Handicapul in general si specificitatea handicapului neuromotor

1.2.2. Miscarea articulara

Se cunosc urmatoarele tipuri de articulatii:

I. articulatii plane (diartroze) cu grad redus de miscari (intercraniene, calcaneo-cuboidala);

II. articulatii cilindroide care permit miscarea rotatorie (radio-cubitala).

III. articulatii elipsoide cu 2^o de mobilitate (genunchi, cot).

IV. sferoidale (enartroze) cu 3^o de mobilitate (umar).

Miscarile articulare se impart in 4 grupe principale:

I. miscari de alunecare miscari articulare plane;

II. miscari de rotatie:

a. simple (umar)

b. cu deplasarea osului (radius fata de cubitus): interna;

externa.

sagital. III. miscari de opozitie (prono-supinatie) in care unul din segmentele osoase se misca fata de cel cu care formeaza o articulatie in mod alternativ, intr-un sens si in cel opus;

Se clasifica in raport cu planul in care au loc:

a. flexie si extensie (in paralel cu planul sagital); cele de flexie reprezinta indoiri fata de pozitia ortostatica, iar in linie reflexa apartin reflexului nociceptiv de flexie; extensiile in sensul indreptarii pozitiei ortostatism si chiar al exagerarii.

b. abductie si adductie se petrec perpendicular pe planul sagital.

IV. miscarea de circumductie segmentul articular descrie in spatiu un trunchi de con sau con, al carui varf se afla in axul articulatiei (umar, sold).

CURSUL 7 REFLEXELE MEDULARE

Modularea activitatii tonice medulare, prin intermediul cuplului de motoneuroni alfa-gama, asigura o adaptare continua a tonusului bazal, postural si de expresie, permitand declansarea, mentinerea si finalizarea diferitelor acte motorii reflexe, cu punct de plecare medular sau supramedular, alaturi de cele voluntare cu punct de plecare cortical.

Reflexele cu localizare medulare sunt clasificate dupa diferite criterii si denumite in consecinta. Cel mai frecvent si adecvat interesului nostru este clasificarea in legatura cu importanta in statiunea bipeda (ortostatism), in mers, in reactiile de aparare, etc. Din acest punct de vedere vom vorbi despre reflexul nociceptiv de flexie, reflexul de intindere sau miotatic, reflexul tendinos sau reflexul de secusa, reflexul de destindere-miotatic invers sau reflexul briceag.

Reflexul nociceptiv de flexie este un reflex de aparare (ex. broasca decapitata acid flexie), fata de actiunea/actiunile nocive ale unui agent/agenti exteriori. Acest reflex se manifesta prin contractia muschilor flexori ai membrului afectat. El utilizeaza arcuri multisinaptice, avand ca ramuri aferente fibre din subgrupa beta si delta, nervi senzitivi care pleaca din terminatiile libere subcutanate. De retinut ca acest reflex apare si la bolnavii cu sectiune de maduva, la care activitatea voluntara a membrelor inferioare este imposibila. Exista opinii ca reflexul nociceptiv de flexie moduleaza in mare parte si pasirea.

Reflexul de intindere numit si miotatic este cel datorita caruia se mentine pozitia ortostatica, el mentinand tonusul musculaturii, astfel incat pozitia verticala se mentine (prin invingerea gravitatiei), printr-o contractie regulata a muschiului intins, contractie reglata printr-un bombardament intens si asincron al neuronilor motori, de catre impulsurile venite pe caile I-A din fusurile musculare. Acest reflex este controlat de formatiunile nervoase superioare.

Reflexul tendinos sau reflexul de secusa se produce ca si cel anterior, prin intermediul unui arc monosinaptic cu conducere rapida. El este apreciat ca o manifestare partiala a reflexului de intindere.

Reflexul Babinski extensia degetului haluce, ca raspuns la o excitatie cutanata plantara. Este patognomic pentru lezarea tractului piramidal.

Reflexul Hoffman raspunsul printr-o flexie brusca, ca o secusa a celorlalte degete, adductia si flexia policelui la percutia fetei palmare a ultimei falange a mediusului.

Clonusul disparitia sincronismului descarcarii neuronului motor. Receptorul de intindere se comporta astfel, "in serie" cu muschiul. Se pune in evidenta, de regula, la nivelul tricepsului sural.

CURS 8 Rolul centrilor medulari Reflexele trunchiului cerebral

Functia posturala este localizata in trunchiul cerebral, cerebel si ganglionii bazali. Raspunsurile motorii datorita actiunii unui grup de reflexe normale de postura, coordonate de niveluri subcorticale, poarta denumirea de mobilitate principala, iar atunci cand sunt eliberate de controlul superior sunt reflexe primitive.

Daca la oamenii normali se remarca aceste reflexe desi modificate si transformate prin activitatea centrilor superiori in scheme motorii mai complexe si diferentiate nu se pot observa reflexe de postura anormale decat la bolnavii cu leziuni ale S.N.C. Orientarea capului, pozitia lui in legatura cu trunchiul, pozitia ortostatica a trunchiului, statica (pe membru) sunt rezultatul activitatii reflexe a unui mare numar de muschi. Acestea se numesc reflexe posturale si au fost studiate si descrise de Rudolf Magnus.

Originea stimulilor care provoaca mecanismele de postura, este diversa. Astfel, informatiile primite de centrii reflecsi vin de la:

labirint (asupra pozitiei capului in spatiu);

proprioceptorii musculaturii gatului, asupra pozitiei capului in raport cu trunchiul;

proprioceptorii din muschii trunchiului si membrelor, asupra pozitiei acestora in spatiu;

exteroceptorii cutanati;

receptorii vizuali.

Dupa natura receptorilor senzitivi, reflexele se sistematizeaza astfel (Magnus):

1. reactii (reflexe) statice locale provocate de stimuli gravitationali;

2. reactii (reflexe) statice segmentare cu origine in efectele unei miscari asupra extrimitatii opuse;

3. reactii statice generale prin stimulii porniti din labirintul membra­nos si receptorii musculaturii gatului si care determina pozitia capului in spatiu (rolul de conducator al capului in miscare).

1. Reactia statica locala este un reflex de mentinere a ortostatismului. Reactia pozitiva de sprijin sau de magnet (caine decerebrat - atingerea pernitelor labei produce rigiditate accentuata, extremitatea urmand ca un magnet degetul examinatorului). Reactia este caracteristica si animalelor normale, in pozitie de sprijin.

Reflexul este provocat, initial, de un stimul exteroceptor, care nu este cel real al reflexului postural. Acesta fiind rezultatul unui stimul proprioceptiv care declanseaza reactia statica de intindere, ordinea este: stimulul cutanat din pernite produce un reflex de departare a degetelor, iar de aici prin intinderea muschilor interososi pleaca stimulul proprioceptiv care declanseaza reactia statica de intindere (piele anesteziata reactia dispare. Reapare la departarea degetelor, deci se declanseaza calea proprioceptiva).

