Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
» Traumatismele abdominale


Traumatismele abdominale




Traumatismele abdominale

Definitie:

Toate leziunile anatomoclinice - functionale, locale sau sistemice produse de actiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de vecinatate, cu rasunet abdominal.

Caracteristici generale - Important de retinut:



1.                  Uneori nu este o corelatie directa intre intensitatea agentului
traumatic si severitatea leziunilor interne abdominale, in sensul ca
agenti traumatici cu intensitate mica, dar cu actiune rapida, pot
produce leziuni importante (ex. ruptura de splina, ficat, chiar
jejun), iar agenti traumatici care actioneaza cu intensitate mare, nu
produc   leziuni   importante   la   care   ne-am   astepta   (datorita
contracturii   abdominale,   mobilitatii   intestinului   subtire).   Din
aceasta  cauza,   toate   lezunile   abdominale   trebuie   considerate
severe, pana se dovedeste contrariul.

2.        Exista  o  protectie   eficienta   la  nivelul   organelor  abdominale
superioare si inferioare la nivel toraco abdominal si abdomino
pelvic data de structurile osoase, anume ultimele coaste si pelvis.

3.        Cele mai expuse structuri abdominale la agenti traumatici sunt
cele din zona ombilicala (ansele jejunale si ileale), dar ele sunt
intr-un fel protejate prin mobilitatea lor data de mezenter care le
permite 'evitarea' agentului traumatic.

4.        Colectiile patologice localizate in special la nivelul ariilor frenice,
pot fi explicate pe baza diferentei de presiune intre nivelurile
toraco-pulmonar, abdominal si pelvic.

L Clasificarea traumatismelor abdominale

A devenit clasica impartirea traumatismelor abdominale in:

1.                   Traumatisme inchise, sau contuzii abdominale si

2.         Traumatisme   deschise   sau   plagi   abdominale,   in   functie   de
integritatea   tegumentului,   adica   tegumentul   este   intact   sau
prezinta o solutie de continuitate.

Contuziile abdominale pot interesa:

numai peretele abdominal

peretele   si   viscerele    abdominale    (contuzii    parieto-

viscerale)

numai    viscerele   abdominale;   in   acest   caz,    peretele prezinta leziuni minime Plagile abdominale pot fi :

penetrante - cu sau fara leziuni viscerale nepenetrante, dupa cum intereseaza peritoneul,

1.  Localizare in functie de ariile de impact:

Regiunea ombilicala- frecvent intervin rupturi de anse

intestinale, care nedescoperite vor produce peritonite si

exitus prin stare septica.

Hipocondrul stang - frecvent intervin leziuni de splina (in

un timp sau doi timpi) care nedescoperite vor produce

hemoragie    interna    importanta,    si    exitus    prin    soc

hipovolemic.

Hipocondrul  drept  - frecvent intervin rupturi hepatice,

care   nedescoperite   duc   la   hemoperitoneu   si   /   sau

coleperitoneu.

2. Directia de actiune a agentului traumatic:

Oblica - are loc un transfer partial de energie cinetica spre abdomen, deci leziunile sunt mai putin severe dacat ne­am astepta;

Tangenta - are loc o dislocare a planurilor anatomice ale peretelui abdominal, cu aparitia colectiei Morell- Lavalle; Perpendicular - in acest caz, leziunile sunt severe.

3. Energia agentului traumatic:

Puternica Moderata

Important! Daca victima unui accident traumatic nu poate da relatii precise asupra agentului traumatic, traumatismul trebuie considerat sever, sau potential sever, pana la infirmarea acestui lucru, prin examen clinic complet, si investigatii paraclinice si de laborator.

1.   Factori anatomici

Muschii - daca contractia reflexa de aparare intervine, energia agentului traumatic va fi imprastiata in tot abdomenul, prin toata grosimea peretelui abdominal, iar


daca sunt relaxati, ei permit leziuni   importante, viscerale si parietale.

Oasele    -   toracele    si    pelvisul    protejeaza   organele abdominale care au proiectia in zona lor.

2.    Gradul de umplere / golire al organelor abdominale cavitare -stomac, vezica biliara, intestine.

>   Asupra organelor cavitare:

Contuzie pe coloana vertebrala a duodenului (a doua portiune), unghiul duodenojejunal sau prima ansa ileala. Explozie pentru stomac, anse intestinale si vezica biliara in hidrops, vezica urinara.

