Traumatismele abdominale

Traumatismele abdominale

Definitie:

Toate leziunile anatomoclinice - functionale, locale sau sistemice produse de actiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de vecinatate, cu rasunet abdominal.

Caracteristici generale - Important de retinut:

Uneori nu este o corelatie directa intre intensitatea agentului
traumatic si severitatea leziunilor interne abdominale, in sensul ca
agenti traumatici cu intensitate mica, dar cu actiune rapida, pot
produce leziuni importante (ex. ruptura de splina, ficat, chiar
jejun), iar agenti traumatici care actioneaza cu intensitate mare, nu
produc leziuni importante la care ne-am astepta (datorita
contracturii abdominale, mobilitatii intestinului subtire). Din
aceasta cauza, toate lezunile abdominale trebuie considerate
severe, pana se dovedeste contrariul.

Exista o protectie eficienta la nivelul organelor abdominale
superioare si inferioare la nivel toraco abdominal si abdomino
pelvic data de structurile osoase, anume ultimele coaste si pelvis.

Cele mai expuse structuri abdominale la agenti traumatici sunt
cele din zona ombilicala (ansele jejunale si ileale), dar ele sunt
intr-un fel protejate prin mobilitatea lor data de mezenter care le
permite 'evitarea' agentului traumatic.

Colectiile patologice localizate in special la nivelul ariilor frenice,
pot fi explicate pe baza diferentei de presiune intre nivelurile
toraco-pulmonar, abdominal si pelvic.

L Clasificarea traumatismelor abdominale

A devenit clasica impartirea traumatismelor abdominale in:

Traumatisme inchise, sau contuzii abdominale si

Traumatisme deschise sau plagi abdominale, in functie de
integritatea tegumentului, adica tegumentul este intact sau
prezinta o solutie de continuitate.

Contuziile abdominale pot interesa:

numai peretele abdominal

peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-

viscerale)

numai viscerele abdominale; in acest caz, peretele prezinta leziuni minime Plagile abdominale pot fi :

penetrante - cu sau fara leziuni viscerale nepenetrante, dupa cum intereseaza peritoneul,

Localizare in functie de ariile de impact:

Regiunea ombilicala- frecvent intervin rupturi de anse

intestinale, care nedescoperite vor produce peritonite si

exitus prin stare septica.

Hipocondrul stang - frecvent intervin leziuni de splina (in

un timp sau doi timpi) care nedescoperite vor produce

hemoragie interna importanta, si exitus prin soc

hipovolemic.

Hipocondrul drept - frecvent intervin rupturi hepatice,

care nedescoperite duc la hemoperitoneu si / sau

coleperitoneu.

Directia de actiune a agentului traumatic:

Oblica - are loc un transfer partial de energie cinetica spre abdomen, deci leziunile sunt mai putin severe dacat ne­am astepta;

Tangenta - are loc o dislocare a planurilor anatomice ale peretelui abdominal, cu aparitia colectiei Morell- Lavalle; Perpendicular - in acest caz, leziunile sunt severe.

Energia agentului traumatic:

Puternica Moderata

Important! Daca victima unui accident traumatic nu poate da relatii precise asupra agentului traumatic, traumatismul trebuie considerat sever, sau potential sever, pana la infirmarea acestui lucru, prin examen clinic complet, si investigatii paraclinice si de laborator.

1. Factori anatomici

Muschii - daca contractia reflexa de aparare intervine, energia agentului traumatic va fi imprastiata in tot abdomenul, prin toata grosimea peretelui abdominal, iar

daca sunt relaxati, ei permit leziuni importante, viscerale si parietale.

Oasele - toracele si pelvisul protejeaza organele abdominale care au proiectia in zona lor.

2. Gradul de umplere / golire al organelor abdominale cavitare -stomac, vezica biliara, intestine.

> Asupra organelor cavitare:

Contuzie pe coloana vertebrala a duodenului (a doua portiune), unghiul duodenojejunal sau prima ansa ileala. Explozie pentru stomac, anse intestinale si vezica biliara in hidrops, vezica urinara.

Smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare pline, datorate unei deceleratii bruste.

> Asupra organelor parenchimatoase:

Contuzie pentru splina, pancreas si ficat. Explozie / ruptura pentru pancreas, ficat, vase sanguine ale organelor parenchimatoase bine vascularizate. Smulgere de la pozitia lor prin tractiune intensa a mezourilor si pediculilor datorate unei deceleratii bruste.

r Contractura reflexa abdominala si diafragmatica

concomitenta in momentul traumei poate determina impingerea unor viscere spre sau pe coloana vertebrala sau diafragm, rezultand leziuni viscerale sau hernie diafragmatica.

l'. Evaluarea pacientului traumatizat in urgenta, la Iaci accidentului

^ Evaluarea functiilor vitale:

respiratie puls, tensiune

^ Evaluarea nivelului constientei - Scorni GLASGOW ^ Anamneza, in cazul pacientilor constienti, ne poate conferi date despre accident si mecanismul traumatismului, poate fi utila in presupunerea unor leziuni, si coroborata cu examenul clinic, poate sa conduca chiar la diagnosticul leziunii.Astfel, se va intreba: timpul scurs de la accident

natura si particularitatile fizice ale agentului traumatic si

conditiile in care a actionat

daca traumatizatul a prezentat hematemeza si/sau melena.

semn de leziune sigura a tubului digestiv

daca a prezentat rectoragie, semn de leziune colorectala

daca pacientul a mancat de curand

daca isi aminteste cum a fost surprins peretele abdominal

in momentul impactului, contractat sau relaxat

pozitia corpului in momentul impactului

daca exista afectiuni abdominale preexistente impactului

daca pacientul se afla intr-o stare fiziologica particulara-

sarcina

♦ Evaluarea tuturor segmentelor corpului, pentru un prim bilant al leziunilor

Examinarea clinica a pacientului. Trebuie sa fie completa, rapida, si sa releve:

Prezenta / absenta socului

Caracterul leziunilor (parietale, viscerale, daca e posibil si tipul
viscerelor, parenchimatoase sau cavitare)

Existenta leziunilor asociate.

Elemente de prim ajutor:

Linie venoasa pentru 1 -2 vene.

Oxigenoterapie.

Hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilor
hidroelectrolitice.

Cateter urinar.

6. Evaluarea la spital a pacientului

> Anamneza

Circumstantele accidentului si modul de actiune a

agentului traumatic.

Nivelul starii de constienta - daca au existat pierderi de

cunostinta.

Daca pacientul a vomitat.

Daca pacientul a urinat sau nu.

Timpul scurs de la momentul accidentului pana cand a

fost acordat primul ajutor.

Daca exista durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare - intensitate - caracter (acuta, difuza) - iradiere - durata - continua sau intermitenta. Stari patologice preexistente traumei, cu semnificatie in acest caz.

> Examenul clinic general

Se face cu pacientul dezbracat complect, in pozitie

decubit dorsal.

Se observa daca exista pozitie antalgica.

Se observa daca exista deformari asociate ale membrelor,

coloanei vertebrale, toracelui, pelvisului.

Se cauta prezenta durerii la nivelul crestelor iliace.

Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau a miscarilor

anormale la nivelul oaselor.

> Examenul local
Inspectia

Prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante

Localizarea plagilor, in concordanta cu cele 9 regiuni ale

abdomenului

Existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile

transfixiante

Se noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii:

epiploon, sange, anse intestinale, bila, urina.

Prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii,

echimoze, hematoame, plagi taiate sau anfractuoase si se

stabilesc si dimensiunile acestora.

Miscarile abdomenului cu respiratia: prezenta si

amplitudinea acestora.

Palparea

Se controleaza existenta colectiei Morrel - Lavalee.

