Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
» Politraumatismele


Politraumatismele




Politraumatismele

Conceptul de politraumatism a fost precizat, incepand cu Ficat, Espagno si Campan si continuand cu Trillat si Patel, la Congresul francez de Chirugie din 1971.

Politraumatismele definesc cazuri in care se asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai multe regiuni ale corpului si organe interne (craniene, toracice, abdominale), antrenand repercursiuni respiratorii sau circulatorii, punand in pericol prognosticul vital imediat sau in zilele urmatoare. Politraumatizatul se diferentiaza de polifracturat sau de cei cu plagi multiple, desi si acestia pot deveni un politraumatizat prin deteriorarea ulterioara a functiilor vitale.



Victimele acestor leziuni traumatice complexe prezinta, sub aspect fiziopatologic, o sinteza a corelatiilor patogenice ale aparatelor si sistemelor implicate.

Dupa unele statistici europene (Mutschler, 1996) in deceniile 5-6 ale secolului trecut mortalitatea prin politraumatisme depasea cifra de 60%, cauzele fiind starea de soc si insuficienta renala. in prezent, cifrele au scazut situandu-se intre 20% si 14%. Politraumatismele au ramas pe al patrulea loc drept cauza a mortalitatii pentru toate grupele de varsta dupa maladiile cardiace, tumoralc si cerebro-vasculare si prima cauza de mortalitate pentru varstele sub 50 ani.

1.2. Ettelogie

Varsta medie a pacientului politraumatizat (P) este de 34 ani, 80% avand drept cauza accidentele de circulatie, 60% dintre accidente avand loc seara sau noaptea, iar 1/3 la sfarsitul saptamanii.

Cauzele accidentelor sunt diverse:

- circulatia rutiera - automobilisti, motociclisti, ciclisti, carutasi

sau pietoni;

-  accidente de tren. tramvai;

-  accidente de munca - caderile de la inaltime;

- striviri;

- catastrofe naturale - cutremure, inundatii;



- circumstante de razboi;




Fig.l Frecventa

localizarilor lc/ionalc in

traumatismele de circulatie


Originea politraumatismelor.

- agresiuni mecanice - caderi ale omului pe un obstacol

-  loviri prin corp contondent

-  zdrobiri, amputatii traumatice

-  sindrom de compartiment.

- agresiuni fizice - compresiune (crush-sindrom)

-  efect vibratoriu (blast sindrom)

-  decompresiune (in aer sau in apa).
Factori lezionali asociati - chimici

-  termici

-  termonucleari.

in momentul unei coliziuni, factorii care actioneaza sunt complexi, dar in mod special sunt de ordin mecanic si cinetic. Viteza vehicolului reprezinta elementul care conditioneaza impactul. in coliziuni (deceleratie bnisca) energia se absoarbe prin deformarea vehicolului si a ocupantilor acestuia prin cresterea in greutate a corpului si a organelor interne. Exemple de greutate dinamica:

- la 100 km/h cu oprire prin impact

.        ficatul cantareste 47 kg;

.        creierul 42 kg;

.        rinichiul 8 kg;

.        sangele 34 kg.



- la 60 km/h, un om de 70 kg va dezvolta in urma unui impact c
greutate dinamica de 1768 kg.

Mecanismul leziunilor poate fi:

- impact direct;

-  impact indirect (caracteristic leziunilor de coloana vertebrale

prin    liiperextensie,     hiperflexie    cu     leziun medulare   spinale  si   leziunilor  viscerale,   prir proiectia lor in cavitatile ce le adapostesc). Leziunile ocupantilor unui autovehicul se caracterizeaza prin:

- sindromul tabloului de bord

.     leziuni caracteristice:

*       fractura de rotula.

*       fractura supracondiliana de femur.

*       fractura de col femural

*       luxatie fractura coxo-femurala.

Fig. 2 Sindromul ta boul ui de bord; schema producerii leziunilor osoase

sindromul volanului .    leziuni caracteristice:

*       traumatism toracopulmonar acut,

*       traumatism toracoabdominal acut.



Fig. 3 Sindromul volanului; contuzie toraco-abdominala

- sindromul de proiectie inainte

.     leziuni caracteristice:

*    traumatism craniotacial acut.

- sindromul de expulzie din vehicul

.     leziuni caracteristice:

*       traumatism craniocerebral,

*       traumatism cranio vertebral,

*       asocieri   lezionale  multiple   (fracturi   ale  membrelor,
leziuni viscerale toracice, abdominale, striviri de parti
moi).

Leziunile dominante rezultate prin accidentarea ciclistilor si motociclistilor sunt tramatismul cranioencefalic, fracturile deschise ale membrelor inferioare si fractura de clavicula. Pietonul accidentat prezinta in mod obisnuit asocierea a doua leziuni: fractura deschisa de gamba (lovire prin bara de protectie a masinii) si traumatismul cranioencefalic (prin protectie la distanta). In formele grave, decesul imediat este frecvent legat de ruptura cordului sau a istmului aortic.






GRAVITATEA LEZIUNILOR (IN ORDINE DESCRESCANDA)


FRECVENTA LEZIUNILOR DOMINANTE:

LEZIUNI AXIALE 5S% CRANIU RAHJS 45% TORAX7% 3A2IN4% ABDOMEN 1%


LEZIUNI ALE MEMBRELOR 42%

M. INFERIOARE 26% M. SUPERIOARE 14%


Structuri mediane

Membre


Fig. 4 Frecventa leziunilor dominante


Socul traumatic sau/si hipovolemic domina ca importanta si frecventa particularitatile clinice si metabolice ale politraumatizatului (P). P trebuie considerat a fi in faza de soc potential si va fi tratat fara a se astepta confirmarea starii de soc ce se poate instala in absenta unui tratamemnt preventiv sau cand leziunile au depasit posibilitatile terapeutice.

Asocierile lezionale reprezinta caracteristica principala a P, interferenta lor punand in joc viata accidentatului prin 3 moduri de asociere:

1.                   efect de aditie (sumatie) - leziunile nu sunt mortale luate
izolat, dar pot deveni prin insumarea efectelor lor fara un
tratament specific (ex. socul volemic ireversibil prin asocierea
fracturii complexe de bazin si femur);

2.         efect de sustragere - in conditiile in care diagnosticul lezional
sau supravegherea clinica sunt dificile, datorita altor leziuni
(ex.   bolnav  in   coma   cu   leziuni   intraabdominale)   sau   o
peritonita   poate   fi   mascata   printr-o   atingere   medulara
traumatica;

3.         efect de potentialjzare (amplificare) - leziunile se pot agrava
reciproc   printr-un   cerc   vicios.   Un   exemplu   edificator   il
reprezinta asocierea traumatica cranio-toracica, cand leziunile


enceialice   produse   prin   cresterea   presiunii   intracraniene (edem,    hematom)    sunt    responsabile    de    aparitia    unei hiperventilatii si a varsaturilor ce pot agrava leziunile toraco-pulmonare prin inhalatie cu aspiratie si mobilizarea fracturilor costale    si,    in    consecinta,    agravarea    hemo    si/sau    a pneumotoraxului. Hipoxemia rezultata, va agrava, prin cerc vicios, edemul cerebral cu diminuarea oxigenarii cerebrale. Viata P este sub incidenta deteriorarii functiilor vitale si. in primul rand, detresei respiratorii si circulatorii.

a) Detresa respiratorie

Reprezinta consecinta unui defect de oxigenare sanguina de origine multipla.

- atingere nervoasa - centrala - tulburari de constienta;

- atingere bulbara; - periferica - leziuni medulare;

-  origine faringiana - obstructie prin limba, lichide, corpi straini;

-  origine laringiana - corpi straini, edem, fracturi;

-  origine traheo-bronsica - corpi straini, inhalare de lichide, solide,
hemoptizie masiva, rupturi traheale sau bronsice;

-  perete toracic - fracturi costale, volet, plagi penetrante;

-  pleura - hemotorax, pneumotorax;

-  pulmon - edera contuzie, atelectazie;

-  perturbari in circulatia pulmonara -embolie gazoasa, grasoasa;

- origine   diafragmatica   -   rupturi  diafragmatice,   ascensionare
diafragmatica.

P este supus unei amenintari constante privind detresa respiratorie imediat si pe tot parcursul evolutiei, leziunile asociate si antecedentele personale patologice fiind factori de interferenta.

Simptomatologia clinica este polimorfa si se traduce prin:

1.         Sindrom de hipoventilatie - prin cauze diferite asociate, cum ar
fi atingere centrala asociata cu medicatie depresoare administrata anterior
accidentului sau depresie respiratorie posttraumatica plus obstructie si
leziuni parietale toracice.

2.    Sindrom de hiperveniilatie - prin lezarea centrilor respiratori in
asociere    cu    tulburari    alveolo-capilare    ce    amelioreaza    hipoxemia,
persistand   edemul   si   staza  pulmonara   pe  fondul   cresterii   activitatii
metabolice consumatoare de oxigen.

Diagnosticul de insuficienta respiratorie acuta se stabileste pe urmatoarele constante clinice reprezentate de:

-  frecventa respiratorie > 30 resp./min

-  cianoza


- gazometrie PO2 < 70mmHg

Constantele modificate se vor raporta la antecedentele si varsta accidentatului.

b)  Detresa circulatorie

Principala cauza este reprezentata de diminuarea intoarcerii venoase, respectiv hipoxemia indusa prin urmatoarele circumstante:

- hemoragia interna sau externa,

- pneumotorax,

- tamponada,

- cresterea presiunii intraabdominale,

- atingere cardiaca,

- leziuni medulare,

- tulburari metabolice (hipoxie, acidoza, hipotermie)

Se vor lua in considerare antecedentele accidentatului reprezentate de insuficienta cardiaca, coronariana, hipertensiunea arteriala. Insuficienta circulatorie este, in ultima instanta, o suferinta celulara si tisulara, initial reversibila, apoi ireversibila, avand ca principala cauza hipovolemia, tradusa clinic prin:

- extremitati reci, cianotice, marmorate,

- puls rapid, greu perceptibil,

- tensiune arteriala scazuta,

- oligurie.

Tulburarile neurologice survin la o pierdere superioara cifrei de 40% din masa sanguina; la peste 50% survine de regula oprirea circulatorie.

in detresa circulatorie sunt implicati si alti factori:

- ioni de K si radicali acizi eliberati din tesuturile strivite

- coagularea intravasculara diseminata (CID)

- mioglobinemia si leziunile renale secundare

- MDF  (myocardial  depressant  factor)  cu  rol  in  suprimarea
functiei cardiace

-  durerea

-  hipotermia

-  leziunile sistemului nervos simpatic

c)  Functia  renala este interesata in politraumatisme ridicand
mortalitatea la 45% si chiar 85%.

Cauzele pot fi - prerenale - functionale, reversibile

-   renale   -   organice   -   necroza   tubulara   acuta

reversibila


necroza       corticala       acuta ireversibila

Conditiile patogenice ale insuficentei renale acute sunt reprezentate de:

-  hipovolemie cu colaps hemoragie

-  hipoxie

-  stare septica

-  crush syndrome

-  embolie grasoasa

-  contuzia renala

-  hematom retroperitoneal
-CID

-  transfuzii masive sau incompatibilitate sanguina

d)  Functia hepatica - ficatul de soc este secundar tulburarilor
hemodinamice si rezorbtiei microbiene sau al drogurilor anestezice; clinic
se caracterizeaza prin icter.

e) Tulburarile digestive

-  ulceratii gastro-intestinale ('ulcer de stress')

-  hemoragii digestive si agravarea leziunilor hepatice si renale

f) Tulburari de hemostaza - dilutia factorilor de coagulare

-  coagulopatia de consum

-  cresterea fibrinolizei

g)   Reactivitate endocrina si perturbari hidroelectrolitice cu

tendinta la retentie hidrosodata.

h) Deficit de termoreglare - hipotermie initiala (<35°C). Pierderile termice sunt accentuate in momentul accidentului si in timpul examenului initial la spital, precum si prin administrarea de perfuzii neincalzite, interventii chirurgicale prelungite (laparotomie, toracotomie).

