Traumatismele abdominale (TA)

Traumatismele abdominale (TA)

(Abdomenul Acut Traumatic)

Introducere

T.A. sunt definite prin ansamblul leziunilor provocate de un agent vulnerant asupra structurilor abdomenului (invelis si continut)

Clasic se descriu doua tipuri majore de TA, in raport    cu integritatea tegumentului :

1. - contuzii - traumatisme inchise care pot interesa

Exclusiv peretele abdominal

Peretele abdominal si viscerele (contuzii parieto-viscerale)

Exclusiv viscerele, peretele avand leziuni minime

2. plagi abdominale care se clasifica in :

nepenetrante - fara deschiderea cavitatii peritoneale,

penetrante - cu interesare peritoneala si la randul lor pot fi cu sau fara interesare viscerala.

In 80% din cazuri T.A. este parte a unui politraumatism iar etiologia TA este dominata de accidentele de circulatie, agresiunile si sportul.

Mecanismele lezionale in    T.A.

A.     In contuzii :

organele cavitare pot suferi urmatoarele tipuri de leziuni :

explozie datorita continutului gazos sau lichidian (stomac, duoden, vezica urinara, etc) rezultand un sindrom de iritatie peritoneala

smulgerea pediculilor vasculari - mezenter, mezosigmoid, rezultand un sindrom de hemoragie interna

contuzie/strivire cu devitalizare parcelara si perforatie : duoden, prima ansa jejunala rezultand un sindrom peritonitic

2. organele parenchimatoase pot prezenta :

zdrobirea    si dilacerarea pe un plan osos de vecinatate - ficat, splina, rinichi → hemoperitoneu

smulgeri de pediculi vasculari mai ales in caz de decelerare brusca (accident rutier, cadere de la inaltime) rezultand de asemeni un sindrom de hemoragie interna.

B.     In plagi

loviturile cu arme albe produc sectiuni ale tesuturilor si organelor strabatute (parenchimatoase sau cavitare) rezultand sindroame hemoragice, peritonitice sau combinat.

loviturile cu proiectile sunt sunt mult mai complexe, pluriviscerale, delabrante.

Conduita in urgenta in TA

Considerat pana la proba contrarie un politraumatizat, pacientul cu TA trebuie preluat de o echipa multidisciplinara coordonata de chirurgul general.

• Acesta trebuie sa faca o prima evaluare rapida a functiilor vitale (respiratorie, cardiocirculatorie) si o redresare a lor cu maxima urgenta.
• Bilantul lezional si ierarhizarea gradului de urgenta al fiecareia, acordand prioritate absoluta leziunilor abdominale care ameninta viata prin hemoragie fata de cele ale organelor cavitare
• Asigurarea a una, doua linii venoase pentru recoltare de sange (grup sangvin, hemograma, biochimie, etc), perfuzie de ser fiziologic, Dextran, antalgice
• Oxigenoterapie
• Sonda urinara

Examenul clinic local si general va fi rapid, complet, repetat cautand semnele de iritatie peritoneala care indica un abdomen acut.

In afara leziunilor de organe cavitare si/sau parenchimatoase exprimate prin aparare si contractura musculara, exista o serie de leziuni osteomusculare care pot mima abdomenul acut traumatic - false abdomane acute traumatice :

Hematomul retroperitoneal

Ruptura musculaturii abdominale

Contuzia coloanei vertebrale toracice cu iritatia metamerelor medulare T6-T12,

Fracturi costale inferioare.

Explorarile imagistice sunt obligatorii dupa stabilizarea functiilor vitale.

Cele mai frecvent utilizate sunt :

1. radiografia

abdominala pe gol - nivele hidroaerice, pneumoperitoneu ;

bazin

torace

2. echografia abdominala - lichid in cavitatea peritoneala + aspectul organelor parenchimatoase,
3. CT torace si abdomen completeaza examenele precedente.

Punctia abdominala in fosa iliaca stanga poate aduce confirmarea directa a continutului revarsat in cavitatea peritoneala (sange, bila, urina).

Coroborand datele clinice, biologice si imagistice, clinicianul va lua atitudine diferita in raport cu entitatile (varietati) clinice constatate.

I.            contuzie abdominala fara leziuni viscerale, stabil hemodinamic

internare, PEV, repaus digestiv, antalgice

supraveghere clinica, biologica si imagistica,

II. TA cu sindrom peritoneal - abdomenul caut traumatic

sindrom de hemoragie interna,

sdr. peritonitic

mixt (hemoragie interna+peritonita)

complex

leziuni abdominale si extraabdominale

In continuare vom face o descriere a SDR de hemoragie interna ca forma de abdomen acut, celelalte (peritonita si ocluzia) regasindu-se la capitolul respectiv.

Sdr de hemoragie interna

Se poate instala :

• brusc prin rupturi / plagi de organe parenchimatoase (splina, ficat, rinichi), prin desirare de mezenter sau sectiuni de vase mari
• lent in contuzii de organe parenchimatoase sau desirare de mezouri.

O forma particulara este hemoragia in doi sau trei timpi intalnita in ruptura postraumatica de splina sau ficat in care initial se formeaza un hematom subcapsular care se deschide realizand initial un hematom periorganic blocat de aderente viscerale apoi depasind acest baraj, se produce o inundatie in marea cavitate peritoneala.

In hemoragia instalata brusc, semnele clinice sunt:

paloarea tegumentelor si mucoaselor,

transpiratii,

sete intensa,

ameteli si lipotimie,

polipnee,

racirea extremitatilor

agitatie,

hipotensiune si tahicardie,

puls periferic slab sau imperceptibil.

Biologic:

scaderea Hb, Ht,

leucocitoza,

Imagistic:

Echografic    - lichid in cavitatea peritoneala sau in jurul organului lezat.

CT

In hemoragiile instalate lent se impune monitorizare clinica, biologica si imagistica atenta.

Principii de tratament chirurgical

Indicatia de laparatomie se pune in:

Sindrom de hemoragie interna si/sau peritonita

Plagile penetrante

Calea de acces larga de obicei mediana,

Explorarea intraoperatorie minutioasa si completa

Oprirea sursei de sangerare sau contaminare

Drenaj peritoneal

Reanimare sustinuta pre, intra si postoperatorie

Urmarire atenta postoperatorie.