Smulgere   a   pedicului   vasculo-nervos   a   unor   organe cavitare pline, datorate unei deceleratii bruste.

>    Asupra organelor parenchimatoase:

Contuzie pentru splina, pancreas si ficat. Explozie / ruptura pentru pancreas, ficat, vase sanguine ale organelor parenchimatoase bine vascularizate. Smulgere   de   la  pozitia   lor  prin  tractiune   intensa  a mezourilor si pediculilor datorate unei deceleratii bruste.

r   Contractura       reflexa       abdominala       si       diafragmatica

concomitenta in momentul traumei poate determina impingerea unor viscere spre sau pe coloana vertebrala sau diafragm, rezultand leziuni viscerale sau hernie diafragmatica.

l'. Evaluarea pacientului traumatizat in urgenta, la Iaci accidentului

^   Evaluarea functiilor vitale:

respiratie puls, tensiune

^   Evaluarea nivelului constientei - Scorni GLASGOW ^   Anamneza, in cazul pacientilor constienti, ne poate conferi date despre accident si mecanismul traumatismului, poate fi utila in presupunerea unor leziuni, si coroborata cu examenul clinic, poate sa conduca chiar la diagnosticul leziunii.Astfel, se va intreba: timpul scurs de la accident


natura si particularitatile fizice ale agentului traumatic si

conditiile in care a actionat

daca traumatizatul a prezentat hematemeza si/sau melena.

semn de leziune sigura a tubului digestiv

daca a prezentat rectoragie, semn de leziune colorectala

daca pacientul a mancat de curand

daca isi aminteste cum a fost surprins peretele abdominal

in momentul impactului, contractat sau relaxat

pozitia corpului in momentul impactului

daca exista afectiuni abdominale preexistente impactului

daca pacientul se afla intr-o stare fiziologica particulara-

sarcina

  Evaluarea tuturor segmentelor corpului, pentru un prim bilant al leziunilor

Examinarea clinica a pacientului. Trebuie sa fie completa, rapida, si sa releve:

1.                    Prezenta / absenta socului





2.         Caracterul leziunilor (parietale, viscerale, daca e posibil si tipul
viscerelor, parenchimatoase sau cavitare)

3.         Existenta leziunilor asociate.

Elemente de prim ajutor:

1.         Linie venoasa pentru 1 -2 vene.

2.    Oxigenoterapie.

3. Hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilor
hidroelectrolitice.

4. Cateter urinar.

6. Evaluarea la spital a pacientului

>   Anamneza

Circumstantele   accidentului   si   modul   de   actiune   a

agentului traumatic.

Nivelul starii de constienta - daca au existat pierderi de

cunostinta.

Daca pacientul a vomitat.

Daca pacientul a urinat sau nu.

Timpul scurs de la momentul accidentului pana cand a

fost acordat primul ajutor.




Daca exista durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare - intensitate - caracter (acuta, difuza) - iradiere - durata - continua sau intermitenta. Stari patologice preexistente traumei, cu semnificatie in acest caz.

>    Examenul clinic general

Se   face  cu   pacientul   dezbracat  complect,  in  pozitie

decubit dorsal.

Se observa daca exista pozitie antalgica.

Se observa daca exista deformari asociate ale membrelor,

coloanei vertebrale, toracelui, pelvisului.

Se cauta prezenta durerii la nivelul crestelor iliace.

Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau a miscarilor

anormale la nivelul oaselor.

>    Examenul local
Inspectia

Prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante

Localizarea plagilor, in concordanta cu cele 9 regiuni ale

abdomenului

Existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile

transfixiante

Se  noteaza  ce  se  exteriorizeaza prin  orificiul   plagii:

epiploon, sange, anse intestinale, bila, urina.

Prezenta    leziunilor    peretelui    abdominal:    escoriatii,

echimoze, hematoame, plagi taiate sau anfractuoase si se

stabilesc si dimensiunile acestora.

Miscarile   abdomenului   cu   respiratia:    prezenta       si

amplitudinea acestora.

Palparea

Se controleaza existenta colectiei Morrel - Lavalee.

Se controleaza existenta unui glob vezical.

Se   controleaza   prezenta   unei   hernii   sau   eventratii

posttraumatice.