Reactia este prezenta si la om, dar se pune mai greu in evidenta.

La bolnavul spastic, aceasta reactie este fundamentala, formand baza rigiditatii in extensie a membrului de sprijin si este caracteristica modului in care acesti bolnavi se ridica si se aseaza pe scaun sau cum coboara o scara.

2. Reactiile statice segmentare sunt reprezentate de:

a) Reflexul de extensie incrucisata, care consta din cresterea reactiei de sustinere de o parte (sau cealalta a capului), atunci cand membrul homolateral este obligat sa se flecteze ca raspuns la un stimul nervos. La hemiplegic aceasta reactie este manifestata atat prin aceea ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educata (in momentul sprijinului pe membrul inferior sanatos), cat si prin aceea ca sprijinul se face pe membrul inferior bolnav in extensie puternica, dezechilibrand mersul si determinand inclinarea de partea lezata.

b) Reflexul de deplasare din pozitia de sprijin patruped, laba dreapta anterioara ridicata prin reactia negativa de sprijin. Evaluarea tonusului extensorilor se face prin flexii pasive ale "cotului". Daca mana examinatorului impinge toracele spre partea dreapta se simte cresterea tonusului extensorilor, iar membrul se intinde complet si impiedica partea anterioara a corpului sa cada de partea respectiva.

La spastic, reactia poate avea loc, si atunci se realizeaza cu o asemenea forta de extensie (exacerbata de reactia statica de sprijin), incat nu are functie protectoare.

3. Reactiile statice generale au la baza stimulii plecati din musculatura cefei si din labirintul membranos. Aceste reflexe au fost denumite de Magnus "reflexe de atitudine" si din ele fac parte:

a) Reflexele tonice ale cefei (RTC)

b) Reflexele tonice labirintice (RTL)

a) Reflexele tonice ale cefei au fost studiate prin distrugerea experimentala a labirintului si eliminarea surselor de excitatie pentru reflexele de postura.

In cadrul RTC se descriu:

RTC rotatoare asimetrice Rotarea capului intr-o parte, face sa creasca reflexele miotatice de intindere in membrele de acea parte si relaxeaza musculatura in membrele de partea opusa rotatiei.

RTC de extensie Extensia capului produce intinderea membrelor anterioare si relaxarea celor inferioare (ex. pisica decerebrata).

RTC de flexie Flexia capului si gatului produce flexia (relaxarea) membrelor anterioare si extensia rigida a membrelor inferioare.

Reflexele tonice sunt patognomice pentru leziunile cerebrale.

RTC au fost descrise la fat si nou-nascut si la copilul normal, dar si la adult prin inregistrare electrica.

Reflexele posturale trebuie cunoscute, deoarece in lipsa controlului inhibitor central, ele sunt patognomice pentru L.S.C., cu o crestere direct proportionala cu greutatea si invers cu varsta.

Pozitia membrelor, determinata de pozitia capului, il impiedica sa-si mentina echilibrul.

In cazurile grave, spasticul (copilul) nu poate folosi membrul superior de partea fetei (care se afla in extensie puternica) pentru a se alimenta (flexia pentru a-l duce la gura este imposibila).

Copiii spastici nu pot sa se sprijine pe membrul superior (in pozitia patrupeda), decat daca se face pasiv extensia capului. Concomitent cu flectarea capului (cand este lasat liber si cade), membrele superioare se flecteaza, pierzandu-se posibilitatile de sprijin.

Concomitent cu extensia capului se realizeaza flexia membrelor inferioare (in cazurile hiperextensiei acestora).

Copiii mai mari, cu intelect normal, reusesc sa invete singuri cum sa-si foloseasca "capul" pentru facilitarea activitatii (in cazul atetozicilor si, in general, a celor cu sindrom extrapiramidal, care invata sa-si mentina echi­librul, sa impiedice spasmul tricipital, mai ales prin flexia si rotatia usoara a capului; unii folosesc flexia capului pentru a se ridica de pe scaun).

b) Reflexele tonice labirintice se deosebesc de RTC prin sectionare (in experiment) a primelor 4 radacini posterioare ale regiunii cervicale, in scopul eliminarii cailor aferente, ceea ce da certitudinea ca modificarile posturii de repaus sunt produse numai de reflexele de origine labirintica.

Reflexe de redresare isi au centrul in talamus si sunt determinate de rolul utriculei din canalele semicirculare, in mentinerea ortostatismului. Reflexele de redresare constituie particularitatea de a pastra o anumita orientare a capului si corpului in spatiu (ridiciare in ordine: cap - trunchi - picioare).

Din reflexele de redresare fac parte:

Reflexele de redresare labirintica sunt reprezentate de reflexul de ridicare a capului esential, deoarece constituie primul moment (timp) al redresarii intregului corp in pozitia sa obisnuita.

Reflexul de redresare a corpului cu actiune asupra capului, se produce in afara stimulilor vizuali si labirintici, prin stimularea asimetrica a exteroceptorilor de o singura parte a corpului, care vin in contact cu suprafata de sprijin (ex. cu iepurele pe masa si apoi scandura).

Reflexeul de redresare a cefei se datoreaza exteroceptorilor (vezi reflexul tonic al cefei de aceasta data lateral culcat pe dreapta, membrele opuse de pe stanga se flecteaza, iar celelalte se extind).

Reflexele de redresare a corpului cu actiune asupra corpului, se datoreaza tot exteroceptorilor si este o modalitate de echilibrare (corpul + umerii in pozitie lateral membrele posterioare la orizontala pozitie care dispare daca se fixeaza suprafata superioara printr-o greutate).

Reflexele de redresare optica au centrul situat cortical.

Reactii (reflexe) de asezare, de sarit, de accelerare

Acestea depind de scoarta si cerebel si pentru producerea lor se cere integritatea zonelor respective.

Ex. de asezare accelerare pisica aruncata cu capul in jos (legata la ochi).

CURS 9 FUNCTIILE MOTORII ALE CEREBELULUI SI SCOARTEI CEREBRALE. RELATIA DINTRE SCOARTA SI FORMATIUNILE RETICULATE

1. Functia motorie a cerebelului

Rolul centrului motor in fiziologia miscarii nu este elucidat pe deplin. Se stie ca in absenta lui, miscarile sunt fara scop, dezordonate, iar excitarea suprafetei centrului motor cu microelectrozi nu determina nici o miscare a segmentelor.

Chiar daca nu are o activitate motorie proprie, centrul motor este totusi un centru important in fiziologia miscarii, fapt demonstrat de Rossi prin evidentierea actiunii stimulatoare a cerebelului (ex. excitarea electrica a zonei motorii este capabila sa intareasca miscarea produsa prin excitarea zonei motorii a cortexului la nivel subminimal fara miscare daca nu este excitat concomitent si cerebelul).

