TORSIUNEA DE ANEXA - normala si patologica

TORSIUNEA DE ANEXA - normala si patologica

Etiopatogenie - mai frecventa in perioada prepubertara, dar intalnita la orice varsta (sugar, nou nascut)

Teorii: mobilitatea excesiva, lungimea trompei, traumatismele, peristaltism tubar accentuat, congestia locala, hiperfoliculinemia

Anatomie patologica - formatiune violaceu-negricioasa, moale; anexa patologica contine formatiunea tumorala chistica sau solida

Simptomatologie - tablou de abdomen acut: grupeaza semne de hemoragie interna, ocluzie si iritatie peritoneala, insotind o formatiune tumorala:

Durerea - intensa, poate iradia in lombe, pe coapse, insotita adesea de anxietate

Greata, varsaturi, meteorism, constipatie - ileus

Aparare musculara

Disociere puls-temperatura

Tuseu rectal (+/- bimanual) - masa tumorala

Datele de laborator - nediagnostice, leucocitoza

Ecografia - evidentiaza anexa marita de volum, hipo/hiperecogena, Doppler - semnul spiralei

Diagnostic diferential - apendicita acuta, plastronul apendicular, colica renala, chistul ovarian rupt

Evolutie detorsionare spontana (exceptionala)

inchistare → hematocel

amputatie

Complicatii - hemoragia

infectia

Tratament - chirurgical, in urgenta, pentru a salva ovarul

- abordul - frecvent McBurney (pentru apendicita)

- laparoscopic

- in peritoneu - lichid hematic

- atitudine - detorsionare - anexa viabila

- anexectomie - in cazul necrozei

- in cazul ovarului tumoral - anexectomie indiferent de viabilitate

PERITONITE ACUTE PRIMITIVE

- infectii peritoneale ce nu sunt consecinta unei perforatii, fiind produse pe cale hematogena, limfatica, vagino-utero-tubara

- germenii sunt pneumococul, streptococul, enterococul, gonococul, rar stafilococul

- sunt mai frecvente la sugar si copilul mic, dar prezente si la copilul mare

- sursa infectiei: tegumentele, plaga ombilicala, pneumopatii, gonococii vulvo-vaginale

Clinic - nou-nascut si sugar - febra (39-40°C), varsaturi, diaree, meteorism, edem al peretelui abdominal

rezistenta la palpare

tabloul bolii de baza

Laborator - leucocitoza

Radiologic - imagini hidroaerice

Diagnostic diferential - peritonite secundare, septicemii, enterocolite

*copil mare (>5 ani) - frecvent pneumopatie insotita de manifestari digestive (diaree, varsaturi), urmate de deshidratare; uneori stare toxica, septica; aparare; leucocitoza: 30-50.000/mmc

- infectiile localizate - frecvent pelviperitonite

- diagnostic diferential - peritonite secundare, limfadenita mezenterica, enterocolite, etc

Tratament - antibiotice cu spectru larg

reechilibrare hidroelectrolitica

in caz de dubiu de diagnostic - laparotomie exploratorie - toaleta, lavaj, drenaj, cultura si antibiograma

APENDICITA ACUTA

Etiopatogenie - reprezentata de inflamatia apendicelui cecal

cea mai frecventa cauza de abdomen acut la copil

frecventa maxima - 7-16 ani (scolari), mai frecventa la baieti

cauze: exacerbarea patogenitatii germenilor

factori favorizanti - abundenta de tesut limfatic a apendicelui, aspectul de lumen digestiv inchis la un capat (poate fi obstruat), parazitozele intestinale (oxiuri, ascarizi), inflamatii ale regiunii ileo-cecale (colite, enterite), constipatia cronica

germenii - frecvent Ecoli, +/- streptococi, anaerobi

Anatomo-patologic (stadii):

apendicita acuta catarala - apendice congestiv, in tensiune, cu desen vascular accentuat

apendicita acuta flegmonoasa - apendicele edematiat, voluminos, cu luciul seroasei disparut, acoperit de depozite de leucocite, false membrane (albicioase, galbui); in interior contine puroi si peretele este infiltrat de mici abcese; in peritoneu este lichid tulbure, iar apendicele poate fi aderent de organele vecine

apendicita acuta gangrenoasa - apendicele marit de voum, de culoare negricios-verzuie, cu perete flasc, aspect de frunza vesteda"; uneori prezinta perforatii, acoperite sau nu de epiploon, anse intestinale, cec; mezoul apendicular este ingrosat, friabil, cu vasele trombozate; in peritoneu este lichid purulent, fetid

