MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ASIGURARILOR SOCIALE DE SANATATE

MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ASIGURARILOR SOCIALE DE SANATATE

In lume, asigurarile exista numai datorita beneficiilor furnizate asiguratilor. Acest adevar simplu este deseori neglijat. Dezbaterile privind asigurarile sociale de sanatate se axeaza adesea pe probleme politice si tehnice cum ar fi impartirea riscurilor, solidaritatea, administrarea sistemului de asigurari. Desi aceste aspecte sunt importante pentru functionarea pe o baza echitabila a sistemului de sanatate, problema cheie ramane problema beneficiilor asiguratilor sau raspunsul la intrebarea: ce doresc consumatorii si ce nevoi au acestia ? Pentru a raspunde acestei probleme, in unele tari, decidentii politici au incercat sa introduca elemente de piata in asigurarile sociale de sanatate, ca si in alte domenii publice. Cu toate acestea, beneficiile au fost excluse in mare masura din dreptul de a alege al consumatorului.

Serviciile de sanatate furnizate sunt deseori definite fie de medici, in functie de ceea ce e acceptat si dorit de catre acestia, fie de economisti, in functie de fezabilitatea financiara si de capacitatea de plata catre furnizorii de servicii medicale.

Furnizorii de ingrijiri de sanatate ofera servicii. Similar oricarui alt domeniu din sfera serviciilor, ei au interese personale si interese economice care, pana la un anumit punct, sunt in opozitie cu interesele fondurilor de asigurari sau cu interesele asiguratilor. Astfel, este necesar un proces de echilibrare a intereselor; in acest proces fondul de asigurari trebuie sa reprezinte interesele platitorilor de contributii, adica ale asiguratilor sai.

Pentru furnizorii de bunuri si servicii de pe piata libera, platile sunt voluntare, decizia apartine cumparatorului. In multe sisteme de asigurari de sanatate, contributiile la fondurile de asigurari sunt insa obligatorii. Acest lucru confera institutiilor care colecteaza si utilizeaza fondurile de asigurari obligatorii o putere speciala, dar si o mare responsabilitate fata de clientii pe care ii reprezinta. Pe piata libera, esecul firmelor de asigurari in a raspunde nevoilor clientilor conduce la pierderea profitului si la faliment. In sistemele de asigurari de sanatate obligatorii (cu exceptia celor in care exista fonduri concurente), trebuie identificate mecanisme care sa permita clientilor sa-si exprime nevoile si dorintele. In ceea ce priveste sistemele de asigurari in care exista concurenta intre fonduri, ele ofera consumatorului mai multa putere si conduc, de obicei, la cresterea semnificativa a calitatii serviciilor furnizate. Principala problema a acestui tip de sistem este aparitia unei game de servicii care nu raspund neaparat nevoilor, ci, mai degraba, cererilor consumatorilor - problema care poate fi controlata prin reglementari legale.

Acelasi model se aplica si furnizorilor de ingrijiri de sanatate. Plata furnizorilor provine din contributii obligatorii, similare impozitelor. Riscul furnizorilor este considerabil mai mic decat intr-o competitie reala de pe piata libera. Ei trebuie sa accepte ca reprezentantul asiguratilor, compania de asigurari, va incerca sa obtina servicii de buna calitate la un pret rezonabil, pentru membrii sai. In multe sisteme de asigurari, consumatorii nu au nici macar dreptul de a-si alege furnizorii, depinzand de furnizorii desemnati de catre fondurile de asigurari.

In multe cazuri piata de sanatate are o structura de monopol, in special daca principalii factori sunt reprezentanti de un sistem monolitic de asigurari sociale de sanatate si de organizatiile de furnizori. Intr-un astfel de sistem, responsabilitatea actorilor este foarte mare. Necesitatea controlului politic si posibilitatea participarii consumatorului la luarea deciziilor este la fel de mare, mai ales in absenta unui sistem de piata functional in care consumatorul sa poata alege fie fondul de asigurare la care sa contribuie, fie furnizorii de ingrijiri de sanatate la care sa apeleze.

In Romania primul pas important in reorganizarea sistemului medical a fost facut, prin adoptarea Legii nr.145/1997 privind asigurarile sociale de sanatate. Astfel, s-a garantat asigurarea cererii de servicii medicale si s-au stabilit responsabilitatile pe fiecare nivel organizatoric.

