STADIALIZAREA PACIENTILOR SU SAH

STADIALIZAREA PACIENTILOR SU SAH

In cadrul discutiilor despre tratamentul hemoragiei subarahnoidiene,McKissock si colab.,(1965) au comentat ca evaluarea nivelului constientei este de fapt o dificultate deosebita.Totusi deciziile importante legate de tratamentul hemoragiei subarahnoidiene depind de evaluarea nivelului constientei este o dificultate deosebita.Totusi deciziile importante legate de tratamentul hemoragiei subarahnoidiene depind de evaluarea starii pacientului si prognosticul este legat de starea clinica a pacientului.In cursul ultimilor 25 de ani mare varietate de siteme au fost realizate pentru stadializarea pacientilor.Asemenea sisteme au un dublu scop.In primul rand,incadrarea unui pacient intr-un anumit studiu ofera o indicatie asupra prognosticului.In al doilea rand,stdializarea pacientilor in serii clinice diferite prin aceleasi metode permite o comparatie mai exacta a diferitelor scheme de tratament,a diferitelor regimuri terapeutice sau a diferitelor tehinici operatorii(Maurice-Williams si Marsh,1985).McKissock si colab.(1965).a utilizat un sistem de stadializare cu considerarea a doua etitati,dar multe siteme implica o scala cu cinci etitati.Sistemul utilizat de Botterel si colab.(1965)a fost adoptat intr-o mare proportie si a fost modificat ulterior de Nishioka(1966)in primul studiu multinational asupra anevrismelor.

Hunt si Hess(1968)au elaborat un sistem chiar mai popular cu cinci nivele variind intre gradul I(asimptotic,sau cefalee minima cu o usoara rigiditate a cefei)si gradul V(coma profunda,rigiditate de decerebrare,muribund).

In acest sistem,pacientii cu boala sistematica severa ca hipertensiune,diabet,arterioscleroza severa,boala pulmonara cronica si vasospasm sever observat pe arteriografie au fost plasati in categoria urmatoare mai putin favorabila,desi modificarea aceasta a fost mai tarziu inlaturata de majoritatea autorilor.Hunt si Hess(1968)au reobservat prognosticul si rezultatele la 275 la pacienti admisi consecutive de-a lungul unei perioade de 12 ani si au aratat ca moratlitatea a fost strans corelata cu stadiul la admiterea in sectie,variind intre 11%(gradI) la 100%(grad V).Tabelul II-1 indica detalii asupra acestor scale.

Tabelul II-1

SCALE DE APRECIERE CLINICA A GRAVITATII SAH

Problemele in implicarea acestor sisteme de stadializare au fost in centrul atentiei a doua studii examinand variabilitatea observatorilor(Lindsay si colab.,1982,1983).Cand cursantii experimentati si specialistii neurochirurgi au fost solicitati sa stadializeze 15 pacienti cu hemoragie subarahnoidiana,au existat varietati considerabile in ceea ce priveste gradele diferite(de la 1 la 4)selectate pentru acelasi pacienti.Cele mai multe variatii au existat cand selectia a implicat gradul III.Cand un numar diferit de observatori din 11 tari din Europa cu deosebire interesanti in hemoragia subarahnoidianaa stadializat rezumatele scrise a acelorlasi 15 pacienti,s-au inregistrat variatii similare.Aceasta a indicat faptul ca inconstienta a provenit din dificultatea in potrivirea pacientilor cu nivele din sisteme de stadializare,mai degraba decta cu fluctuatiile in starea clinica a pacientilor sau diferentelor intre tehnicile de examinare.Al doilea studiu a aexaminat variabilitatea interobservatorilor pentru evaluarea trasaturilor clinice individuale din care au fost derivate sisteme de stadializar.Dificultatile in stadializarea severitatii cefaleei au determinat cea mai mare variabilitate.Variabilitatea in stabilirea termenilor utilizati pentru descrierea nivelului de constienta(stupoare,somnolenta,obnubilare-de exemplu)in sistemele Hunt si Hess si Nishioka au fost comparate cu scala de Come din Glasgow si i-a condus pe autori la ideea propunerii unui nou sistem de 5 puncte bazat pe aceasta ultima scala,combinate cu absenta sau prezenta cefaleei sau meningismului.Asemenea propuri au fost examinate de un comitet organizat ad-hoc al Federatiei Mondiale Chirurgilor (WFNS) formata pentru desemnarea unei scale universale stadializarea pacientilor cu hemoragie subarahnoidiana(Drake si colab.,1988).Procesul a fost initial blocat de insuficienta informatiilor asupra semnificatiei unor trasaturi ca cefalee,redoare a gatului si a deficitelor neurologice majore.Kassel si Torner au fost de acord in a analiza datele de la studiul International asupra stadializarii a chirurgiei anevrismelor implicand 3521 de pacienti din 68 de centre de-a lungul globului.Ei au gasit ca in prezenta unui nivel normal al constientei a fost cel mai important in predictia morti sau a incapacitatii.Prezenta hemiparezei sau afaziei s-au corelat strans cu morbiditatea,dar nu si cu mortalitatea.Comitetul s-a hotarat pentru utiliarea Scalei de Come din Glasgow pentru evaluarea nivelului de constienta combinat cu prezenta sau absenta de semne neurologice focale.Ei au realizat o scala de 5 puncte cu un « 0 » reprezentand anevrismele nerupre(vezi tabelul II-2)(Drake si colab.,1988).

Tabelul II-2

SCALA SAH DUPA W.F.N.S.

W.F.N.S. -Federatia mondiala a neurochirurgilor

G.C.S. -Scala Glasgow pentru Come

Desi nu exista un test obisnuit al relatiei dintre aceasta scala cu prognosticul,consistenta sau aplicarea sa,nu exista nici un motiv de indoiala asupra acuratetii sau valorii sale.Utilizarea sa ar trebui incurajata in toate studiile urmatoare.Ogrija similara ar trebui sa existe pentru determinarea prognosticului pacientului .Comitetul WFNS a stabilit ca prognosticul dupa hemoragia subarahnoidiana ar trebui evaluat cu Scala Glasgow de Prognostic(Jennet si Bond,1975).