Prin conexiunile anatomo-fiziologice cu cortexul dar si cu sistemul extrapiramidal, ganglionii bazali si proprioceptorii, cerebelul intervine ca un coordonator in executarea miscarii si in mentinerea posturii.

Cerebelul indeplineste 2 functii:

predictiva cand o anumita parte a corpului ajunge la pozitia auto-comandata;

inhibitoare (damping function) prin care miscarea este oprita cand a ajuns la punctul dorit, eliminandu-se dismetria.

Cerebelul este un sistem de control al miscarilor rapide. Leziunea cerebelului produce tremor, dismetrie, mers alexic, disartrie.

2. Functia motorie a scoartei cerebrale

Encefalul este sediul miscarilor voluntare, iar cerebelul este centru al acestora.

Conform teoriei pavloviene scoarta cerebrala este formata din capetele corticale ale analizatorilor, fiecare dintre acestia avand un camp principal cu actiune maxima asupra organelor cu care este legat si elemente diseminate, situate in afara acestui camp, care pot de asemenea sa influenteze aceleasi organe, dar mai putin diferentiat. Acelasi organ periferic poate primi impulsuri de la diferiti analizatori. Deci, in cazul excitarii acestora din urma (analizatorii), arcul reflexului cortical se inchide in diferiti analizatori. Istoria localizarii centrilor motori incepe in 1870 si se dezbate si astazi.

Se stie de mult ca sistemul descendent principal care conduce impulsurile motorii este calea piramidala a carei origine se afla in lobii prefrontali, parietal posterior, occipital si circumvolutiile postcentrale ale regiunii tem­porale.

Deci aria motorie din cortexul uman nu se limiteaza la cunoscutele campuri 4 si 6 ci se intinde si in alte zone, impartite astazi astfel:

1. aria motorie primara inca nedelimitata precis, care in mers poate constitui si originea sistemului extrapiramidal, denumit astfel, datorita faptului ca el nu trece prin piramidele bulbare si lanturile sale neuronale sunt intrerupte sinaptic in ganglionii bazali sau alti nuclei subcorticali.

2. aria motorie secundara este mica suprafata din prelungirea laterala a girusului precentral pana la marginea scizurii Sylvius. In aceasta regiune, imaginea corporala (kinestezica) este reprezentata in ordine inversa fata de aria motorie primara.

3. aria motorie suplimentara constituita de partea mediana a campului 6. Aici raspunsurile motorii necesita praguri mai inalte de excitatie si sunt mai usor afectate de anestezice. Aceasta suprafata nu contribuie la calea piramidala, ci are conexiuni intinse cu structurile trunchiului cerebral, efectele sale motorii fiind produse prin intermediul sistemului extrapiramidal.

4. arii suplimentare sunt situate pe intreaga suprafata a creierului mare si creaza posibilitati deosebite in activitatea de reeducare neuromotorie, fiindu-le atribuite in buna parte rezultatele pozitive obtinute de neurochirurgi.

3. Relatiile dintre scoarta si formatiunile reticulate

Scoarta este legata prin intermediul unui mare numar de fibre descendente si ascendente cu formatiunile cenusii subcorticale si in primul rand cu corpul striat si cu talamusul.

Zona subcorticala aprecia Pavlov este o sursa de energie pentru intrarea in activitatea nervoasa superioara, iar scoarta detine rolul de mecanism de reglare a acestei forte oarbe, dirijand-o cu stabilitate si franand-o.

Experimental s-a demonstrat ca formatiunea reticulata este un nucleu important de transmitere a impulsurilor aferente, pe care le modifica, le monteaza, le intareste sau diminueaza, in raport cu conditiile de adaptare cerute de mediu.

In ce priveste transmiterea eferenta, nucleii intermediari se interpun caii extrapiramidale, dirijand astfel plasticitatea miscarilor. Distrugerea acestui releu produce modificari, in sensul spasticitatii musculare si al unor reflexe de apucare fortata.

Leziunile ganglionilor bazali, subtalamusului si substantei nigra sunt asociate cu tulburari ale tonusului muscular si diskineziile (miscari involuntare).

Leziunile, care produc atetoza si coreea, se presupun a fi localizate in striatum.

Miscarea involuntara Arseni s.a. este datorata unor leziuni la nivelul sistemului

CURS 10

MOTRICITATEA AUTOMATA (DEPRINDERILE MOTRICE)

1. DEPRINDERILE IN GENERAL SI DEPRINDERILE MOTRICE

Motricitatea omului a ajuns la o perfectiune deosebita, pe baza cooperarii unui lant de circuite aferente si eferente, interconectate labil in diverse moduri, constituind o adevarata schema cibernetica ce sta la baza evolutiei comportamentului motric, asigurand un complex de deprinderi motrice cu largi implicatii functionale.

Sfera deprinderilor nu se limiteaza la activitatea motrica. Multe actiuni pe care omul le indeplineste in mod obisnuit in cadrul unei zile au in componenta lor miscari realizate pe fondul unor deprinderi, al unor aparitii in­susite in prealabil. Ordonand aceasta categorie de actiuni se vorbeste despre:

deprinderi intelectuale - calculul matematic, scrierea ortografica, luarea notitelor etc.;

deprinderi senzoriale - aprecierea dimensiunilor, a valorii sunetelor muzicale, a zgomotelor inconjuratoare etc.;

deprinderi de munca;

deprinderi artistice;

deprinderi diverse.

In conformitate cu cele de mai sus, deprinderile ne apar ca modalitati de actiune, ca tehnici de executie in cadrul unor activitati deosebit de diverse. Aceste tehnici de executie se perfectioneaza prin repetari multiple, devenind componente automatizate ale activitatilor respective.

Ca actiune automatizata, deprinderea este insusita constient, are un caracter voluntar si este supusa in permanenta controlului constiintei. Adunarea sau scaderea, punerea semnelor de punctuatie, etc., sunt operatii pe care le realizam de cele mai multe ori automat, fara a fi preocupati de logica lor. Ele au fost insusite in cadrul unei activitati constiente si in orice moment pot fi puse sub controlul constiintei.

In ce priveste deprinderile motrice, acestea sunt considerate componente automatizate ale activitatii voluntare pe linia motricitatii. Ele mai sunt definite si ca lanturi de reflexe conditionate, complexe, care se bazeaza pe legaturi multiple intre zonele corticale, vestibulare, ale vorbirii, ale vederii si ale celorlalti analizatori, pe de o parte, si centri motori interesati in coordonarea acestei activitati, pe de alta parte. Ele sunt sisteme de legaturi temporare (stereotipuri dinamice motorii), elaborate si consolidate prin exercitii indelung repetate.