Se controleaza prezenta apararii musculare la palpare sau

a contractorii musculare preexistente la palpare.

Se controleaza existenta distensiei abdominale.

Percutia

Se verifica cresterea durerii la percutie repetata - semnul Mendel - semn de iritatie peritoneala. Se verifica existenta clapotajului la percutia repetata a abdomenului cu urechea langa peretele abdominal.


♦ Investigatii paraclinice:

/. Laborator

Grup sanguin si Rh

Glucoza sanguina, ureea si creatinina

Ionograma

Amilazemia

Transaminazemia

Analiza urinei

2. Examinarea radiologica abdominala:

Situatia sinusurilor costodiafragmatice Prezenta pneumoperitoneului. Prezenta imaginilor hidroaerice. Prezenta corpilor straini.

Opacitatile in jurul unui sau mai multor organe constituie
indicii pentru hematom in acea zona.
            

Hernierea stomacului in torace

3. Examinarea radiologica osteo-articulara:


Situatia craniului, coloanei vertebrale

Situatia toracelui

Situatia pelvisului, pentru evidentierea existentei unei

politraunie, situatie ce modifica evolutia clinica, terapia si

prognosticul pacientului.

4.       Artehografla selectiva

5.   Urografia, cislografta, in caz de suspiciune de leziune a
tractului urinar:

Rinichiul "mut' urografic. Pierderi ale substantei de contrast. Deformari ale tractului urinar.

6. Echografia, Tomografia:

Lichid liber in cavitatea peritoneala. Hematom subcapsular splenic. Hematom perirenal, retroperitoneal. Hematom in loja splenica sau hepatica.

7.   luivajul peritoneal - dupa introducerea a 1.000. ml sol.
Ringer in peritoneu,  la  evacuarea  lichidului,  20  ml.  sunt
colectati si analizati: daca se numara mai mult de 10.000.
eritrocite / ml., este semn de hemoragie intraperitoneala, si
este   necesara   interventia   chirurgicala   pentru   realizarea
hemostazei.

1.                   in cazul unei punctii peritoneale pozitive - celiotomie
exploratorie si hemostaza.

2.         In cazul unei punctii abdominale negative, dar cu semne
clinice,    obiective,    clare   de   hemoragie   interna    -
celiotomie   exploratorie,   hemostaza.   in   cazul   unei
punctii negative, se indica o punctie lavaj peritoneala.
Daca si aceasta punctie lavaj este negativa, nu se poate
exclude 100 % o hemoragie interna, si pacientul va fi
tinut    sub    observatie    clinica    inca    24    de    ore,
monitorizarea pulsului, tensiunii, diurezei.




Important! De indata ce se confirma suspiciunea de hemoragie
interna posttraumatica, pacientului i se monteaza una sau doua
perfuzii, daca acest lucru nu s-a facut pana in acel moment. pentri|
refacerea volumului circulant si pacientul se trimite urgent iutr-ufi
serviciu de chirurgie.                                                                   , :


112                                                                                                N1COLAEOBADA

Indicatii pentru celiotomie exploratorie si de tratament

Persistenta durerii si apararii musculare.

Extinderea   apararii   musculare   localizate   si   aparitia

contracturii musculare abdominale.

Aparitia   semnelor   clinice   de   hemoperitoneu,   deci   a

semnelor clinice de hemoragie interna.

Esecul compensarii socului, chiar cu aplicarea corecta a

masurilor de terapie anti-soc.

1.         Sindromul de hemoragie interna.

2.         Sindromul de iritatie peritoneala.

3.         Sindromul obstructi

4.         Sindromul mixt.

7.1. Sindromul de hemoragie interna

Debutul

1.  rapid, brusc - ruptura:

splinei

ficatului

rinichiului

vaselor mezenterice mari,

2. progresiv:

contuzia splinei

smulgerea unor vase mezenterice mai mici

fractura de pelvis. Semne generale caracteristice:

cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoi scaderea lui,

dupa   un  interval  de  timp,   cand  acest  mecanism  de

compensare este depasit

scaderea tensiunii arteriale

polipnee

paloarea tegumentelor si mucoaselor

transpiratii reci

sincopa ortostatica

senzatie de sete Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvanta:

meteorism abdominal

sensibilitate locala a abdomenului

matitate locala


senine traumatice la peretele abdominal

Radiografia abdominala pe gol,  fara  substanta de contrast este nespecifica.