1.4.1. Soculpolitraumatizatului - notiuni de sinteza

Insuficienta respiratorie acuta, leziunile cardio-pericardice, hemoragia, infectia secundara, inclusiv alte consecinte traumatice, reprezinta conditii pentru instalarea unei stari de soc imediat, secundar sau tardiv.

Definit fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, socul realizeaza o simptomatologie clinica si biologica, consecinta a unui dublu mecanism:


.        cresterea  tensiunii  arteriale  prin  inienneutui
endocrine si neurovegetative;

.        initierea   unor   consecinte   patologice   sistemice   circulatorii,
parenchimatoase, microcirculatorii si celulare.

Mecanismele care tind sa creasca tensiunea arteriala sunt reactii de aparare de tip homeostazic, iar consecintele patologice ale scaderii presiunii arteriale diminua perfuzia tisulara, induc hipoxie, blocaj metabolic celular, acidoza, exces de enzime proteolitice, staza capilara, CID si soc ireversibil. Dupa un traumatism se declanseaza astfel o reactie locala si sistemica cu tendinta de hemostaza, de reparatie a disfunctiei celulare, a dereglarilor sistemice si normalizare a organismului.

intr-o prima etapa apare o reactie inflamatorie acuta ce se desfasoara in primele ore si in primele zile cu valoare de aparare prin produsi hormonali, mediatori locali si metaboliti, inducand o reactie de aparare a organelor ''cheie' (ficatul). Primul eveniment dupa agresiune este o ischemie reflexa cu eliberare de amine vasoactive (histamina, serotonina, etc.) ce induc vasodilatatie capilara crescuta si edem local. In orele urmatoare, un rol central il au prostaglandinele si citokinele, mastocitele, eozinofilele si monocitele, cu localizare in zona traumatizata, implicandu-se in efectul de vasodilatatie si permeabilitate capilara patologica. In etape urmatoare sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare, diferentiere, activare si migrare pana la macrofage, osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor participa la etapele de reparatie.

In primele 72 dupa traumatism aceste fenomene conduc la izolarea zonei agresionate de restul circulatiei sistemice, de restul organismului, printr-un proces de izolare, denumit si 'de sigilare', determinat de trei factori:

-  microtromboza vasculara leucocitara

-  bariera fibrino-leucocitara

-  microtrombozare limfatica

Prostaglandinele si citokinele, in faza de reactie inflamatorie sistemica, sunt principalii factori care regleaza proliferarea, diferentierea si coordonarea liniilor celulare induse prin intermediul interleukinei 4 (IL-4).

Administrarea de medicatie antiinflamatorie (ex. indometacin, diclofenac etc), in primele 72 ore, inhiba ciclooxigenaza si deci, sinteza prostaglandinelor, cu punct de plecare acidul arahidonic, controlandu-se astfel intensitatea infiamatiei.

Daca raspunsul inflamator sistemic este intrerupt, procesul de reparatie incepe dupa primele 24-48 ore de la agresiune si reuneste trei faze:

1.                    faza precolagenica cu durata de aproximativ 5-6 zile

2.         faza colagenica tanara intre 6-21 zile


 cu urnita pana ia t* luni La   pacientul   politraumatizat   leziunile   tisulare   intinse,   socul hipovolemic   hemoragie   foarte   marcat   si   sindromul   de   reperfuzie ischemica pot sa antreneze escaladarea sistemica a reactiei inflamatorii acute si depasirea capacitatii de autoaparare.



 DE «AS^Ifa Wf tAldATOft SISTEMA;



Fig.5

Reactia inflamatorie generalizata (SIRS) reprezinta o perturbare complexa a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice si neuroendocrine ale organismului.

Activarea in cascada a factorilor inflamatorii nespecifici de tip sistem complement, kalicreina-kinina si sistemul coagularii asociate cu activitatea celulara neutrofila, macrofaga si eliberarea de radicali de oxigen, proteaze si citokine, conduc la o disfunctie generalizata a microcirculatiei pana la instalarea unui sindrom precoce de disfunctie multipla organica (IMO). Progresiv se vor instala leziuni hipoxice cu moarte  celulara,  disfimetie microvasculara si  insuficienta functionala,


disflinctie imunologica, consum mare de energie si ae proteine siruciuiaic si in final, la o insuficienta secventionala a organelor vitale.

Pentru definirea cadrului practic se impune ca notiune esentiala, faptul ca socul traumatic determina o oxigenare inadecvata a tesuturilor prin scaderea perfuziei (hipoperfuzie) prin urmatoarele manifestari fiziopatologice:

.     socul hipovolemic - pierdere de volum sanguin (hemoragie)

- vasoconstrictie   -   cresterea   rezistentei
vasculare periferice

.     socul cardiogenic - disflinctie miocardica

*       tamponada

*       pneumotorax sub tensiune

*       embolism pulmonar

*       contuzie, infarct miocardic

.     socul neurogen - leziuni medulare

- diminuarea   tonusului   simpatic   (leziunile
capului nu dau soc neurogen

1.4.1.1. Semne clinice

1. Socul hipovolemic

- la adult volumul sanguin este de 7% din greutatea corporeala

(-51), iar la copil este de 8-9% sau 80ml/kg. Clasificarea hemoragiilor:

.     Clasa I - pierderi de pana la 15% din volumul sanguin

- clinic - tahicardie minima

- nu sunt modificari ale TA

- nu exista modifica de puls

- nu este modificata frecventa respiratorie

- timp de reumplere cardiaca sub 2s

.     Clasa a Ii-a

-  pierderi de 15-30% din volumul sanguin (800-1500

ml)

- clinic   -   cresterea   frecventei   cardiace,   tahicardie,
anxietate

-  cresterea timpului de reumplere capilara

-  scaderea presiunii pulsului (datorita cresterii
presiunii diastolice)

-  debit urinar intre 20-30ml/h

.     Clasa a Hl-a

-  pierderea a 30-40%) din volumul sanguin (200ml la
o persoana de 70kg)

-  clinic - tahicardie marcata, tahipnee


-  unip uc reumpicrc capilara peste 2s

-  alterarea senzoriului

-  scaderea tensiunii arteriale sistolice
.    Clasa a IV-a

-  pierdere mai mare de 40% din volumul sanguin

-  clinic - tahicardie semnificativa

-  scaderea marcata a TA

-  debit urinar scazut

-  scaderea nivelului de constienta

-  piele rece, lipicioasa - ''soc franc'
La pierderi mai mari de 50%:

-  pierderea constientei

-  disparitie TA

-  disparitie pulsului

2. Socul cardiogen

- trebuie suspectat la pacientii cu traumatisme toracice

3. Socul neurogen

-   clinic   exista   hipotensiune,    dar   fara   tahicardie   si   fara
vasoconstrictie

Indiferent de tipul de soc, se vor lua in discutie urmatoarele circumstante.

- factori precipitand - supradozaj medicamentos

-  atac cerebral

-  tromboembolism pulmonar

(la un conducator auto pot fi cauza unor accidente de circulatie)

- medicatia - unele medicamente (blocanti calcici, betablocante)

pot altera raspunsul simpatic)

- droguri - alcool, alte droguri, pot induce agitatie

- tulburari metabolice - cetoacidoza diabetica

- criza adrenergica

- hipotermia

1.4.1.2. Evaluarea pacientului

1. Examen fizic

-  recunoasterea precoce a socului e greu de realizat

-  se vor urmari: - semnele vitale, inclusiv temperatura

- timpul de reumplere capilara

- evidentierea locului hemoragiei

prezenta triadei Beck (hipotensiunea, distensia venelor gatului, zgomote cardiace asurzite) indica temperatura cardiaca


-   debitul   urinar   (normal   jUml/h   la   adult,

lml/kgc/h la copil) 2. Examene de laborator

-  analiza gazelor sanguine

-  determinarea gradului de acidoza

-  determinarea unei ventilatii si oxigenari eficiente

1.4.1.3. Principii de tratament

1.  Tratament initial

-  permeabilizarea caii aeriene (stabilirea unei cai aeriene)

-  ventilatie adecvata

-  administrare de oxigen

-  controlul hemoragiei prin presiune la locul sangerarii

-  pantalonul antisoc (contraindicat in edem pulmonar, ruptura
de diafragm, leziune toracica majora)

2. Resuscitare lichidiana

a) lichide intravenos - initial 1 -21 sol. Ringer lactat

- la  copil  20ml/kgc  sol.   cristaloide in
bolus. doza care se repeta

b) administrare sange - izogrup, izoRh sau sange 01, Rh-

-  la un adult care nu raspunde la 2500 ml
sol. cristaloide I.V., trebuie adminstrat
sange

-  copil - se face o transfuzie initiala de 10
ml/kg

3.  Interventie chirurgicala precoce

- la pacientii ce nu raspund la reechilibrare lichidiana

4.  Reevaluare frecventa

- pentru a determina raspunsul la tratament si starea pacientului

5.  Pacientii in stare de soc se vor interna in unitatile de terapie
intensiva sau transferati in sala de operatie

Tratamentul socului trebuie efectuat in functie de fiziopatologia fiecarui caz, cunoscand bine riscurile unor medicatii care nu trebuie adminstrate sistematic in orice soc:

-  umplerea vasculara fara controlul PVC poate duce la edem
pulmonar acut de supraincarcare circulatorie;

-  corticoizi in doze mari pot determina vasodilatatie brutala, cu
accentuarea hipotensiunii arteriale;

-  vasopresoarele (a-simpaticomimetice) cresc rezistenta periferica
si travaliul inimii; evident, se excepteaza hipotensiunea severa si
brutala care poate duce la oprire cardiaca;


- vasoanaraioareic: risc accentuat de hipotensiune arteriala si stop
cardiac prin scaderea intoarcerii vcnoase.

L5. Forme anatomoclinice ale politraummismuhti

1. Politraiimatizat cu dominanta cranio-cerebrala

a)  sincopa - pierdere temporara a constientei

-  ventilatie inadecvata

-  evolutie favorabila

b) coma - respiratie anormala, acidoza, hipoxie

-  evolutie nefavorabila

-  implica posibile leziuni cranio-cerebrale

2. Politraiimatizat cu dominanta toracica

a) leziuni cardio-pericardice - tamponada

- leziuni miocardice

b) leziunea cailor aeriene, perete toracic, diafragm

-  polipnee

-  cianoza

-  agitatie, anxietate

-  TA, puls normal

.     asociere cu hemoragie interna - puls slab, frecvent

-  paloare

-  TA scazuta

.     asociere cu coma - tulburari respiratorii de cauza centrala
prin leziuni encefalice sau prin leziuni toraco-pulmonare.

3. Politraumatizat cu dominanta abdominala

.     manifestari clinice - soc hemoragie

- soc septic tardiv (dupa 8-12 ore)

4. Politraumatizat cu leziuni dominante ale membrelor

-  soc traumatic, soc hemoragie

-  sindrom de strivire

-  soc toxico-septic

-  leziuni osteo-articulare

5. Politraumatizat cu dominanta hemoragica (soc hipovolemic)

.     manifestari clinice - paloare

-  polipnee

-  extremitati reci, marmorate

-  TA scazuta, pensata

-  puls filiform

Severitatea leziunilor depinde de urmatorii factori de risc:

-  extensia leziunii

-  multiplicitatea organelor lezate

-  probabilitatea evolutiei in 'doi timpi''


Decizii asupra prioritatilor de tratament - orientari:

a)     Leziuni care pun viata in pericol;

b)        Leziuni stabilizate in momentul respectiv, dar care ar pune
viata in pericol daca s-ar complica;

c)     Leziuni majore care nu pun viata in pericol;

d)     Leziuni minore.