In tara noastra, asigurarile sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de finantare a sanatatii populatiei conform OUG nr.150/2002 - act normativ ce actualizeaza organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate in Romania.

Sistemul de asigurari sociale de sanatate are trei elemente fundamentale: asiguratii, furnizorii de servicii medico-farmaceutice si casele de asigurari de sanatate.

In vederea elaborarii unei strategii unitare privind evolutia serviciilor de sanatate, este necesar sa se intreprinda o analiza a sistemului cu scopul determinarii starii de diagnostic si a cauzelor ce au determinat aceasta.

Analiza diagnostic a serviciilor de sanatate evidentiaza o serie de probleme, in principal referitoare la conducerea si organizarea acestora, ce pot fi grupate dupa cum urmeaza:

s-a schimbat sistemul de finantare prin introducerea asigurarilor sociale de sanatate fara sa apara modificari in organizarea serviciilor de ingrijiri medicale;

au lipsit instalarea unor mecanisme adecvate de conducere a reformei, de monitorizare, de evaluare si eventual ajustare a procesului ori obiectivelor precum si de concentrare a eforturilor in scopul preferat sistemului;

reforma nu a fost coerenta si sistematica, proiectele finantate din surse diferite nu au fost integrate in ansamblul schimbarilor:

prioritatile s-au schimbat prea des intre diferitele categorii de servicii;

Ministerul Sanatatii nu a stiut sa se manifeste ca institutie centrala a administratiei de stat investita cu puterea de a aplica politica Guvernului in domeniul sanatatii;

au lipsit mecanismele de comunicare, de reflexie si de coordonare intre Ministerul Sanatatii, Colegiul Medicilor din Romania si Casa Nationala de Sanatate, in problemele majore ale ocrotirii sanatatii;

inechitatea in distribuirea catre furnizorii de servicii medicale,a dotarilor cu aparatura , a resurselor materiale si umane, precum si a finantarii acestora;

translatarea proiectului din centrul atentiei eminamente medicale in centrul atentiei financiare, devenind in acest mod un "vector al banului" ;

Aceste probleme prezentate se regasesc in fiecare din serviciile medicale finantate prin asigurarile sociale de sanatate. Ele pot totusi fi grupate si sintetizate pe tipuri de asistenta medicala, cu o individualizare specifica.

Analiza diagnostic a serviciilor medicale, a sistemului sanitar din Romania, finantat prin asigurarile sociale de sanatate si compararea cu sistemele ce functioneaza in celelalte tari europene, dar mai ales in contextul aderarii la Uniunea Europeana, permite stabilirea clara a unui numar de obiective pentru a caror indeplinire se elaboreaza "Planul de actiune" pe termen mediu si scurt.

Atingerea obiectivelor mentionate in Strategia Nationala privind Serviciile de Sanatate si in Planul de actiune pentru reforma sistemului de sanatate    va conduce la urmatoarele rezultate:

- Un sistem modern si eficient al ingrijirilor medicale spitalicesti, cu un acces imbunatatit la servicii de calitate crescuta

- Populatia va avea un acces local imbunatatit la o gama mai larga de servicii integrate de asistenta primara si spitaliceasca, mai bine adaptate nevoilor medicale ale comunitatii.

- Finantare sustinuta, echitabila si transparenta a serviciilor de sanatate, bazata pe responsabilitate locala, descentralizata, cu stimulente pentru o activitate eficienta, cu raspundere si mecanisme de raportare corespunzatoare

- Restructurarea si redefinirea unitatilor sanitare in vederea furnizarii serviciilor medicale adecvate si care sunt identificate ca nevoi de sanatate ale populatiei

- Imbunatatirea conducerii si managementului serviciilor de sanatate, la nivel judetean si regional, care va stimula furnizarea de servicii mai eficiente si reducerea coruptiei

- Un cadru legal care sustine descentralizarea si furnizarea mai rapida a serviciilor de sanatate imbunatatite, in concordanta cu aceasta strategie si cu politicile nationale de sanatate

- Asigurarea calitatii serviciilor de sanatate, masurabila prin sistemul de acreditare

- Cresterea investitiilor sectorului privat in finantarea si furnizarea serviciilor de sanatate si modele competitive de furnizare a serviciilor de sanatate

- Un sistem de sanatate care sa furnizeze exclusiv ingrijiri de sanatate si care sa coopereze cu sectoarele de asistenta sociala pentru cresterea solidaritatii sociale si a calitatii vietii.