Ecografia  si  tomografia  computerizata,  deceleaza  acumulare  de lichid intraperitoneal sau subcapsular.

in cazul hemoragiilor interne mai mici, care nu dezvolta de la inceput. brutal, semnele hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate: Pulsul si Tensiunea arteriala Diureza

Valorile hematologice

Evolutia echografica a abdomenului prin echografii repetate Angiografii seriate daca e posibil

Important! Din aceste motive, Iu orice pacient cu traumatism abdominal trebuie suspicionata o hemoragie interna si monitorizat corespunzator, pana cand se infirma hemoragia interna.

Traumatismul abdominal, poate genera si leziuni viscerale abdominale, hemoragice, cu manifestari clinice tarzii, in care socul hemoragie si septic apar tardiv, dar cu efecte rapid letale:

1. Hemoragia intraperitoneala in doi timpi: traumatizarea unui organ parenchimatos, in special splina, dar posibil si ficatul, pancreasul si rinichiul, duce initial la formarea unui hematom subcapsular cu ruperea capsulei si determina un hematom periorganic, barat initial de aderente si organele invecinate, cu hemoragie ulterioara in cavitatea peritoneala, masiva, si soc hipovolemic (dupa ore, sau chiar zile de la traumatism, cand pacientul incomplet investigat nu se afla in unitatea spitaliceasca).

2.         Contuzia duodenului, intestinului subtire sau colonului,
cu hematom intraparietal si necroza parietala secundara
cu perforarea peretelui intestinal si sindrom septic tardiv,
la zile de la traumatism, cu evolutie spre exitus.

3.         Ruptura  sau  dezinsertia  de  mezenter,  cu  hemoragie,
urmata de necroza tarzie a ansei, sau segmentului de ansa,
si peritonita consecutiva.

7.2. Sindromul de iritatie peritoneala

Debutul

1. brusc:


Perforatie   de   organ   cavitar   (stomac,   intestine)   sau parenchimatos (pancreas, rinichi) Hemoragie retroperitoneala Plagi penetrante

2. progresiv:

Contuzii duodenale, pancreatice

Contuzie + hematom al intestinului subtire

Smulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforarea

unor anse intestinale

Diagnosticul se bazeaza pe:

Durere abdominala

Aparare sau contractura musculara abdominala

Anamneza

Plagi abdominale

Polipnee

Examenul clinic:

1.   Inspectie:

Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale Diminuarea   sau   abolirea   miscarilor   abdominale   cu respiratia

2.   Palpare:

Aparare sau contractura musculara abdominala Abolirea reflexelor cutanate

3.   Percutie:

Pneumoperitoneu Exacerbarea durerii la percutie

4.   Auscultatie:

"Silentio abdominal'- abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie paralitica asociata.

Examenul de laborator - in testele sanguine - leucocitoza. Radiografia abdominala  pe  gol  - pneumoperitoneu  sau  corpuri straine.



Echografia   -   pneumoperitoneu   si/sau   acumulare   de   lichid   in peritoneu.

Punctia lavajperitoneala:     Bila


Sange

Urina

Suc gastric

Continut fecaloid

Din lichidul extras din cavitatea peritoneala, se dozeaza amilazele si se examineaza bacteriologic.

Important! in patologia traumatica abdominala, nu toti pacientii la care exista rupturi traumatice de viscere cavitare pot dezvolta un sindrom clasic de iritatie peritoneala, din primele ore de la actiunea traumei. Exista stiuatii in care epiplonul poate "acoperi' perforatia viscerului, si in consecinta, fenomenele de iritatie peritoneala apar tardiv, urmate de o deteriorare rapida a starii generale, cu fenomene de soc septic si exitus. Toti pacientii cu trauma abdominala trebuie considerati posibili cu complicatii hemoragice si/sau rupturi viscerale, pana la infirmarea categorica a acestora.