Se controleaza existenta unui glob vezical.

Se controleaza prezenta unei hernii sau eventratii

posttraumatice.

Se controleaza prezenta apararii musculare la palpare sau

a contractorii musculare preexistente la palpare.

Se controleaza existenta distensiei abdominale.

Se verifica cresterea durerii la percutie repetata - semnul Mendel - semn de iritatie peritoneala. Se verifica existenta clapotajului la percutia repetata a abdomenului cu urechea langa peretele abdominal.

♦ Investigatii paraclinice:

/. Laborator

Grup sanguin si Rh

Glucoza sanguina, ureea si creatinina

Ionograma

Amilazemia

Transaminazemia

Analiza urinei

2. Examinarea radiologica abdominala:

Situatia sinusurilor costodiafragmatice Prezenta pneumoperitoneului. Prezenta imaginilor hidroaerice. Prezenta corpilor straini.

Opacitatile in jurul unui sau mai multor organe constituie
indicii pentru hematom in acea zona.

Hernierea stomacului in torace

3. Examinarea radiologica osteo-articulara:

Situatia craniului, coloanei vertebrale

Situatia toracelui

Situatia pelvisului, pentru evidentierea existentei unei

politraunie, situatie ce modifica evolutia clinica, terapia si

prognosticul pacientului.

Artehografla selectiva

Urografia, cislografta, in caz de suspiciune de leziune a
tractului urinar:

Rinichiul "mut' urografic. Pierderi ale substantei de contrast. Deformari ale tractului urinar.

Echografia, Tomografia:

Lichid liber in cavitatea peritoneala. Hematom subcapsular splenic. Hematom perirenal, retroperitoneal. Hematom in loja splenica sau hepatica.

luivajul peritoneal - dupa introducerea a 1.000. ml sol.
Ringer in peritoneu, la evacuarea lichidului, 20 ml. sunt
colectati si analizati: daca se numara mai mult de 10.000.
eritrocite / ml., este semn de hemoragie intraperitoneala, si
este necesara interventia chirurgicala pentru realizarea
hemostazei.

in cazul unei punctii peritoneale pozitive - celiotomie
exploratorie si hemostaza.

In cazul unei punctii abdominale negative, dar cu semne
clinice, obiective, clare de hemoragie interna -
celiotomie exploratorie, hemostaza. in cazul unei
punctii negative, se indica o punctie lavaj peritoneala.
Daca si aceasta punctie lavaj este negativa, nu se poate
exclude 100 % o hemoragie interna, si pacientul va fi
tinut sub observatie clinica inca 24 de ore,
monitorizarea pulsului, tensiunii, diurezei.

Important! De indata ce se confirma suspiciunea de hemoragie
interna posttraumatica, pacientului i se monteaza una sau doua
perfuzii, daca acest lucru nu s-a facut pana in acel moment. pentri|
refacerea volumului circulant si pacientul se trimite urgent iutr-ufi
serviciu de chirurgie.

N1COLAEOBADA

Indicatii pentru celiotomie exploratorie si de tratament

Persistenta durerii si apararii musculare.

Extinderea apararii musculare localizate si aparitia

contracturii musculare abdominale.

Aparitia semnelor clinice de hemoperitoneu, deci a

semnelor clinice de hemoragie interna.

Esecul compensarii socului, chiar cu aplicarea corecta a

masurilor de terapie anti-soc.

Sindromul de hemoragie interna.

Sindromul de iritatie peritoneala.

Sindromul obstructi

Sindromul mixt.

7.1. Sindromul de hemoragie interna

Debutul

rapid, brusc - ruptura:

splinei

ficatului

rinichiului

vaselor mezenterice mari,

progresiv:

contuzia splinei

smulgerea unor vase mezenterice mai mici

fractura de pelvis. Semne generale caracteristice:

cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoi scaderea lui,

dupa un interval de timp, cand acest mecanism de

compensare este depasit

scaderea tensiunii arteriale

polipnee

paloarea tegumentelor si mucoaselor

transpiratii reci

sincopa ortostatica

senzatie de sete Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvanta:

meteorism abdominal

sensibilitate locala a abdomenului

matitate locala

senine traumatice la peretele abdominal

Radiografia abdominala pe gol, fara substanta de contrast este nespecifica.