Formarea deprinderilor motrice este o activitate reflex conditionata, bazata pe interactiunea dintre diferitele excitatii (kinestezice, vizuale, auditive etc.) transmise scoartei in aceeasi ordine si cu aceeasi intensitate. Reflexele astfel dobandite unifica componentele actiunii, stabilind un lant de conectari multiple si complexe intre analizatori, zonele senzitive si cele motorii din scoarta, sistematic organizate prin intermediul celui de-al doilea sistem de semnalizare.

Principalele mecanisme si procese implicate in formarea si consolidarea deprinderilor motrice sunt cele ale formarii si intaririi legaturilor temporare, fenomenele de iradiere, concentrare si inductie a proceselor nervoase fundamentale (E + Inh.)

2. Etapele formarii si consolidarii deprinderilor motrice

Din punct de vedere psiho fiziologic se disting urmatoarele etape:

etapa I-a denumita si "etapa miscarilor grosolane si nediferentiate", de catre ergofiziologul roman A. Demeter ("Bazele fiziologice si biochimice ale deprinderilor motrice");

etapa a-II-a - cea a "miscarilor conforme cu scopul actiunii, dar realizate prin incordari puternice";

etapa a III-a - denumita si etapa "diferentierilor fine";

etapa a IV-a - cea de automatizare a deprinderii.

1. Prima etapa este caracterizata prin predominanta miscarilor inutile si lipsa de coordonare, care se explica prin excitarea unei zone vaste din scoarta, la sistemul nervos ajungand numeroase excitatii care iradiaza in mai multe zone senzitive si motorii, ca urmare a unei slabe inhibitii (active). Acest lucru provoaca o generalizare a raspunsurilor, 'programarea' neselectionata a miscarilor determinand contractii inutile si lipsa de coordonare.

La primele executii, subiectii sunt crispati ca urmare a contractarii musculaturii intregului corp (sau a unei intregi regiuni a acestuia), se fac miscari inutile cu unele segmente ale corpului care nu participa la efectuarea miscarilor specifice, activitate neeconomicoasa care determina un mare consum de energie. Muschii antagonisti (ai segmentului sau segmentelor participante la miscare) sunt puternic contractati, fapt care determina scaderea fortei de contractie a agonistilor si modifica caracterul miscarilor (parametrii spatiali, ritm, viteza, etc.). Aceasta etapa este denumita de prof. dr. Andrei Demeter "etapa miscarilor grosolane, nediferentiate".

A doua etapa, a formarii deprinderilor motrice, este ce a "miscarilor conforme cu scopul actiunii, dar realizate prin incordari puternice (contractii excesive)". In aceasta etapa, se reduc miscarile inutile, datorita numarului mare de repetari, fapt care determina diferentierea excitatiilor si o echilibrare a excitatiei si inhibitiei. Comenzile de raspuns sunt mai precis selectionate, se reduce zona iradiata de excitatie, concentrandu-se la centrii motori adecvati; interventia inhibitiei duce la un proces de selectie, adica de eliminare a actiunilor inutile si de sistematizare, fiecare veriga devenind excitant pentru veriga urmatoare; se realizeaza o coordonare mai buna intre activitatea celor doua sisteme de semnalizare. Concentrarea excitatiei corticale fiind insa partiala si inhibitia de diferentiere va fi partiala, ceea ce face ca programul elaborat de scoarta in vederea initierii deprinderii motrice de raspuns, sa cuprinda arii corticale suplimentare. La randul lor, aceste zone corticale determina angrenarea in actul motor a unor grupe si lanturi musculare suplimentare, ceea ce conduce la formarea unei deprinderi supradimensionate in spatiu si timp.

3. A treia etapa, denumita si 'de diferentiere fina', corespunde elaborarii propriu-zise a deprinderii motrice, care devine un bun castigat.

4. A patra etapa este etapa de automatizare a deprinderii motrice.

4. Mersul si prehensiunea

Mersul se defineste ca deprindere motrica ce se constituie intr-un obiectiv de importanta majora pentru activitatea omului, deoarece prin mers se realizeaza locomotia, spre un obiectiv sau dinspre acesta cu scopuri diferite, toate urmarind adaptarea la cerintele de mediu si la cele de raspuns fata de acestea.

Dupa Steindler, mersul se defineste ca "bipedalism alternativ", descrierea momentelor care compun mersul fiind diferite la diversii autori care il descriu. Ceea ce trebuie retinut este ca el se realizeza prin miscarile tuturor partilor corpului omenesc(cap-gat, trunchi, bazin, membrele superioare si inferioare) si se constituie printr-o alternanta a miscarilor cu pozitiile de sprijin (la care participa segmentele mai sus amintite). Elementele de referinta in masurarea mersului sunt constituite de aprecierea "pasului", reprezentat de distanta dintre punctele de contact cu solul ale celor doua membre inferioare (stangul - dreptul), iar doi pasi succesivi formeaza un "ciclu de pasit". Din punct de vedere cinematic, mersul se analizeaza prin sase miscari, si anume: rotatia pelvisului, inclinarea acestuia (care se produce in momentul sprijinului pe toata planta), flexia genunchiului (care corespunde sprijinului pe intreg piciorul de sprijin) pregateste desprinderea urmatoare, miscarea piciorului si genunchiului, urmata de deplasarea laterala a pelvisului (care completeaza sinusoida centrului de gravitate pe verticala si orizontala).

Cele patru faze ale mersului se prezinta asfel:

faza I atacul cu calcaiul, timp in care capul, gatul si trunchiul sunt pe verticala, cu membrul superior opus antedus; bazinul executa o usoara rotatie anterioara; genunchiul membrului de atac este intins, piciorul fiind in unghi drept cu gamba;

faza a II-a momentul verticalei, cand capul, gatul si trunchiul sunt la verticala, membrele superioare pe langa corp, bazinul usor rotat anterior si inclinat lateral; coapsa opusa este rotata extern (moderat); genunchiul de partea rotatiei este intins, iar cel opus este in usoara flexie;

faza a III-a a sprijinului unilateral (cand piciorul se desprinde de sol); capul, gatul si trunchiul sunt pe verticala; membrul superior inaintea axului corpului, cotul in usoara flexie, membrul opus in spatele axului corpului cu cotul intins; bazinul este in usoara rotatie anterioara, coapsa in rotatie externa, genunchiul in flexie usoara, iar glezna fiind in flexie plantara; piciorul se sprijina pe pingica degetele fiind in extensie din articulatiile metatarsofalangiene;

faza a IV-a de balans, in care capul, gatul si trunchiul sunt la verticala, membrele superioare apropiate de axa corpului, bazinul isi reduce rotatia anterioara, soldul in usoara rotatie interna, coapsa si genunchiul in flexie, membrul inferior de sprijin este pe verticala bazinului cu piciorul in unghi de 90^o pe gamba si in usoara eversie.

