 straturi.

Macroscopic formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple, de dimensiuni variabile, bine delimitate sau incapsulate.

Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee (adenom trabecular hepatic, pancreatic, etc.) sau tubular (in glanda mamara, la epiteliul tubular renal, etc.). Unele glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chistul adenom seros sau mucos de ovar. Uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular, denumirea fiind de adenom papilifer seros sau mucos de ovar. Cand apar dilatatii chistice denumirea este de chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar.

Tumorile dezvoltate din glandele endocrine pastreaza adesea functia secretorie hormonala cu aparitia unei hiperfunctii endocrine. Astfel glanda tiroida produce hipertiroidism, glanda paratiroida produce osteodistrofie fibroasa, celulele acidofile din adenohipofiza dau acromegalie iar celulele bazofile dau sindromul Cushing.

Adenoamele pot fi insotite de proliferarea altor tesuturi, de exemplu tesutul fibros in fibroadenoamele sau adenofibroamele peri--- si intracanalare de glanda mamara. Componenta epiteliala imprastiata in stroma mixoida, candroida sau osteoida defineste adenomul pleomorf de parotida.

2. Teratoamele

Teratoamele sunt o varietate de celule parenchimatoase reprezentand mai mult de un strat germinativ, de obicei toate cele 3 straturi. Celulele totipotente diferentiaza producand piele, tesut lipidic, tub digestiv, bronhii, dinti, etc. Teratomul dermoid chistic diferentiaza linia ectodermala (vezi 13).

3. Tumorile maligne epiteliale

1. Carcinomul bazocelular este o tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata, cu predilectie localizata la fata (90%). Se intalneste, de obicei, la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal al epiteliilor pavimentoase cheratinizate sau necheratinizate sau din celulele epiteliilor bulbului pilos.

Macroscopic, tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici (1 - 1,5 cm) cu aspect de papula. Ulcereaza foarte repede marginile fiind usor proeminente, cu baza ulceratiei rosie sau rosie - cenusie, atona. Orice ulceratie la fata care nu se vindeca dupa 3 saptamani, mai ales la persoanele in varsta, trebuie investigata suplimentar, pentru a excude diagnosticul de carcinom bazocelular.

Microscopic, tumora este constituita din celule care rup membrana bazala si patrund in derm. Celulele maligne sunt mici, cuboidale, fuziforme, asemanantoare cu cele din stratul bazal al epidermului. Citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici cu multiple atipii si mitoze atipice. La periferia insulelor si cordoanelor celulele sunt asezate paralel, in palisada, fata de celulele din zonele centrale asezate neregulat, plexiform.

Tumora are un prognostic bun (nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea se face inainte ca ulceratia sa se extinda local, in straturile subiacente (muschi, os, etc.).

2. Carcinomul adenoid chistic din glandele sudoripare ecrine, glandele salivare, glandele bronsice induce metastaze tardive si este sensibil la iradiere. Macroscopic prezinta un aspect nodular cu depozite scuamoase; rar apar ulceratii. Microscopic, celulele tumorale sunt asemanatoare cu cele din stratul bazal (asemanator cu aspectul bazocelular) care iau o dispozitie pseudoglandulara, in lumen putandu-se gasi o secretie mucoasa. In stroma se observa o transformare mucoida, cu un continut bogat in mucopolizaharide. Evolutia este lenta, cu invazie locala.

3. Carcinomul scuamos (spinocelular) este cea mai frecventa forma de cancer dezvoltat din epiteliu pavimentos. Tumora se dezvolta la nivelul pielii, mucoaselor pavimentoase si mucoaselor metaplaziate pavimentos (bronhii, cai biliare, col uterin). Macroscopic, apar proliferari vegetante, formatiuni ulcerate acoperite de cruste uscate. margini indurate si infiltrate cu baza ulceratiei dura. Microscopic, proliferarea celulelor maligne este dispusa in plaje, insule, travee mai mult sau mai putin digitiforme, inconjurate de o stroma conjunctiv vasculara bine reprezentata. Celulele maligne sunt poligonale, cu citoplasma eozinofila, nuclei mari cu nucleoli proeminenti, mitoze atipice; intre celule sunt prezenti desmozomi (spini intercelulari). In cuprinsul masei tumorale maligne este prezenta cheratinizarea prin prezenta cheratinei in 'foi de ceapa', fie perle ortocheratozice (cheratina matura lipsita de nuclei) fie perle paracheratozice (cheratina care mai pastreaza resturi nucleare). Tumora este agresiva, metastaze limfatice aparand foarte repede in evolutie.

Cand diferentierea spre cheratina din masa tumorala este doar intracelulara (discheratoza) sau chiar absenta, tumora se numeste carcinom scuamos putin diferentiat respectiv nediferentiat. Cu cat forma tumorala este mai anaplazica (atipii si mitoze numeroase, fara perle) cu atat tumora este mai agresiva.

3. Adenocarcinomul este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv, cai biliare, arbore respirator, pancreas, prostata, glanda mamara, etc.) sau a epiteliului parenchimatos (ficat, rinichi, etc.).

Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice, gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii etc.).

Din punct de vedere microscopic, varietatile tumorale sunt:

a) Nesecretante -- prezinta lumene glandulare atipice iar invazia este prezenta in tesutul subiacent;

b) Mucosecretante (mucipare) - apar in organele al caror epiteliu secreta in mod obisnuit mucus (colon, ovar). Macroscopic, tumora are un aspect gelatinos (encefaloid). Microscopic, celula maligna mucipara are aspect de 'inel cu piatra' sau "inel cu pecete"

Chistadenocarcinomul de ovar, de pancreas etc. Macroscopic, in ovar, tumorile seroase sunt mai voluminoase decat cele mucoase. Microscopic se observa lumene glandulare dilatate, delimitate de epiteliu malign. Daca sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna (dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este de chistadenocarcinom papilifer de ovar sau adenocarcinom papilifer in glanda tiroida (fara transformare chistica).

Schirul in glanda mamara, stomac, prostata este o tumora epiteliala maligna dura, pe seama unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt dispuse in cordoane de 2 - 3 celule separate prin stroma predominanta; tumorile au un prognostic mai bun datorita barierei stromale.

Pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si, mai rar, colangiocarcinom) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz).

Pentru tumorile maligne din celulele germinale (din testicul si ovar) trebuie citat seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o dispozitie glandulara si/sau elemente de cito- si sincitiotrofoblast;

Carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, foliculare, medulare, etc.) si suprarenala.

Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul hiperfunctional decat tumorile benigne. Pentru unele glande (hipofiza, paratiroide) criteriile de malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului.

Tumorile benigne ale tesutului conjunctiv

1. Fibromul este o tumora benigna ubicuitara. Macroscopic, prezinta o forma nodulara, bine delimitata, incapsulata de culoare albicioasa, slab roscata, sidefie sticloasa, cu diametru de la cativa milimetri pana la 10 - 15 cm. In sectiune aspectul este in vartejuri sau fascicule, de consistenta variabila (fie dur, adesea pediculat, bine incapsulat, format din celule conjunctive adulte, foarte bogat in tesutul conjunctiv dens; fie moale, din tesut conjunctiv imatur cu dispozitie laxa, amestecat cu tesut gras). Diagnosticul diferentiat al neoplaziilor se face cu pseudotumorile fibromatoase descrise mai jos.

2. Histiocitomul fibros este o tumora benigna compusa din celule care la microscopia optica si microscopia electronica au trasaturi de histiocite si de fibroblasti: histocitele au forme mononucleate cu celule spumoase iar unele sunt multinucleate. Componenta fibroblastica este aranjata in benzi intrepatrunse sau fasciculate care sunt imprastiate printre histocite, producand aspectul storiform (in vartej). Aceste leziuni se gasesc mai frecvent in derm dar pot sa apara si in tesutul profund. Pot sa recidiveze daca nu sunt adecvat excizate.