Ecografia si tomografia computerizata, deceleaza acumulare de lichid intraperitoneal sau subcapsular.

in cazul hemoragiilor interne mai mici, care nu dezvolta de la inceput. brutal, semnele hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate: Pulsul si Tensiunea arteriala Diureza

Valorile hematologice

Evolutia echografica a abdomenului prin echografii repetate Angiografii seriate daca e posibil

Important! Din aceste motive, Iu orice pacient cu traumatism abdominal trebuie suspicionata o hemoragie interna si monitorizat corespunzator, pana cand se infirma hemoragia interna.

Traumatismul abdominal, poate genera si leziuni viscerale abdominale, hemoragice, cu manifestari clinice tarzii, in care socul hemoragie si septic apar tardiv, dar cu efecte rapid letale:

1. Hemoragia intraperitoneala in doi timpi: traumatizarea unui organ parenchimatos, in special splina, dar posibil si ficatul, pancreasul si rinichiul, duce initial la formarea unui hematom subcapsular cu ruperea capsulei si determina un hematom periorganic, barat initial de aderente si organele invecinate, cu hemoragie ulterioara in cavitatea peritoneala, masiva, si soc hipovolemic (dupa ore, sau chiar zile de la traumatism, cand pacientul incomplet investigat nu se afla in unitatea spitaliceasca).

Contuzia duodenului, intestinului subtire sau colonului,
cu hematom intraparietal si necroza parietala secundara
cu perforarea peretelui intestinal si sindrom septic tardiv,
la zile de la traumatism, cu evolutie spre exitus.

Ruptura sau dezinsertia de mezenter, cu hemoragie,
urmata de necroza tarzie a ansei, sau segmentului de ansa,
si peritonita consecutiva.

7.2. Sindromul de iritatie peritoneala

Debutul

1. brusc:

Perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos (pancreas, rinichi) Hemoragie retroperitoneala Plagi penetrante

2. progresiv:

Contuzii duodenale, pancreatice

Contuzie + hematom al intestinului subtire

Smulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforarea

unor anse intestinale

Diagnosticul se bazeaza pe:

Durere abdominala

Aparare sau contractura musculara abdominala

Anamneza

Plagi abdominale

Polipnee

Examenul clinic:

1. Inspectie:

Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale Diminuarea sau abolirea miscarilor abdominale cu respiratia

Palpare:

Aparare sau contractura musculara abdominala Abolirea reflexelor cutanate

Percutie:

Pneumoperitoneu Exacerbarea durerii la percutie

Auscultatie:

"Silentio abdominal'- abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie paralitica asociata.

Examenul de laborator - in testele sanguine - leucocitoza. Radiografia abdominala pe gol - pneumoperitoneu sau corpuri straine.

Echografia - pneumoperitoneu si/sau acumulare de lichid in peritoneu.

Punctia lavajperitoneala: Bila

Sange

Urina

Suc gastric

Continut fecaloid

Din lichidul extras din cavitatea peritoneala, se dozeaza amilazele si se examineaza bacteriologic.

Important! in patologia traumatica abdominala, nu toti pacientii la care exista rupturi traumatice de viscere cavitare pot dezvolta un sindrom clasic de iritatie peritoneala, din primele ore de la actiunea traumei. Exista stiuatii in care epiplonul poate "acoperi' perforatia viscerului, si in consecinta, fenomenele de iritatie peritoneala apar tardiv, urmate de o deteriorare rapida a starii generale, cu fenomene de soc septic si exitus. Toti pacientii cu trauma abdominala trebuie considerati posibili cu complicatii hemoragice si/sau rupturi viscerale, pana la infirmarea categorica a acestora.