Prehensiunea este un act de mare finete si complexitate. Legatura stransa a centrilor motori ai mainii cu centrii motori evoluati ai scoartei, este demonstrata de participarea pe care o are mana in actul vorbirii, al expresiei, al mimicii. Fie si numai aceste elemente si este suficient pentru definirea mainii ca organ al expresivitatii umane, al expresivitatii, a personalitatii cele mai elaborate. Mana reprezinta cel mai complicat segment, structura si functia sa fiind adaptate complexei activitati omenesti, fiind controlata la nivelul cortexului de o suprafata foarte mare. De aici rezulta ca mana nu este numai organul care executa prehensiunea, ci este si un segment de reprezentare a personalitatii umane.

Prehensiunea este constituita din acte motrice specializate, adaptate la diferitele situatii pentru realizarea carora se executa, si ca toate deprinderile motrice, se poate executa sub controlul cortexului sau automatizat prin repetare.

Prehensiunea, care la om este caracterizata de opozitia policelui, face din mana un organ de lucru deosebit de important, intreaga evolutie a civilizatiei umane fiind in stransa legatura cu acest organ atat de perfect cum s-a aratat mai sus. Miscarile care se constituie in diversele tipuri de prehensiune, se datoresc actiunii stabilizatoare, neutralizatoare si facilitatoare a musculaturii intregului membru superior, deoarece fiecarui tip de prehensiune ii corespunde o anume pozitie a intregului membru superior, care este fixata de grupe intinse si variate de muschi. Fiecare tip de prehensiune are caracteristici diferite, acestea putand fi automate pentru unii oameni, in timp ce pentru altii ele trebuie sa se constituie in cadrul procesului de formare a stereotipului dinamic (cantatul la un instrument este un automatism pentru interpret, dar nu si pentru alti profesionisti, etc.).

CURS 11

DEZVOLTAREA MISCARILOR SI STADIILE DEZVOLTARIIPSIHOMOTORII
LA COPILUL NORMAL CARACTERISTICILE FIECARUI STADIU

Stadiul I (0-3 luni). Stadiul miscarilor neorganizate. Stadiul primului model de flexie (Vojta).

La nou-nascut, miscarile sunt fara scop si fara un efect anumit, fiind subordonate puternic reflexelor tonice primitive de postura. Copilul prezinta o postura simetrica, predominand tonusul flexorilor: nu poate sa-si intinda complet membrele, pumnii sunt stransi, dar poate sa faca miscari alterne cu membrele inferioare. In decubit ventral se pastreaza modelul de flexie: poate sa intoarca insa capul intr-o parte.

La 1 luna urmareste un obiect cu privirea dintr-o parte a pozitiei mediane. Reactioneaza la sunetul clopotelului. Din decubit dorsal se intoarce partial pe o parte, membrele sale luand pozitii conforme cu actiunea reflexelor tonice cervicale, in functie de postura capului. In decubit ventral, ridica pentru cateva momente capul si poate sa-l intoarca. Gambele incearca sa faca miscari de tarare. In general, membrele inferioare se extind mai bine. Daca este sustinut in ortostatism apare reflexul de "pasire"; daca in aceasta pozitie este inclinat intr-o parte, membrul inferior de partea spre care se inclina se extinde (reactie pozitiva de sprijin), incercand sa se sprijine pe varful piciorului, in echin. La o varsta mai mare (peste 4-5 luni), acesta este un semn descris de Vojta pentru diagnosticul leziunii piramidale. Controlul capului este absent. Apare reflexul de "prindere" (strange degetul care se introduce in palma sa). Fixeaza chipul adultului. Inceteaza sa planga cand i se vorbeste.

La 2 luni urmareste un obiectiv in directie orizontala, de la un capat la altul. Distinge sunete calitativ diferite (clopotel de sonerie); distinge inconstant doua mirosuri; distinge apa simpla de apa indulcita (Kasatkin). Surade. Extensia membrelor inferioare este mai buna, dar nu se poate sprijini pe membrele superioare, care in decubit ventral raman flectate. R.T.C. joaca un rol important. Controlul capului este imbunatatit.

La 3 luni, senzorial, apare un salt important, distinge doua culori (de obicei rosu si verde), o octava, gustul sarat de cel dulce sau acru. Sta in decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se sustine pe antebrate si coate - postura "papusii" (chiar daca pumnii nu se deschid) si isi mentine capul ridicat. Sustinut in picioare, poate sa-si lase greutatea pe un membru inferior, fara sa mai calce pe varf. Prinde obiecte mari (biberonul), trage cearceaful spre el, se joaca cu mainile cercetandu-le. Gangureste. In decursul acestui stadiu se observa dezvoltarea treptata a tonusului de extensie, copilul invingand treptat forta gravitatiei. Extensia incepe cu capul, cuprinde coloana, apoi soldurile. Pe masura ce se dezvolta tonusul extensorilor, influenta reflexelor tonice cervicale scade. Disparitia lor face posibila rostogolirea.

Stadiul al II-lea (4-6 luni). Stadiul miscarilor necoordonate (Denhoff). Stadiul I de extensie (Vojta).

La 4 luni distinge doua sunete care se deosebesc ca inaltime cu 5,5-4 tonuri, se intoarce pentru a-l privi pe cel care il striga, deosebeste solutia de NaCl 0,4% de solutia 2%, solutia de zahar 1% de cea de 2% si solutia care contine 20 de picaturi de lamaie in 100 ml apa de solutia care contine numai 16 picaturi. Se intoarce jumatate pe burta, tine capul ridicat si-l intoarce in ambele sensuri. Incepe sa deschida mana (in postura "papusii" se sprijina pe palme), cu opozitia completa a policelui. Retine cu mana obiecte, se agata de parul si hainele persoanelor care se apleaca asupra sa. Rade.

La 5 luni, culcat pe spate, face miscari dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe fata. Pedaleaza. Isi prinde coapsa, eventual piciorul. Incepe sa poata fi sprijinit in sezand. Controlul capului este foarte bun.

Cresterea tonusului extensor determina aparitia reflexului Landau. Inhibarea R.T.C.A. duce la dezvoltarea miscarilor simetrice, controlaterale. Reflexul Moro descreste in intensitate. La sfarsitul acestei perioade apar primele reactii de echilibru in pozitiile culcat pe burta si pe spate.

La 6 luni se rostogoleste pe burta si pe spate. Asezat pe spate, aduce un ge­nunchi, flectat langa trunchi, se taraste in toate sensurile si toate modurile. Poate fi asezat in sezand si in aceasta pozitie isi tine capul ridicat si il roteaza. Extinde cotul si se poate sprijini in decubit ventral pe bratele intinse. Prinde obiectele in mod precar, cu priza palmara cubitala si opozitie partiala a policelui. Isi recunoaste mama, distinge chipurile familiale de cele straine.

Stadiul al III-lea (7-10 luni). Stadiul de debut al coordonarii (Denhoff). Stadiul al II-lea de flexie (Vojta: 6-9 luni).

La 7 luni poate sa se ridice in pozitie sezand din decubit dorsal. Sade fara sprijin sau cu usor sprijin lombar si isi foloseste mainile pentru a se juca sau pentru mentinerea echilibrului, indiferent de pozitia capului. Tine cate un cub in fiecare mana, poate prinde o pastila (cu pensa totala), ridica de toarta o ceasca rasturnata. Zguduie patul si masa, zgarie, se joaca cu picioarele. Examineaza cu interes o jucarie. Vocalizeaza cateva silabe.

La 8 luni se ridica in sezand fara ajutor. Se rostogoleste cu alternarea coordonata a flexiei si extensiei bratelor si gambelor. Se ridica eventual in picioare, dar uneori, incercand sa-l punem in picioare, isi flecteaza membrele inferioare - faza de astazie.

Aceasta faza este de obicei mai marcata catre 6 luni, ea stergandu-se in luna a 8-a, si nu este obligatorie. La copiii cu ataxie, aceasta faza se mentine si dupa 1 an si ceva. Catre sfarsitul acestei luni apare reflexul de "pregatire pentru saritura". Se joaca de-a "cucu-bau", cauta o lingurita care a cazut.

La 9 luni, datorita dezvoltarii reflexului de "pregatire pentru saritura", se poate ridica "in patru labe". Ridicarea in picioare (intre 9 si 10 luni) se face in doua moduri:

"Din patru labe" isi ridica trunchiul si se agata de un suport cu mainile; apoi aduce un picior inainte - in fandat - (postura "cavalerului") si se ridica prin sprijin pe acest membru inferior.

Se ridica sprijinindu-se (catarandu-se) cu mainile pe propriile sale membre inferioare. Mainile il ajuta in acest caz sa extinda genunchii pana cand - in picioare - poate prinde cu mainile un suport.

Poate sa prinda obiecte mici intre police si fata externa a indexului, apoi cu varful celor doua degete.

La 10 luni sade singur cu buna coordonare, prinde si se poate roti fara sa-si piarda echilibrul. Trece in pozitie ventrala, se taraste, apoi se aseaza din nou. Echilibrul lateral in sezand este independent de pozitia membrelor inferioare. Merge "in patru labe", cu incrucisare homolaterala, de obicei. Desi poate sa se ridice in picioare, si sa fie chiar sustinut de o singura mana, nu paseste si nu are reactii de echilibru in ortostatism. Primele trei degete ale mainii capata o importanta tot mai mare. Se joaca. Arunca bile intr-un pahar. Se deplaseaza dupa jucarii. Flutura mana in semn de bun ramas, suna clopotelul, bate din palme, culege samburi.

Stadiul al IV-lea (10-24 luni). Stadiul coordonarii partiale (Denhoff). Stadiul al II-lea de extensie (Vojta: 8 luni).

La 11 luni merge "in patru labe". In picioare, sprijinit, face pasi. Sta singur cateva secunde.

La 12 luni nu are inca reactii de echilibru in mers. Merge lateral, tinandu-se de mobila sau tinut de o singura mana, cu baza larga de sprijin. Prehensiunea este, la aceasta varsta, mai apropiata de cea a adultului, desi mai intampina dificultati la prinderea obiectelor mici. Prezinta pensa digitala - cu opozitie fata de degetele II, III si uneori IV. Poate arunca mingea dupa cum i se arata. Coopereaza la imbracare, trage piciorul din incaltaminte, scoate bratele din vesta, isi pune pieptenele in par, duce batista la nas.

Intre 12 si 18 luni dispare reactia Landau. Copilul capata o mai mare mobilitate in mers: se intoarce intr-o parte sau inapoi, cu tot corpul ("dintr-o bucata", ca "lupul").

La 13 luni merge in maini si cu membrele inferioare extinse (mersul "ele­fantului").

La 15 luni merge singur, pornind si oprindu-se fara sa cada. Construieste un turn, asezand 2-3 cuburi unul peste celalalt. Introduce margele (perle) intr-o sticla, ajuta la intorsul paginilor unei carti.

La 18 luni sta si merge singur. Merge lateral (la 16 ½ luni, in medie), trage jucarii dupa el mergand cu spatele. Urca scarile tinandu-se de balustrada. Poate merge cu papusa in brate. Cand alearga, are tendinta sa tina genunchii tepeni si uneori alearga pe varfuri. Se alimenteaza singur, dar nu fara sa se murdareasca.

La 20 de luni sta pe un singur picior cu asistenta.

La 21 de luni mototoleste hartia dupa demonstratie. Construieste turnuri suprapunand 5-6 cuburi.

La 24 de luni copilul alearga bine fara sa cada, de fapt alearga mai degraba decat merge. Urca si coboara singur scarile, dar, daca sunt ceva mai inalte, aduce amandoua picioarele pe aceeasi treapta, suind sau coborand cu acelasi picior. Ridica obiectele de pe podea fara sa cada. Merge ruland piciorul "calcai-degete". Incepe sa-si intoarca lingura in gura pentru a o curata de dulceata. Tine creionul cu degetele (nu in palma ca pana acum). Poate desena un unghi, un cerc, imitand desenul facut de un altul (nu tocmai regulat). Construieste turnuri cu 6-7 cuburi. Intoarce singur paginile unei carti.

La 30 de luni merge pe varful degetelor dupa demonstratie. Sare de la o inaltime de 20-30 cm cu picioarele lipite. Arunca mingea (fara directie), mentinandu-si echilibrul. Construieste un turn cu 8 cuburi.

Stadiul al V-lea. Stadiul controlului total al corpului (Denhoff).

La 36 de luni copilul normal urca scara cu alternarea picioarelor, dar coboara inca tot cu amandoua picioarele pe o treapta. Merge, urmarind cu aproximatie o linie dreapta, facand 1-3 greseli in 30 m. Sare de pe ultima treapta a scarii (sub 25 cm) cu amandoua picioarele. Isi pune singur ghetele, dar de obicei pe dos (gheata stanga in piciorul drept). Construieste turnuri cu 9 cuburi. Arunca 10 margele intr-o sticla in 30 s. Deseneaza un patrat cu doua greseli, un romb cu patru greseli. Copiaza o cruce.

La 42 de luni sta pe varfuri si pe un singur picior (cel putin 2 s). Merge singur cu tricicleta. Se spala singur pe maini si pe fata, dar nu prea bine.

La 48 de luni coboara scara cu alternarea picioarelor, sare de 2-3 ori pe un picior, parcurgand circa 2 m. Sta, cu echilibru, pe un singur picior, de la 4 la 8 s. Sare in mai putin de 25 s. Deseneaza un romb cu trei greseli.

La 5 ani copilul poate sta pe un singur membru inferior minimum 8 s. Merge pe varfuri distante lungi. Arunca cele 10 margele intr-o sticla in numai 20 s. Deseneaza o cruce fara greseala, un cerc (nu prea regulat), un patrat, cu doua greseli.

