Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne

Ortopedie curs

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne

− nu da rezultate bune si este si f. mutilant

− rezectie cu pastrarea membrului

− nu se poate intra capsular sau intratumoral deoarece exista risc de recidivare

− indicatii− la distanta, in tesut sanatos, rezectie larga; pot ramane skip metastazele

− deziderat : rezectie radicala cu protezare ulterioara

− dupa ce am facut rezectia trebuie sa reconstruim

Reconstructia depinde de sediul tumorii − epifizara→proteza modulara

− diafizara: alogrefa sau proteza diafizara

Complicatii postreconstructie→infectii

→fracturi in materialul de osteosinteza

→cu cat rezectia este mai larga cu atat grefa se integreaza

mai greu

→proteza nu dureaza la nesfarsit

− tumora de epifiza proximala de humerus →autogrefa de fibula

− reconstructia prin artrodeza dureaza mai mult decat amputarea sau protezarea

− metoda de asteptare : tija cu ciment ; exista mici miscari, tija se poate rupe, ulterior se pune proteza

Amputatia

− indicata cand tumora este f. mare , invaziva; tumora care intereseaza vasele are aceasta indicatie

Strategia de tratament

− trebuie individualizat

−echipa mixta − oncolog

− radioterapeut

− antomopatolog

− ortoped

− psihoterapeut

tratamentul incepe cu chimioterapice

chirurgie→biopsie

3)

4)daca chimioterapia a fost −eficienta →postoperator→aceleasi substante

− ineficienta →postoperator→alte substante

− ar trebui dozata doza de Metrotrexat

− clinic urmarim →disparitia durerii si a inflamatiei

→ masa tumorala : RMN si clinic

− daca dupa 1-2 cure de chimioterapie tumora nu se indeparteaza →intervin chirurgii

− nu toate tumorile sunt sensibile la chimioterapie sau cobaltoterapie

− f. sensibile la chimioterapice: osteosarcomul, sarcomul Ewing

Tumori benigne

Osteomul − t. benigna provenita din tesutul osos matur

− apare mai frecvent la barbati

− localizata la nivelul oaselor fetei sau in regiune epifizara sau

metafizara a oaselor lungi

− simptome − putine

− devine simptomatica cand compresiaelementelor din jur provoaca

durere

− RX : condensare osoasa f. bine delimitata

− tratament− chirurgical (extirpare)

2)Osteomul osteoid

− tumora benigna provenita de la nivelul tesutului osos matur

− f. condensata, in centru contine tesut osos osteoid(tesut preosos nemineralizat)

− mai frecvent la barbati

− localizare − in metafiza oaselor lungi

− oase scurte: astragal

− clinic − durere− mai ales nocturna

− cedeaza la AAS

−RX −condensare cu centru clar

−localizare metafizara− condensarea nu e asa mare

− nidus mai evident si mai mare

− tratament− in trecut rezectie +grefa

− astazi : nu este nevoie decat sa se scoata nidusul(partea activa): sub CT

cu ajutorul unui trocar

− exista f. rar osteom osteoid cu mai multe nidusuri

− localizarea la nivelul coloanei vertebrale determina − durere cu aceleasi

caracteristici

− scolioza si riguiditate vertebrala(in special la adolescenta)

− daca la RX nu se gaseste nimic exista un proces malign intravertebral dural

− la nivelul coloanei osteomul osteoid se afla in apexul si concavitatea curburii

− decelarea tumorii se face CT sau scintigrafic dac nu apare la RX

−daca ablatia tumorii − <15 luni→scolioza se vindeca spontan

−>15 luni→scolioza se vindeca chirurgical

3)Condromul

− tumora benigna cu punct de plecare in tesutul cartilaginos

− apare la tineri

− localizare → oasele mici ale mainii si piciorului

→extremitatile superioare − femur sau humerus

− se dezvolta lent

− tumefactii

− fractura pe os patologic

−RX→ zona de liza osoasace are in interior o serie de calcificari cu aspect stralucitor de cartilaj

− condrom − pe oasele mici e tot timpul benign

− pe oasele mari pot recidiva si se pot maligniza

− tratament −chiuretaj , eventual fenolizare, plombaj

4)Osteocondromul/ Exostoza osoasa

− localizata la nivelul metafizei oaselor lungi in apropiere de cartilajul fertil: distal femural si proximal tibial, proximal humeral si proximal radial

