Tratamentul chirurgical al fistulelor

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FISTULELOR dupa RECONVERSIUNEA DUODENULUI PRIN PROCEDEUL MORONEY - Interpunerea unui segment de colon transvers intre bonturile gastric si duodenal.

FISTULA GASTRO-COLONICA TRANSVERS. (Fig. 48.)

Tehnica.

Timpul I si Timpul II sunt identici ca la tehnicile anterioare, in care se fac, fistulectomiile, urmate de laparotomii.

Timpul III.

Laparotomie si abordarea sediului fistulei de la nivelul anastomozei gastro-colonice transvers, urmata de disectia solutiei de continuitate.

Timpul IV.

Rezectia gurii de anastomoza gastro-colonica transversa, termino-terminala cu sutura intr-un plan total cu fire separate de ata.

Timpul VI.

Control, urmat de drenajul zonei.

Fig. 48.

Fistula anastomotica gastro-colon transvers, dupa reconversiunea duodenului prin procedeu Moroney.

Operatia:

-fistulectomie - F1.;

-rezectia gurii de anastomoza gastro-colonica transversa cu reanastomoza, gastro-colono-transversa, termino-terminala. (R.R.A.G-C.tr., t-t.)

FISTULA ANASTOMOTICA - COLONO TRANSVERS-DUODENAL, dupa RECONVERSIUNEA DUODENULUI PRIN PROCEDEU MORONEY. (Fig. 49.)

Tehnica.

Timpii I si II, sunt identice ca mai sus.

Timpul III.

Dupa practicarea fistulectomiei (F.2) si laparotomie, se trece la identificarea solutiei de continuitate colono-transvers-duodenala, practicandu-se disectia acesteia, si eliberarea, prin disectie a acestei anastomoze.

Timpul IV.

Rezectia gurii de anastomoza colono-transvers-duodenala la un lat de deget de sutura.

Timpul V.

Reanastomoza colono-transvers-duodenala (DI), termino-terminala, realizandu-se prin sutura intr-un plan total cu fire separate de ata.

Timpul VI.

Dupa control, se dreneaza zona cu un tub de polietilena.

Fig. 49.

Fistula anastomotica colono-transvers-duodenala, dupa reconversiunea duodenala procedeul Moroney.

Operatia:

2.-Fistulectomie (F.2.);

-Rezectia gurii de anastomoza colono-transvers-duodenala cu reanastomoza colon transvers-duodenala (DI), (R.R.A.C.tr.-DI.,t.-t.).

FISTULA COLONO-COLONICA TRANSVERSA, dupa REPUNEREA DUODENULUI IN CIRCUIT, prin PROCEDEUL MORONEY. (Fig. 50.)

Tehnica.

Timpii I si II sunt identici ca mai sus.

Timpul III.

Dupa laparotomie se pune in evidenta solutia de continuitate de la nivelul anastomozei colono transvers-colono transvers.

Timpul IV.

Se pune in evidenta anastomoza, dupa disectia sa, prin care se elibereaza de marele epiplon.

Timpul V.

Se rezeca gura de anastomoza colono-colonica transversa, termino-terminala.

Timpul VI.

Dupa control se dreneaza zona cu un tub de polietilena.

Fig. 50.

Fistula anastomotica, stercorala, colonica dupa repunerea duodenului in circuit, prin procedeul Moroney. (Segment de colon transvers izolat.)

Operatia:

3.-Fistulectomie, (F.3.);

-Rezectia gurii de anastomoza colono-colonica-transversa, cu reanastomoza colonului transvers, cu colonul transvers, termino-terminal.

FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI DUPA GASTRECTOMIILE SUBTOTALE, care UTILIZEAZA JEJUNUL. (Fig. 51.).

Definitie.

Solutiile de continuitate care pot aparea dupa gastrojejunoplastiile utilizate dupa gastrectomii subtotale, manifestandu-se ca fistule, fie anastomotice, fie de bonturi digestive.

Este stiut ca interpunerea jejunului dupa gastrectomii subtotale, cu scop de plastie gastrica, dar si de repunerea duodenului, comporta mai multe procedee, pe care nu le vom enumera. Noi vom arata fistulele care pot aparea dupa procedeul Henley, care interpune jejunul intre bonturile gastric si duodenal. (Fig. 51.)

Dupa acest procedeu pot aparea cel putin trei fistule, fie unice, fie duble si mult mai rar multiple.

Aceste fistule sunt:

1.-fistulele anastomotice gastro-jejunale; F.G-J.

2.-fistulele anastomotice jejuno-duodenale (DI), F.J.DI.

.-fistulele anastomotice jejuno-jejunale. F.J.J. (Fig. 51.)