Din punctul de vedere al aspectului histologic, histiocitomul fibros este impartit in:

xantomul fibros, cu numeroase celule spumoase in formatiuni de tip travee sau benzi;

tumora cu celule gigante a tecii tendoanelor are multe celule gigante gasite mai ales la mana si degete;

hemangiomul sclerozant este o tumora fibrotica cu vascularizatie proeminenta; mai este denumit dermatofibrom.

3. Pseudotumorile - procesele reparative sau reactive (fibromatoze)

3.1. Xantogranulomul. Aceasta leziune este considerata mai mult o tumora benigna decat o pseudotumora reactiva. Leziunea este formata din lipide abundente si multe histocite astfel ca termenul este de xantogranulom. Localizarea cea mai frecventa este in retroperitoneu dar poate fi gasit in rinichi. pulmon, mediastin sau mezenter. Leziunea poate atinge dimensiuni mari iar cand apare in retroperitoneu poate fi confundata clinic cu fibroza retroperitoneala sau cu un sarcom.

Malakoplakia este constituia din placi moi care se dezvolta cu precadere in mucoasa vezicii urinare dar poate fi intalnita oriunde. Este un tip de xantogranulomatoza ca raspuns la infectii, cu numeroase histiocite. Microorganismele sunt ingerate de histocite sau macrofage dar datorita defectelor celulare nu sunt complet digerate si pot fi inconjurate de saruri de calciu formand asa numitii corpi Michaelis - Gutmann.

Histologic, xantogranulomul este diferentiat de necroza grasa prin prezenta de histocite (celule spumoase) pline de lipide care domina campul microscopic. Xantogranuloamele contin de asemeni fibroblasti, celule gigante si capilare.

3.2. Mixomul este o tumora benigna. Se prezinta sub forma unei mase gelatinoase, albicioase, lucioase ce afecteaza unele parti ale corpului. Clinic, localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si a umarului. In ciuda absentei vaselor, mixoamele cresc impresionant in talie (pot fi mai mari de 10 cm) si poate mima sarcomul. Histologic, leziunea avansata este compusa din substanta 'mucin-like' (proteoglicani) cu celule imprastiate, alungite. Frecvent, este prezenta o capsula periferica iar 25 % dintre bolnavi au in antecedente un traumatism.

3.3. Fasciita nodulara (pseudosarcomatoasa).

Aceasta forma apare ca un nodul subcutanat (rar mai profund ); leziunea este mica, rar depasind 3 cm in talie, mimand un sarcom. Clinic, nodulul este de obicei in tensiune iar bolnavii declara in istoric o crestere rapida, descoperita recent (intre o saptamana si 2 luni). Aproximativ 30 - 50% dintre bolnavi isi amintesc de un traumatism survenit in trecut pe locul dezvoltarii leziunii. Locurile predilecte de aparitie sunt partea superioara a corpului, in special antebratul si trunchiul; leziunea apare rar pe extremitatile inferioare.

Cu toate ca apare la orice varsta, este intalnita in principal la adultii tineri; nu exista preferinta pentru vre-unul dintre sexe.

Macroscopic si microscopic, modelul este infiltrat, cu mitoze, cu o celularitate densa ceea ce poate conduce la confuzii cu sarcoamele (tumori maligne mezenchimale).

Histologic, leziunile sunt bogat celulare, cu o buna vascularizatie, proliferand celulele fusiforme cu numeroase mitoze, focare mixoide, celule inflamatorii imprastiate si eritrocite. Tipic, leziunea este neincapsulata iar in tesutul inconjurator apar interdigitatii. Deosebit de sarcoame si asemanator cu miozita proliferativa si osifianta, exista o zonare a modului tisular: central se afla o zona libera, laxa, inconjurata de o zona celulara care la periferie este bordata de o zona putin celulara, fibroasa si tesut inflamator.

Diferentierea acestei leziuni de sarcoame, se bazeaza pe zonare, componenta inflamatorie si asemanarea cu tesutul de granulatie exuberant.

3. Miozita proliferanta reprezinta un proces (de fasciita-like) (asemanator cu fasciita) in muschiul scheletic care apare obisnuit la bolnavii de peste 50 de ani. Degenerarea si regenerarea celulelor muschiului striat pot avea configuratii bizare care pot duce la confuzii cu rabdomiosarcomul. Ca si fasciita nodulara, zonarea modelului de crestere diferentiaza miozita proliferanta de malignitati.

3.5. Miozita osificanta rezulta probabil ca trauma directa pe muschii striati cu aparitia unei mase fie de os, fie de cartilaj sau ambele in muschi, intedigitand cu fibrele musculare la periferie. Aceste leziuni reprezinta, probabil, un raspuns reparator exagerat in organizarea unui hematom care s-a dezvoltat in muschi. Multi bolnavi au peste 30 ani si calcificarea masiva apare intre 4 si 6 saptamani. Histologic, modelul de crestere este zonal. Ariile bogat celulare, neosificate tind sa fie plasate central in timp ce la periferie osificarea se intalneste in variate grade de maturare. Frecvent, se intalnesc arii de hemoragie.

Leziunile local agresive sunt un grup de neoplazii neincapsulate care invadeaza tesutul si structurile inconjuratoare. Frecvent, extensia leziunilor este mai mare decat poate fi apreciata macroscopic si din acest motiv aceste tumori sunt adesea excizate inadecvat. Tendintele la recidiva locala sunt foarte puternice. Aceste tumori nu metastazeaza, dar produc moartea daca extensia locala invadeaza structurile vitale.

1. Tumora desmoida (fibromatoza) este o crestere fibroasa. Apare din fascia profunda, tipic in aria umarului, in aria pelvina, a centurii scapulare, si a gatului sau in peretele abdominal anterior. Macroscopic, tumora seamana cu o cicatrice alba.

2. Contractura Dupuytren (in palma si planta) este o forma speciala de fibromatoza care produce deformari nodulare, locale, de obicei la pacientii cu ciroza hepatica postetanolica.

3. Boala Peyronie afecteaza penisul. Cu toate ca tesutul colagenic este predominant si fibrocitele (asemanatoare cu o cicatrice proliferativa) au rar mitoze, fibromatozele infiltreaza muschiul inconjurator iar tesutul moale depaseste limitele aparente. Excizia inadecvata determina obisnuit recurente.

Interesant este ca leziunile din peretele abdominal care apar mai ales la femeile tinere par sa contina receptori pentru estrogen si astfel raspund la terapia hormonala cu tamoxifen.

Dermatofibrosarcomul protuberans este o leziune fibroblastocitica localizata pe piele si subcutanat: tumora este originala in derm, este protuberanta, creste lent si poate deveni destul de mare. Initial se prezinta ca o placa indurata din care apar noduli multipli, rosii sau albastri. Histologic, tumora este formata din fibroblasti aranjati sub forma caracteristica, storiforma in centru si sub forma neregulata la periferie. Fibroblastii pot fi atipici de grade diterite si mitozele sunt prezente. Celulele tumorale patrund in stratul lipidic subcutanat. Uneori infiltreaza fascia si muschii subiacenti. Epidermul poate fi atrofic, ulcerat, fara acantoza. Prognostic: tumora tinde sa recidiveze, fiind greu de controlat. Pentru a evita recurentele este necesara excizia completa. Rar, metastazeaza in alte organe, dupa numeroase recurente locale si dezvoltarea unei clone maligne.

5. Tumorile maligne/mezenchimale (sarcoamele)

Sarcoamele sunt neopasme maligne, in general pentru partile moi. Ele reprezinta majoritatea tumorilor solide pediatrice si 5% dintre malignitatile adultilor; leziunile infiltreaza si invadeaza tesutul inconjurator si au capacitatea de metastazare. Denumirea provine de la aspectul macroscopic (in limba greaca sarca = carne), sarcoamele avand aspect de carne de peste si proeminand pe suprafata de sectiune. Sarcoamele imita tesutul adult din punct de vedere microscopic, ultrastructural si imunohistochimic. Se considera ca, fie celulele mature adulte se transforma direct in sarcoame, fie malignitatea apare dintr-o celula primitiva, precursoare sau dintr-un tesut in crestere. Aceasta ar explica de ce unele tumori apar mai ales la tineri (rabdomiosarcom) in timp ce altele se gasesc predominant la persoanele in varsta (liposarcom, tumori fibroase in tesuturi capabile de crestere, la adulti). Macroscopic, cele mai multe sarcoame apar solitare, localizate profund spre deosebire de tumorile benigne si leziunile reactive care sunt in general mai superficiale si tind sa fie mai mici. Cele mai obisnuite localizari sunt extremitatile si retroperioneul.