L(k   Evaluarea problemelor  fii  asistenta   medicala de urgenta preliminara

1.6.1. Traumatismul -fazele in care evolutia este spre exitus

Faza I - dupa secunde sau minute de la accident (40% cauza de

mortalitate) Cauze - leziuni severe ale creierului, peste resursele chirurgicale

-  leziuni severe ale inimii si vaselor mari

-  leziuni severe ale maduvei spinarii la nivel inalt

Faza II - moartea apare in zile sau saptamani (30% cauza de

mortalitate) Cauze - leziuni care ameninta viata:

*       leziuni ale creierului (hematoame) ce se pot rezolva
chirurgical

*       leziuni ale plamanilor (hemo si pneumotorax)

*       leziuni    ale   abdomenului    (hemoragie   masiva   ce
necesita tratament chirurgical)

*       fracturi cu pierdere masiva de sange (pelvis, oase
lungi)

Faza III - moartea apare in zile sau saptamani (30% cauza de

mortalitate) Cauze : - infectia

- insuficienta multipla de organe (IMO)

Analiza deceselor arata in faza a IlI-a deficienta in resuscitarea primara si mai putin o cauza spitaliceasca. Timpul de tratament precoce este cunoscut sub numele de 'ora de aur' care reprezinta timpul dinaintea inceputului aparitiei modificarilor patologice ireversibile. Tratamentul definitiv (chirurgical) trebuie sa se realizeze in acest interval de timp. Daca ''ora de aur' este a chirurgilor, atunci cele '10 minute de platina' apartin asistentei prespitalicesti.

Exista un timp specific de care se va tine cont in urgentele unei victime neincarcerate:

-  evaluare primara 2-3 minute

-  resuscitare si stabilizare 7-10 minute


- uuuuiiuoic ti iiiuaituic pentru transport

Deci  timpul  total  petrecut la locul  accidentului  este de   10-15 minute.

1.6.2. Lantul supravietuirii

Cuprinde:

.        accesul precoce - un trecator anunta telefonic urgenta;

.        resuscitare  cardio-pulmonara precoce:  trecatorul  realizeaza
suportul vital de baza (SVB);

.        defibrilare precoce: echipaj + vehicol echipat cu defribilator;

.        suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echipa
medicala.

La traumatizatii copii sunt doua caracteristici esentiale:

.        oxigenarea este foarte importanta;

.        perfuzia   si   controlul   hemoragiei   previn   riscul   major   al
coplapsului posibil, chiar in cazul socului compensat.

Dupa Arnaud, stadiile evolutive ale unui politraumatizat sunt urmatoarele:

Faza I - imediat dupa un politraumatism asistam la o prabusire

respiratorie si cardio-circulatorie; Faza II - incepe la 2-4 ore si se caracterizeaza prin instalarea

socului    traumatic,    a    dezechilibrelor    umorale    si

instabilitate neuro-vegetativa; Faza III - caracteristica este stabilitatea reactionala spontana sau

terapeutica la soc; Faza IV - dupa terapeutica instabila si urgenta a leziunilor vitale,

se poate face un bilant lezional si functional precis cu

completarea  tratamentului  pentru leziunile  ortopedice,

oftalmologice, ORL, etc.

/. 7, Politraumatismul - strategie specificii

Principii   -   pe   toata   perioada   de   asistare   terapeutica   a politraumatizatului    se    va    mentine    o    intricare permanenta intre diagnostic si terapie; -   precocitatea   si   calitatea   ingrijirilor   initiale   vor influenta major viitorul politraumatizatului.

Strategia specifica

1.                   Strategie primara - masuri la locul accidentului.

2.         Strategia secundara - se refera la centrele specializate de
tratament.

3.         Strategia tertiara - masuri dupa externarea politraumatizatului.


Masuri preliminare

.     Asigurarea securitatii echipei care acorda primul ajutor:

*       haine reflectorizante;

*       verificarea  instrumentarului   si   a  materialelor  in   mod
regulat.

.        Izolarea politraurnatizatului.

.        Protejarea   -  asigurarea  securitatii  ranitilor prin  balizaj  in
ambele sensuri de circulatie si favorizarea interventiilor de
salvare.

.        Alertarea   -   apelarea   prin   orice   mijloc   catre   centru   de
specialitate pentru a obtine rapid ajutor medical de urgenta
(serviciu mobil de urgenta - SMU).

.        Aplicarea primelor masuri de securitate medicala prin gesturi
cat mai putin nocive pentru ranit, cu maxima eficienta in
raport cu leziunile:

*       favorizarea respiratiei prin pozitii laterale de securitate;

*       la examinarea caii aeriene, gatul pacientului lezat se va
controla cu blandete, mentinandu-se pe aceiasi linie cu
corpul;

*       hemostaza prin compresiune digitala sau prin garou:

*       prevenirea hipotermiei (acoperirea accidentatului);

*       mobilizarea cat mai redusa, exceptand riscul incendiului
sau al exploziei.

1.7.1.  Caracteristici etiologice ale accidentelor (accidente de circulatie)

a) Accident prin impact frontal

*    Pasager fara centura de siguranta, aflat in fata, suporta
urmatoarele:

=> flexia brusca a coloanei lombare spre inainte;

=>  genunchii lovesc bordul;

=> capul se loveste de capota masinii cu flexia gatului si

hiperextensia acestuia; =>  soferul este strivit in torace de volan.

*    Pasager aflat in fata cu centura de siguranta:

=> tendinta de deplasare inainte poate produce leziuni

toracice datorate centurii; => flexia   coloanei   cervicale   si   lovirea   cu   capul   a

parbrizului.


*       Leziuni    ale    membrelor    inferioare,    toraco-abdominale
(osoase,   viscerale,   pneumo-hemotorax).   leziuni   cranio-
cerebrale, medulare.

*       Pasageri situati in spate:

=>  leziuni mai putin severe:

=>  pot fi aruncati in fata (fara centura) sau aruncati prin

parbriz (copiii); =>  leziuni ale gatului, genunchiului.

*    Expulzia in afara prin usile deschise. Acest risc este de 6
ori mai mare (deces), pentru pasagerii fara centuri de
siguranta.

b) Accident prin impact din spate

*    leziuni    prin   hiperextensia   coloanei   cervicale,   leziuni
medulare la orice nivel.

c) Accident prin impact lateral

*    leziuni fracturare brat, picior, leziuni toracice, abdominale.

d) Accident prin rostogolire

*    leziuni complexe la orice nivel si orice tip.

e) Accidente prin decelerare

*       leziuni prin contact direct cu puncte ale masinii;

*       leziuni prin indoire excesiva a corpului;

*       leziuni interne, prin miscare brutala rectilinie sau prin
rasucirea unor organe si structuri, si care initial nu pot fi
evidentiate:

-  leziuni ale aortei toracice;

-  leziuni ale arterelor coronare;

-  leziuni ale ficatului;

-  leziuni ale vaselor sanguine cerebrale;

-  rupturi mezenterice;

-  leziuni ale rinichiului sau ale aparatului renal.

/. 7.2. Caracteristici lezionale in raport cu tipul de accidentare

Informatii initiale

-  a existat un caz fatal in acelasi compartiment al vehicolului;

-  viteza impactului a fost mai mare de 20km/h;

-  a avut loc rasturnarea masinii;

-  a aparut o deformare a masinii mai mare de 50cm lungime,
respectiv 40 cm latime;





-  s-a produs o cadere de la o inaltime mai mare de 6m.
Impact frontal

-  leziuni caracteristice lovirii bordului masinii:

*    dislocatia genunchiului;


*       leziuni ale patelei;

*       fractura de femur;

*       dislocatia   posterioara   de   sold   (fractura-luxatie   coxo-
femurala).

-   leziuni   abdominale   -   leziuni   ale   ficatului,   intestinului   si

diafragmului;

- leziuni ale cavitatii toracale:

*       fracturi costale (volet);

*       contuzie pulmonara, miocardica:

*       leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare;

*       ruperea parenchimului pulmonar;

*       pneumotorax, pneumotorax sub presiune.

- traumatism  cranio-cerebral   direct   si   prin   contralovitura  cu
leziuni extinse, multiple;

-  traumatism al coloanei cervicale prin hiperflexie, hiperextensie;

-  prin activarea airbag-ului se reduc leziunile faciale si toracice,
dar creste frecventa leziunilor mainilor si bratelor.

Impact din spate (masina stationara sau in miscare)

-  leziuni ale coloanei cervicale prin hiperextensie;

-  leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din
spate.

Impact lateral: loviri directe sau prin rotatia masinii

- leziuni  ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace,
abdomen, membre).

 Politmu mutismul >/ terenul (caracteristici individuale) 1.8.1. Politraumatismul femeii gravide

Caracteristici:

.        In ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este putin protejat
datorita volumului mic de lichid amniotic si subtierea peretilor uterului, cu
risc de ruptura uterina.

.        Placenta este lipsita de tesut elastic, existand riscul ruperii la
trauma sau decolarea acesteia incepand cu trimestrul I (50% din decolari -
cauza de deces).

.        Risc de regurgitatie gastrica si inhalarea lichidelor gastrice
acide, denumit sindrom Mendelson (descris prima data la gravide).

.        Hiperventilatia   fiziologica   induce   alcaloza   prin   scaderea
PaCO2 pana la 30mmHg, in ultimul trimestru. La PaCC>2 de 40mmHg. in
aceasta perioada de sarcina vorbim de acidoza fetala si materna.


.        Hipotermia din soc afecteaza foetusul inaintea maniei prin
reducerea    debitului    utero-placentar   prin   sunt    compensator   necesar
mentinerii constantelor vitale materne.

.        In decubit dorsal, uterul gravid comprima vasele mari scazand
cu pana la 40% intoarcerea venoasa, rezultand sindrom de compresie
aorto-cava inferioara.

.        Volumul   sangelui  creste in  sarcina  cu  pana  la  50%  si
intoarcerea cardiaca cu 1.5 litri, ceea ce face ca socul hipovolemic sa se
produca la o pierdere sanguina mai mare decat la femeia fara sarcina.
Aceasta toleranta este semnificativa incepand cu a 34-a saptamana de
sarcina, prin volum plasmatic crescut.

.        Rata pulsului creste pana la 85-90 batai/min.

.        Presiunea sanguina scade cu 5-10mmHg in al H-lea trimestru.

.        Risc de eclampsie.

.        Foetusul   poate   fi   socat,   inainte   ca   mama   sa   dezvolte
tahicardie, tahipnee sau hipotensiune.

.        Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate:

*       hiperleucocitoza fiziologica - 10-20000/mm3;

*       hematocrit 30% - hemodilutie de sarcina.

.        Risc de embolie amniotica.

.        Diagnosticul de hemoragie abdominala prin punctie-lavaj este
contraindicat in sarcina avansata.

.        Fracturile bazinului constituie un risc vital pentru mama si
foetus prin hemoragia retroperitoneala importanta.

1.8.2. Politraumatismele la copil

Caracteristici:

.        Existenta, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc
si prognostic vital (de obicei cranio-cerebral).

.        Rezulta   mai   frecvent   dupa   accidente   de   circulatie   prin
defenestrare.

.        Diferente anatomice specifice, cu rasunet in manevrele de
resuscitare:

*       cavitate orala mica, limba mare;

*       unghiul maxilarului mai mare ca la adult (adult 120°,
copil 140°);

*       spatiul epiglotei mai restrans, greu de evitat cu sonda;

*       inelul cricoid stramt;

*       trahee scurta (nou-nascut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8
cm).

.     Extremitatea cefalica este mai expusa.


.        Leziunile encefalice. medulare sau viscerale pot surveni si in
absenta leziunilor osoase datorita plasticitatii tesuturilor.

.        Risc  crescut  al   dilatatiei  gastrice  (ingestie  de  aer)  si   al
regurgitarii gastrice cu aspiratie traheo-bronsica.

.        Masa sanguina mai redusa in raport cu adultul si deci risc
major al hipovolemiei.

.        Risc accentuat de hipotermie datorita suprafetei tegumentare
mari in raport cu greutatea si prin lipsa unui strat adipos important.

1.8.3. Politraumatizatul varstnic

Caracteristici:

.        Frecventa crescuta a traumatismelor toracice si abdominale in
raport cu cele craniene.

.        Risc vital  crescut prin diminuarea mijloacelor de aparare
biologica, precum si prin posibilitatea aparitiei complicatiilor respiratorii,
neurologice, digestive si septice.

.        Tarele   asociate   (diabet,   hipertensiune   arteriala,   afectiuni
miocardice,      insuficienta     respiratorie     cronica)      si     interferentele
medicamentoase complica tratamentul politraumatizatului varstnic.