,, ■■;

A. Pacientii cu politrauma severa

1.    Compensarea stopului cardio-respirator:

Curatirea cailor respiratorii

Ventilatie pe masca sau intubatie

Drenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleurale

Masaj cardiac extern daca e necesar

Abord venos pentru 1 -2 vene

Perfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice

2.    Cateterizarea vezicii urinare

monitorizarea   diurezei  in  scopul   stabilirii  echilibrului lichidian al pacientului

3.    Montarea unei sonde nazo-gastrice

pentru golirea stomacului

pentru    evitarea    aspiratiei    in    caile    respiratorii    a

continutului gastric

in   caz   de   ocluzie   paralitica   intestinala,   pentru   a

decomprima stomacul

4.    Calmarea durerii

se   administreaza   produse   nonopiacee,    administrarea opiaceelor va modifica sau masca tabloul clinic.


5.   Profilaxia antitetanica

B. Pacientii ce necesita interventie chirurgicala

Obiectivele interventiei chirurgicale:

Hemostaza    vaselor    deschise    si    tratarea    leziunilor organelor parenchimatoase care sangereaza Tratarea peritonitei,  ocluzionand perforatiile viscerelor cavitare, lavaj al peritoneului din abundenta si drenarea corespunzatoare a peritoneului

Exereza   in   totalitate   sau   partiala   a   organelor   sau segmentelor de organe cu leziuni ireversibile

Explorarea va fi completa, amanuntita, evaluandu-se leziunile in totalitate, si se vor trata in ordine, incepand cu hemostaza, si continuandu-se cu sutura sau excizia segmentara a viscerelor perforate.

8.1. Tratamentul organelor lezate

1.   Splina

La adult, se face splenectomie, in situatia in care exista leziuni ale pediculului splenic, sau ale parenchimului, cu rupturi importante. La copil, pe cat posibil se tenteaza un tratament conservator, cu o atenta supraveghere, cu monitorizare:

Puls, tensiune arteriala

Diureza

Culoarea tegumentelor si mucoaselor

Imagistica, prin echografii sau C.T. repetate Indicatiile tratamentului conservator in leziuni de splina la copil:

Leziunea splenica este izolata, unica

In absenta semnelor de soc

Daca pacientul este hemodinamic stabil

Indicatia de splenectomia este indicata absolut in leziuni parenchimatoase, cu dilacerari si leziuni vasculare (in special in hil), si mai ales la pacienti politraumatizati, instabili hemodinamic.

2.   Ficatul

a.  Daca   hemoragia   s-a   oprit,   intr-o   ruptura   superficiala,   se
administreaza   hemostatice,   de   tipul   Fitomenadion,   Venostat,
Adrenostezin.

b.   Daca ruptura e mai importanta, se tenteaza o sutura a leziunii.

c.    Alte optiuni:


excizie limitata, cu ligatura vasculara

excizie segmentara

hemi-hepatectomie

d. O hemoragie importanta, care continua chiar dupa clamparea pedicului hepatic, este de obicei expresia unei rupturi traumatice ale vaselor suprahepatice, si este de obicei deasupra resurselor terapeutice chirurgicale.

3.    Stomacul

in rupturile traumatice ale stomacului, exista urmatoarele variante terapeutice:

Sutura

Aspiratie nazogastrica

Hemigastrectomie sau Gastrectomie subtotala exceptional

4.    Duodenul

evacuarea hematomului

gastro-entero anastomoza

excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza

vagotomie

5.    Intestinul subtire

sutura, in primele ore post-traumatice

enterectomie segmentara, urmata de infundarea bonturilor

si sutura entero-enterala latero-laterala

6.    Intestinul gros

coloratie in stadiile incipiente

excizie   limitata   urmata  de  anus   iliac   si  infundarea

capatului distal in bursa, cu refacerea tranzitului intestinal

in timpul al doilea chirurgical

hemicolectomie

colectomie subtotala

7.    Pancreasul

hiperamilazemia nu este relevanta in trauma pancreatica amilazele pancreatice decelate in lichidul peritoneal au valoare diagnostica pentru traumatismul de pancreas Tratamentul chirurgical - variante: pancreatorafie pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie







Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




ENUREZISUL
PLANTELE MEDICINALE - ADJUVANTE ALE CHIMIOTERAPIEI
TUBERCULOZA PULMONARA
Glandele accesiorii sexuale mascule
Luesul tertiar
CLORHIDRAT DE VERAPAMIL. SUBSTANTA MEDICAMENTOASA
POLIARTRITA REUMATOIDA
CANCERUL FICATULUI (HEPATIC)
Mucolitice
BOALA INFLAMATOARE PELVIANA