Clinica - difera la sugar si copilul mic de cea a copilului mare

• 0-5 ani: debut brusc, cu agitatie, febra (39-40°C)

varsaturi, diaree, meteorism abdominal

stare generala alterata, facies toxic

tahicardie, hipotensiune

palparea abdomenului: sensibilitate difuza, "rezistenta", flexia coapsei drepte pe abdomen la palpare

tuseul rectal - palparea apendicelui inflamat

date de laborator: leucocitoza cu neutrofilie (15-20.000/mmc)

ecografia abdominala evidentiaza lichid liber in peritoneu sau pericecal si eventual apendicele marit de volum, cu pereti ingrosati

diagnostic diferential - pneumopatii, enterocolite, peritonite acute primitive

necesita examinari repetate

evolutia este rapida (ore) si alaturi de dificultatea diagnosticului precoce face ca mortalitatea bolii la aceasta varsta sa atinga 20-30%

• Copilul mare (>5 ani) - semnele clinice sunt mai bine conturate, cooperarea copilului poate ajuta diagnosticul. Simptomatologia este totusi variabila, polimorfa, tinind de reactivitatea copilului si de pozitia apendicelui, nefiind direct proportionala cu stadiul anatomo-patologic al inflamatiei

v     Subiectiv

o       durerea este semnul clinic cel mai important. Este localizata in fosa iliaca dreapta (cu variatii date de pozitia apendicelui), spontana, continua, accentuata de palparea abdomenului si tuse. Poate iradia pe membrul inferior drept sau nu. Intensitatea durerii este medie-mare.

o       Greata, varsaturi alimentare

o       Tulburari de tranzit: frecvent constipatie, dar si diaree

o       Febra: aproximativ 38°C, tahicardie

o       Starea generala modificata in stadiile avansate, facies suferind, semne de deshidratare

v     Obiectiv

o       Durerea provocata la palpare/tuse

o       Semne de iritatie peritoneala: Bloomberg (durere la decomprimarea brusca dupa palparea profunda progresiva); Mandel (durere la percutie in fosa iliaca dreapta)

o       Hiperestezia cutanata

o       Apararea musculara si contractura reflecta un proces inflamator ce implica peritoneul parietal si un stadiu mai avansat al bolii

o       Tuseul rectal - sensibilitatea si bombarea fundului de sac Douglas; in localizarile descendente se poate palpa apendicele inflamat

o       Date de laborator - leucocitoza 10-20.000/mmc cu neutrofilie. Restul analizelor intervin in diagnosticul diferential

o       Ecografia evidentiaza lichid intraperitoneal si apendicele ingrosat

Plastronul apendicular - este o peritonita plastica localizata, apendicele fiind inconjurat de anse intestinale, cec, epiploon, in incercarea organismului de a limita procesul inflamator. Apare la cateva zile de la debutul inflamatiei, se palpeaza ca o tumora dura, fixa, prost delimitata, sensibila la atingere. Copilul este febril 38-39°C, frison, varsaturi, tulburari de tranzit. Laboratorul evidentiaza leucocitoza 15-20.000/mmc cu neutrofilie. Evolutia este spre rezorbtie sub tratament conservator sau spre abcedare, abcesul putindu-se deschide in marea cavitate peritoneala → peritonita.

Peritonita apendiculara - este rezultatul perforatiei apendicelui, in general a celui gangrenos, reprezentind o varianta de evolutie a apendicitei acute. Clinic, apar dureri intense, initial localizate in cadranul abdominal inferior drept, apoi generalizate in intreg abdomenul. Copilul este febril, 39-40°C, varsa, faciesul este suferind, limba saburala. Abdomenul este meteorizat si apar tulburari de tranzit (constipatie sau diaree). Palparea abdomenului evidentiaza aparare sau contractura musculara localizata sau generalizata. Tuseul rectal arata fund de sac Douglas sensibil, bombat si eventual apendicele inflamat. Laboratorul evidentiaza leucocitoza peste 15-20.000/mmc. Ecografic se evidentiaza lichid intraperitoneal si eventual apendicele ingrosat.