Criterii de malignitate

Corelatiile clinico-patologice si studiul evolutiei au aratat ca atat locul de origine cat si histologia sunt factori predictivi importanti in determinarea malignitatii si deci a prognosticului.

Criteriile pentru a determina malignitatea variaza pentru aceste tumori si pentru tumorile care apar in viscere; de exemplu tumorile uterine de muschi neted sunt considerate sarcoame daca rata mitotica este de 10/10 campuri microscopice mari x400. Similar, tumorile de muschi neted ale piciorului cu rata de 3 - 5 mitoze / 50 de campuri microscopice mari sunt considerate sarcoame.

Histologia nu este singurul criteriu de diagnostic pentru sarcoame. Tumorile benigne clinic pot fi microscopic asemanatoare sarcoamelor. Erorile de diagnostic pot fi evitate daca se cunoaste varsta bolnavilor si locul de origine a tumorii.

Evaluarea sarcoamelor

Gradingul: gradul sarcoamelor stabileste o evaluare a prognosticului si este determinata de gradul de diferentiere (asemanarea cu tesutul mezenchimal adult), rata mitotica, si stabilirea procentului de necroza. Se stabilesc trei grade de agresivitate histopatologica (grading-ul). Tumorile de grad scazut sunt bine diferentiate, cresc lent si tind sa aiba o evolutie mai buna decat tumorile de grad inalt (inalt mitotice). Rabdomiosarcoamele, angiosarcoamele si sarcoamele sinoviale sunt de obicei considerate de gradul III deoarece din statistici se constata ca au un prognostic sarac, indiferent de gradul de diferentiere.

Stadializarea: sunt stabilite patru stadii legate de grading (stadiul I, II si III) si de invazia locala in vasele osului si in metastaze (stadiul IV).

Talia este o trasatura macroscopica importanta cu valoare prognostica. De regula tumorile mici (cu diametrul sub 5 cm) beneficiaza de un prognostic mai favorabil.

Prognosticul depinde de subtipul histologic, profunzime, talie si grading. Tumorile superficiale si mici sunt asociate, de regula, cu un prognostic favorabil.

Rata de supravietuire, de obicei saraca in trecut, demonstreaza in ultimul timp o crestere semnificativa. Cu toate ca exista variatii considerabile dupa tip, rata de supravietuire peste 5 ani se apropie de 70% pentru toate tipurile.

Tipic, sarcoamele metastazeaza omogen, cel mai frecvent in plaman si ficat datorita vascularizatiei (vezi caractere generale ale tumorilor). Totusi sarcoamele se extind si direct sau metastazeaza si in limfoganglionii regionali. Cele mai obisnuite sunt sarcomul sinovial si histiocitomul fibros malign.

Tratamentul optim este o combinatie de:

Excizie chirurgicala. Pentru tumori localizate se practica o excizie locala larga cu margini de 1 - 2 cm in jurul tumorii, deoarece microscopic leziunea este mai extinsa.

Radioterapie. Este utilizata postoperator pentru majoritatea tumorilor. Aceasta sterilizeaza local patul tumorii dar trateaza inadecvat recidivele tumorale (acestea se extind spre margini).

Chimioterapie sistemica. Aceasta este utilizata pentru controlul sau pentru prevenirea metastazelor hematogene subclinice. Din nefericire doar cateva tumori (rabdomiosarcomul) au un raspuns favorabil la chimioterapie.

5.1. Fibrosarcomul apare de obicei la copii si este foarte rar intalnit la adulti. Are o celularitate inalta: celulele tumorale sunt fuziforme, uniforme, fara pleomorfism dar cu o rata mitotica moderata spre inalta. Este capabil de metastaze hematogene. Poate fi diferentiat de histocitomul fibros malign prin absenta pleomorfismului si de fibromatoze prin celularitatea bogata si rata mitozelor.

5.2. Histocitomul fibros malign (HFM)

Din punct de vedere clinic este cel mai obisnit sarcom al adultului, mai frecvent la barbati decat la femei, vizibil la orice varsta. Localizarea de electie este pe extremitati, cap sau gat sau retroperitoneal si este cea mai obisnuita tumora a coapsei. Poate infiltra larg si poate metastaza. Macroscopic, histocitomul fibros malign este de obicei mare (10 cm). Culoarea pe suprafata de sectiune este alba spre brun-inchis. Uneori seamana cu hematomul iar necroza si hemoragia sunt obisnuite. Microscopic, tumora este un amestec de fibroblasti (aranjati in model storiform sau in spite de roata) si histocite. Sunt vazuti frecvent miofibroblasti. Celulele maligne sunt pleomorfe, cu nuclei hipercromi, mitoze anormale si prezenta de celule gigante bizare. Tumora este cel mai polimorf sarcom. Arii asemanatoare pot fi observate ocazional in alte sarcoame la care se considera, eronat, ca prezinta zone de diferentiere (condrosarcomul dediferentiat are o suprafata de secretie translucida cu arii mai putin cartilaginoase, dar tumorale). Tumora isi pierde diferentierea in procesele de progresie tumorala. Acest fenomen poate semnifica faptul ca HFM este un tip de patologie finala comuna in histologia sarcoamelor.

5.3. Histoicitomul fibros atipic (fibroxantomul atipic) este o leziune cutanata la cap si gat diagnosticata mai ales la bolnavii in varsta. Azi este considerata o forma speciala de HFM. Cu toate ca (rar) se poate maligniza, are un prognostic excelent daca este rezecat corect.

6. Tumorile tesutului adipos

6.1. Tumorile benigne

6.1.1. Lipomul este cea mai obisnuita tumora de parti moi. Seamana cu tesutul adipos dar este incapsulata cu mici invaginatii in tesutul vecin si lipsita de lobulatia tesutului adipos normal. Poate fi mic sau poate avea talii considerabile. Se gaseste frecvent pe extremitati sau pe spate. Degenerarea lipomului in liposarcom nu este clar documentata.

6.1.2. Lipoblastomul apare exclusiv la sugari si la copii. Este rar lobulat, incapsulat si are o evolutie benigna cu o rata scazuta a recidivelor dupa excizia chirurgicala.

6.1.3. Hibernomul este rar intalnit; denumirea provine de la asemanarea morfologica cu grasimea bruna a animalelor care hiberneaza. Apare, probabil, din grasimea multivacuolata, localizata la spate, sold si in special la gat, atat la adulti cat si la copii.

6.2.Tumora invaziva locala

Liposarcomul bine diferentiat poate fi agresiv local. Histologic, seamana cu un lipom cu celule atipice imprastiate. Excizia tumorii de pe extremitati poate fi curativa dar extirparea chirurgicala completa a tumorilor retro-peritoneale nu se poate realiza. Acestea din urma cresc gradat si pot produce moartea prin atingerea unor structuri vitale (aorta, uretere, etc.). Metastazele si decesul nu survin in cazurile de tumori superficiale ale extremitatilor, justificand astfel denumirea de lipom atipic.

6.3. Tumorile maligne

6.3.1. Liposarcomul

Clinic, este unul dintre cele mai frecvente sarcoame ale adultilor (este extrem de rara la copii). Tumora este mare, bombata, cel mai frecvent intalnita la coapsa sau retroperitoneal. Microscopic, cele mai obisnuite forme de liposarcom sunt cea mixoida sau cea nemixoida (tipul cu celule rotunde si tipul pleomorfic).