Tratamentul acestor fistule este identic cu cel aplicat fistulelor dupa hemigastrectomii, avand in principiu urmatoarele etape:

-diagnosticul fistulelor, prin fistulografii efectuate dupa constituirea lor;

-conduita medicala cu intentia de a "usca" fistulele, in procente mai mici, dar mai ales pentru pregatirea operatiilor de suprimare a acestor solutii de continuitate;

-conduita chirurgicala, care consta din -

-fistulectomii si

-rezectii, urmate de reanastomozare.

Fig. 51.

Fistulele anastomotice aparute dupa repunerea duodenului in circuitul digestiv, dupa rezectie gastrica subtotala, procedeu Henley.

F.1.-Fistula gastro-jejunala (Ne.S.)-FI.G-J. (Ne.-S.);

F.2-Fistula jejuno (Ne.-S.)-duodenala (DI).-(F.2.J. (Ne.-S.)DI.)

F.3-Fistula jejuno-jejunala (F.3.J-J.).

Reinterventie - Rezectia fistulelor cu refacerea anastomozelor.

FISTULELE AANSTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI DUPA REZECTIE GASTRICA SUBTOTALA, prin PROCEDEUL MORONEY - interpunerea intre bonturile gastric si DI, a unui segment izolat din colonul transvers. (Fig. 52.)

Definitie.

Solutiile de continuitate urmate de aparitia fistulelor anastomotice survenite dupa interpunerea colonului transvers (segment) intre bonturile gastric si duodenal, dupa gastrectomie subtotala.

Se pot instala dupa aceasta operatie un numar de 3 fistule anastomotice, in locurile unde au fost executate suturi anastomotice.

1.-Fistula gastro-colonica transvers (Ne-S.);

2.-Fistula colon transvers (Ne.-S.)-duodenala (DI.);

3.Fistula stercorala anastomotica la nivelul anastomozei colono-transvers-colono transvers.

Fig. 52.

Fistulele anastomotice dupa reconversiunea duodenului dupa rezectie gastrica subtotala, prin procedeul Moroney - Interpunerea unui segment din colonul transvers intre bonturile gastric si duodenal (DI.).

FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI DUPA REZECTIE GASTRICA SUBTOTALA, prin PROCEDEU Hunnicut-Marschall-Lee. Interpunerea intre cele doua bonturi, gastric si duodenal al ileocolonului drept.

Definitie.

Solutia de continuitate, urmata de aparitia fistulelor anastomotice, aparute dupa reconversiunea duodenului prin interpunerea intre bonturile gastric si duodenal, a ileocolonului drept.

Dupa acest procedeu de repunere a duodenului si in acelasi timp de gastroplastie (ileocolon drept), pot aparea un numar de trei fistule anastomotice si doua fistule de bont digestiv, al colonului transvers si al bontului ileal. (Fig. 53.).

Iata aceste fistule:

1.-fistula gastro-ileala (F.I.-G-I.);

2.-fistula colon drept-duodenala (DI). (F.2.C.dr.-DI.);

.-fistula bontului colonului transvers (F.3.B.C.tr.)

4.-fistula ileo-colon transvers, (F.4.I-C.tr.); si in fine

5.-fistula bontului ileonului, (F.5.B.I.).

Fig. 53.

Fistule anastomotice dupa repunerea duodenului in circuit, dupa gastrectomie subtotala, procedeul Hunnicut, prin interpunerea ileo-colonului drept. F1.-Fistula gastro-ileala; F.2.-Fistula colon drept duodenala; F.3.-Fistula de bont de colon transvers; F.4.-Fistula colon transvers-ileala; F.5.-Fistula de bont ileal.

FISTULELE ANASTOMOTICE DUPA RECONVERSIUNEA DUODENULUI, dupa REZECTII GASTRICE SUBTOTALE, prin INTERPUNEREA INTRE BONTURILE GASTRIC SI DUODENAL A COLONULUI SIGMOID.

Definitie.

Colonul sigmoid poate constitui o buna grefa gastrica pentru a inlocui stomacul rezecat subtotal, dar si pentru a repune duodenul in circuitul digestiv, prin interpunerea sa intre cele doua bonturi, gastric si duodenal.

Una din posibilitatile de a inlocui stomacul rezecat, care se utilizeaza din ce in ce mai frecvent se pare, este si apelarea la colonul sigmoid, care este utilizat in totalitate si care, chiar daca nu este prea lung (dolicolon), sau prea lat si lung (megadolicolon), poate fi adus in etajul supramezocolic prin manevre actionate la nivelul mezosigmoidului si in special la pediculul sau vascular si anume la trunchiul arterial al sigmoidienilor.

