Semiologia cailor biliare extrahepatice - Litiaza coledociana

Semiologia cailor biliare extrahepatice

Litiaza coledociana

- litiaza coledociana reprezinta obstructia caii biliare principale (canalul coledoc) din cauza unui calcul

- litiaza coledociana este putin diferita de cea veziculara

- durerea apare la nivelul epigastrului si nu la nivelul hipocondrului drept - durerea nu iradiaza in umarul drept sau stang

- durerea iradiaza posterior, transfixiant la nivelul coloanei vertebrale lombare → din acest motiv se poate confunda cu o criza penetranta de ulcer

- dupa colica coledociana se instaleaza icterul care traduce obstructia totala a caii biliare principale

- se instaleaza de asemenea si febra datorata angiocolitei = infectarea continutului biliar si inflamatia cailor biliare intra- si extrahepatice de deasupra obstacolului → determinate de staza

→ aceaste trei simptome durere, icter si febra reprezinta triada lui Charcot, specifica litiazei coledociene

- litiaza coledociana se poate prezenta sub mai multe forme:

• forma comuna
• forma complexa care presupune existenta unor calculi coledocieni sfaramiciosi sau migratori ( se opresc de regula la nivelul papilei duodenale)
• forma maligna = impietruirea coledociana - este foarte rara

- calea biliara principala este mult dilatata, atona

- poate aparea aspectul de megacoledoc - dimensiuni de 3-4 cm

- sindromul coledocian este absent (deci lipsesc simptomele) deoarece bila reuseste sa treaca printer calculi

- nu determina icter

Tabloul     clinic al litiazei coledociene

- triada Charcot-Villard :

durere

febra   

icter

durerea apare in epigastru sau in hipocondrul drept

durerea poate iradia spre umarul stang (+pancreatita acuta)

durerea se instaleaza brusc, este continua,

are caracter de crampa sau arsura

si se exacerbeaza la miscare sau la presiune

durerea poate dura de la cateva minute la 1-2h

durerea se instaleaza la 3-5h dupa cina, se instaleaza foarte frecvent la miezul noptii

febra survine frecvent in primele 6h de la debutul colicii

evolueaza in pusee cu temperaturi de 38-39 grade Celsius

febra este insotita de frisoane

icterul se instaleaza la 12-24h dupa debutul colicii

icterul este variabil, fluctuent prezentand remisiuni legate de mobilizarea calculilor → spre deosebire de cel neoplazic care nu prezinta remisiuni

blocarea varsarii bilei in duoden prin inclavarea unui calcul la nivelul papilei duodenale va determina:

v     urini hipercrome

v     scaune decolorate acolice

v     prurit cutanat

- icterul malign apare de regula fara colica, este apiretic, progresiv si ireversibil → icter neoplazic

- triada Charcot nu este caracteristica numai litiazei coledociene; aceasta asociere de simptome mai apare si in urmatoarele situatii (orice situatie de obstructie coledociana):

• calculi migrati in CBP
• stenoza oddiana benigna
• papiloodita
• chist hidatic rupt in calea biliara principala
• ascaridioza
• traumatism cu hemoragie in sau a caii biliare principale

Examenul obiectiv

- la inspectie: icter (daca bilirubina este mai mare de 3mg) sau subicter observat la nivelul sclerelor

- la palparea abdomenului: durere in epigastru si in hipocondrul drept

- calea biliara principala nu se palpeaza

- poate exista o hepatomegalie moderata

- in neoplasmul caii biliare principale sau in neoplasmul de cap de pancreas apare semnul Courvoisier - Terrier = vezica biliara dilatata poate fi decelata prin palpare si se prezinta ca un castravete sub rebordul costal drept si este nedureroasa

- acest semn nu apare in icterul litiazic deoarece obstructia nu este completa, calculi nu determina dilatarea vezicii biliare