Liposarcomul mixoid este caracterizat prin proliferarea de lipoblasti in diferite stadii de diferentiere, vascularizatie proeminenta cu aranjament plexiform al capilarelor (tip «intestin de pui») si o matrice bogata in MPZ; de obicei este hipocelular. Bolnavii cu tumori maligne nemixoide (grad mai mare de agresivitate) prezinta mai frecvent metastaze decat cei cu liposarcoam mixoid (grad de agresivitate mai scazut). Prin urmare, in cazul lor si prognosticul este mai rezervat.

Tratamentul se face in functie de tipul histologic si extinderea tumorii. Liposarcomul mixoid infiltreaza local si desi macroscopic tumora pare incapsulata se prefera excizia chirurgicala larga. Daca se face o simpla excizie, sansele de recurenta sunt ridicate. Amputatia unei extremitati se poate face cand excizia locala nu se poate realiza sau daca leziunea recidiveaza. Iradierea este folosita ca terapie adjuvanta: postoperator se fac iradieri pentru a se reduce riscul de recurenta locala.

7. Tumorile musculare

7.1. Tumorile musculare benigne

Leiomiomul este o tumora benigna care imita muschii netezi si poate sa apara oriunde in partile moi cu muschi neted sau in peretii vaselor.

7.1.1.Leiomiomul uterin (cunoscut ca fibrom) este intalnit la autopsie cu o frecventa de 30 - 60 % fiind cea mai frecventa tumora uterina din viata fertila. De obicei este multiplu, de talie variata (de la 2 - 3 mm pana la cateva zeci de centimetri) bine incapsulat, cu localizare subseroasa, intramiometriala sau submucoasa. Pe suprafata de sectiune aspectul este in vartejuri. Clinic, dezvoltarea tumorala este asimptomatica sau se manifesta prin durere (manifestari degenerative) sau prin menometroragii (mai ales tumorile submucoase). Tumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinii sau in timpul utilizarii de contraceptive. De asemenea pot pune probleme mecanice in timpul sarcinii si pot intefera cu functia de conceptie.

7.1.2. Leiomiomul gastric este cea mai frecventa tumora mezenchimala gastrica. Mai frecvent se foloseste termenul de tumora stromala benigna deoarece atat la microscopia electronica si cat si imunohistochimic diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat. Histogenetic, se considera ca celula de origine este fie in celulele fusiforme fie in celule epitelioide deoarece s-au identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa periferica, musculare, lipidice ete., astfel ca demunirea este de tumora stromala benigna. Leiomioamele pot sa apara la orice varsta dar cel mai des apar la varste cuprinse intre 30 si 70 ani. Tumorile pot fi identificate incidental iar cand au peste 3 cm pot da sangerari, durere sau alte simptome. Talia tumorii este intre 1 - 20 cm (unii autori considera ca la dimensiuni mai mari de 6 cm in diametru tumora este un leiomiosarcom). Tumora este de obicei intramurala, producand o discreta ridicare a mucoasei. Uneori este atasata la muscularis mucosae printr-un pedicul care proiecteaza spre oment

7.1.3. Leiomiomul cutanat este identificat, dupa excluderea altor origini, prin prezenta unor noduli durerosi. Microscopic, leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu citoplasma fibrilara asemeni musculaturii netede; mitozele sunt rare.

7.1.3. Rabdomiomul este o tumora benigna foarte rara care imita musculatura striata scheletica. Apare in limba sau ventriculi (cord), la sugari si copii, reprezentand 40% dintre toate tumorile de la aceasta varsta si fiind, probabil, hamartoame fetale derivate din mioblasti cardici embrionari. O treime dintre bolnavi au si scleroza tuberoasa: tumora este de obicei multipla si de dimensiuni mari, proeminand in cavitatile cardiace. Microscopic, tumora este formata din celule mari care contin glicogen abundent iar focal se demonstreaza miofibrile maligne.

7.2. Leiomiosarcoamele sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai frecvente fiind tumorile de muschi striat (rabdomiosarcoamele).

7.2.1. Leiomiosarcomul uterin este cel mai frecvent sarcom uterin reprezentand 0,5 - 1% dintre tumorile mezenchimale uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot maligniza; cele mai multe tumori maligne apar de novo. Prognosticul depinde de extinderea leziunii, talie, activitate mitotica. Dupa rezectia chirurgicala si chimioterapie leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de supravietuire peste 5 ani in peste 40 - 50% dintre cazuri. Femeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta.

7.2.2. Leiomiosarcoamele gastrice (1% dintre malignitati) pun probleme dificile in diferentiere: simptomele sunt asemanatoare iar histogenetic se considera ca este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus).

Histologic, cele mai bune elemente pentru diagnosticul potentialului malign sunt considerate rata mitozelor care este de peste 2/10 campuri microscopice cu obiectivul mare x400 si talia mai mare de 6 cm. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon apare frecvent. Ca tratament, se prefera rezectia chirurgicala completa.

7.2.3. Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor are, de obicei, originea in peretele muscular al venelor mari. Macroscopic, talia este variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari. Tumora este moale, carnoasa, alba pe suprafata de sectiune. Microscopic, tumora este formata din celule musculare netede alungite, de culoare roz, cu citoplasma fibrilara. Modelul de crestere este specific: benzi si fascicule de celule alternante intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de sectiune. Mitozele se numara de la 3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare x400 pana la mai multe pe un camp cu obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare.

7.2. Rabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat; exista forme adulte si juvenile.

Clinic, se constata prezenta unor mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. Alte simptome sunt legate de localizarea tumorii.

Rabdomiosarcomul juvenil

Rabdomiosarcomul embrionar apare la copiii sub 6 ani. Denumirea corespunde aspectului macroscopic al tumorii: fibre musculare asemanantoare cu ale embrionului de 7 - 10 saptamani. Macroscopic, tumora este, de obicei, localizata la cap sau la gat, in special in orbita, nasofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital. Microscopic se pot observa plaje de celule rotunde, mici, cu nuclei ovali uniformi. Unele celule au citoplasma putina, eozimorfa, pozitiva imunohistochimic cu markeri de tip desmina. Diagnosticul diferential se face fata cu alte tumori cu celule mici, caracteristice copilariei: limfoame, leucemii, sarcom Ewing si neuroblastom.

Sarcomul botrioid este o forma embrionara de rabdomiosarcom care apare, uzual la copii foarte mici in tractul genitourinar, biliar si respirator superior. Denumirea de botrioid se refera la aspectul de ciorchine de strugure pe care il ia tumora cand se dezvolta in vecinatatea mucoasei; tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. Microscopic, mucoasa este de obicei pastrata si zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este observata imediat in vecinatate (in stratul dermic profund sau dermul reticulat). La periferie tumora este de obicei, mixoida, putin celulara cu mitoze numeroase.

Rabdomiosarcomul alveolar evidentiaza celule musculare fetale de stadiu tarziu fata de rabdomiosarcomul embrionar. Apare in perioada cuprinsa intre 10 - 25 de ani, la nivelul extremitatilor preferand aria flexorilor de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara. Microscopic, celulele nediferentiate (rabdomioblasti) sunt asezate neregulat, in insule separate prin septuri fibroase dense din care doar un singur strat de celule tumorale ramane ferm asezat, dand un aspect alveolar sau pseudoglandular; se pot observa rare celule gigante care ajuta la stabilirea diagnosticului.

Rabdomiosarcomul adult se intalneste rar; apare la persoane in varsta de 40 - 70 de ani. La microscopie se intalneste de obicei rabdomiosarcomul polimorf (exclusiv la adulti) mai ales la extremitati (70% din cazuri) si in special pe coapsa. Macroscopic, tumora este, de obicei, situata profund in muschii striati si are forme variate. Talia poate fi de la dimensiuni relativ mici pana la mase mari care bombeaza local. Consistenta este moale, carnoasa, de culoare rosie-maronie. Microscopic, tumora variaza in aspect si diferentiere dar toate sunt caracterizate prin rabdomioblasti mai mari, cu citoplasma abundenta, eozinofila cu miofibrile. Celulele au o asemanare marcata cu celulele musculare adulte. Prognosticul variaza cu localizarea si histologia, cu toate ca se considera ca sunt de gradul III. Chimioterapia are un impact major in prognostic. In raport cu localizarea, prognosticul este bun cand tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile localizate la nivelul: capului, extremitatilor, in profunzimea muschilor striati, etc.).