A invata din experienta altora este un lucru pozitiv, dar nu ar trebui sa duca la copierea sistemelor originale in diferite locatii. Asigurarile sociale de sanatate din Europa de vest au avut mare succes in atingerea unor obiective particulare, in special in furnizarea unui acces aproape universal la asistenta medicala. Se furnizeaza servicii care sunt considerate a fi acceptabile de catre public si exista solidaritate. Detaliile organizarii companiilor si furnizarii asistentei medicale au aparut adesea ca rezultat al unei evolutii lente si al adaptabilitatii institutiilor pentru a face fata provocarilor. Exista nenumarate avantaje clare. Problemele se refera in principal la riscul escaladarii costurilor , la accentul excesiv pus pe o baza prea ingusta a contributiilor si la potentialele costuri manageriale si de tranzactii ridicate in contractarea si in furnizarea de servicii.

Statele care au in vedere dezvoltarea asigurarilor sociale de sanatate trebuie sa fie constiente de problemele aparute intre costuri si gama de servicii disponibile, dintre costuri si extinderea diversitatii si posibilitatea de alegere, si intre competitie si obiectivele echitatii si divizarea costurilor manageriale. Istoricul si traditia au jucat un rol foarte important in determinarea exacta a modului de operare al asigurarilor sociale de sanatate. Sistemul german pare a fi extrem de diversificat si pluralistic, dar este un sistem uniform, daca se ia in calcul ca activitatea de contractare este colectiva, intre toate companiile si toti fumizorii. Germania a dezvoltat astfel un sistem de cooperare cu importante elemente de diversitate. Cum reformele cresc competitia, va fi interesant de observat daca traditiile si legile nescrise (adesea foarte importante) se pot impotrivi schimbarii. Recentele reforme se lupta cu diversele obiective ale universalitatii, diviziunea costurilor serviciilor si administrarii (si cresterea veniturilor companiilor de asigurari), in timp ce pastreaza si caracteristicile sistemelor care pun accent pe asigurati.

Asigurarile sociale de sanatate au multe variante, si performanta sistemului poate depinde semnificativ de modul cum sunt colectate, controlate si alocate contributiile de catre companiile de asigurari, care au rol de cumparator de asistenta medicala. Totusi, principalul argument in favoarea unui sistem de asigurari sociale de sanatate este ca aceste companii sunt proportionate, si astfel exista un mod de a colecta venituri mai echitabil decat in cadrul asigurarii private. Plafoanele veniturilor limiteaza progresivitatea, in special in comparatie cu finantarea prin taxe de ordin general. Fluxurile financiare sunt mult mai transparente, lucru acceptat de public. Combinatia contributiilor de la angajat si de la angajator mobilizeaza veniturile suplimentare dar pot avea efect advers asupra mobilitatii locului de munca si a competivitatii din punct de vedere economic. Plasarea companiilor de asigurari sub controlul unor organisme independente creste autonomia procesului de luare a deciziei din punct de vedere politic. In asigurarile de sanatate persista in mod explicit si transparenta beneficiilor si modul de comportament fata de pacient, care este privit ca un client.

Faptul ca sistemele de asigurari sociale de sanatate au evoluat si supravietuit sugereaza ca acest model al companiilor cvasi-independente poate oferi un model potrivit care poate fi adaptat la conditii diferite. Majoritatea sistemelor sunt reglementate de guverne, si ele variaza de la a fi apropiate de taxele ipotecare pina la acelea in care guvernul abia supravegheaza companiile independente. Multe sisteme au unele componente finantate din taxe, in timp ce altele au garantii guvemamentale pentru acoperirea datoriilor. Statele cu asigurari sociale de sanatate cheltuiesc mai mult pe sanatate decit cele care utilizeaza finantarea din taxe. Un motiv ar fi acela ca fluxurile financiare sunt mai transparente si finantarea asistentei medicale este mai acceptabila. Recent, a fost luata in considerare dezvoltarea competitiei in colectarea si administrarea fondurilor. Ramine de vazut daca fortele de piata pot juca un rol folositor in fortarea mentinerii costurilor scazute, si in acelasi timp daca se pot evita potentialele probleme ale inechitatii si costurilor de tranzactie ridicate.