1.9. Strategia primara

Suportul vital de baza (SVB) la adult cuprinde elementele evaluarii initiale, mentinerea caii aeriene, asigurarea ventilatiei si compresiile toracice, elemente ce constituie notiunea de resuscitare cardio-pulmonara (RCP). SVB nu foloseste apartura. Cand se foloseste chiar o masca faciala, resuscitarea se numeste suport vital avansat (SVA). Prin SVB este mentinuta o ventilatie si o circulatie adecvata, pana la instituirea unor masuri care sa inlature cauza socului, iar in unele cazuri (insuficienta respiratorie) se poate obtine o revenire completa. SVB trebuie aplicat urgent in primele 3-4 minute ale insuficientei circulatorii, in caz contrar, leziunile cerebrale sunt ireversibile.

1.9.1. Obiectivele strategiei primare

I. Supravietuirea

-  stabilizarea hemodinamica
//. Stabilizarea leziunilor

-  pregatirea politraumatizatului pentru evacuare

.        gesturi complementare in scopul verificarii eficacitatii
manevrelor initiale;

.        ameliorarea masurilor in functie de starea clinica.


///. Evacuarea politraumatizatului

-  controlul  si  mentinerea  functiilor  vitale  pana  la  centrul medical specializat.

Evaluarea primara a functiilor vitale: A, B, C

A (AIRWAY) - calea aeriana

B (BLOOD, BRAIN) - activitatea circulatorie si cerebrala

C (CHEST) - torace

Initial se evalueaza locul accidentului pentru a vedea daca locul este sigur pentru resuscitare luandu-se in considerare factorii care au produs accidentul, dupa care se va proceda astfel:

-  evaluarea si mentinerea caii aeriene; protectia coloanei cervicale;

-  evaluarea respiratiei si realizarea unei ventilatii si oxigenari
adecvate;

-  evaluarea circulatiei si controlul hemoragiei;

-  evaluarea SNC;

- dezbracarea   si   expunerea   victimei   pentru   o   examinare
amanuntita.

Evaluarea si reevaluarea se vor face pe algoritmul ABC. Conceptul 'orei de aur' este foarte important. La o victima neincarcerata, evaluarea initiala si stabilizarea se face in 10-15 min urmate de o evacuare de la locul accidentului cat mai repede.

a) Evaluarea si mentinerea caii aeriene; protectia coloanei cervicale.

-  verificati calea aeriana. Este libera?

-  Pacientul respira?

-  Exista un schimb gazos adecvat (cianoza)?

-  Este oxigenat corespunzator?

La pacientul constient, reflexul de tuse mai tine calea aeriana libera. Daca este compromisa calea aeriana, se va cerceta cauza obstructiei.

-  pozitia limbei;

-  prezenta vomei in gura, faringe;

-  leziuni maxilo-faciale;

-  corpi straini in trahee, laringe;

-  epiglotita;

-  leziuni laringo-traheale;

-  reactii alergice.

Dezobstructia se face fara mobilizarea gatului sau cu mobilizare daca se impune ca prioritate absoluta deschiderea caii aeriene prin urmatoarele metode.

Metode normale


-  bascularea spre inainte a capului;

-  subluxarea mandibulei - mentonul este impins spre inainte sau
ridicarea mandibulei (impiedica caderea posterioara a limbii);

-  subluxarea mandibulei impune imobilizarea coloanei cervicale;

-  la fracturi faciale, tratarea si transportul pacientului se face cu
fata in jos pentru a preveni caderea inapoi a oaselor fetei,
permitandu-se drenarea sangelui afara, prevenind obstructia si
aspiratia;

- extragerea   corpilor   straini,   protezele   dentare  din   cavitatea
bucala;

- compresiuni abdominale (manevra Heimlich).
Nu se vor efectua la gravide si copii.

Respiratia zgomotoasa este totdeauna datorata obstructiei, dar respiratia silentioasa se poate datora (dar nu obligatoriu) obstructiei.

Daca blocarea caii aeriene este doar partiala, victima va fi capabila sa inlature prin tuse corpul strain. La obstructie completa, cu semne de epuizare a victimei si tuse ineficienta si instalarea cianozei, manevra Heimlich se va aplica in felul urmator:

-  victima este cuprinsa de resuscitator cu bratele pe la spate
plasand pumnul drept in epigastru intre ombilic si apendicele xifoid;

-  cealalta mana o va acoperi pe prima. Se fac 5 tractiuni bruste in
sus si in adancime pentru a creste presiunea abdominala si determina
ascensiunea diafragmului, ceea ce duce la expulzarea brusca a aerului si a
corpului strain;

-  alta metoda consta in sustinerea toracelui cu o mana aplecandu-1
inainte,  iar cu cealalta,  cu podul palmei se administreaza 5  lovituri
interscapular.

Daca victima este inconstienta:

-  curatarea gurii victimei digital;

-  compresiuni abdominale cu victima in decubit dorsal;

-  compresiunile toracice ale resuscitarii cardiace pot avea acelasi
efect.

Existenta pupilelor dilatate nu trebuie sa influenteze deciziile inainte, in timpul sau dupa resuscitarea cardiopulmonara.

Metode mecanice: folosesc calea orofaringiana, calea nazala, calea laringotraheala, masca laringiana si intubatia orotraheala.

.    Ventilatia pe masca - este eficienta in tehnica perfecta Indicatii - stop respirator;

-  deteriorarea respiratiei in timpul intubatiei traheale;

-  frecventa respiratiei sub 10 sau peste 28 resp/min.
Material   -   balon   de   ventilatie   manuala   simplu   sau   cu

rezervor;

- masti de dimensiuni diferite;


-  sursa O2;

-  material de aspiratie.
Tehnica - decubit dorsal;

- permeabilizarea   cailor  aeriene   (bascularea  spre
inainte   a   capului,   scoaterea   corpilor   straini,   a
protezelor dentare);

-  debit O2 15 1/min;

-  frecventa compresiei balonului 15-20/min;

-  verificarea eficientei:

*       miscarile toracelui si ale abdomenului sa fie
sincrone cu insuflatia;

*       absenta zgomotelor anormale;

*    disparitia semnelor de hipoxie si hipercapnie.
Complicatii - vomismente, aspiratia continutului gastric;

-  dilatatia acuta de stomac;

-  agravarea unui epansament gazos intratoracic.
Precizari: - trebuie realizata o fractiune inspirata de O2 (FiO2)

= 0.7-0.8 utilizand balon cu rezervor de O2;

-  timpul insuflatie - expir =1/2;

-  la revenirea respiratiei spontane se foloseste doar
cu concentratie crescuta de O2;

-  presiunea prea crescuta pe balon creste riscul de
pierdere a aerului la nivelul mastii sau trecerea lui
in caile digestive cu dilatatie acuta de stomac si
risc de varsaturi.

Ventilatia prin intubatie endotraheala - riscanta la pacientii cu stomacul plin. Indicatii: - pentru controlul cailor aeriene asigurand

*       libertatea cailor aeriene;

*       aspiratia fluidului;

*       protectia cailor aeriene.

- pentru controlul ventilatiei.

Tehnica: - pacient in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie {atentie la posibilitatea existentei fracturii de coloana cervicala la care hiperextensia este contraindicata). Miscarea exagerata a gatului poate cauza leziuni neurologice.

-  permeabilitatea caii orale;

-  oxigenare prealabila pe masca 3 minute;

-  sedare - Hypnovel - 0.05 mg/kg IV

-  Fentanyl - 1 mg/kg IV

-  anestezie locala - pulberizare xilina 5%.


Precizari: - sonda se introduce in cazul respiratiei spontane in timpul unei miscari de inpiratie;

- la stop cardio-respirator, pregatirea va fi mai
scurta, 'din mers'.

.     Ventilatia mecanica

Indicatii    -   deteriorarea   cardio-respiratorie   care   necesita corectarea hematozei;

-  dupa intubatie oro-traheala.
Paramentrii fundamentali:

-  volum curent 8-10 ml/kg;

-  frecventa 12-14 resp/min;

-  ventilatie pe minute 7-101/min;

-  concentratia oxigenului inspirat (FiOz) = 0.5-0.6;
Dificultati ale intubatiei:

-  dificultati in extensia capului

*       traumatism al coloanei cervicale;

*       artroza cervicala cu limitarea miscarilor;

*       obezitate;

*       anomalii congenitale.

- dificultati de expunere a glotei

*       deschiderea gurii imposibila

*       macroglosie

*       distructia masivului facial

*       traumatismul cavitatii bucale

*       edem laringean (arsuri)

*       deviatii traheale

b) Evaluarea circulatiei si controlul hemragiei

Se evalueaza - debitul cardiac adecvat

- volumul sanguin suficient perfuziei tisulare

.        puls si timpul de reumplere capilara

.        semnele socului hipovolemic - transpiratia

-  confuzia

-  nelinistea
Elemente de orientare clinica a nivelului TA

*       puls prezent control -> TAS - 60mmHg

*       puls femural prezent -> TAS - 70mmHg

*       puls radial prezent -> TAS - 80mmHg

c) Evaluare SNC
Sistemul A.V.P.U.
A - stare de alerta


       lu^puin iu mii l lll li  VClUcill

P - raspuns la stimuli durerosi

U - nu exista raspuns

In final - verificarea nivelului de constienta

-  examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)

-  semne de hemoragie extradurala

1.9.2. Resuscitarea

1.9.2.1. Probleme privind mentinerea functiilor vitale

Scop: - managementul hipoxiei

- managementul hipovolemiei

Cele 3 elemente ale S.V.B. (suportul vital de baza al adultului) se regasesc in ABC.

a)    Politraumatizat constient, colaborant - examinare completa cu
evaluarea leziunilor.

b)    Politraumatizat inconstient, dar cu respiratie spontana dificila.

-  degajarea victimei (descarcerare) dezbracare, axarea corpului

-  eliberarea cailor aeriene superioare (extragerea corpilor straini)

-  verificarea pulsului Ia artera carotida 5 minute

-  plasarea pacientului in pozitie de siguranta;

*       inclinarea capului si ridicarea barbiei

*       pozitie laterala a capului si corpului

*       alerta telefonica

c)  Politraumatizat fara respiratie spontana, dar cu puls prezent.

-  respiratie 'gura la gura'

-  umplere 2 secunde

-  10 ventilatii/minut cu repetare daca exista puls

-  alerta telefonica

-  la disparitia pulsului - resuscitare cardiopulmonara

d) Politraumatizat fara puls

-  se fac 2 respiratii urmate de 15 compresii toracice cu o adancime
de cea 4-5 cm, ritm 80 compresii/min;

-  se continua ciclul 15 compresii + 2 ventilatii;

-  timpul necesar efectuarii compresiilor toracice si cel necesar
relaxarii sa fie aproximativ egale;

Tehnica resuscitarii prin masaj cardiac extern

Principiu: - compresiune ritmica la nivelul toracelui pe partea inferioara a sternului, rezultand compresia muschiului cardiac intre stern si coloana vertebrala cu refularea sangelui in arterele pulmonare si sistemice.

Indicatii: - absenta pulsului central


-  apnee

-  coma

(oricare ar fi statusul pupilelor si al seninelor electrice) Tehnica: - bolnav in decubit dorsal

- membrele inferioare in Trendelenburg  (ridicare 40-
60°)

- se apasa cu podul palmei pe 1/3 inferioara a sternului
suprapunand cealalta mana

Semnele de eficienta a masajului cardiac extern

-  perceperea pulsului carotidei

-  TA maxima de 60-70mmHg

-  micsorarea pupilelor si reaparitia reflexelor pupilare

-  reaparitia respiratiei spontane

-  recolorarea normala fetei, mucoaselor (fata interna a buzelor)

-  scaderea fractiunii expirate de CO2 la capnometrie
Complicatii - fracturi costale

-  hemopericard

-  contuzie miocardica

-  leziuni intratoracice
Contraindicatii - deformatii toracice cu scolioza

-  emfizem

-  traumatisme toracice

-  tamponada cardiaca

-  pneumotorax

Masajul cardiac extern bine indicat si corect aplicat este superior masajului cardiac pe torace deschis. A nu se opri in caz de hipotermie profunda.