Histopatologie. Toate tipurile embrionare au o histologie favorabila. In schimb tipurile alveolar si pleomorfic au histologie nefavorabila. Bolnavii cu rezectie tumorala completa (stadiul I) se vindeca in proportie de 80 - 90% in cazul in care se asociaza chimioterapia care se pare ca are un rol in sterilizarea metastazelor minore. Bolnavii cu metastaze mari (stadiul IV) au un prognostic constant rezervat. Evidentierea eficientei chimioterapiei in tratamentul rabdomiosarcoamelor a inceput din anul 1970.

8. Tumorile vasculare

8.1. Tumorile vasculare benigne

8.1.1. Hemangiomul este compus din canale sanguine nou formate, dezvoltat la sugari; frecvent poate sa dispara spontan. Culoarea este rosie sau albastra. Microscopic, in functie de talia canalelor vasculare din tumora, apar doua tipuri tumorale: capilar si cavernos. Vasele capilare mici si mari (cavernoase, asemanatoare cu vasele din corpii cavernosi) sunt limitate de celule endoteliale cu aspect turtit. Poate sa se produca sangerare ceea ce poate creea probleme clinice. Hemangioamele care cresc rapid in dimensiuni (la nou nascuti) pot da trombocitopenii (sindrom Kasabach-Meritt).

8.2. Tumorile vasculare maligne

8.2.1. Hemangiosarcoamele sunt tumori maligne rare din celule endoteliale care apar tipic in piele (la persoanele in varsta), in san si, rar, in tesutul moale.

Hemangiosarcomul cutanat apare la fata si scalp, mai frecvent la femeile in varsta. Tumora este multinodulara avand consistenta chistica sau spongioasa. Initial, tumora apare de culoare albastra-rosie lucioasa sau ca o placa purpurie. Macroscopic, tumora este hemoragica, necrotica albastruie-rosie; poate atinge talii mari si metastazeaza rapid in ficat si pulmon. Microscopic, apar aspecte bine diferentiate (recunoastere usoara a vaselor sanguine) pana la forme anaplazice, solide fara a forma vase notabile. In mod obisnuit la nivel cutanat apare o proliferare de canale vasculare anastomozate care influenteaza si diseca fibrele de colagen din derm. Celulele au nuclei hipercromatici, proeminenti cu tufe care proemina in lumen. Sunt prezente infiltrate limfoide parcelare.

Prognosticul este rezervat. Moartea survine in doi ani, de obicei prin exanghinare.. Tratamentul de electie consta in rezectia chirurgicala completa a leziunii. Iradierea si chimioterapia singure sau in combinatie sunt doar terapie adjuvanta. Chimioterapia singura nu are efect. Recurentele sunt obisnuite si metastazele apar la 40% dintre bolnavi.

8.2.2. Sarcomul Kaposi apare in patru forme clinice specifice, toate fiind legate de un deficit imun. Tumora maligna este multicentrica, simetrica si uneori regreseaza spontan (doar uneori). Celulele de origine par sa fie celule endoteliale pluripotente, imature (atat vasculare cat si limfatice).

Forme clinice

Sarcomul Kaposi clasic este relativ redus ca raspandire. Afecteaza bolnavii in varsta din bazinul mediteranean si evreii est-europeni; peste 20% dintre bolnavi sunt de sex masculin. Macroscopic, tumora apare bilateral pe degete, picioare sau maini apar noduli mici si placi, albastrui. Tipic, sarcomul este cutanat si nonvisceral (spre deosebire de cel asociat cu SIDA) sau, mai exact, metastazele viscerale sunt silentioase clinic, depistate la autopsie. In 10% dintre cazuri se asociaza cu malignitati, in special cu limfoame si leucemii care apar inainte sau dupa sarcomul Kaposi. Prognosticul este foarte bun cu o supravietuire de 8 - 13 ani, la un nivel scazut de chimioterapie.

Kaposi african este endemic in Africa unde afecteaza ambele sexe in mod egal, la varsta tanara; formele care apar sunt varietatea limfodenopatica si varietatea fungiforma (tumori mari).

Kaposi la persoanele sub tratament imunosupresiv apare rar la bolnavii supusi terapiei imunosupresive in cazul transplanutului renal sau in bolile inflamatorii ale tubului digestiv; cand tratament este oprit, tumora regreseaza.

Kaposi asociat cu SIDA este epidemic pentru toate subgrupele de bolnavi cu SIDA, mai ales pentru subgrupul homosexual. Tumora nu apare in urma actiunii directe retrovirusului ADN.

Macroscopic, pe mucoase si tegumente apare o eruptie maculopapuloasa care disemineaza larg in viscere si limfoganglioni. Prognosticul acestor bolnavi este legat mai mult de statusul imun al acestora: bolnavii cu sarcom Kaposi si status imun bun supravietuiesc mai mult de trei ani si rar decedeaza prin complicatii directe ca hemoragie gastrointestinala sau pulmonara. Bolnavii cu sarcom Kaposi si status imun deficitar mor repede prin infectii oportuniste. Regresii tumorale spontane apar in 4% dintre cazurile de SIDA.

In ce priveste distributia in viscere, in mucoasa si submucoasa tubului digestiv, in septurile perivasculare pulmonare si in spatiul regiunii sinusoidale al limfoganglionilor, aceasta reflecta probabil o asociere cu vasele limfatice.

Microscopic, toate formele de sarcoame Kaposi sunt similare. Se observa celule fuziforme relativ bombate (cele mai multe sunt de tip endotelial) care cresc in plaje. Exista o discreta proliferare a capilarelor deoarece celulele tumorale se intrepatrund cu stroma. In diagnostic este de ajutor evidentierea prezentei de spatii inguste cu extravazari de hematii si depozite de hemosiderina.

9. Tumorile tecilor nervoase

9.1. Tumorile benigne ale tecilor nervoase sunt tumori subcutanate sau dermice (pot fi pedunculate); apar rar in profunzimea tesuturilor moi. Tipurile histologice ale acestor tumori sunt:

9.1.1. Neurofibromul poate sau nu sa fie circumscris. Neurofibromul este constituit din celule fusiforme in forma de 'virgula' pe fond mixoid cu aranjament regulat al celulelor.

9.1.2. Neurilemomul (schwanomul) este o tumora incapsulata cu zone mixoide alternand cu zone celulare cu nuclei dispusi paralel, in palisada (model Antoni B si respectiv Antoni A). Tumora contine vase sanguine cu pereti grosi, proeminenti si hialinizati. Schwanomul poate sa apara ca o tumora intracraniana (8 - 10% dintre toate tumorile intracraniene) pe n.VIII (nervul acustic). Clinic apare pierderea auzului, dezechilibru, ameteli si ataxie. Tumorile se confunda cu o surditate senzorioneurala. Prognosticul este bun daca se face rezectie tumorala completa (daca nu, survin recidive).

9.1.3. Neurofibromatoza (boala von Recklinghausen) este o boala autosomal dominanta in care apar multiple neurofibroame in asociere cu multiple pete cutanate in 'cafea cu lapte'. Pot sa apara de asemenea hamartoame sau leziuni neoplazice din alte organe.

9.1. Tumora cu celule granulare este o tumora benigna legata histogenetic de celula Schwann, sinonima cu mioblastomul cu celule granulare, dar in care nu se identifica originea musculara a celulelor. Leziunea apare in principal in derm, in arii submucoase (limba si laringe) si este compusa din celule mari, plate, cu citoplasma fin granulara. Caracteristic, concomitent, apare o proliferare a epiteliului scuamos care poate simula un carcinom scuamos de unde a aparut si denumirea de hiperplazie pseudoepiteliomatoasa.

9.2. Tumorile maligne ale tecilor nervoase

9.2.1. Schwanomul malign (neurofibrosarcomul) este o tumora maligna care apare de obicei in vecinatatea trunchiului nervului sau pe locul unui neurofibrom. Cresterea rapida a nodulilor la bolnavii cu neurofibromatoza de tip I inseamna o tranformare maligna (50% dintre tumorile maligne apar in neurofibromatoze). Microscopic, celulele sunt fusiforme aranjate in modele diferite cu multe mitoze si focare de necroza, deci in general sunt neoplasme de inalta malignitate. Prognosticul este rezervat, totusi bolnavii cu tumori mai mici si periferice care au fost rezecate recent au un prognostic mai bun.

10. Tumorile osoase

10.1. Tumorile osoase benigne

10.1.1. Tumorile condroblastice.

Condromul (encondromul) este o tumora cartilaginoasa benigna, solitara sau multipla, cu afectarea oaselor mici ale mainii si piciorului la persoane cu varste cuprinse intre 20 - 60 de ani. Condroamele multiple realizeaza doua sindroame cu un risc relativ inalt de transformare maligna, cu aparitia condrosarcoamelor:

boala Ollier, rara, nonereditara, cu multiple condroame in metafiza si diafiza oaselor;

boala Maffucci, congenitala, caracterizata de discondroplazie si multiple hemangioame in piele si viscere.

Clinic, tumorile sunt asimptomatice. Examenul radiologic arata defecte chistice, localizate, radiotransparente, cu deformari ale conturului osos. Pot fi prezente arii de calcificare. Morfologic, tumora benigna este originala in tesutul cartilaginos heterotopic din cavitatile medulare ale oaselor. Macroscopic, leziunea apare ca o masa confluenta, albastruie de cartilaj hialin avand configuratie lobulara. Microscopic, cartilajul apare moderat celular cu rare celule binucleate. Mitozele sunt absente. Tratamentul consta in curetajul tumorii.

10.1.2. Osteocondromul este cea mai frecventa tumora benigna a oaselor la bolnavii sub 21 de ani. Tumora poate fi unica sau multipla si atinge, predominant, metafiza oaselor lungi. Simptomele clinice sunt durerea si compresia pe structurile adiacente masei tumorale mari. Macroscopic, tumora are unu pana la mai multi centimetri, este de obicei pediculata, cu suprafata lobulata care proemina pe osul afectat, cu periostul adiacent acoperind tumora. Microscopic, celulele cartilaginoase sunt aliniate si mimeaza orientarea celulelor cartilaginoase din epifiza normala. Nu apar mitoze. Tratamentul consta in rezectia tumorii si este, de obicei, benefic.

10.1.3. Condroblastromul este o tumora benigna cartilaginoasa rara care atinge de obicei epifiza, la barbatii de peste 20 de ani. Clinic, bolnavii au dureri locale si rigiditate cu limitarea miscarilor. La examenul radiologic aria centrala de distrugere osoasa apare delimitata de osul inconjurator normal printr-o margine de os cu densitate crescuta. Macroscopic, tumora este de forma rotunda sau ovala, cu arii de, degenerare chistica si hemoragica. Microscopic, se observa o proliferare de condroblasti amestecati cu variate cantitati de stroma fibroasa si material condroid. Sunt prezente celule gigante multinucleate si calcificari. Mitozele sunt absente. Tratamentul consta in excizia tumorii; cu toate ca este considerata o tumora benigna, au fost raportate metastaze pulmonare.

10.1. Fibromul condromixoid are cea mai frecventa localizare in metafiza oaselor lungi dar poate apare si in epifiza, mai ales la sexul masculin in prima si a doua decada de viata. Clinic, tumora este dureroasa. Examenul radiologic evidentiaza o masa clar delimitata printr-o portiune de os sclerotic. Macroscopic, tumora este bine circumscrisa, solida cu aspect cartilaginos. Cortexul osului este impins de tumora limitata de periost. Microscopic se evidentiaza elemente fibroase, mixoide, condroide, impreuna cu celule gigante multinucleate si macrofage cu hemosiderina. Cand tumora este lobulata, se observa o condensare de nuclei in vecinatatea limitei de compresie pe tesutul vecin. Tratamentul consta in excizie completa cu tot cu limita de os normal; incidenta recidivelor locale este de aproape 20%.

10.1.5. Osteomul este o tumora benigna care atinge exclusiv craniul si oasele faciale; cea mai obisnuita localizare este la sinusul frontal. Leziunea apare la orice varsta, predominant la barbati. Cu toate ca osteomul este o leziune solitara, osteoamele multiple apar, de obicei, asociate cu polipoza intestinala si tumori ale tesutului moale (sindrom Gardner). Clinic, leziunea este asimptomatica pana cand interfera cu drenajul sinusurilor paranazale. Morfologic, tumora este formata din os matur, dens, original din periost, cu o evidenta activitate osteoblastica.

10.1.6. Osteomul osteoid apare la persoane tinere, mai ales la barbati. Clinic, bolnavii acuza o durere care tinde sa devina severa noaptea si care se amelioreaza la administrarea de aspirina. Examenul radiologic arata o leziune radiotransparenta centrata, inconjurata de os dens, sclerotic. Macroscopic, tumora benigna este o masa rotunda sau ovala, continand o arie centrala friabila, de culoare rosie - bruna (nidus). Destul de frecvent, nidusul apare ca un labirint neregulat de travee osoase, tesut fibros si oase. Centrul nidusului este bogat in substanta, calcificari si celule gigante multinucleate. Tratament: este necesara excizia in intregime a nidusului cu limita de os sclerotic pentru a evita persistenta acuzelor sau recidivele leziunii.

10.1.7. Osteoblastomul afecteaza predominant vertebrele si oasele lungi la barbatii tineri cu varste cuprinse intre 30 - 40 ani. Clinic este, in general, asimptomatic. Examenul radiologic evidentiaza leziuni circumscrise, inconjurate de os sclerotic si periost ingrosat. Unele tumori apar ca mase obstructive si expansive. Macroscopic, tumora benigna are talia de cativa centimetri. Microscopic, se constata o proliferare de osteoblasti si cresterea productiei de osteoid. Osteoclastii si celulele gigante pot fi foarte numeroase, in special in ariile unde exista extravazare sanguina. Tratamentul de electie consta in curatarea leziunii.

10.2. Tumorile maligne ale osului

10.2.1. Tumorile maligne condroblastice - Condrosarcomul este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal, in oasele pelviene si in zona metafizara superioara a femurului si humerusului. Tumora poate sa apara de novo (condrosarcom primar) sau avand originea in leziunile cartilaginoase benigne (condrosarcom secundar). Intre toate neoplasmele tumora reprezinta 7 - 15% si apare mai frecvent (aproape 3/1) la barbatii cu varste cuprinse intre 30 si 60 de ani.

Clinic, bolnavii se plang in mod obisnuit de durere si tumefiere locala, de obicei de cateva luni sau ani. Examenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere medulara (neobligatorie) si un mozaic de zone mai dense produse prin calcificari si osificari.

Macroscopic, condrosarcomul apare lobulat, alb-galbui pe seama materialului mucoid si a focarelor de calcificare.

Microscopic se observa urme de cartilaj imatur care contin celule anaplazice cu doi sau mai multi nuclei in condroplaste. Mitozele sunt obisnuite.

Tratament: se prefera rezectia tumorala totala dar localizarea tumorala poate fi dificil de abordat. Neoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva timp de ani de zile, cu recidive frecvente. Diseminarea hematogena in pulmon, ficat si rinichi apare peste ani, evidentiate uneori doar la necropsie. Rata de supravietuire mai mare de 10 ani este de 50 - 60%.

10.2.2. Tumorile maligne osteoblastice - Osteosarcomul (sarcomul osteogenic) este o tumora osoasa de malignitate inalta caracterizata prin producerea de osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in zona metafizara distala a oaselor lungi (femur, humerus si tibie) dar pot atinge orice os, inclusiv oasele mici ale mainii, piciorului si fetei. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora maligna primara a osului (pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este, de fapt, un neoplasm al plasmocitelor) reprezentand 16% dintre toate malignitatile osoase. Aceasta boala afecteaza in special barbatii tineri cu varste cuprinse intre 10 si 20 de ani. Se considera ca exista doi factori predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor: iradierea si leziunile osoase preexistente (de exemplu boala Paget). Inca nu a fost stabilit rolul traumatismelor sau al virusurilor.