La 5 ani, copilul este gata sa-si foloseasca si sa-si dezvolte aptitudinile motorii pentru actiuni mai complicate: sa scrie, sa deseneze, sa coase, sa cante la un instrument, sa deseneze.

La aceasta varsta, dezvoltarea motorie a copilului a ajuns la un nivel inalt. Sa ne amintim de performantele lui Mozart, Enescu, Roberto Benzi, Shirley Temple s.a.m.d. Dezvoltarea cailor neuro-motorii nu se opreste bineinteles aici, automatizarea actelor obisnuite, cresterea vitezei de reactie si a preciziei mai necesita timp. Intre actele simple: mers, hranire, imbracare etc. si dezvoltarea miscarilor necesare in munca, arta, sport etc. este o cale lunga si grea, in care fiecare act se perfectioneaza pana la desavarsire cu pretul unui efort, al unei munci dirijate si sustinute.

Iata acum, in continuare, o alta serie de reflexe de redresare si reactii primare necesare cunoasterii si dezvoltarii neuro-motorii si unei mai bune stabiliri a varstei biologice a sugarului.

In cadrul reflexelor labirintice, Schaltenbrand a mai clasificat o grupa de reflexe, care apare intr-un anumit stadiu de dezvoltare si despre care noi am vorbit mai sus.

Reflexul de "pregatire pentru saritura , reprezinta un reflex de aparare, constand in extensia mainilor si a degetelor, cu desfacerea lor in momentul in care corpul este pe punctul de a cadea inainte. Pentru punerea in evidenta, se apleaca brusc copilul tinut in picioare sau luat in brate in decubit ventral, acesta este leganat inainte, ca "un avion in planare" spre planul mesei sau al patului. Aceasta reactie persista toata viata,.

Reactia de ortostatism. Daca nou-nascutul este tinut de torace sau de sub axile in pozitie ortostatica, se produce o extensie progresiva a segmentelor membrelor inferioare. Uneori, pentru producerea acestui reflex este necesara extensia pasiva a capului. S-ar putea ca aceasta reactie sa nu fie altceva decat o reactie locala de sprijin. Asa cum spuneam, catre lunile a 6-a - a 7-a aceasta reactie poate fi inlocuita de o faza de astazie, in care copilul refuza sa se sprijine pe picioare; dimpotriva, le flecteaza din toate incheieturile.

Mersul automat. Nou-nascutul, sustinut in ortostatism, cu picioarele pe sol, daca este propulsat va face pasi, cu ritm regulat si cu un bun rulaj al piciorului. Mc Keith a constatat ca mersul automat poate sa fie provocat prin extensia capului chiar dupa ce reactia a disparut.

Reflexul de "pasire peste obstacol". Daca sugarul mic este pus langa marginea mesei in ortostatism si fata dorsala a unui picior intalneste obstacolul marginii mesei, el va flecta segmentele membrului inferior respectiv si va sui piciorul pe masa; urmeaza extensia acestor segmente de membru cu sprijin pe planta, reactia de ortostatism si apoi reactia mersului automat. Acest reflex este prezent din a 10-a zi. Nici aceasta reactie nu este suficient explicata pana in prezent.

CURS 12 Patologia neurologica

Bolile neurologice fac subiectul unor tratate care insumeaza mii de pagini, ce contin informatii, pornind de la cele de semiotica si incheind cu tratamentele indicate fiecarui caz in parte.

Pentru a asigura realizarea acestui deziderat, este necesar sa se cunoasca o serie de date privind subiectul (bolnavul), dupa cum urmeaza:

datele de identificare ale bolnavului, intre care varsta (data nasterii), care printre altele procura repere privind perioada in care s-a instalat boala (miopatia apare in copilarie sau adolescenta si doar exceptional la adult, poliomielita anterioara acuta apare doar la copii pe cand poliomielita anterioara subacuta si cronica este intalnita si la adult s.a.m.d.); sexul, deoarece unele boli sunt mai frecvente la barbati (ex.: distrofiile musculare progresive, tabesul, paralizia generala progresiva), in timp ce altele sunt mai frecvente la femei (ex.: miastenia s.a.); profesia, care poate da repere pentru bolile profesionale (ex.: nevritele, polinevritele si encefalitele saturniene se intalnesc mai frecvent la tipografi, la cei care lucreaza in turnatorii, "crampele profesionale" cum ar fi cea a scriitorului, pianistului, s.a.m.d.);

cele care pot fi furnizate de bolnav sau familia acestuia, in legatura cu istoricul bolii;

etiologia afectiunii neurologice (cauzele si factorii care au dus la aparitia bolii);

antecedentele personale, care procura informatii despre diverse traumatisme, intoxicatii, etc., ce pot determina direct sau indirect aparitia unor afectiuni neurologice (bolile infectioase acute ca rujeola, scarlatina, difteria, febra tifoida, etc. pot sta la originea encefalitelor, mielitelor, nevritelor, polinevritelor s.a.m.d.);

antecedentele eredo-colaterale pot conduce la concluzii in legatura cu boli neurologice cu caracter ereditar (ex.: distrofia musculara progresiva, amiotrofia tip Charcot-Marie, s.a.m.d.);

datele procurate de examenul general (antropometrice, somatoscopice si somatometrice, etc.), cuprind masuratorile necesare calcularii indicilor cresterii si dezvoltarii, aprecieri ale tegumentelor, a atitudinilor vicioase, s.a.m.d.;

examenul aparatelor si functiunilor acestora pot aduce date importante referitoare la etiologia unor boli neurologice si sechelelor acestora (in legatura cu aparatul si functia respiratorie - scleroza laterala amiotrofica, poliradiculonevrita, aparatul cardio-vascular ne da informatii in legatura cu accidentele vasculare, encefalopatia hipertensiva, emboliile cerebrale s.a.m.d.);

examenul functional este cel care ne aduce cele mai pretioase informatii, deoarece sanatatea omului si abaterile de la aceasta, se apreciaza in legatura cu capacitatea de miscare, in cadrul careia culegem date privind mersul, echilibrul (static si dinamic), motricitatea voluntara etc., si abaterile survenite, care ne conduc la un diagnostic corect, prefigurand totodata si masurile terapeutice recomandate.

Referindu-se la modul de efectuare a examenului obiectiv al unui bolnav neurologic, Gh. Pendefunda (pag. 19 si in continuare), arata ca acesta terbuie sa inceapa cu caracteristicile atitudinii, echilibrului (static si dinamic) in care el include si mersul, motricitatea voluntara, coordonarea miscarilor, tonusul muscular, troficitatea musculara, motricitatea involuntara, reflexele, sensibilitatea, examenul incheindu-se cu cercetarea tulburarilor de vorbire.