1.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie

- prezenta mucozitatilor buco-faringiene sau a sangelui impune
aspiratia lor;

- la o fractura a fetei, daca intubatia nu este posibila, se va
introduce initial pipa Guedel si apoi sonda traheala prin pipa;

-  intubatia nu reprezinta o protectie sigura pentru regurgitatie sau
vomismente;

-  la intubatie imposibila sau glosoptoza, se va tractiona limba cu o
pensa sau cu ata chirurgicala fixata pe varful limbii;

-  pipa Guedel poate provoca vomismente;

-  in caz de imposibilitate de degajare orofaringiana se va utiliza
traheostomia;

-  pozitia bolnavului - la cei neintubati, neventilati:


-.^«*   ut.

 pentru   traumatizati   cu tulburari de constienta;

*       pozitie semisezanda pentru traumatizati fara tulburari ale
hemodinamicii;

*       decubit lateral stang pentru gravida in trimestrul III.

1.9.2.3. Cand consideram ca resuscitarea poate fi abandonata din motive de ineficienta

- semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC:

*       absenta activitatii electrice cardiace pe o perioada de 60
min.

*       dilatare  persistenta  a  pupilelor  fara  reactie  la  lumina
(moarte SNC).

PRACTIC - manevrele de resuscitare se vor efectua astfel:

.        cand suntem izolati si fara posibilitati de transport - 2 ore;
prezenta   unei   midriaze  permanente   dovedeste   ca  practic
bolnavul nu mai este recuperabil;

.        cand transportul este posibil, pe tot parcursul acestuia se vor
efectua: masajul cardiac extern si respiratia 'gura la gura' cu
propulsia spre anterior a mandibulei;

.        in spital, resuscitarea se va abandona dupa 60 min. de la
constatarea:

-  hipotoniei persistente cu ceafa balanta

-  midriazei fixe, permanente

-  EKG cu traseu plat

1.9.3. Conduita la locul accidentului . ABC

Resuscitarea - respiratiei - circulatorie

Calea aeriana:

-  permeabilitatea cailor aeriene

-  administrare de O2 - pe masca

- intubatie si ventilatie artificiala

*       persistenta   cianozei    dupa   ventilatie   pe
masca

*       traumatizati maxilo-faciali

*       pierderea constientei

- tratarea de urgenta a unui traumatism toracic cu potential letal:
pneumotorax sub presiune, hemotorax.


Circulatia

-  controlul hemoragiilor externe cu hemostaza provizorie:

-  abord venos periferic - cel putin o linie venoasa cu prelevare de
sange: a) analize curente

b) compatibilitate sanguina transfuzionala

- restabilirea volemiei - debit

- volum

(adaptate dupa raspunsul hemodinamic) Indicatii: sol. macromoleculare

sol. coloidale (plasma expanders, tip Haemacel) plasma intarzierea va face dificila perfuzia prin colabarea venelor.

-  pantaloni antisoc la deteriorarea hemodinamica precoce

-  dozare Hb, Ht

-  guler cervical in traumele supraclaviculare.

1.9.3.1.  Diagnosticul primar (la locul accidentului)

Va cuprinde:

- anamneza, date de la anturaj privind politraumatismul

*       circumstantele traumatismului

*       mecanismul lezional

*       intervalul dintre accident si acordarea primului ajutor

*       antecedente   patologice,   tratamente   anterioare   (se   pot
obtine daca victima este colaboranta sau de la anturaj)

*       simptomatologia        subiectiva        (dureri,        impotenta
functionala).

1.9.3.2.  Bilantul lezional

Consta in:

- cautarea unui pericol vital ce necesita tratament imediat

- inventarierea tuturor leziunilor si investigarea lor in ordinea
prioritatilor

1.  Semne neurologice:

.        alterarea constientei (obnubilare, coma) - scorul Glasgow

.        starea de agitatie

.        semne de focar, examenul pupilelor

.        deficitul motor sau senzitiv

.        intervalul liber al pierderii constientei

.        tulburari neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian.

2. Semne respiratorii

.     agitatie


.        polipnee, tiraj, cornaj

.        traumatism al cutiei toracice

.        tulburari ale hematozei - cianoza, transpiratie (pot fi legate si
de un traumatism cranian).

3. Semne cardio-vasculare

.        semne de soc

.        diminuarea sau abolirea pulsului periferic

.        suflu, frecatura pericardica

.        semne de insuficienta cardiaca dreapta ce pot fi cauzate de:

*       hemoragie exteriorizata

*       hemoragie         interna         (toracica,         abdominala,
retroperitoneala, fracturara)

*       efect de tamponada

*       contuzie miocardica

.     semne electrice:

*       tulburari de conducere

*       tulburari de ritm

*       tulburari de repolarizare

4. Semne abdominale

.        aparare abdominala localizata sau generalizata

.        puncte de impact parietal cu suspiciune de:

*       hemoperitoneu

*       hemoretroperitoneu

*       perforare de organ cavitar

5. Semne ale leziunilor o sieo articulare

.     bazin - palparea si mobilizarea crestelor iliace

- aspectul urinei

.     coloana vertebrala - examen rapid in ansamblu

- verificarea leziunilor posibil neurologice

*       senzitive

*       motorii

- leziunile maduvei spinarii se pot insoti
adesea de hipotensiune

.     membrele superioare si inferioare

*       focar de fractura

*       puls distal

*       coloratia extremitatilor

*       motricitate

*       sensibilitate distala

6.  Leziuni cutanate si mucoase


.        bilantul plagilor

.        escoriatii

.        arsuri

1.9.3.3.  Elemente de gravitate

.        varsta, teren, tare asociate

.        intervalul scurs pana la acordarea ingrijirilor medicale

.        insuficienta respiratorie acuta

.        tulburari de constienta (obnubilare, coma)

.        colaps, soc

.        stop cardio-circulator

1.9.3.4.  Masuri terapeutice complementare

.     imobilizarea focarelor de fractura dupa axarea lor

- mijloace: atele pneumatice

atele Kramer (de sarma) atele improvizate

.        protectie termica

.        sedarea durerii - analgetice

-  anestezie loco-regionala

-  anestezie generala

.     prevenirea infectiilor - toaleta complexa a plagilor

-  antibioticoterapie

-  seroprofilaxie AT, antigangrenoase

.     supraveghere EKG, SpC>2 cu monitorizare

In caz de detresa vitala

Cauze: - insuficienta respiratorie acuta

-  coma

-  colaps, stare de soc

-  insuficienta cardiocirculatorie

*       se va continua tratamentul deja inceput

*       asistare respiratorie pe masca

*       intubatie si ventilatie mecanica

.        pe cale orala

.        sonda calibru 7.5-8mm 0

.        inductie anestezica

Constantele ventilatiei mecanice vor fi urmatoarele:

.        FiO2= 1 (va varia in functie de

.        VC = 8-10 ml/Kg


1.9.3.5. Politraumatismul femeii gravide

Etapa primara

.        controlul caii respiratorii;

.        stabilizarea coloanei cervicale (guler);

.        asistare - stabilizare ventilatorie si administrare de O2;

.        pozitie de protectie a venei cave (pozitionarea uterului gravid)
in decubit lateral stang, partial;

.        accces venos - 2 cai;

.        recoltare sange - analize curente;

.        administrare substante cristaloide. coloidale (tip Haemacel).
sange (gr. O negativ);

.        echipament antisoc - pneumatic pentru membrele inferioare;

.        evaluare neurologica.

Precizari generale privind etapa primara

.        recoltarea de analize trebuie efectuata prudent fara agravarea
leziunilor existente si fara a intarzia sosirea la spital;

.        risc  de  compresie cardio-vasculara in  caz de  sedare sau
ventilatie necontrolata;

.        fracturile   de   bazin   sau   de   femur   pot   induce   un   soc
hipovolemic prin pierdere masiva de sange (1-1.51);

.        se vor detalia si  se vor transmite in scris circumstantele
precise ale traumatismului.

De evitat

0    abordul venos central sistematic; 0    orice sondaj vezical in traumatismele micului bazin; 0    temporizarea primelor gesturi de reanimare prin asteptarea terminarii recoltarii de analize care se vor face concomitent.

1.9.4. Triajul victimelor

.        separarea victimelor care pot sa mearga de celelalte;

.        cei ce nu pot merge vor fi evaluati dupa principiul ABC;

.        victimele care necesita interventie chirurgicala de urgenta vor
fi identificate rapid, resuscitate si trimise la spital;

.        Prioritatea 1 (imediat) - frecventa pulsului peste 120/min.

.        Prioritatea 2                - frecventa pulsului sub 120/min.


Fig. 6 Protocol pentru triajul victimelor adulte


MERGE


DA


PRIORITATEA 3 INTARZIATA




DESCHIDEREA CAII AERIENE


10-30/min


iNU




NU

RESPIRA

DA

RATA RESPIRATIEI

TIMPES REUMPLERE


MORT


7.9.5. Transportul

Dupa bilantul lezional initial si aplicarea primelor masuri terapeutice, transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare a accidentatului cu corpul axat cap-gat-trunchi, pe o brancarda (targa).

Mijlocul tehnic de transport este reprezentat de o ambulanta sau elicopter dotat cu instalatie sanitara adecvata.

Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza pe urmatoarele repere:

.        supravegherea starii de constienta;

.        supravegherea constantelor ventilatiei mecanice;

.        coloratia tegumentelor;

.        auscultatia cardio-pulmonara;

.        TA, frecventa cardiaca, monitorizarea activitatii cerebrale;

.        frecventa respiratiei, SpC>2 (saturatia periferica O2);

.        hemoglobinemia, hematocritul;

.        permeabilitatea drenurilor;

.        imobilizarea fracturilor;

.        combaterea anxietatii;


.     uuniDarerea nipotermiei (acoperirea accidentatului).

Pozitii de transport

*       soc hemoragie - pozitia Trendelenburg

*       traumatism cranian - capul ridicat la 30°+guler cervical

*       fractura coloanei vertebrale - axare cap-coloana

- guler cervical (traum. col. cervicala)

- pozitionare pe saltea vacuum

*       fractura de bazin - decubit dorsal

*       fracturile membrelor superioare, inferioare

-  reducere - axare

-  imobilizare corecta pe atela

-  decubit dorsal

*       insuficienta cardiaca cu edem pulmonar - pozitie semisezanda

*       traumatizati abdomino-pelvini - decubit dorsal cu membrele
usor flectate

*       traumatizati toracici constienti si echilibrati

*       bolnavi comatosi neintubati - decubit lateral 'de securitate'

*       bolnavi comatosi traumatizati cerebral cu leziuni ale fetei,
neintubati ce sunt amenintati de asfixie - decubit ventral cu
capul intors intr-o parte si sprijinit pe brate.

L1& Strategia $netm4nr4

Cuprinde totalitatea masurilor de diagnostic si tratament aplicate bolnavului politraumatizat in spital.

7.70.7. Conduita - principii generale

1.                    Pentru bolnav cu risc vital crescut deciziile sunt luate in
urgenta.

2.         Se impune organizarea buna, rapida, metodica, rationala.

3.         Stabilirea prioritatilor: un singur medic preia comanda globala
a echipei si evalueaza rezultatele resuscitarii fara a se implica
total in manevrele respective.

4.         Consemnarea in scris a datelor privind constatarile legate de
bolnav,   cat   si   a   tuturor   manevrelor   efectuate.   Aceste
consemnari reprezinta un document medico-legal.

5.      Leziunile care dau mortalitate in aceasta perioada:

-  hematomul (epidural sau subdural)

-  hemopneumotorax

-  pneumotorax in tensiune


-  tamponada pericardica

-  ruptura de splina

-  ruptura de ficat

-  fracturile de pelvis.

Ce se intrepinde:

1.                   Evaluarea functiilor vitale si a leziunilor globale, a ceea ce s-
a facut si ce ramane de facut.

2.         Resuscitarea.

3.         Evaluarea completa si analiza intregii situatii, stabilirea unui
diagnostic lezional complet.

4.         Examen radiologie.

5.         Investigatii: teste de laborator relevante

grup sanguin, compatibilitate transfuzionala

6.   Decizii asupra prioritatii de tratament.
1.   Tratamentul diferentiat pe prioritati.
8.   Stabilirea unui prognostic.