A. Pacientii cu politrauma severa

Compensarea stopului cardio-respirator:

Curatirea cailor respiratorii

Ventilatie pe masca sau intubatie

Drenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleurale

Masaj cardiac extern daca e necesar

Abord venos pentru 1 -2 vene

Perfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice

Cateterizarea vezicii urinare

monitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului

Montarea unei sonde nazo-gastrice

pentru golirea stomacului

pentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii a

continutului gastric

in caz de ocluzie paralitica intestinala, pentru a

decomprima stomacul

Calmarea durerii

se administreaza produse nonopiacee, administrarea opiaceelor va modifica sau masca tabloul clinic.

5. Profilaxia antitetanica

B. Pacientii ce necesita interventie chirurgicala

Obiectivele interventiei chirurgicale:

Hemostaza vaselor deschise si tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care sangereaza Tratarea peritonitei, ocluzionand perforatiile viscerelor cavitare, lavaj al peritoneului din abundenta si drenarea corespunzatoare a peritoneului

Exereza in totalitate sau partiala a organelor sau segmentelor de organe cu leziuni ireversibile

Explorarea va fi completa, amanuntita, evaluandu-se leziunile in totalitate, si se vor trata in ordine, incepand cu hemostaza, si continuandu-se cu sutura sau excizia segmentara a viscerelor perforate.

8.1. Tratamentul organelor lezate

1. Splina

La adult, se face splenectomie, in situatia in care exista leziuni ale pediculului splenic, sau ale parenchimului, cu rupturi importante. La copil, pe cat posibil se tenteaza un tratament conservator, cu o atenta supraveghere, cu monitorizare:

Puls, tensiune arteriala

Diureza

Culoarea tegumentelor si mucoaselor

Imagistica, prin echografii sau C.T. repetate Indicatiile tratamentului conservator in leziuni de splina la copil:

Leziunea splenica este izolata, unica

In absenta semnelor de soc

Daca pacientul este hemodinamic stabil

Indicatia de splenectomia este indicata absolut in leziuni parenchimatoase, cu dilacerari si leziuni vasculare (in special in hil), si mai ales la pacienti politraumatizati, instabili hemodinamic.

2. Ficatul

a. Daca hemoragia s-a oprit, intr-o ruptura superficiala, se
administreaza hemostatice, de tipul Fitomenadion, Venostat,
Adrenostezin.

b. Daca ruptura e mai importanta, se tenteaza o sutura a leziunii.

c. Alte optiuni:

excizie limitata, cu ligatura vasculara

excizie segmentara

hemi-hepatectomie

d. O hemoragie importanta, care continua chiar dupa clamparea pedicului hepatic, este de obicei expresia unei rupturi traumatice ale vaselor suprahepatice, si este de obicei deasupra resurselor terapeutice chirurgicale.

Stomacul

in rupturile traumatice ale stomacului, exista urmatoarele variante terapeutice:

Sutura

Aspiratie nazogastrica

Hemigastrectomie sau Gastrectomie subtotala exceptional

Duodenul

evacuarea hematomului

gastro-entero anastomoza

excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza

vagotomie

Intestinul subtire

sutura, in primele ore post-traumatice

enterectomie segmentara, urmata de infundarea bonturilor

si sutura entero-enterala latero-laterala

Intestinul gros

coloratie in stadiile incipiente

excizie limitata urmata de anus iliac si infundarea

capatului distal in bursa, cu refacerea tranzitului intestinal

in timpul al doilea chirurgical

hemicolectomie

colectomie subtotala

Pancreasul

hiperamilazemia nu este relevanta in trauma pancreatica amilazele pancreatice decelate in lichidul peritoneal au valoare diagnostica pentru traumatismul de pancreas Tratamentul chirurgical - variante: pancreatorafie pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie