Reconversiunea duodenului

RECONVERSIUNEA DUODENULUI SI GASTROPLASTIA PRIN INTERPUNEREA COLONULUI SIGMOID INTRE ESOFAG SI DUODENULU UNU. (Fig. 24.)

Procedee variate - Esosigmoidian, termino-terminal si esosigmoidian termino-lateral.

Definitie.

Repunerea duodenului in circuitul digestiv dupa gastrectomie totala cu intentie de radicalitate si practicarea in acelasi timp operator si a gastroplastiei cu colonul sigmoid.

Pentru a practica aceasta tehnica, se cer de obicei, cateva conditii. Astfel, mai intai, colonul sigmoid sa fie ceva mai lung, dar si mai "lat", adica sa fie chiar un dolicocolon, sau megacolon, dar si mai bun ar fi sa fie dolicomegacolon. (pentru noi acest deziderat nu este obligatoriu de a fi prezent, pentru ca si asa colonul sigmoid este de obicei mai lung si mai lat decat cel normal, iar mezenterul sigmoidului poate fi prelungit, de cele mai multe ori, in toate cazurile.

De asemenea, pentru a indica acest procedeu, care nu este chiar asa de usor tehnic, mai trebuie sa fie si alte conditii de indeplinit si anume, neputinta de a utiliza segmentele de tub digestiv "traditionale", jejunul si colonul, transvers sau cel drept, dintr-o serie de motive, pe care le-am intalnit si noi in practica cotidiana si anume:

-inexistenta segmentelor de tub digestiv amintite, lipsa data, de cele mai multe ori, de extirparea lor in antecedentele bolnavului, fie pentru ocluzii intestinale, ca intr-un caz de al nostru, fie pentru ca aceste segmente de tub digestiv sunt implicate intr-un sindrom aderential, care face ca degajarea lor sa compromita starea anatomica a acestora, fie in sfarsit, utilizarea acestor segmente de tub digestiv in alte operatii anterioare, cum ar fi - colostomii pe colonul transvers, cu diferite indicatii, enteroptichii, pentru ocluzii iterative, etc;

-starea vascularizatiei acestor segmente de tub digestiv necorespunzatoare, adica vasele segmentelor de jejun sau colonul transvers, nu sunt asa de bine reprezentate, care sa confere durabilitatea grefei respective. Iata un caz intalnit de noi.

Obs.

Bolnav de 43 de ani, i s-a practicat gastrectomie totala pentru cancer de corp gastric, incipient. Gastroplastia nu a putu fi realizata cu segmentele de tub digestiv "traditionale", pentru ca:

-avea lipsa arterei colice medii a lui Frantz, sau mai bine spus, colica medie era reprezentata de doua colici medii foarte subtiri, care nu puteau asigura vascularizatia unui segment de colon transvers izolat bilateral;

-lipsa si a arterei mezenterice superioare ca trunchi arterial. Aceasta era reprezentata de catre o artera tripla, fiecare trunchi arterial era reprezentat de catre o artera de mici dimensiuni.

In plus, in compensatie, colonul sigmoid avea toate caracterele anatomice, de lungime si latime, propice pentru gastroplastie. Fara a fi un megasigmoid, colonul ileopelvin, era numai bun de a fi utilizat pentru gastroplastie; in plus, trunchiul arterelor sigmoidiene, era bine dezvoltat, care promitea o buna vascularizatie noii grefe digestive.

Asa ca am purces la sigmoidogastroplastie, dupa una din tehnicile care vor fi descrise, operatie care a avut o evolutie buna; bolnavul a supravietuit 7 ani de la operatie.

A decedat, dupa acest interval, undeva in Scandinavia (Suedia), cu un diagnostic ceva mai neobisnuit in tara noastra si anume - Cauza decesului pe certificat era de "DEGERATURA A EXTREMITATII CEFALICE" (??)

Avand acest succes, ne-am permis si am mai practicat si in alte cazuri plastie cu colon sigmoid, care au "mers" destul de bine postoperator.

Tehnica gastrosigmoidoplastiilor cu anastomoza termino-terminala. (Fig. 24.)

Timpul I.

Laparotomie mediana xifo-ombilicala bransata subombilical. S-a practicat gastrectomia totala; daca este pentru cancer, trebuie efectuata cu "intentie de radicalitate".

Timpul II.

Pregatirea ansei sigmoidiene care se efectueaza astfel:

-se va rezeca mezosigmoidul de la nivelul unde va fi sectionat colonul sigmoid - izolare care merge de la nivelul zonei mezostenice a mezosigmoidului si pana la nivelul arterei mezenterice inferioare in locul unde aceasta artera emana trunchiul sigmoidienilor; aceasta sectiune a mezosigmoidului se face, atat proximal, acolo unde acesta se continua cu mezocolonul stang si distal unde mezosigmoidul se continua cu mezorectul;

-se va izola mai intai trunchiul arterial sigmoidian, apoi se va diseca si trunchiul arterei mezenterice inferioare, pana la locul unde aceasta iese din aorta;

Se trece apoi la rezectia unei sigmoidiene in totalitate, atat de la nivelul jonctiunii cu colonul descendent, cat si de la nivelul jonctiunii cu rectul, care se va face astfel:

-izolarea zonei unde se lucreaza;

-se va sectiona colonul sigmoid, partea sa proximala, sectiune practicata intre doua artere "drepte" din arcada marginala a colonului; se vor izola capetele sectionate;

-se va sectiona, in continuare, colonul sigmoid distal, de la nivelul jonctiunii cu rectul; aici se va tine cont de punctul slab vascularizat al lui Sudek, sectiunea colonului facandu-se cat mai mult (de un deget) pe rect, cautandu-se ca aceasta sectiune sa se faca, totusi, intre doua ramuri "drepte" arteriale;

-izolarea celor doua capete colonice.

-practicarea restabilirii tranzitului digestiv prin anastomoza procto-colon descendent, prin tehnica termino-terminala, intr-un plan cu fire separate de ata; sutura celor doua sectiuni ale mezocolonului descendent si a mezorectului.

Timpul III.

Trecerea ansei sigmoidiene in etajul supramezocolic, printr-o bresa efectuata in mezocolonul transvers, intr-o zona avasculara. Aceasta, manevra, se va face cu mare atentie, pentru ca sa nu existe nici un fel de tractiune a mezosigmoidului satelit colonului sigmoid; daca exista asa ceva, se vor face cateva manevre cunoscute, de degajare a mezosigmoidului, chiar si a trunchiului arterei mezenterice inferioara, pana cand colonul sigmoid (grefa gastrica) vine "lejer" in etajul supramezocolic, fiind situata intre cele doua bonturi, ale esofagului si duodenului unu;

Timpul IV.

Practicarea anastomozelor, care pot fi efectuate, fie termino-terminal pe cele doua bonturi, esofagian si duodenal unu, fie, cel mai frecvent, termino-pe esofag si lateral pe colonul sigmoid, aceasta facandu-se atunci cu colonul sigmoid a venit mai greu in zona.

Timpul V.

Anastomoza esosigmoidiana, termino-terminala. (Fig. 24.)

Se va sutura capatul proximal al colonului sigmoid, sutura partiala la ambele comisuri, sutura care se face congruent bontului sigmoidian. Apoi se va practica anastomoza esofago-sigmoidiana termino-terminala, intr-un plan cu fire separate de ata.

Timpul VI.

Anastomoza sigmoidoduodenala unu.

Se fac aceleasi suturi la bontul distal al grefei sigmoidiene cu scopul congruentei, dupa care se trece la anastomoza termino-terminala, intr-un plan cu fire separate de ata.

Timpul IV.

Practicarea anastomozelor, care pot fi efectuate fie termino-terminal pe cele doua bonturi, esofagian si duodenal unu, fie, cel mai frecvent, termino- pe esofag si lateral pe colonul sigmoid, aceasta facandu-se atunci cu colonul sigmoid a venit mai greu in zona.

Timpul V.

Anastomoza esosigmoidiana, termino-terminala. (Fig.24.).

Se va sutura capatul proximal al colonului sigmoid, sutura partiala la ambele comisuri, sutura care se face congtuent bontul sigmoidian. Apoi se va practica anastomoza esofago-sigmoidiana termino-terminala, intr-un plan cu fire separate de ata.

Timpul VI.

Anastomoza sigmoidoduodenala unu.

Se fac aceleasi suturi la bontul distal al grefei sigmoidiene cu scopul conguentei, dupa care se trece la anastomoza termino-terminala, intr-un plan cu fire separate de ata.

Timpul VII.

Controlul anastomozelor, dar mai intai si viabilitatii grefei sigmoidiene si bineinteles fixarea mezocosigmoidului la bresa mezocolonica.

Drenaj al etajului supra si submezocolic cu doua tuburi de polietilena.

Fig.24.

A.- Reconversiunea duodenului - prin interpunerea intre bonturile esofagului si duodenului unu a

colonului sigmoid - anastomozat termino-terminal;

B.- Anastomoza bonturilor restante ale colonului sigmoid, t-t. dupa rezectie de colon sigmoid.