Miastenia

Introducere

Definitie

Miastenia ("miastenia gravis") este o boala imunologica determinata de blocajul receptorilor pentru acetilconina de la nivelul placii motorii prin anticorpi antireceptori de acetilcolina,tradusa printr-o fatigabilitate excesiva a musculaturii striate, ameliorata prin repaus sau sub efectul medicamentelor anticolinesterazice. Exista un defect de transmitere a influxului nervos intre nervul motor si muschiul striat ce antreneaza riscul de complicatii respiratorii cu pericol vital.

Importanta medico-sociala

Incidenta variaza intre 20-50/an la 100.000 locuitori iar prevalenta atinge 430-640 de cazuri la 100.000 locuitori

Poate debuta la orice varsta cu frecventa maxima intre 15-25 ani. Exista o varietate particulara de miastenie neonatala care survine la 10-20% din copiii proveniti din mame miastenice.

Atinge ambele sexe, cu predominanta la femei (3:2)

Criterii de diagnostic

Simptome si semne clinice esentiale

Simptome de apel

Slabiciune musculara fluctuanta ce apare sau se accentueaza la efort si se atenueaza sau dispare in repaus, mai ales dimineata, la trezire(caracter jurnalier)

Manifestari oculo-motorii, ptoza sau diplopie;ptoza poate fi asimetrica, unilaterala sau alternanta, aparand sau intensificandu-se seara;diplopia este variabila si fluctuanta.Aceste fenomene apar in 50-60%din cazuri la debut.

Deficit asociat al orbicularilor ploapei

Motilitate pupilara totdeauna respectata

Afectarea musculaturii faringo-laringee sau a fetei in 20% din cazuri cu:

dificultati de deglutitie sau masticatie, cu refluarea lichidelor pe nas;

tulburari de fonatie(voce nazonata sau slaba);

Afectarea musculaturii membrelor cu slabiciune musculara proximala predominent scapulara

Afectarea musculaturii respiratorii cu tahipnee la efort, pana la insuficienta respiratorie acuta(criza miastenica)

Nou nascutii din mame miastenice prezinta hipotonie asociata cu tulburari de suctiune, deglutitie si respiratie in primele 2-3 saptamani de viata

Examenul clinic

Poate fi normal in repaus

Poate descoperi un deficit motor fluctuant, la repetitia unor miscari contrarezistente.

Sau deficit permanent al muschilor oculari, al muschilor fetei sau al membrelor.

ROT si cutanate sunt normale.

Nu exista tulburari senzitive, fasciculatii, amiotrofii.

Explorari paraclinice

Explorari diagnostice

Testul farmacologic la anticolinesterazice(prostigmina 1 mg sc. sau tensilon 10 mg ivlent) cu ameliorare clinica tranzitorie dupa 1-5 minute.

Examen electric repetitiv cu producerea decrementului miastenic;electromiografia de fibra unica.

Examen biologic:titrul anticorpilor antireceptor de acetilcolina.

Biopsia musculara elimina alta patologie.

Examinari de bilant

Cautarea unei anomalii timice prin:

CT de loja timica

Titru crescut de anticorpi anti-muschi striat

Cautarea unei maladii autoimune asociate:

Tiroidita-anticorpi antitiroidieni

Boala Biermer-anticorpi antifactor intrinsec

LED-anticorpi antinucleari anti DNA

Diagnosticul pozitiv este cert in prezenta a trei din criteriile urmatoare si este probabil in prezenta a doua sau mai putine dintre acestea:

Deficit muscular variabil in timp si in topografie

Ameliorare clinica la testul cu anticolinesterazice

Crestere a titrului de anticorpi antireceptori la acetilcolina

Prezenta decrementului miastenic

Diagnosticul diferential

Sindromul Claude-Bernard Horner, blefarospasm, paralizie de nerv III,ptoza palpebrala congenitala,miopatie oculara (in cazul ptozei palpebrale)

Distrofie oculo-faringiana (in cazul atingerii musculaturii cu inervare bulbara).