Particularitati clinice in functie de localizarea apendicelui

• Apendicele retrocecal - simptomatologia este estompata, aparararea musculara si semnele de iritatie peritoneala apar tirziu. Durerea este localizata spre flancul si lomba dreapta (diagnostic diferential cu infectiile de tract urinar si colica renala)
• Apendicele pelvin - durerea este localizata mai jos si iradiaza spre coapsa. Se poate asocia cu simptome urinare (polakiurie, disurie). Diagnosticul diferential se face cu afectiunile genitale, cistite.
• Apendicele mezoceliac - durerea este localizata medial, subombilical; apararea musculara este la nivelul muschilor drepti abdominali.

Diagnostic diferential: dificil, datorita polimorfismului simptomatologiei

Hepatita acuta virala - durere subcostala, fara aparare musculara, urina hipercroma

Invaginatia intestinala (durere colicativa, spre flanc, leucocite - normale, radografia - imagini hidroaerice)

Colici premenstruale, chiste de ovar rupte - fara aparare, frecvent bilateral

Colica renala, infectia urinara (flanc, lomba, fara aparare, semne urinare, radiografic, ecografic)

Diverticulul Meckel (periombilical, greu de diferentiat)

Limfadenita acuta mezenterica (periombilical, difuze, + IACRS)

Adenopatia/adenita iliaca interna (nu varsa, fara tulburari de tranzit, se palpeaza, ecografic)

Purpura Henoch-Schönlein (dureri mai difuze, rectoragii, eruptie purpurica periarticulara)

Febre eruptive ("bolile copilariei") - la debut, enantem; mai difuz; eruptia

Pneumopatii drepte - febra, tuse, fara aparare, mai subcostal drept

Tratament - chirurgical, sub anestezie generala

Pregatire preoperatorie

reechilibrare hidro-electrolitica

antibioterapie i.v. - antibiotice cu spectru pe germeni Gram negativi si anaerobi

antitermice, antiinflamatorii, antialgice (dupa stabilirea diagnosticului)

punga cu gheata local

Interventia chirurgicala - apendicectomie +/- infundarea bontului in bursa cecala, toaleta peritoneala.

In peritonitele apendiculare - drenaj Douglas +/- parietocolic, mentinut citeva zile (functie de debit). Antibioterapia se continua postoperator 2-7 zile, in functie de aspectul intraoperator si evolutia bolnavului.

Complicatiile sunt: sangerarea, abcesele postoperatorii, peritonita postoperatorie ("a 5 a zi"), ocluziile dinamice si mecanice, rar eventratii, supuratii parietale.

Plastronul apendicular - diagnosticat, se trateaza conservator; repaus fizic, digestiv, punga cu gheata local, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitica, antitermic si antiiflamator. Se monitorizeaza clinic, precum si leucocitoza. Daca regreseaza, se practica apendicectomie dupa 2-3 luni. Daca abcedeaza, se intervine chirurgical, se evacueaza puroiul, drenaj, antibioterapie. Daca se poate, se face apendicectomie. Daca nu, apendicectomie dupa 5-6 luni.

INVAGINATIA INTESTINALA

tip de ocluzie intestinala produsa de telescoparea ansei supra in cea subjacenta

Etiopatogenie

se poate produce la orice varsta, dar frecventa maxima este la sugar (3-10 luni)

factorul determinant este reprezentat de tulburari de peristaltism (fenomen Reilly), favorizat de diverse afectiuni intestinale (enterocolite, limfadenita mezenterica, schimbarea regimului alimentar), dar si de laxitatea mezoului si cresterea cecului

la copilul mare (peste 2-3 ani), invaginatia este favorizata de tumori, diverticul Meckel, ghem de ascarizi

Anatomie patologica

• " tumora de invaginatie" contine 3 cilindri: intern (intestin invaginat), extern (intestin receptor) si mijlociu (ambele)
• Invaginatia poate fi: prin rasturnare, prolabare sau combinate.
• Se descriu un inel si un cap de invaginatie
• Cea mai frecvent afectata este regiunea ileocolica
• Mezoul ansei invaginate sufera tulburari vasculare ce produc initial edemul si apoi necroza acesteia

*Desene

Exemple

o       Ileocecala: rasturnare - progresie mai mare, suferinta mai mica

o       Ileocolica

}prolabare

o       Ileoileala    

Simptomatologie: triada clasica - durere, sangerare, varsaturi +/- palparea "tumorii"

