LITIAZA CBP

LITIAZA CBP

Este definita ca prezenta calculilor in CBP.

Cel mai frecvent, calculii de dimensiuni mici migreaza din colecist, prin ductul cistic, in calea biliara principala - litiaza secundara. Calculii migrati sunt fatetati, de consistenta ferma.

Rar, calculii pot lua nastere direct in canalele hepatice sau calea biliara principala - litiaza "primara" (autohtona). Calculii autohtoni sunt cilindrici, muleaza coledocul, friabili.

Frecventa este de cca. 10% din pacientii cu litiaza biliara.

FIZIOPATOLOGIE

Atunci cand calculul din CBP este unic, produce obstacol in calea scurgerii bilei si staza in amonte prin trei mecanisme combinate: inclavare, edem si spasm coledocian. Mobilizarea calculului, remiterea edemului si spasmului, explica aspectul ondulant al simptomatologiei cu posibilitatea remisiunii spontane dar si recurenta acesteia.

Atunci cand calculii din CBP sunt multipli realizeaza "impietruirea de coledoc", astfel incat bila se scurge printre calculi ca "apa printre pietrele unui rau", pana la momentul blocarii sale complete.

Consecintele instalarii unui obstacol litiazic pe CBP pot fi:

dilatarea cailor biliare intrahepatice, staza biliara, suprainfectie, microabcese hepatice realizand aspectul de angiocolita acuta.

CBP isi mareste diametrul peste 9 mm., iar peretele sau se fibrozeaza in timp, luand aspect « arterial ».

Pasajul microcalculilor prin papila determina in timp,` producerea unei stenoze oddiene care poate persista si dupa indepartarea calculilor, necesitand sfincterotomie.

Puseele repetate de angiocolita determina in timp aparitia cirozei biliare secundare.

Inclavarea calculilor in coledocul distal genereaza pancreatita acuta.

Diagnosticul:

Clinic este descrisa asa numita triada Charcot: durere - febra - icter.

Litiza coledociana debuteaza brusc, printr-o colica biliara intensa, insotita de icter moderat, care se poate remite in cateva zile.

Durerea este localizata in hipocondrul drept si epigastru si poate iradia posterior si ascendent, mai rar precordial sau in coloana dorsala. Iradierea durerii in hipocondrul stang semnalizeaza aparitia pancreatitei acute biliare.

La 1 - 2 zile dupa colica apar urinile hipercrome, scaunele acolice, pruritul, febra.

Forma clinica descrisa mai sus este cea comuna, dar pot exista variatii ale gravitatii de la forme mono sau oligosimptomatice pana la angiocolita icterouremigena (Caroli) cu prognostic sever.

Imagistic

Colangiografia intraoperatorie de depistare si control este indicata in microlitiaza veziculara, cu cistic dilatat si CBP peste 9 mm.,

Echografia arata asocierea calculilor in vezica biliara cu dilatatia cailor biliare intra sau extrahepatice, eventual calculi in CBP.

Colangio-RMN este foarte sensibila, specifica si neinvaziva, dar greu accesibila, realizand opacifierea cailor biliare de deasupra obstacolului.

Echoendoscopia sub anestezie generala, permite evidentierea calculilor din CBP greu accesibili echografiei (coledocul distal).

ERCP permite atat diagnosticul cat si realizarea unei sfincterotomii oddiene cu extractia calculilor.

Biologic

leucocitoza

hiperbilirubinemie moderata (2-4 mg/dl) cu remisiune in cateva zile

cresterea transaminazelor

cresterea moderata a amilazelor semnaland o reactie pancreatica

PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiective :

indepartarea sursei calculilor (colecistectomie)

realizarea vacuitatii CBP (extragerea calculilor)

drenajul biliar, extern sau intern

tratament antibiotic si de reanimare

Mijloacele chirurgicale de realizare a acestora sunt variabile in raport de leziune, starea bolnavului si posibilitatile tehnice:

colecistectomie clasica sau laparoscopica.

sfincterotomie pe cale deschisa sau endoscopica.

In managementul litiazei CBP sunt posibile urmatoarele situatii :

colecistita microlitiazica cu litiaza de migrare a CBP - colecistectomie + colangiografie intraoperatorie - coledocolitotomie (deschiderea coledocului si extragerea calculilor) - DBE temporar Kehr sau coledoco-digestivo anastomoza (duoden, jejun).

colecistita microlitiazica cu litiaza de migrare a CBP - colecistectomie laparoscopica + dezobstructia endoscopica a CBP prin ERCP - tehnica randez-vous.

litiaza restanta a CBP (postcolecistectomie) - dezobstructie endoscopica sau pe cale deschisa a CBP.

Angiocolita acuta impune interventia cu caracter de maxima urgenta (cateva ore) pentru realizarea drenajului biliar.