Botulismul, intoxicatia cu magneziu, intoxicatii cu venin de sarpe, sindromul paraneoplazic(ca alte cauze de bloc neuromuscular)

Alte anomalii congenitale ale transmisiei neuro-musculare (deficit de sinteza sau de mobilizare a acetilcolinei, deficit congenital de acetilcolinesteraza, sindromul de canal lent,deficit congenital in receptori de acetilcolina)

Evolutia

Neregulata si imprevizibila

Pusee intretaiate de perioade de ameliorare

Se disting 4 stadii:

I Forma benigna, localizata la un grup muscular, ocular in general

II Miastenia generalizata, cu instalare progresiva, de gravitate majora, fara atingere respiratorie

III Miastenia grava, acuta cu afectare respiratorie si tulburari de deglutitie.

IV Grava, cu evolutie progresiva.

Afectarea respiratorie(insuficienta respiratorie acuta)rezulta din agravarea acuta a miasteniei(criza miastenica)sau este secundara    unei crize colinergice prin supradozaj terapeutic.

Agravarea bolii este favorizata de infectii intercurente, interventii chirurgicale, medicamente:tetraciclina, gentamicina, chinina, chinidina, fenitoin, benzodiazepine, barbiturice, fenotiazine, betablocante.

Atitudine terapeutica

Obiective terapeutice

Evitarea crizei miastezice

Imbunatatirea fortei musculare

Ameliorarea calitatii vietii

Remisiune partiala

Tratament prespitalicesc

Masuri generale

Educarea pacientului

Cresterea rezistentei la infectii

Tratament precoce al infectiilor intercurente

Evitarea interventiilor chirurgicale

Neadministrarea medicamentelor proscrise

Dieta echilibrata, bogata in vitamine

Criterii de internare si dirijare

Cazuri nou depistate pentru explorari initiale si instituirea programului terapeutic.

Cazuri diagnosticate, cu semne de progresivitate, necontrolate ambulatoriu

Cazuri cu tulburari respiratorii(urgente)

Tratament in spital

Tratament simptomatic

Medicamente anticolinesterazice in doze progresiv crescute;dozarea este in functie de rezultatele clinice(ameliorarea fortei musculare):

neostigmina(miostin)cp. a 15 mg, durata de actiune 3 ore

piridostigmina(mestinon)cp. a 60 mg, durata de actiune 6 ore

ambemonium(mytelase)cp. a 60 mg durata de actiune 6 ore

Supradozajul determina criza colinergica(hipersalivatie, hipersecretie bronsica, bradicardie, crampe abdominale, voma, fasciculatii, insuficienta respiratorie)

In caz de supradozaj se injecteaza atropina; proba cu tensilon permite diferentierea inte supradozajul sau subdozajul anticolinesterazic

Tratament etiologic

Timectomia

Sistematica in caz de timom

Are rezultate favorabile si in absenta timomului

Radioterapia timica   

Alte tratamente

Corticoizi:efect favorabil in cazuri selectionate severe dar risc de agravare tranzitorie la debutul tratamentului

Imunosupresoare:azatioprina, ciclofosfamida,

Plasmafereza

Imunglobuline i.v.

Asistenta ventilatorie in criza miastenica

Miastenia neonatala tranzitorie raspunde la tratament cu anticolinesterazice, rar necesita asistenta respiratorie

Miastenia indusa prin D-penicilamina cedeaza la oprirea acestui tratament

Precautii in caz de interventie chirurgicala:premedicatie cu sedativ usor si parasimpatolitic de tip atropina.Nu se utilizeaza miorelaxante pentru intubatia traheala

Precautii la detubarea postoperatorie

Nota:instituirea tratamentului si reevaluarea periodica sau de urgenta a schemei terapeutice se face obligatoriu in spital

Dispensarizare.Sarcinile medicului de familie.

Depistarea cazurilor suspecte si tratarea cu anticolinesterazice a cazurilor usoare si a celor stabilizate

Supravegherea administrarii corecte a medicatiei

Monitorizarea efectului sau reactiilor adverse ale tratamentului

Internarea cazurilor care necesita mijloace terapeutice alternative sau a celor decompensate.