− poate fi legat prin baza − pediculata

− sesila

− alcatuire − corticala ce se continua cu corticaal osoasa

− peste corticala strat de cartilaj prin care osteocondromul creste

− tratament− ablatia cu baza de implantare

− exista un potential malign redus

− maldia lui Omsredan : osteocondroame multiple→ se extirpa cele ce

deranjeaza functional si cele dureroase

5)Fibrom neosifiant

− are punct de plecare in tesutul conjunctiv din osteoame

− asimptomatic, descoperit la RX

− zona de liza osoasa , cu margini scleroase

− tipic pt. tumorile calme

− tratament − de obicei se urmareste ;daca este mare slabeste rezistenta osoasa→risc

de fractura→chiuretaj+plombaj

6)Hemangiomul

− sediu − corpul vertebral

− epifiza oaselor lungi

− clinic − dureri , uneori cu caracter pulsatil

− fractura pe os patologic

− pe vertebre −compresiune medulara

−RX − aspect de zabrele, gratar, fagure de miere(zone clare si zone condensate)

− tratament − chiuretaj si plombaj

− proba sangerarii: hemoragia inceteaza cand am scos toata tumora

− se face embolizare selectiva pe artera care hraneste hemangiomul

7) Tumora cu celule gigante

− la limita

− apare la femei la 20-30 ani

− localizare epifizara mai frecvent in epifiza din regiunea cartilajului fertil

− localizare − extremitatea distala femur

− extremitatea proximala tibie

− extremitatea proximala humeru

− extremitatea distala radius

− poate fi − calma

− activa

− agresiva

− rar poate da metastaze pulmonare

− tratament:

−calme sau active → chiuretaj

→ necroza celulara cu azot lichid sau fenol

→plombaj cu − auto sau alogrefe

− cimentare

− substituenti ososi

→ poate fi utila numai rezectia tumorilor din extremitatile

fibulei sau radiusului

− agresiva → rezectie

→ reconstructia de tip Juvara

→se rezeca tumora→lipsa de subst.

Tumori maligne

osteosarcomul

− la barbati peste 10-20 ani(la varsta maligna in boala Paget)

− localizare metafizara in vecinatatea cartilajelor fertile

− tumora care formeaza os

− clinic→ poate fi predominant − litica

− condenasanta

→mixt

− evolutia fara tratament→metastaze pulmonare in 1-2 ani de la debut; bolnavul moare prin sufocare

− tratament− frecvente proteze de genunchi

− 80% supravietuire

2)Sarcomul parosteal

− porneste de la tesuturile osoase:periost

− poate avea mai multe tesuturi

− apare la varsta peste 20 ani

− localizare− oredominant femural distal

− clinic − tumefactie dura , neregulata, durere mica evolutie lenta , metastaze tardiv

pulmonare

− RX − condensare periostala; in timp tumora imbraca osul

−tratament − rezectie si reconstructie

− poate da metastaze locale, tardiv pulmonare

3)Condrosarcomul

−localizare frecventa la − extremitatea superioara humerala

− extremitatea superioara femurala

− omoplat

− bazin

− poate fi primara sau secundara unui endocondrom

− la barbati la 40-50 ani

− evolutie lenta

dureri

− fractura pe os patologic

−metastaze tardive pulmonare , in circa 15 ani

− RX − liza osoasa , intreruperea corticalei

− fara reactie periostala

− cu calcificari la interior

− tratament − rezectie+reconstructie: autogrefa, proteza modulara etc.

Fibrosarcomul

punct de plecare in tesutul fibros haversian

− loaclizare metafizara

− RX: necaracteristic−zona de liza, distructia corticalei

− tratament − rezectie si reconstructie

4)Limfomul malign osos

− mai frecvent la barbati

− localizare in metafiza cu extremitatea spre diafiza

− RX : zona de liza osoasa cu unvazia corticalei, aspect reticulat uneori

− se localizeaza frecvent si la nivelul bazinului

− tratament − sensibil la radioterapie si chimioterapie; se poate aplica tratament complex

cu rezectie si reconstructie

5)Sarcomul Ewing

− potential malign crescut

− apare predominant la copii de 5-15 ani

− clinic − aspect de pseudoinflamatie , tumefactii, eritem

− localizare − predominant diafizara

− RX− zona de liza osoasa ce strabate corticala

− reactie periostala→foile unui bulb de ceapa(lamelara)