Clinic, se constata durere si tumefiere a zonei tumefiate. Daca tumora este mare poate produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine. Tumora creste rapid si concomitent se produce scaderea in greutate si anemia secundara a bolnavului. Examenul radiologic evidentiaza distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea (desprinderea) subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic tumora apare ca o masa mare necrotica si hemoragica pornind din mijlocul epifizei distale cu extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei tipuri de osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic, fibroblastic si condroblastic. Markerul tumoral este prezenta de osteoid si os in stroma maligna. Stroma evidentiaza celule bizare, pleomorfice, cu nuclei neregulati si mitoze abundente. In vecinatatea zonei de necroza apar celulele gigante multinucleate si calcificari. Cartilajul malign poate fi prezent in focare mai mici sau mai mari.

Tratament. Pentru a evita diseminarea tumorala cel mai bun tratament consta in amputarea chirurgicala a extremitatii afectate. Chimioterapia adjuvanta poate creste perioada de supravietuire in timp ce radioterapia s-a dovedit neeficienta. Oricum, rata de supravietuire peste 5 ani este de doar 5 - 20%, decesul survenind in urma diseminarii tumorale hematogene in pulmon, in ficat si in alte oase.

10.3. Alte tumori maligne

10.3.1. Tumora cu celule gigante a osului (osteoclastom) este o tumora maligna rara, caracterizata prin prezenta de celule gigante multinucleate; predomina la femei peste 19 ani, cu frecventa maxima de aparitie in a III-a decada de viata. Localizarea cea mai obisnuita este in portiunea distala a oaselor lungi (femur sau humerus); 50% dintre aceste tumori apar la genunchi. Uneori, tumora se dezvolta la craniu, pelvis sau oasele mici ale mainii sau piciorului. Clinic, bolnavii acuza durere, tensiune, impotenta functionala si o masa mare care bombeaza local. Examenul radiologic arata o zona de expansiune radiotransparenta fara scleroza reactiva, la periferie (la marginea tumorii). Se crede ca tumora are originea in celulele mezenchimale ale tesutului conjunctiv. Macroscopic, tumora apare ca multipli chisti hemoragici care distrug osul adiacent si sunt inconjurati de o limita subtire de neoformare osoasa. Microscopic, este vizibila o stroma vascularizata compusa din celule fusiforme si celule gigante multinucleate amestecate cu arii de hemoragie, inflamatie, depozite de hemosiderina. Mitozele sunt prezente. Tratamentul de electie consta in rezectia completa (curetajul) tumorii. Evolutia tumorii nu este previzibila in functie de aspectul histologic, deoarece tumorile cu aparenta benigna, bine diferentiate sunt cunoscute drept metastazante. In general 1/3 dintre tumori au aspect benign, 1/3 recidiveaza si 1/3 sunt forme maligne. Metastazele pot apare in oricare organ dar cea mai obisnuita localizare este pulmonul.

10.3.2.Mielomul multiplu (mielomul cu plasmocite) este cea mai frecventa tumora care afecteaza maduva oaselor fiind multicentrica. Etiologia este necunoscuta dar observatiile sugereaza ca inflamatia cronica joaca un rol important.

Clinic, majoritatea bolnavilor sunt de varsta medie spre inaintata, cu anemie, infectii, fracturi osoase, hipercalcemie. Leziunile osoase tipice sunt litice, perforante, producand durere in oasele afectate: spate, torace si cap unde, ocazional, se pot palpa masele tumorale. Multiplele zone de liza sunt evidentiabile radiologic. Microscopic, se constata ca tumora este formata din plaje de plasmocite mature cu variate grade de atipii si anaplazii. Pot fi prezente forme binucleate si mitoze.

11. Tumorile sistemului APUD

Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylase) sunt cunoscute sub denumirile de tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentafinoame sau APUD-oame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau din precursorii lor care in mod normal sunt raspandite difuz in organism, in organele neuroendocrine si in special in mucoasa tubului digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt considerate ca derivand din creasta neurala. Totusi studiile embriologice au demonstrat originea in creasta neurala.

Sindroamele MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) autosomal dominante genetice si familiale includ mai multe complexe caracterizate prin neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele aspecte. Pentru a explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a sugerat ca leziunile afecteaza si celulele sistemului APUD.

11.1. Sindromul Zollinger-Ellison

Cauza sindromului este tumora insulelor pancreatice producatoare de gastrina din pancreas sau din peretele duodenal. Gastrina din tumora conduce la stimularea si hiperplasia celulelor parietale gastrice producand o crestere de 10 - 20 ori a cantitatii de acid gastric. Majoritatea gastrinoamelor determina aparitia de ulcere peptice frecvente si multiple cu localizari atipice, rezistente la tratament. O proportie de 60 - 70% dintre gastrinoame sunt maligne, restul de 30% fiind benigne. 5 - 10% dintre bolnavi asociaza MEN. Macroscopic si Microscopic, gastrinoamele sunt similare cu insulinoamele si prezinta dificultati in diferentierea tumorilor benigne de cele maligne. Insulinoamele sunt considerate benigne daca sunt demonstrate lipsa metastazelor; insulinoamele cu margini infiltrative, fara invazie vasculara sunt considerate leziuni borderline; carcinomul este diagnosticat in prezenta metastazelor hepatice si limfoganglionare, care pot sa apara si dupa ani de zile de la diagnosticul initial.

Terapie. Gastrinoamele au o crestere lenta chiar cand apar in ficat. Tratamentul nu se adreseaza, de obicei, tumorii ci complicatiilor sale - ulcere peptice multiple. Daca gastrinoamele sunt nerezectabile, bolnavii sunt tratati prin gastrectomie totala pentru a indeparta organul tinta pentru gastrina hipersecretanta (celulele parietale din zona fundica gastrica sunt producatoare de gastrina).

11.2. Sindroamele paraneoplasice

Se caracterizeaza prin secretia de polipeptide (ACTH, PTH, ADH, insulina) de catre tumorile maligne, mai ales bronhopulmonare, hepatice sau pancreatice. Carcinomul bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic.

11.3.Carcinoidul

Tumora, denumita si APUD-on, are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai frecvent fiind intalnita in apendice. In ordine descrescatoare poate fi intalnit in intestinul subtire (ileon), in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar in colon. Tumora poate fi multipla si se intalneste, de obicei incidental, in interventiile chirurgicale (produce sangerari, obstructii, etc.) sau la autopsie. Clinic, in 5 - 10% dintre cazuri produce sindrom carcinoid (hiperemie cutanata intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale wheezing, leziuni valvulare pulmonare pe seama productiei de amine vasoactive: serotonina, bradikinina, histamina, etc.).

Macroscopic, tumora apare alba-gri sau sub forma de placi mucoase galbui de l - 2 cm cu epiteliu de acoperire intact. Unele tumori patrund in muscularis mucosae si se extind in mezenter determinand o reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudo-ocluzii.

Microscopic, apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si citoplasma eozinofila abundenta si de obicei rare mitoze. Celulele sunt aranjate in insule, travee, rozete. Se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pentru sarurile de argint, evidentiate microscopic prin agenti reducatori (argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentafile). Microscopia electronica evidentiaza structura unitara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de o membrana.

Prognostic. Orice carcinoid poate metastaza dar carcinoidele extra-apendiculare (de peste 2 cm) si cele cu invazie murala extensiva au metastaze mai frecvent. Chiar cu metastaze hepatice, rata de supravietuire peste 5 ani este de 40%.

Tratament. Rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este prezent sindromul carcinoid. S-a constatat la o explorare chirurgicala atenta ca intre 10 - 30% dintre bolnavi au si alte neoplazii maligne in tractul gastrointestinal.