Noi am utilizat acest procedeu, in care am creat din colonul sigmoid, in totalitate, utilizat cu capatul sau proximal, in anastomoza termino-terminala cu stomacul (bontul sau), sau atunci cand au existat probleme de neajungere a acestui capat, am utilizat procedeul cel mai util, pentru ca mareste substantial capacitatea noului stomac si anume prin anastomoza laterala, fie in plan vertical sau in plan orizontal, iar anastomoza cu stomacul (bontul sau) s-a efectuat, terminal, pentru stomac si lateral pentru sigmoid. Utilizarea acestei metode de catre noi, dar cred si de catre altii, a dus la rezultate deosebit de satisfacatoare; complicatiile care au rezultat dupa acest procedeu nu sunt mai frecvente sau mai grave decat cele intalnite dupa alte procedee.

De aceea, in urmatoarele randuri, vom arata grafic, prin schite, care sunt categotiile de fistule anastomotice dupa utilizarea sigmoidului cu dublu scop si anume, de repunere a duodenului in circuitul digestiv si de a crea un nou stomac (Ne-S.), dupa gastrectomiile subtotale.

Procedeul insa, va fi utilizat in proportii mari, pentru aceleasi scopuri, dupa gastrectomiile totale, care de asemenea le vom descrie in urmatoarele randuri.

Vom relata, grafic prin schite, toate posibilitatile de aparitii a fiostulelor dupa acest procedeu, fistule care pot fi anastomotice, cele care apar dupa suturi anastomotice si fistule ale bonturilor restante, dupa recoltarea colonului sigmoid.

Vom insista si asupra fistulelor care pot apare la nivelul anastomozei celor doua segmente ale colonului sigmoid, cel iliac cu cel pelvin, in manevra de a mari capacitatea colonului sigmoid utilizat pentru a inlocui stomacul rezecat, dar, lucrul cel mai important, pentru a putea utiliza colonul sigmoid cu capetele sale (cel proximal, cu partea laterala a acestuia) dupa ce au fost alaturate si anastomozate cele doua segmente ale colonului.

Si pentru ca noi am inregistrat o fistula stercorala dupa ce am anastomozat cele doua segmente ale sigmoidului, pentru a-l putea utiliza in scopul propus de catre noi - sigmoidosigmoido-plastia, ii redam rezumatul foii de observatie.

Obs.

Bolnavul Z.U., de 61 de ani, este operat in serviciul nostru pentru ulcer gigant al micii curburi gastrice, pentru care s-a practicat gastrectomie subtotala.

Operatia decurgand in conditii bune, iar starea bolnavului era buna, iar preoperator, examinarile paraclinice, erau bune, am decis si am practicat, gastroplastia si repunerea duodenului in circuitul digestiv.

Pentru ca jejunul, colonul drept si cel transvers, erau implicate in niste aderente ceva mai bine organizate (bolnavul fiind operat in doua randuri pentru ocluzii intestinale generate de masa de aderente, pe de o parte, iar pe de alta, colonul sigmoid fiind liber, dar si ceva mai lung si mai lat decat cel obisnuit, am decis si practicat gastroplastia utilizand colonul sigmoid, care insa nu a putut fi anastomozat termino-terminal cu stomacul, pentru ca, capatul sau proximal nu "venea" cum trebuie la bontul gastric. Pentru acest lucru am anastomozat latero-lateral, in plan orizontal, cele doua segmente ale colonului sigmoid, cel iliac cu cel pelvin, obtinand un rezervor gastric deosebit de bun, iar anastomoza bontului stomacului cu grefa sigmoidiana practicata termino-lateral, a venit de minune. (Fig. 54.)

Evolutia bolnavului a fost favorabila, fiind externat dupa 45 de zile de la internare, vindecat.

Dupa 15 zile de la externare, bolnavul se reinterneaza cu o fistula stercorala, cu debit mediu. Aparitia acestei fistule tardive, ne-a dat de gandit.

Bolnavul a fost pregatit pentru reinterventie, dupa ce mai intai i s-a facut o fistulografie, care arata fistula stercorala intersigmoidiana, substanta de contrast injectand atat traiectul fistulei, cat si cavitatea sigmoidiana.

Operatia a constat din:

-rezectia bontului proximal al colonului sigmoid, acolo unde era fistula, urmata de

-sutura intr-un plan total cu fire separate de ata a bontului sigmoidian. (Fig.55.)

evolutie normala; este internat dupa 31 de zile, vindecat.

Controalele efectuata pana la o distanta de peste 2 ani de la interventie, nu au pus in evidenta suferinta.

Fig. 54.