• Durerea - apare brusc, in crize paroxistice, sugarul plinge si este agitat; crizele dureaza 1-3 minute si se repeta la intervale de 10-30 minute
• Varsaturile - pot aparea odata cu durerea sau mai tarziu nefiind la fel de dese ca si crizele dureroase. Sunt la inceput alimentare, apoi bilioase, iar spre final fecaloide. Abdomenul se meteorizeaza
• Sangerare - mai precoce la invaginatiile prin prolaps, poate aparea la cateva ore (4-8 h) dupa debutul simptomelor. Trebuie cautata prin tuseu rectal, ce poate evidentia sange proaspat sau "spalatura de carne" (sau tumora de invaginatie)
• Tumora de invaginatie - palpare intre crizele dureroase. Este alungita, relativ mobila, in flancul sau hipocondrul drept

Starea generala la inceput buna intre crizele dureroase, se degradeaza dupa 24 ore. Sugarul devine apatic, facies suferind, deshidratat, temperatura este normala, pulsul filiform. Fara tratament, evolutia este spre exitus in cateva zile (3-5 zile).

Ecografia abdominala - poate evidentia tumora de invaginatie cu cele 3 straturi de perete intestinal, uneori imagine de "cocarda"

Radiografie abdominala pe gol - imagini hidroaerice

Irigografie - manevra diagnostica si terapeutica. Se face in prezenta chirurgului, cu apa calduta si bariu 10%; cantitatea de solutie este de 1-2 l; presiunea nu trebuie sa depaseasca 1-1.5 m coloana apa.

Imagini diagnostice: "amputatie" - stop al substantei baritate, imagine de "semiluna" sau "cocarda" - bariul patrunde intre cilindrii de invaginatie.

Daca simptomatologia a debutat la mai putin de 24-36 ore, iar diagnosticul irigografic este de invaginatie, se incearca dezinvaginarea prin clisma. Se urmareste progresiunea coloanei de bariu prin colon, patrunderea substantei de contrast in cec si ultimele anse ileale indicind dezinvaginarea. Imaginile radiologice trebuie sa fie in concordanta cu evolutia clinica a bolnavului: in caz de dubiu, se trece la tratamentul chirurgical.

Prognosticul bolii depinde de precocitatea diagnosticului urmata de instituirea unui tratament eficient fiind bun in primele 24 ore (vindecare 80%, letalitate 80 % dupa 3-4 zile). Masurile de reanimare joaca de asemenea un rol important.

Diagnosticul diferential

• Enterocolita acuta dizenteriforma - scaune numeroase, cu mucozitati si sange, agitatia este mai redusa
• Diverticul Meckel ulcerat - sangerarea este mai mare, nu exista agitatia si semnele de ocluzie
• Apendicita acuta - apare febra si leucocitoza, agitatia este mai redusa, fara paroxisme
• Purpura trombocitopenica - asociaza tumefactii articulare si eruptia caracteristica
• Polipoza rectocolica - sangele proaspat se elimina dupa scaun si nu exista agitatia

Tratamentul chirurgical

• Indicatii:    - esecul dezinvaginarii prin clisma

- verificarea cazurilor neclare

- invaginatiile vechi (>24 ore) sau prolaps

• Pregatirea preoperatorie - PEV - reechilibrare hidroelectrolitica (ser fiziologic, glucoza)

- aspiratie nazogastrica

- nu depaseste 2-3 ore in caz de diagnostic cert

• Intraoperator - dezinvaginarea prin "stoarcere", completa

- infiltrarea mezoului cu xilina, comprese cu ser fiziologic

- daca ansa este viabila, se cauta eventuala cauza

- daca ansa nu este viabila sau nu se obtine dezinvaginarea completa, ca si in cazul invaginatiei prin tumora, se practica rezectie intestinala segmentara cu anastomoza termino-terminala

- in cazurile depasite, copil cu stare generala alterata sau peritonita, se practica ileo- sau colostomie.

• Postoperator - continua reechilibrarea, aspiratia nazo-gastrica, antibioterapia. Alimentatia se reia dupa reluarea tranzitului intestinal, initial prin ingestia de lichide

Invaginatia la copilul mare

• Cauze: tumori, polipi, ascarizi, diverticul Meckel
• Forme clinice
• Tumorala - dureri variabile, fara semne de ocluzie

- palparea evidentiaza o "tumora" nedureroasa, mobila

o       Pseudoapendiculara - dureri in fosa iliaca sau flancul drept, greata, varsaturi, tranzit prezent

- afebrilitate, leucocitoza normala

- impastare a fosei si flancului drept

o       Recidivanta - tumora "fantoma", dureri colicative, reduse ca intensitate

o       Acuta - ca la sugar

Diagnostic diferential - tumori, apendicita, abdomen cronic dureros

Prognostic - depinde de cauza invaginatiei

OCLUZIILE INTESTINALE POSTOPERATORII

Cauze:

• Dinamice (functionale)
• Mecanice

Ocluziile dinamice - postoperator, se instaleaza o ocluzie paralitica cauzata de boala postoperatorie, in principal prin tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic.