1. Evaluarea primara ABC

-  Se stabileste daca exista o cale aeriana libera.

-  Se verifica posibilitatea pacientului de a respira.

-  Statusul neurologic al pacientului.

a) Calea aeriana si controlul coloanei cervicale.

*       evaluarea libertatii caii aeriene;

*       se imobilizeaza coloana cervicala;

*       se   mentine   libera   calea   aeriana   prin   ridicarea   barbiei,
subluxatia mandibulei, extragerea corpilor straini din gura;

*       daca calea aeriana nu  e  libera se practica intubatia sau
cricotirotomia.

b)   Respiratia si ventilatia

*       inspectia toracelui - calitatea, adancimea, rata respiratiilor;

*       palparea toracelui evidentiaza deformatia;

*       frecventa;

*       auscultatia bilaterala (zgomote respiratorii);

*       adminstrarea O2 in concentratie crescuta;

*       pneumotoraxul deschis se va coperi cu pansament steril fixat.

c)   Circulatia si controlul hemoragiei

*       se va controla daca exista o perfuzie cerebrala adecvata;

*       se evalueaza timpul de reumplere capilara;

*       rata pulsului, coloratia pielii;

*       identificarea unei hemoragii externe;

*       abord venos prin doua linii;


^..L^n^aica acuviiaiii cordului;

*    se introduce sonda nasogastrica si sonda vezicala.
d)   Evaluarea neurologica - examenul pupilelor

- nivelul constientei (scala Glasgow)

2. Evaluarea completa

*    anamneza - ce? cand?

- de la pacient, personalul salvarii, politie

0    natura accidentului <0    momentul v    factorul traumatizant 0    directia de actiune.

*       descrierea pacientului in momentul gasirii sale;

*       interogarea pacientului asupra zonelor dureroase;

*       antecedente   patologice   -   diabet,    cardiopatie   ischemica,
medicatie curenta, alte traume anterioare;

*       Examinare - minutioasa, toate aparatele;

-  consemnarea atenta a datelor;

-  metodica cap-gat-trunchi-membre;

*   Capul    -    se    cauta    plagile,    echimozele,    hematoamele,
deformarile;

-  pupilele - dimensiunea, reactia pupilelor;

-  ochii - echimoze periorbitare;

-  nasul - deformari, hematoame, rinoree, sangerare;

urechea - hemotimpan, echimoza regiunii mastoidiene pentru fractura bazei craniului (semnul Battle).

*    Coloana cervicala si gatul

0    palparea coloanei cervicale - durere

-  deformare

-  deviatia traheei

-  distensia venelor gatului

-  echimoze.

*    Torace - inspectie - deformarea peretelui

- volet costal

- plagi toracice

- suieraturi

- echimoze


PNEUMOTORAX IN TENSIUNE

-  palpare - coaste, stern, clavicula, sensibilitate

-  absenta semnelor respiratorii

-  deviatia traheei

-  distensia venelor gatului

-  dificultati in respiratie

-  emfizem subcutanat supraclavicular.

Triada Beck (tamponada cardiaca)

-  scaderea tensiunii arteriale;

-  zgomote cardiace asurzite;

-  distensia venelor gatului.

.     Abdomenul

0    examinare metodica pe zona de proiectie topografica a

viscerelor abdominale; 0    reactii la durere localizata; 0    inspectia, percutia, palparea si auscultatia; 0    lavajul peritoneal.

.     Rectul si perineul

0    examenul rectului - sangerare;

- sensibilitatea, tonusul sfincterului; 0    sangerare uretrala; 0    examenul vaginal.

.     Pelvisul si extremitatile

0 localizarea semnelor de prezumtie si de certitudine ale fracturilor;

0 pentru pelvis se practica comprimarea antero-posterioara si laterala cu ambele maini cautand zonele dureroase, deformarea sau instabilitatea;

0    caracterul amprentelor, echimozelor si al plagilor;

0    puls periferic;

0    sensibilitatea si motilitatea membrelor.

1.10.2. Factori principali de gravitate

Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui urmatorul punctaj: A. Factori locali a) Fracturi

*       simple ale oaselor mari - 2 pct.

*       cominutive ale oaselor mari - 3 pct.

*       deschise - plaga simpla - 1 pct. in plus

- plaga contuza - 2 pct. in plus


 si retentie corpi straini - 3 pct. in plus. *    articulare - 1 pct. in plus.

b) Leziuni insotitoare

 lez. musculare extinse - 2 pct.

 lez. musculare importante - 3 pct.

 sindrom de compartiment - 3 pct.

 lez. nervoase - contuzii si compresiuni pe nervi principali -

2 pct.

- rupturi nervi principali - 3 pct.

c)   Timp scurs de la accident (pt. fr. deschise)

*       sub 6 ore - 1 pct.

*       intre 6-12 ore-2 pct.

*       peste 12 ore - 3 pct.
B. Leziuni asociate

a) Stari de soc

*    TA sistolica - sub lOmmHg - 2 pct.

- sub 6 mmHg - 3 pct. b)   Traumatisme majore asociate

*    traumatisme     abdominale,     toracice,     cranio-cerebrale
simple

- fara leziuni viscerale - 3 pct.

- cu leziuni viscerale - 5 pct.

insumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate si clasificarea fracturilor in 4 grupe de gravitate ascendenta: Coeficient de gravitate gradul I (1-5 pct.)

.        fr. simple fara leziuni asociate;

.        nu ridica probleme de diagnostic sau tratament.
Coeficient de gravitate gradul II (5-10 pct.)

.        fr. cominutive;

.        fr. deschise cu plagi de mica importanta;

.        leziuni musculare mai extinse;

.        stare generala afectata, dar nu necesita reanimare.
Coeficient de gravitate gradul III (10-15 pct.)

fr. deosebit de grave, singulare sau multiple; plagi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment; leziuni articulare; stari de soc;

necesita reanimare intensa; tratament in urgenta al fracturilor. Coeficient de gravitate gradul IV (peste 15 pct.)

.     cazuri de extrema urgenta, cu risc rapid vital prin soc;


.        traumatisme     multiple,     variabile     ca     intensitate,     tip
politraumaa,  cu sau fara leziuni viscerale ori hemoragie
interna;

.        starea de soc si leziunile asociate impun trecerea pe planul
al doilea a rezolvarii leziunilor osoase.

1.10.3. Principiile de tratament si atitudinea practica

a) Primirea accidentatului in spital

*      este necesara prezenta medicului anestezist-reanimator si a
specialistilor neurochirurg, chirurg si ortoped;

*      camera de resuscitare sa fie adaptata masurilor de desocare;

*      transportarea bolnavului de la echipa de transport spre echipa
de primire  sa fie insotita de toate  informatiile legate de
accident si de masurile terapeutice primite;

*      reanimatorul va face rapid o verificare:

-  constienta;

-  starea pupilelor;

-  starea cardio-respiratorie;

*      intubatie - daca este necesar;

*      expunerea pacientului - dezbracarea completa;

*      evitarea hipotermiei prin acoperire cu cearsaf;

*      indepartarea atelelor (simple sau gonflabile).

b) Primul bilant

*    aprecierea starii neurologice - constienta - Scala A.V.P.U.

*       A - stare de alerta;

*       V - raspuns la stimul verbal;

*       P - raspuns la stimul dureros;

*       U - nu exista raspuns.
Stabilirea scorului Glasgow

-  raspuns E1V1M1 = coma profunda sau scor de la 3 la 7;

-  stupoare, obnubilare = scor intre 8 si 13.
Se vor urmari sau aplica

*      starea    respiratorie    -    semne    de    deterioare,    inspectie,
auscultatie:

*      starea hemodinamicac - puls, TA, vasoconstrictie, diureza;

- monitorizare puls si TA;

*      verificarea sondei de intubare;

*      instalarea a 2 cai venoase din care una sa fie centrala (vena
jugulara),   (calea jugulara este  contraindicata in atingerile
craniene pentru ca se opune returului venos central);


*    controlul umplerii vasculare:

*       masurarea presiunii venoase centrale (PVC);

*       TA.

*       prelevare sange;

*       sonda gastrica, sonda urinara;

*       masurarea temperaturii;

*       sonda urinara (dupa controlul radiologie al bazinului).

c) Investigatia paraclinica

Examinare radiologica

-  craniu - fracturi;

-  torace - fracturi (volete), epansament pleural;

-  abdomen - pneumoperitoneu;

-  bazin, membre - fracturi;

-  alte clisee in functie de necesitate.
Tomografia axiala computerizata

Necesara pentru investigarea - trauni cranio-cerebrale

toracice

abdomino-pelvine scheletale

Indicatii pentru traumatismele cranio-cerebrale

*       pierdere de constienta, chiar de scurta durata;

*       semne neurologice, chiar minore;

*       fracturi diagnosticate radiografie;

*       tulburari      de     atentie,      de     performanta     intelectuala
(posttraumatica).

Interpretarea rezultatelor permite stabilirea:

*       naturii leziunii;

*       volumul topografic al leziunilor;

*       repercursiunilor pe structurile mediane;

*    bilantul lezional noninvaziv, rapid, repetitiv.
Examinarea ecografica

Permite evaluarea rapida a:

*       traum. abdominale;

*       traum. vasculare (Doppler);

*       traum. musculo-tendinoase;

*       corticalei osoase;

*       epansamentelor pleurale, pericardice sau parietale.
Ecografia abdominala:

*       poate inlocui punctia lavaj peritoneal;

*       evidentiaza prezenta lichidului in cavitate;

*       natura leziunii (organ plin, cavitar).


Angiogrqfla este necesara pentru investigarea traumatice ale vaselor mari si leziunile traumatice ale viscerelor parenchimatoase, in hemoragiile retroperitoneale, craniocerebrale si toracoabdominale.

Contraindicatii: politraumatizati socati.

Rezonanta megnetica (RM)

Indicatii de electie:

*       leziuni medulare;

*       hernie de disc;

*       hemoatoame epidurale.
Indicatii limitate:

*       traumatisme craniocerebrale.
Investigatii curente de laborator

*       hemoglobina;

*       uree;

*       electroliti;

*       compatibilitate sanguina.

d) Rolul chirurgului

*       inventarul   leziunilor,   bilantul   clinic   metodic   pe   aparate
incepand cu capul, trunchiul si membrele;

*       raspunde la 2 probleme:

1. Este necesara o interventie imediata?
DA - drenaj toracic

- interventie hemostatica

*       craniana - hematom extradural cu evolutie rapida

*       abdominala - ficat, splina

*       plagi vasculare periferice.

Hemostaza este un gest de salvare si se va realiza rapid.

2. Poate fi bolnavul tramsportat la alte centre de specialitate?
Raspunsul este dat de:

*       starea generala a accidentatului;

*       de urgenta rezolvarii leziunilor;

*       de   posibilitatile   centrului   medical   care   a   primit
accidentatul.

e) Schema terapeutica finala

Principii: tratamentul sa fie urgent, complet si definitiv daca este posibil, tinandu-se cont de limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice, de posibilitatile de reanimare si de capacitatea fizica a echipei operatorii.

Practic conduita operatorie se bazeaza pe ierarhia urgentei:


-;        lUgWMtK   HU116  L-C  UI 1ICI11I IUI            t

b)   urgente locale ce ameninta vitalitatea unui membru.

1.10.4.  Ordinea imperativa a leziunilor ce necesita rezolvare.

I.   Prima etapa operatorie

.        hematoame pericerebrale;

.        leziuni vasculare ale membrelor (in asociere cu stabilizarea
osoasa);

.        rezolvarea fracturilor deschise conform clasificarii acestora
dupa Gustilo si scorul Hanovra;

.        rezolvarea chirurgicala a Sindromului de Compartiment in
faza utila (fasciotomie), cat si in formele tardive;

.        inchiderea plagilor (altele decat cele fracturare);

.        se va discuta oportunitatea stabilizarii chirurgicale a leziunilor
vertebro-medulare grave, a fracturilor inchise a membrelor
inferioare    in    raport    cu    starea    pacientului,    respectiv
temporizarea interventiei.