Fistula stercorala a bontului colonului sigmoid, segmentul iliac (F.S.b.C.Si.) dupa repunerea duodenului in circuit, dar si sigmoidogastroplastie. (Anastomoza bontului gastric s-a facut termino-lateral cu sigmoidul segmentului iliac, iar a bontului DI, termino-terminal cu sigmoidul, segmentul pelvin, dupa ce cele doua segmente ale sigmoidului (iliac si pelvin)au fost anastomozate latero-lateral in plan orizontal. (A.Si-Si. L-L.)

L.R. - Linia de rezectie a bontului sigmoidian impreuna cu fistula stercorala (fistulectomie).

Fig. 55

Fistula stercorala dupa repunerea duodenului in circuit si gastroplastie cu colon sigmoid, in care grefa sigmoidiana a fost anastomozata latero-lateral, in plan orizontal.

Operatia

-fistulectomie, in bloc cu

-rezectia bontului sigmoidian, urmata de resutura bontului sigmoidian. (R.B.S.I.-R.S.).

In continuare vom relata grafic, prin schite, care sunt fistulele posibile dupa sigmoidogastroplastii si repunerea duodenului in circuitul digestiv. (Fig. 56.)si (Fig. 57.)

Iata fistulele posibile dupa acest montaj digestiv, in functie si de modalitatea utilizarii colonului sigmoid:

1.-fistulele anastomotice gastro-sigmoidiene;

2.-fistulele anastomotice sigmoido-duodenale (DI);

3.-fistulele intersigmoidiene;

4.-fistulele stercorale de bont sigmoidian.

Am expus majoritatea posibilitatilor de aparitie a fistulelor anastomotice dupa montura colonului sigmoid, pentru repunerea duodenului si bineinteles si sigmoidogastroplastie, dupa rezectiile gastrice subtotale.

Aparitia acestor fistule au o incidenta scazuta, atat pentru ca utilizarea este mai rara a aceste metode de interpunere a colonului sigmoid intre bonturile gastric si duodenal, cat si pentru faptul ca, conditiile realizarii acestor montari, ofera o buna realizare tehnica, data de conditiile locale.

Totusi, aceste fistule pot aparea in practica, ele putandu-se manifesta, fie ca unice, sau duble, dar se pot produce si fistule anastomotice multiple, care fac ca, conduita sa duca, uneori la renuntarea grefei sigmoidiene si inlocuirea ei cu o alta grefa, cea care se preteaza mai bine si cea care ofera o grefa de buna calitate, avand si un pedicul vascular care sa asigure viabilitatea, fara termen a procedeului.

Noi am intalnit un asemenea caz, adica un bolnav care a suferit o sigmoidogastroplastie pentru introducerea duodenului in circuit si gastroplastie cu colonul sigmoid, care postoperator a prezentat trei fistule anastomotice. A fsot operat intr-o alta unitate sanitara. La noi s-a prezentat pentru o    alta complicatie pe care o s-o dezvoltam in continuare si anume - refluxul alcalin in esofag, care a ridicat probleme bolnavului si pentru care a fost reoperat, practicandu-i-se o operatie antireflux, adica cea mai simpla operatie din categoria acestora, numita esogastropexia (Fig. 58), care a dat rezultate deosebit de bune.

Vom reveni pe larg asupra atat a complicatiei refluxul alcalin esofagian, dar si asupra operatiilor antireflux, care la un moment dat sunt deosebit de complexe, dar dau rezultate bune si de durata.

Fig. 56.

Fistulele anastomotice si de bont sigmoidian, posibile dupa reconversiune duodenului si sigmoidogastroplastie, dupa rezectie gastrica subtotala.

-F.1. -Fistulele gastro-colon sigmoid;

-F.2. - fistulele colon-sigmoid-duodenale (DI);

Fig. 57.

Fistule anastomotice si de bont sigmoidian, dupa reconversiunea duodenului si sigmoido-gastroplastie, dupa rezectie gastrica subtotala.

-F.3. - Fistulele intersigmoidiene;

-F.4.-Fistula stercorala de bont sigmoidian (S.I.s.p.);

C.Si-Si. - Colon sigmoid, segment iliac si

C.Si-S.p. - Colon sigmoid, segment pelvin.

Fig. 58.

Reflux alcalin gastro-esofagian, dupa entero-gastroplastie Henley, la un bolnav cu trei fistule dupa sigmoido-gastroplastie. Prima reinterventie a dus la rezectia colonului sigmoid utilizat pentru gastroplastie, cu un segment de jejun - procedeul Henley, care a dus la reflux esofagian. Nu stim ca acesta, refluxul, este dat si de jejunogastroplastie.

Reinterventia noastra a constat din esofago-gastroplastie (E.G.-plastie.)