12. Tumorile pigmentare

12.1. Tumorile pigmentare benigne

12.1.1. Nevul nevocitic (alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule nevice si melanice. Microscopic se identifica 3 tipuri:

Nevul intraepidermic. La nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane de celule nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese dendritice evidentiabile la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda, distinct delimitata, citoplasma palida si nucleu mare rotund - oval, vezicular sau palid cu granule de melanina, in contact cu epiteliul. Unele dintre aceste celule au cantitati variabile de melanina. In dermul profund celulele nevice sunt imprastiate si inconjurate de tesut colagenic. Uneori, celulele nevice pot fuziona si formeaza celule gigante multinucleate (de obicei in nevii maturi).

Nevul jonctional. Celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in epidermul profund. Aceste celule pot sa apara si in dermul superior, cu o extindere minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat iar pigmentul este prezent inconstant.

Nevul complex. Neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este atinsa ca si radacinile firelor de par (sunt inconjurate de celule nevice), tumora este probabil congenitala.

12.1.2. Nevul albastru

Clinic, apare sub forma unui nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru. Obisnuit apare pe fese, fata sau membre dar poate fi intalnit pe orice parte a corpului. Microscopic, leziunea cuprinde tot dermul continand predominant celule fibroblastice, fuziforme si pigmentate. In asociere sunt prezente melanofage grupate in benzi neregulate extinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent prezinta fibroza in timp ce epidermul este normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei localizata profund.

12.1.3. Nevul Spitz este un neoplasm melanic benign cu celule nevice fusiforme si epitelioide. Clinic este un nev sub forma unui nodul solitar rosu-brun, identificat initial la copii. Microscopic este evidenta proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid, incarcate cu melanina si incluzii eozinofile (corpi Kamino) in epiderm; mitozele sunt rare. Tratament: rezectia leziunii este urmata de vindecare.

12.1. Tumorile pigmentare maligne

12.2.1. Melanomul este cel mai agresiv neoplasm cutanat. Apare de novo sau din nevi preexistenti, rar inainte de pubertate, dar au fost raportate cazuri fatale si la copii. In functie de intindere pot fi definite urmatoarele tipuri:

a) cu imprastiere superficiala

b) tipul nodular

c) lentigo malign

d) tipul acrolentiginos.

Tipurile a) si b) sunt cele mai frecvente.

Clinic, tipurile a) si b) apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara a spatelui. Au o crestere gradata, sunt pigmentati si inconjurati de eritem. Tipul b) poate prezenta cruste, sangerari si ulceratii.

Tipul c) apare la persoane in varsta, ca urmare a expunerii la soare sub forma de pete pigmentate.

Tipul d) apare sub forma de macule pigmentate, rar, pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala. Poate fi confundat cu tipul c) dar poate deveni invaziv.

Microscopic, se constata ca in jonctiunea dermo-epidermica melanoamele au o activitate neregulata cu invadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli proeminenti si citoplasma abundenta, eozinofila, granulara. Pot fi prezente celule gigante, multinucleare, bizare iar mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz. In tipul c) se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al epidermului; unele prezentand atipii.

Melanoamele au doua faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru formele a) si c) si crestere verticala (invaziva) in toate cele patru forme. Au fost constatate cinci nivele de invazie:

nivelul 1 - celulele tumorale sunt limitate in epiderm;

nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice;

nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar;

nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;

nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat;

Prognosticul depinde de tipul de melanom de nivelul invaziei si de prezenta metastazelor. In stadiile recente metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali; in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza. Tipurile a) si c) au un prognostic mai bun decat tipul b) care este cea mai agresiva varietate; diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda. De asemenea prognosticul este mai bun pentru primele 3 nivele de invazie; se considera ca tumorile cu o grosime sub 0,76 mm in (nivel Breslow) au un prognostic excelent si rata de metastazare scazuta.

Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine de siguranta ampla, de minim 1 cm.

13. Tumorile disembrioplazice

13.1. Tumorile benigne

13.1.1. Hamartomul este o crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature (fara arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare identice. Demarcatia dintre hamartom si neoplasmele benigne este interpretata variat. Hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele pot fi considerate fie hamartoame, fie neoplasme adevarate. Frecventa acestor leziuni la sugar si copii inclina spre aplicarea denumirii de hamartoame. Argumentul in sprijinul acestei denumiri este ca in principal hemangioamele regreseaza spontan pana la disparitia completa.

13.1.2. Coristomul este dezvoltarea unor celule sau tesuturi microscopic normale, prezente in localizari anormale. In general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau heterotopic: resturi de tesut pancreatic in pretele stomacului sau in peretele intestinului subtire sau mase de suprarenale in pulmon. Aceste formatiuni prezinta, de obicei, doar un intens academic dar pot fi confundate clinic cu neoplasme. Rar, pot fi originea unor adevarate neoplasme.

13.1.3. Teratomul este un grup de tumori complexe avand reminiscente din variate componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat germinativ. Tumora poate sa apara la orice varsta, de la sugar la adult. Teratoamele sunt cele mai obisnuite tumori la sugar si copilul mic (constituie 40% dintre tumorile testiculare la sugar, dar numai 2 - 3% dintre tumorile cu celule germinative la adulti). Microscopic, pe baza gradului de diferentiere, sunt recunoscute trei variante de teratoame.

Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate, heterogene asezate dezordonat, cum ar fi: tesut neural, benzi musculare, insule de cartilaj, gramezi de epiteliu scuamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si brohiolar, perete intestinal, substanta nervoasa, toate inconjurate de o stroma fibroasa sau mixoida. Toate elementele sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar la copii. Cand tumorile apar la adult exista un risc foarte mare sa contina mici focare imature sau complet maligne care pot scapa chiar unei cercetari riguroase; deci la adult diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu circumspectie.

13.1. Chistul dermoid este o forma speciala de teratom matur, obisnuit in ovar, retropenitoneal, pelvis sau mediastin. Se asociaza uneori si cu tesut tiroidian, cel mai frecvent in ovar, fiind cunoscut sub numele de struma ovarii. Macroscopic, tumora are dimensiuni variate (putand atinge zeci de centimetri), este incapsulata. In interior exista cavitati chistice, unele avand un continut de sebum si par. Microscopic, aspectul este asemanator cu cel descris anterior. Drept complicatii se mentioneaza ruperea peretelui, mai ales in cazul inflamatiilor supraadaugate, cand continutul chistului se poate revarsa in tesutul inconjurator producand o reactie inflamatorie granulomatoasa.

13.2. Teratoamele imature

Pot fi considerate embrionare, intre teratoamele mature si carcinoamele embrionare. Spre deosebire de teratoamele mature, elementele din cele trei straturi germinative sunt incomplet diferentiate si nu sunt aranjate intr-un model organoid. Chiar daca diferentierea este incompleta, natura tesutului embrionar poate fi clar identificata: cartilaj putin matur, neuroblasti, mezenchim lax si gramezi de structuri glandulare care sunt asezate dezorganizat. In unele arii pot fi observate forme mature. Cu toate ca aceste tumori sunt clar maligne, ele nu evidentiaza trasaturi citologice clare de malignitate. Gradul tumoral (I - III) depinde de gradul de imaturitate si de prezenta de neuroepiteliu.

Tumorile de gradul I sunt limitate la ovar. Rata supravietuirii este excelenta, dar majoritatea bolnavilor prezinta tumori avansate care metastazeaza rapid si rata supravietuirii peste 5 ani este mica.

Tumorile apar in special la adolescenti si femei tinere. Tumorile sunt bombate, cu suprafata externa neteda iar la sectiune se constata, predominant, structuri solide, cu arii de necroza si hemoragie, fire de par, material sebaceu, cartilaginos, etc.

In unele cazuri exista o coexistenta a teratoamelor imature cu alte tumori cu celule germinative: coriocarcinom de origine placentara, tumora de sinus endodermal, carcinom embrionar multipotential din structuri ale sacului Yolk sau carcinomul embrionar.