− tratament − sensibil la chimioterapie si radioterapie+rezectie si reconstructie cu auto si

alogrefe

− localizat la nivelul omoplatului si bazinului

6)Mielom multiplu/plasmocitom

− proliferare plasmocitara la nivelul maduvei hematopoetice→noduli tumorali

− localizare craniala, vertebrala, costala, omoplat, claviculara, bazin

− clinic− sindrom osos→durere

→fractura pe os patologic

→deformarea sternului in val

→tumora osoasa ce se palpeaza

− sindrom visceral →sindrom hematopoetic: hemoragipar prin inlocuirea

maduvei hematopetice cu celule plasmocitare

→sindrom renal − celule hialine

− albuminuria Bens-Jones

− azotemia posibil marita

− sindrom bronsic: bronsite

− sindrom neurologic− prin tasarea vertebrelor→compresia maduvei spinarii

− infiltrarea nervilor cu plasmocite maligne

− RX − liza osoasa diseminat, craniu mancat de molii, tasari vertebrale, coloana

vertebrala osteoporotica

− fracturi pe os patologic

− analize − anemie

− trmbo/leucopenii

− punctie strenala sau din creasta iliaca

− imunoelectroforeza

− VSH crescut

− albuminozuria Bens Jones

− FA crescuti

− tratament − sensibil la chimioterapie

− chirurgical cand avem fractura pe os patologic

− apare peste 50 de ani in special la femei

7)Mielom solitar/Plasmocitom solitar

− l abarbati su 50 ani

− localizare la nivelul coloanei vertebrale

−nu are rasunet periferic pt. ca nu e secretant

− diagnostic − biopsie

− tratament − chimioterapie si chirurgical

Tumori secundare / Metastaze

− exista neoplasme cu o anumita osteofilie( neoplasme de san ,prostata, pulmonare, renale, tiroidiene)

− decelare →metoda clinica − se autopsiaza numai bolnavii gravi

− nu se autopsiaza toate oasele

→ metoda scintigrafica− frecventa mare a celor amintite dar si a cancerelor

rectale sau genitale

− pana la 45 ani →suspectam mai intai o tumoare primara

− dupa 45 ani →suspectam mai intai o metastaza

− clinic− durere din ce in ce mai accentuata, suparatoare, intensa

− fractura pe os patologic

− RX − 70% din metastaze sunt litice; pot fi cirticale sau cebntrale si pot sa dea sindrom

de prefractura

− liza unica sau multipla

− 7-8% din metastaze sunt condensate, localizate frecvent la nivelul bazinului sau

vertebral (vertebre de fildes)

− cel mai frecvent sunt date de cancerul de prostata,mai rar de alte cancere

− 23% din metastaze sunt mixte

− nu dau reactie periostala

Diagnostic

1)neoplasm cunoscut

− RX− evident cand metastazele >10 mm

− scintigrafie− mult mai precoce

− punctie, biopsie

− la persoane in varsta se face diagnostic diferential :

→tasare vertebrala prin − metastaze

− osteoporoza

2) metastaze − prima manifestare a unui neoplasm visceral

− de rutina − RX pulmonare

− palpare san

− tuseu rectal

− ecografie abdominala

− bronhografii

− CT

Tratamentul = general

1)reluarea chimioterapiei

2)hormonoterapie in cancer mamar sau de prostata

3)cobaltoterapie

4)corticoterapie

5)difosfonatii : antiosteoclaste(impiedica liza osoasa)

− tratament pt. metastaze

→starea de de prefractura : armam zona respectiva pt. apreveni fractura( prindem suruburile la distanta)

→ fractura a aparut : fac osteosinteza cu scopul de a pune bolnavul sa mearga; se pun proteze modulare

− la nivelul corpului vertebral metastazele se localizeaza la nivelul pediculului(vertebra oarba)

Metastazarea− 1 din 10000 de celule reuseste sa metastazeze

− ajunge la un vas eferent

− in torentul circulator se imbraca in corpul fibrinoplachetar→

→supravietuiesc

− ajung in regiuni cu circulatie mai lenta (ficat , plaman, os)

− distrug colagen IV din MB capilara→migreaza in tesut cu ajutorul

colagenului de tip I

− formeaza cuiburi: aici poate→muri

→traieste, dar nu are suficiente vase pt. dezv.

→isi poate crea vascularizatie

Mecanisme de distrugeer a osului → direct

→ indirect prin intermediul osteoclstelor : ruptura echilibrului

resorbtiei osoase