II.  A doua etapa operatorie

.     osteosinteza     fracturilor     membrelor     pentru     prevenirea
complicatiilor   infectioase,   pulmonare   si   urinare,   pentru
facilitarea ingrijirii accidentatului.

1.10.5.  Politraumatismul femeii gravide

Etapa secundara

.        examinare completa;

.        Rx bazin (pt. fracturi);

.        sonda urinara;

.        lavaj peritoneal (supraombilical) - daca este indicat;

.        tub nazogastric;

.        rezolvare chirurgicala a leziunilor abdominale;

.        asistarea foetusului (obligatia obstetricianului);

      notarea datei ultimei menstruatii;

      masurarea inaltimii uterului;

      examinarea tonusului uterin (contractii, atonie);

      evaluarea miscarilor foetusului;

      monitorizarea cordului fetal (B.C.F.);

      examen vaginal (pentru sange, lichid amniotic).
=> semne de suferinta fetala

      bradicardie<l 10 batai/min;

      semne cardiotocografice;


   accelerarea   pulsului   tetai   ca   raspuns   ia
uterine;

    scaderea tardiva a ritmului cardiac fetal.
=>  complicatii obstetricale

  traumatism prin lovire:
0    contractura uterina;
0    ruptura uterina;

0    avort;

0    deceleratie fetala cu suferinta fetusului;

0    travaliu prematur;

0    ruperea placentei - semne:

*       sangerare vaginala;

*       iritabilitate uterina;

*       atonie abdominala;

*       cresterea rapida a inaltimii uterului;

*       soc hipovolemic;

*       suferinta fetala.

    traumatism prin penetrare:

0    risc crescut la sarcina mare;

0    leziuni  fetale  - moartea fatului  (su  supravietuirea

materna). Indicatii pentru tratamentul chirurgical-obstetrical:

.        traumatisme abdominale penetrante;

.        ruptura uterina;

.        ruptura placentei;

.        suferinta fetala (la fetus cu mai mult de 26 saptamani de
gestatie);

.        nevoia de cezariana dupa moartea mamei (salvarea fatului);

.        arsuri peste 50% suprafata in trim.  II si III - cezariana
imediata, altfel moartea mamei este sigura, iar suferinta fetala
urmeaza.

I.ll. Politmumatismul - evaluari pe sisteme de scor

Indicii de gravitate dupa efectele traumei au fost definiti si grupati generic prin termenii:

-INPUT

- OUTPUT

'Input' - cuprinde studiul bilantului lezional (componenta anatomica si raspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic.

'Output' - evaluare prognostica (morbiditate si mortalitate).


_______ _^^^^^»o^«,   leziunile   treouiesc

evaluate si codate numeric. Mecanismul traumei si varsta constituie repere importante.

/. / i. 1. Criteriile de INPUT si OUTPUT

1.11.1.1. A.I.S. (The Abreviated Injury Scale) (1969)

Leziunile sunt marcate gradual pe o scara incepand cu 1 (leziune minora) pana Ia 6 (leziune fatala, deasupra resurselor terapeutice).

*       1 pct. - gravitate minora

*       2 pct. - gravitate moderata

*       3 pct. - gravitate severa (fara a pune in joc prognosticul vital)

*       4 pct. - gravitate serioasa (fara a pune in joc prognosticul
supravietuirii posibile)

*       5 pct. - gravitate critica cu slabe sanse de supravietuire

*       6 pct. - leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice).

TABEL I.

Exemplu

Scor

*    durere in umar

0

*    entorsa pumn

1 (minor)

*    fractura tibie fara deplasare

2 (moderat)

*    traumatism cranio-cerebral cu pierdere temporara de constienta, fara deficit neurologic ulterior

3 (severa.)

*    ruptura majora ficat

4 (serioasa)

*    transsecfiune incompleta aorta toracica

5 (critic)

*    leziune grava trunchi cerebral (laceratie)

6 (fatal)

1.11.1.2.1.S.S. (Injurity Severity Score) (1980)

Scorul este obtinut la pacientii cu traume multiple marcate prin insumarea patratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate).

*       I.S.S.<10 - nu exista mortalitate

*       I.S.S. >50-nu exista supravietuire

*       scorul maxim este de 75 puncte (52+52+52).

Conventional un pacient A.I.S.6 intr-o singura regiune a corpului primeste un I.S.S. de 75. Scorul de gravitate al traumei nu este linear. Exista o variatie pronuntata in frecventa diferitelor scoruri.


1.11.1.3.   G.C.S.

neurologice


(Glasgow   Coma  Scale)   -  masurarea  starii


E - deschiderea ochilor

*       spontana - 4

*       la zgomot - 3

*       la durere - 2

*       absenta - 1
V - raspuns verbal

*       orientat coerent - 5

*       confuz - 4

*       cuvinte fara sens - 3

*       incomprehensibil - 2

*       absent - 1
M - raspuns motor

*       la comanda - 6

*       localizeaza stimulul dureros - 5

*       evita stimulul dureros - 4

*       retractia in flexie a membrelor - 3

*       extensie stereotipa - 2

*       absent - 0

TABEL II.

Modifican ,i corului (.Ui^^nn la copil

Scor

*    cel mai bun raspuns verbal (cuvinte potrivite, zambet, fixeaza si urmareste obiectivul)

5

*    plange, dar este consolabil, linistit

4

*    iritabil in mod persistent

3

*    nelinistit, agitat

2

*    tacut

1

1.11.1.4. Trauma scor revizuit (R.T.S.)

Scorul revizuit combina masuratorile codificate ale ratei respiratorii, presiunii arteriale sistolice si scorul Glasgow pentru a rezulta o evaluare generala a dezechilibrului fiziopatologic. Scorul evalueaza consecintele probabile dupa un politraumatism. Valoarea codificata este multiplicata printr-un factor de importanta rezultat pe baza analizei statistice, regresive pe o larga baza de date. Corectia reflecta valoarea relativa a masuratorii pentru determinarea ratei de supravietuire. Scorul revizuit se poate schimba pe masura ce resuscitarea progreseaza, avand un caracter dinamic.


TABEL III.

Cod de evaluare

Factor de corectie

Scor

1. Rata respiratorie/frecv./min.

10-29

4

0.2908

>29

3

6-9

2

1-5

1

0

0

2. Pres. arteriala sistolica (mmHg)

0.7326

>89

4

76-89

3

50-75

2

1-49

1

0



0

3. Timp de reumplere capilara (sec.)

puls capilar absent >2 sec.

0

puls capilar absent < 2 sec.

2

4. Scala Glasgow

0.9368

13-15

4

9-12

3

6-8

2

4-5

1

3

0

Total = trauma scor revizuit 1 - prognosticul cel mai rau 16 - prognosticul cel mai bun Pt. scor 16 - supravietuire 99% 10 - supravietuire 55% 5 - supravietuire 5%

1.11.1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+I.S.S.)

Stabileste probabilitatea de supravietuire individuala.

Gradul dezechilibrului fiziopatologic si extensia traumei anatomice sunt criterii de risc vital in directa relatie cu varsta si tipul de traumatism. Metodologia T.R.I.S.S. combina 4 elemente:

1.                    Scorul revizuit al traumei

2.         Scorul I.S.S.

3.         Varsta

4.      Mecanismul traumatic


Evaluarea este reprezentata de simbolul Ps cu valoare si procente ce reprezinta doar un indicator matematic ce sugereaza probabilitatea mortalitatii si nu aprecierea absoluta a acesteia.

Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacientilor internati pentru mai mult de 3 zile in serviciul de terapie intensiva.

/

Conceptia terapeutica actuala a tratamentului politraumatizatului infantil impune o viziune globala incepand cu accidentul si terminand cu reinsertia sociala:

.        pe termen scurt - prognostic vital

.        pe termen mijlociu si lung - prognostic functional

.        pe termen lung - recuperare si reinsertie sociala

in cursul ciclului de evolutie a politraumatizatului infantil. diagnosticul, prognosticul si masurile terapeutice sunt in permanenta intricate.

a) Profilul lezional - factori caracteristici:

.        etiologia traumatica specifica copilului;

.        structura anatomica si biologica;

.        consecintele lezionale proprii copilului.

b) Etiologia

.        copilul pasager intr-un vehicul (riscul de a fi lezat este de 3
ori mai mare daca este asezat in fata);

.        copilul pieton - leziunile sunt in functie de talia copilului si de
timpul de impact;

.        copilul ciclomotorist;

.        cadere de la fereastra (22% din totalul politraumatismelor).

c) Structura anatomica si biologica

Datorita variabilitatii anatomice si biologice, existand diferente de varsta si morfologie, tratamentul este complex si adaptat materialului biologic.

Se disting patru unitati anatomo-functionale care stau la baza clasificarii prognostice:

.        reg. cranio-encefalica

.        reg. cervico-faciala

.        reg. toraco-abdomino-pelvina

.        membrele si centurile


a) consecinte lezionale

Gravitatea politxaumatismului infantil depinde de severitatea atingerii parenchimului mobil.

Parenchimul cerebral - cel mai vulnerant fiind expus intr-o cutie inextensibila si este expus cresterii presiunii intracraniene prin edem si epansament sanguin.

Edemul este caracteristic copilului si se dezvolta rapid. Contuzia, hemoragia si edemul provoaca hernii interne cu compresiunea creierului bazai si median rezultand consecinte neuro-vegetative diferite.

Leziunile cerebrale se supraadauga altor leziuni de gravitate diferita cum ar fi leziunile toracice cu perturbarea hematozei sau leziuni abdominale si ale membrelor cu pierdere sanguina.

Hematoza deficitara accentueaza, print-un cerc vicios, dereglarile neurologice.

Se va tine cont de interactiunea lezionala:

*       de sustragere (ex. socul + ileusul digestiv)

*       de aditie (ex. asfixie + hemoragie + anoxie -^ deces)

*       de     multiplicare     sau     potentare     (leziunile     encefalice
influenteaza    mecanismele    ventilatorii    agravate    printr-o
posibila leziune toracica).

Strategia specifica

Asistenta primara trebuie aplicata in primele 20 minute.

Cauzele mortii politraumatizatului infantil sunt:

*       erori in managementul ventilatiei si al circulatiei;

*       esecul diagnosticarii leziunilor ascunse.

/. 12.1. Strategia primara (la locul accidentului)

Obiective - supravietuirea

- stabilizarea hemodinamica

-  evacuarea  si transportul in  serviciile  specializate

conform leziunilor.

>   Particularitatile asistentei primare

*    masurile preliminare nu difera major fata de cele aplicate
politraumatizatului adult, existand unele diferentieri care tin
de particularitatile lezionale specifice copilului:

*       prevenirea dilatatiei gastrice - sonda gastrica;

*       in colaps si datorita paniculului adipos, abordul unei cai
venoase periferice este dificil. Se prefera:

0    vena jugulara externa; 0    vena jugulara interna;
O     vena subclavie.

*       copii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaza spre serviciul de terapie
intensiva neurochirurgicala, astfel ca statusul neurochirurgical
conditioneaza decizia de evacuare rapida.

*       leziunea hemoragica grava si asfixia reprezinta criterii absolut
prioritare in orientarea corecta a masurilor de supravietuire.

*       dupa prima examinare a cailor respiratorii, tuturor copiilor
politraumatizati li se administreaza O2 suplimentar pana cand
controlul ulterior va arata ca acesta nu mai este necesar.

*       copiii  sub   1   an au un consum de O2 mare, o capacitate
reziduala  functionala  redusa  si  o  capacitate  de inchidere
periferica   capilara  ridicata,   fapt  ce   conduce   la  un   sunt
fiziologic dreapta-stanga crescut, fapt ce poate ti exacerbat
prin leziuni toracice si pareza diafragmatica, prin cresterea
presiunii intraabdominale.

*       imobilizarea gatuldi cu guler, cu saci cu nisip sau bandaj-
leucoplast pe frunte.

>   Elemente practice

*       eliberarea caii respiratorii de secretii, voma, corpi straini.

*       mentinerea  caii   respiratorii  libere  prin   usoara  extensie  a
capului cu propulsia mandibulei (a se evita deplasarea limbii
si a riscului de obstructie).