• Caracteristici

-apar postoperator precoce

- dureaza circa 3-4 zile

- sunt mai accentuate dupa peritonite si dupa operatii in spatiul retroperitoneal

- bronhopneumonia si hemoragia postoperatorie accentueaza reflex ileusul paralitic

- distensia abdominala nu este foarte accentuata sau foarte dureroasa

- intreruperea tranzitului este totala, fiind insotita de varsaturi bilioase

• Radiografic - distensie a intregului intestin subtire si colon

• Tratament

inlaturarea eventualei cauze

reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica

aspiratie nazo-gastrica, repaus digestiv total

medicatie antibiotica si prokinetica

Ocluziile mecanice postoperatorii - precoce/tardive, apar dupa peritonite, interventii mai delabrante

• Cauze
• Strangulare - angajare a unei anse printr-o bresa de mezou nesuturata

- angajare pe sub o brida postoperatorie (visceroviscerala sau visceroparietala)

- volvularea unei anse in jurul unei bride postoperatorii

Obturare - leziuni parietale - stenoza de anastomoza

- leziuni externe - retractia mezenterului, aglomerarea de anse

• Anatomie patologica - ansa suprajacenta dilatata, cu pereti subtiati, congestionati, in evolutie putand aparea perforatii; in cazul strangularii cu afectarea vascularizatiei ansa este initial edematiata, apoi se necrozeaza, cu aparitia perforatiei
• Clinic - durere, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal, distensie abdominala

Durerea - este colicativa, cu paroxisme ce alterneaza cu perioade de liniste. Sugarul manifesta agitatie, plange. In ocluziile prin strangulare durerea este continua. Necroza si perforatia ansei modifica aspectul durerii, dispar colicile, durerea se permanentizeaza si generalizeaza

Varsaturile - aspectul depinde de sediul ocluziei

v     Inalt: varsaturi bilioase, frecvente

v     Joase: varsaturi bilioase, apoi fecaloide, mai abundente si mai rare

Oprirea tranzitului intestinal (pentru gaze si materii fecale) - nu apare imediat in ocluziile inalte, eliminandu-se continutul de sub obstacol

Meteorismul abdominal - localizat in abdomenul superior pentru ocluziile inalte si generalizat in cele joase. Uneori se pot vedea contururi de anse si unde peristaltice

• Examenul obiectiv - timpanism la percutie
• Tuseul rectal - ampula rectala goala, fara emisii de gaze
• Radiografia abdominala "pe gol" - aspect caracteristic de imagini hidroaerice, etajate transversal pe intestinul subtire si asezate vertical la nivelul colonului, cand sunt de dimensiuni mai mari
• Tranzitul baritat nu este recomandat, putand accentua ocluzia
• Irigografia este uneori utila in diagnosticul ocluziilor joase, de la nivelul colonului
• Tratament

Sunt cazuri (aderente laxe) ce raspund la tratament conservator: repaus digestiv, aspiratie nazo-gastrica, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, antibioterapie, clisme.

Esecul tratamentului conservator impune tratamentul chirurgical, care nu trebuie intarziat nejustificat

Dupa laparotomie (laparoscopie) exploratorie se sectioneaza bridele, se face adezioliza, eliberandu-se intestinul obstruat

In caz de necroza de ansa, se practica rezectie segmentara cu anastomoza termino-terminala

In cazurile in care se constata perforatii cu peritonita veche sau starea bolnavului este grava se practica ileo- sau colostomie temporara

Interventia se incheie cu toaleta peritoneala

Postoperator se continua antibioterapia, reechilibrarea, aspiratia nazo-gastrica

Alimentarea per os se reia dupa reluarea tranzitului intestinal, initial fiind lichida

o       Evolutie, prognostic - netratata, ocluzia este mortala

Prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului si a tratamentului corect

Recidivele pot aparea oricand.