- in colecistita acuta litiazica vezica biliara poate fi deasemenea palpata

Forme clinice

forma clasica = sindromul coledocian major (+ triada lui Charcot)

forma cu icter izolat

litiaza coledociana asociata cu colecistita acuta sau cu litiaza intrahepatica

litiaza coledociana asociata cu angiocolita acuta sau cu pancreatita acuta

forme disimulate = anicterigene

forma cu semne coledociene minore - colici biliare insotite de manifestari discrete, pasagere de retentie biliara = subicter si urini hipercrome

forma dureroasa - colici biliare ( durere in epigastru si hipocondrul drept)

forma febrila - sindrom febril de cauza neelucidata

forma dispeptica - balonari postprandiale, eructatii, constipatie alternand cu diaree, astenie → diagnosticare dificila, se poate confunda cu o colecistita acuta, ulcer, pancreatita

forma casectizanta - colicile biliare sunt asociate cu o scadere ponderala marcata adica 15-20 kg in cateva luni

forma latenta (muta) - este rara, nu prezinta semne si simptome, este descoperita intamplator

Diagnosticul de laborator

- testele specifice = probele de retentie biliara:

bilirubina serica este crescuta pe seama bilirubinei directe sau conjugate ( eliminata in CBP de unde nu trece in duoden ci in sange determinand aparitia icterului)

VN: bilirubina totala = 1 mg

bilirubina directa = 0,2 mg = 20%

bilirubina indirecta = 0,8 = 80%

cresc enzimele de colestaza = fosfataza alcalina si gamaglutamiltranspeptidaza

VN: FA = 20-85

GTP = 4-60

- de regula enzimele de colestaza cresc primele inaintea bilirubinei serice

colesterolul seric creste peste 300mg (normal pana la 180mg)

cresc markerii inflamatiei : CPR +, creste VSH si apare leucocitoza

- pacient cu triada Charcot + markerii inflamatiei prezenti → posibil litiaza CBP

Diagnosticul paraclinic

v     ecografia abdominala -

o       pentru litiaza veziculara are o valoare de diagnostic de 80%,

o       pentru cea a CBP are o valoare orientativa, stabileste cu precizie diametrul CBP, poate stabili eventualele cauze nelitiazice de icter cum ar fi

neoplasmul CBP,

neoplasmul de cap de pancreas

chist hidatic hepatic;

ecografia orienteaza spre alegerea strategiei ulterioare de diagnostic

v     cand este prezenta dilatatia CBP se poate face o ERCP

v     endoscopia - sonda este introdusa pana la nivelul duodenului → apoi sonda exploreaza coledocul la nivelul caruia va evidentia o eventuala dilatatie si prezenta calculilor; prin intermediul acestei metode se face diagnosticul diferential intre icterul litiazic si cel neoplazic

v     ecografia abdominala - prin aceasta metoda este foarte greu de observat portiunea terminala a coledocului care este situata retroduodenal (aceasta portiune se observa prin endoscopie)

v     colangiografia intravenoasa - bilirubina trebuie sa fie mai mica de 3g%, opacifierea coledocului este inconstanta si variabila = metoda istorica

v     colangiografia percutana transhepatica (CPT) - se poate folosi numai atunci cand exista o dilatatie de cai biliare intrahepatice = punctionarea percutana a unui canal biliar intrahepatic dilatat sub control ecografic sau CT

v     colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)- prin EDS se cateterizeaza papila duodenala → substanta de contrast este introdusa in CBP → coledocul se opacifiaza ; aceasta metoda reuneste endoscopia si cateterizarea ampulei Vater → injectarea substantei de contrast va duce la evidentierea arborelui biliar si a ductului pancreatic; este o investigatie invaziva care nu se practica de rutina ci numai in cazuri selectionate; cu ajutorul endoscopului se pot face manevre terapeutice cum ar fi biopsia de la nivelul papilei sau extragerea de calculi

v     TC - are o valoare de diagnostic limitata, nu poate detecta calculii mici de colesterina, este foarte utila pentru diagnosticul diferential cu icterele nelitiazice

v     RMN - mai buna decat TC, se poate combina cu colangiografia = colangioRMN (presupune efectuarea unei RMN dupa injectarea unei substante de contrast care se elimina pe la nivelul cailor biliare, are o fiabilitate crescuta, valoarea de diagnistic = 85%)

v     explorarea intraoperatorie a CBP prin palpare, ecografie intraoperatorie sau prin colangiografie intraoperatorie → prin punctionarea vezicii biliare - transvezical, transcistic, prin     punctionarea canalului coledoc, tub de dren)

v     coledocoscopia