*       utilizarea respiratiei artificiale in urmatoarele cazuri:

      absenta reflexului de voma;

      aplicarea pipei Guedel tinand barbia ridicata.

*       adminstrare O2 in concentratie 100% cu presiune mai mica de
20cmH2O; se evita presiunile mari in caz de distensie gastrica,
risc de regurgitare, atonie diafragmatica.

*       intubatie traheala cu corectarea initiala a hipoxiei pe masca.

*       cricotiroidotomie cu acul (daca intubatia sau ventilatia pe
masca nu au fost eficiente).







Fig. 7 Tehnica cricotiroidotomiei: a) Membrana cricotiroidiana este strapunsa sub un unghi de 45° de o canula de 14 G. Aspiratia libera a aerului confirma plasamentul corect, canuia e introdusa prin ac, care este retras, b) Un tub conector de 3mm este potrivit la capatul mama al canulei intravenoase sau unul de 7mm la amboul unei seringi de 2 ml. c) Conectorul e atasat la un circuit de oxigen.


EVALUARE



rfc

T VORBESTE


NU,


OB$m cAn

RESP. SUP

Jnu


DA



ADMINISTRAJIE


LEZ. SPINALE CERVICALE

 r


LEZ.ALEREG. . A GATULUI,  SEVER

DA



ACASRESP,


SECURIZARE IMEDIATA A C.RESP.,



RESP. CU


CU ACUL




tG^


STAjRE AGONICA


DA *

WC


1NTUBATIE ORALA


ADMO2100% CU/FARA VENTiL, ASIST. PE MASCA


AMELIORARE

OjI00%    SONDAJ GASTRIC


NfClDAMEUORARE

T OROTRAHEALA



SUCCES: CUI^ES PGZ,

INSUCCES: .   TIR0I!XJI^^ ..«   TRAHEOS1X>MIE «SONDAJ GASTRIC

Fig. 8 Schema managementului caii respiratorii cu protectia maduvei cervicale

Cauze bilaterale:

.        obstructia cailor respiratorii superioare;

.        intubatia esofagiana.


Cauze unilaterale:

.        pneumotorax;

.        heniotorax;

.        contuzia pulmonara;

.        rupturi ale bronsiilor principale;

.        corpi straini, sange in lumenul bronhiilor;

.        ruptura diafragmatica;

.        intubatie endobronhiala.

>    Dilatatie gastrica acuta (repere fiziologice)

.        copii sub 2 ani si chiar peste aceasta varsta, in conditii de
stress, ingurgiteaza aer;

.        ventilatia pe masca poate accentua dilatatia gastrica;

.        dilatatia   acuta   declanseaza   voma   cu   risc   de   aspiratie
traheobronsica;

.        distensia diafragmatica secundara celei gastrice comprima
vena cava inferioara reducand reintoarcerea venoasa cu risc
de hipotensiune.

Concluzii: intubatia gastrica reprezinta o indicatie de urgenta la copiii traumatizati.

>    Circulatia si controlul sangerarii

Valorile normale ale constantelor vitale pediatrice: TABEL IV.

Varst;

(batai/miri)

Pres. sune..

|§fff|to|k&} nunHg

Frecv. resp. ii-esp./min)

Vd,

satig.

uuiiii!

< 1 an

120-140

70-90

30-40

90

2-5 ani

100-120

80-90

20-30

80

5-12 ani

80-100

90-110

15-20

80

Aceste valori pot varia cu varsta.

Intr-o hemoragie externa majora se vor controla:

*       rata pulsului;

*       T.A.;

*       timp reumplere capilara;

*       temperatura cutanata;

*       coloratia tegumentelor si mucoaselor.


TABEL V. Clasificarea socului hemoragi

c la copil:

Clasa 1

Clasa U

Clasa III

Clasa IV

«15% >

(15*25%)

* 25*40%)

(>40%)

Sistem

Fr. card. i,

Tahicardie

Tahicardie

Tahicardie/

CV

Pres.   sang.

(>150)

Ol 50)

bradicardie

ifrecv*

normala

Pres. samr.

Pres. sang.

hTA severa

card.)

sist. nL

sist. ist

Puls perif.

Pulsl

Puls 44

absent

Freev.

Normala

Tahipnee

Tahipnee

Rata resp.

mp-

(35-40)

prabusita

Teg«~

Normale

Reci si

Reci,

Palide, reci

mente

umede

umede,

cianotice

Normal

Iritabilitate,

Letargic

Comatos

confuzie

Timp de

Normal

Prelungit

Foarte

reumpler

prelungit

e capilara

Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil:

TA (sistolica) = 80mmHg + (2x varsta)

intrucat rezerva fiziologica de sange este mai mare decat a adultului, in protida unor pierderi apreciabile de sange, semnele vitale nu se vor deteriora rapid in stadiile precoce ale socului hemodinamic. in aceasta situatie, diagnosticul precoce al socului se va sustine pe urmatoarele criterii:

1.                   aspectul pielii

2.         temperatura cutanata a extremitatilor

3.         timpul de reumplere capilara (normal < 2sec)

4.         alterarea senzoriala.

La copil in soc hipovolemic, in special sub 6 ani, abordul venos este dificil datorita colabarii acestira.

Se pot utiliza urmatoarele modalitati de perfiizare:

*       vena j ugulara externa;

*       vena femurala;

*       vena mediana cefalica (plica cotului);

*       vena safena (la glezna);

*       perfuzia intraosoasa:

.        se poate folosi in urgenta;

.        se pot adminstra substante cristaloide, coloidale, droguri;

.        introducere cu seringa prin presiune;

.        complicatii: celulita inflamatorie, infectia-osteomielita;



.        se va prefera: epifiza proximala tibiala, epifiza distala
femur (3 cm deasupra condilului femural extern);

.        avantaje secundare: prelevare de sange pentru  analize
curente.

Cateterizarea venelor centrale, desi este riscanta la copii, necesitand personal experimentat, este indicata pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) si nu pentru administrarea de fluide.

SUBSTANTE COLOIDALS IH BOLUS

SEMNE ANTALE AMELIORATE? .fjpRECV. CARDIACE

t TA

i TiMHJLtilD£ REUMPLERE CAPILARA tf^RFXJZIA CAPILARA




- CONSIMT CHIRURGICAL

ADM SANGE ORUPA O I2OGMIP 20MUKQ. MASA TOTALA

 VITALE AMELIORATE


- EVALIIARE SECUNDARA

^CONSULT ~ OPTIUNE

CHIRURGICALA


C^SERVATIE CLIMICA


INTERVENTIB


INTERVENTIE A


 Schema administrarii fluidelor in socul hipovolemic Ia copii


1.12.2. Strategia secundara

Obiectivele sunt asemanatoare cu cele descrise la politraumatizatul adult.

a) Particularitati
Stabilirea prognosticului:

.        un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast;

.        scorul M.I.S.S. (Modilied Injury Severity Scale)

(asocieri A.I.S. + scor Glasgow)

Scorul M.I.S.S. se prezinta sub forma unei scari intre 2 si 59. Punctajul se acorda pentru fiecare unitate anatomo-functionala, respectiv craniu-encefal, fata-gat, torace-pelvis, membre-centruri) conform unui catalog lezonal.

MISS > 25 - mortalitate 60%

-  morbiditate 16.7%.
MISS < 25 - mortalitate 0%

-  morbiditate 4.5%.

b) Principiile etapei secundare:

.        evaluare sistematica conform unui protocol strict.

.        descoperirea tuturor leziunilor posibile.

.        examinare blanda, manipulare atenta a axului vertebral.

.        inregistrare repetata a semnelor vitale.

.        aplicarea   unei   terapii   adecvate   in   functie   de   leziunile
diferitelor organe si sisteme:

*       sistem nervos;

*       torace;

*       abdomen;

*       aparat urinar;

*       aparat locomotor.

^   Leziunile neurologice (cap si gat) Cauzele deteriorarii secundare a activitatii cerebrale:

.        hipoxia;

.        insuficienta respiratorie;

.        ischemia cerebrala;

.        hipotensiune sistemica;

.        cresterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin
leziuni ale masei cerebrale cu scaderea perfuziei cerebrale.

Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat initial, dar cu agravare ulterioara brutala si imprevizibila.

Midriaza nu este un semn al debutului, ci al agravarii hematomului.


Examenul capului si gatului poate evidentia:

.         contuzii, plagi

.         leziuni ale calotei - fracturi

.         leziuni oculare
Examenul cavitatii bucale

Examenul gatului - traumatisme ale coloanei cervicale

Daca o leziune primara a creierului nu poate fi anulata ca atare, leziunile secundare rezultate prin hipoxie sau ischemie cerebrala pot fi diminuate prin mentinerea oxigenarii si a unei presiuni adecvate ce asigura o buna perfuzie cerebrala.

Creierul copilului este vulnerabil la fortele de acceleratie, decelaratie si de forfecare responsabile de leziuni focale prin contuzie, dilaceratie, hemoragie si edem cerebral.

Cauza de deces cea mai importanta este reprezentata de nivelul inalt al presiunii intracraniene ce se dezvolta secundar edemului cerebral difuz ascendent. Copiii cu fontanelele deschise si suturi mobile sunt mai toleranti la o masa intracraniana expansiva, ceea ce nu reduce riscul decompensarii functionale cerebrale ce se poate produce rapid si cu evolutie nefasta irecuperabila.

Managementul initial al leziunilor craniene severe

.         restabilirea volumului sanguin circulant;

.         intubatie traheala - FiO2 > 90%

- hiperventilatie PCO23.5 - 4.0*0^

.     administrare de manitol - 0.5-1 g/Kg.

Criteriile ce impun diagnosticul radiologie al craniului dupa un traumatism cranio-cerebral la copil:

.         varsta < 1 an;

.         pierdere de constienta > 5 minute;

.         tulburari de constienta, coma;

.         semne neurologice de focar;

.         plagi craniene penetrante, infundarea calotei;

.         hematom al scalpului;

.         rinolicvoree;

.         otoragie.

>    Leziuni toracice

-  intubatie - ventilatie asistata;

-  drenajul hemo-pneumotoraxului.

>    Leziuni viscerale

a) Ruptura de splina nu este echivalenta cu splenectomia datorita riscului de infectie postsplenectomie, la distanta de mai multi ani (ex. septicemia cu pneumococ). Splenectomia trebuie temporizata, reanimarea


sa fie bine condusa, urmarindu-se evolutia scintigrafic, existand posibilitatea hemostazie spontane.

Indicatiile chirurgicale pentru leziunile de splina la copil: splina exclusa scintigrafic sau plurifragmentara.

Se recomanda interventii cat mai conservatoare:

*       sutura;

*       colaj biologic;

*       splenectomie partiala;

*       reimplantare a unui fragment de splina.

b) Leziunile hepatice

*       tratament cat mai conservator;

*       utilizare de baloane hemostatice in cava inferioara;

*       tamponament temporar;

*       rar hepatectomie dreapta.

c)  Traumatismul blocului duodeno-pencreatic

*    probleme terapeutice dificile prin complicatii redutabile.

>    Leziunile urogenitale

*    ruptura uretrei posterioare

-  cistocateter suprapubian in urgenta

-  abord precoce al uretrei (dupa 48 ore) transsimfizar.

*    nefrectomia nu se practica fara a ne asigura de existenta
ambilor rinichi.

>    Leziunile osteoarticulare
Principiile nu sunt transpozabile de la adult:

*       se vor evita pierderile sanguine;

*       diminuarea durerii;

*       favorizarea ingrijirii si manipularii politraumatizatului;

*       formularea unui diagnostic prezumtiv si de certitudine cat mai
complet si corect;

*       procedeele terapeutice au drept scop reducerea si stabilizarea
fracturara prin procedee ortopedice sau chirurgicale:

=>  aparat gipsat; =>  extensie continua; =>  fixator extern;

=$ osteosinteza adecvata varstei copilului.






Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




PNEUMOCONIOZELE - SILICOZA
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
Seminomul
Status-ul medical general in practica stomatologica
HIPEREMIA ACTIVA
Masajul Shiatsu
ULCERUL GASTRODUODENAL
PLAMANUL DE STAZA
ALOPECIA
Vitaminele Complexului B