2. DEFINITII

Paralizie - Pierderea totala sau diminuarea considerabila a posibilitatilor de miscare. Se poate datora lezarii centrilor nervosi sau cailor nervoase motorii (cauza organica), inhibarii functionale a centrilor miscarilor voluntare (functionala, isterica sau piteatica), sau afectarii mecanismelor de transmitere a excitatiei de la nervul motor la muschi.

Hemiplegie - suprimarea sau reducerea drastica a miscarilor voluntare intr-una din cele doua jumatati ale corpului (stanga sau dreapta), datorita cel mai adesea lezarii unilaterale cerebrale (in emisfera opusa). Ea se mai defineste si ca sindrom clinic datorat lezarii fascicolului piramidal situat deasupra lui C-5 (Gh. Pendefunda & - Semiologia neurologica).

Hemipareza - reducerea fortei, vitezei si amplitudinii miscarilor voluntare intr-una din cele doua jumatati ale corpului. Este de natura organica sau functionala.

Paraplegie - suprimarea totala sau reducerea drastica a miscarilor voluntare a membrelor inferioare, datorata lezarii centrilor sau cailor nervoase motorii corespunzatoare.

Parapareza - reducerea fortei, vitezei si amplitudinii miscarilor voluntare la nivelul membrelor inferioare, avand cauze organice sau functionale.

Tetraplegie - suprimarea sau reducerea drastica a miscarilor voluntare la nivelul celor patru membre (mai este cunoscuta si sub denumirea de diplegie, adica paralizie a ambelor jumatati ale corpului sau dubla hemiplegie).

Tetrapareza - reducerea motricitatii voluntare la nivelul tuturor mrmbrelor.

Ataxie - tulburare a coordonarii miscarilor, in special a celor voluntare, ca urmare a lezarii cailor nervoase sau a centrilor nervosi coordonatori ai miscarilor.

Atetoza - tulburare motorie constand din miscari involuntare lente, localizate in special la extremitatile membrelor. Se datoreste lezarii unor centri cerebrali.

Apraxia - incapacitatea de a executa gesturi adecvate unui scop, fiind absente tulburari neurologice elementare.

Diskinezia - greutatea sau incetinirea efectuarii unei miscari, ca urmare a unui sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate cum ar fi atetoza, distonia, rigiditatea, tremor.

Coreea - miscari involuntare, bruste, dezordonate, ilogice, neregulate, de amplitudine variabila, mai accentuate in cazul motricitatii voluntare (cand apar si emotiile), diminua in repaus si dispar in somn.

Distonia - prezenta unor posturi anormale cu tonus dezordonat, privind trunchiul si adesea caracterizate prin grade de extensie si flexie la nivelul extremitatilor.

Rigiditatea - rezistenta musculara crescuta si continua pe toata durata unei miscari pasive, neconditionate de directiile de miscare.

Spasticitatea - cresterea persistenta a reflexului de intindere, provocand o dezordine a tonusului, care prezinta de obicei o rezistenta musculara crescuta la miscarile care produc intindere si care cedeaza brusc - la un moment dat - in timpul miscarilor pasive.

Spasm - contractie involuntara, puternica, de scurta sau lunga durata, a unui muschi sau a unui grup de muschi.

Tremor - miscari iesite de sub control, care au un ritm fin, alternant.

SINDROAMELE NEUROLOGICE MAJORE

3.1. Sindromul de neuron motor central

In schema 5 este prezentata topografia neuronului motor central, acesta pornind de la scoarta cerebrala (frontala ascendenta, campul 4), si continuandu-se pana la nivelul maduvei. De la aria motorie primara, celulele piramidale din straturile 3 si 5, emit cilindracsi, care alcatuiesc calea piramidala constituita din fascicolul cortico-spinal si fascicolul cortico-nuclear, acesta din urma se conecteaza cu nucleii nervului cranian din trunchiul cerebral si cortico-spinala, care se distribuie neuronului motor periferic, situat in coarnele anterioare ale maduvei, asigurand motricitatea voluntara.

Literatura de specialitate, consemneaza termeni si sintagme definitorii pentru paralizia cerebrala infantila, considerandu-se ca descrierea facuta de Little in secolul XIX, pentru paraplegia spastica este un moment important in neurologia infantila. Ulterior Tardieu introduce sintagma de infirmitate motorie cerebrala, care in zilele noastre a fost completata cu notiunea de "origine", astfel ca, in loc de I.M.C. vorbim acum de I.M.O.C. Statistica vorbeste despre un procent incadrat intre 1,5 - 6% dintre copiii nascuti vii care sufera de aceasta afectiune, care are la baza doua grupe mari de cauze si anume :

primare, in care sunt cuprinse:

a. cauze prenatale din care fac parte cele genetice, accidentele sau diferitele afectiuni survenite in timpul sarcinii;

b. cauze neonatale intre care se inscriu circulara de cordon care produce asfixie, travaliul prelungit, dificil, manevrele obstetricale traumatizante;

c. cauze postnatale, cum ar fi icterul prelungit cu bilirubinemie libera crescuta, traumatisme cauzate de neatentie, etc.;

secundare, intre care se amintesc encefalitele prin factori infectiosi sau toxici, leziunile cerebrale traumatice, s.am.d.

3.1.1. Sindromul piramidal

Orice leziune situata de-a lungul caii piramidale (indiferent de nivelul de localizare), atribuie sindromului de neuron motor central o serie de caracterisctici, dintre care amintim:

a) deficitul motor intereseaza membrele (unul sau mai multe asa cum reiese si din definitiile prezentate la inceputul capitolului), cu predominanta pe musculatura specifica miscarilor voluntare fine si diferentiate, cu precadere la extremitatile membrelor, unde la nivelul membrului superior intereseaza extensorii, iar la cel inferior flexorii. . In cazul plegiilor (mono, hemi, para sau tetra), se disting doua faze: una flasca in care miscarile segmentelor afectate sunt abolite, putandu-se efectua doar cu membrele sanatoase; in faza spastica este prezenta hipertonia de tip piramidal, cand predomina la membrele superioara pe flexori, segmentele acestora fiind in flexie (bratul in usoara abductie, antebratul in flexie pe brat si in pronatie, iar degetele sunt flectate peste police), in timp ce la membrele inferioare se remarca extensia si usoara rotatie interna, piciorul in flexie plantara (extensie), degetele in flexie, in afara de haluce. Se remarca asimetrii faciale (vezi foto 2). In hemiplegia infantila, bratul pastreaza aceiasi pozitie, antebratul este in pronatie totala sau doar jumatate, cotul departat de trunchi, mana in flexie pe antebrat, degetele in flexie peste police. In maladia lui Little, denumita si parapareza spastica, predomina contractura flexorilor membrelor inferioare, acestea fiind in semiflexie (coapse pe bazin, gambe pe coapse) si hiperflexia plantara a piciorului (vezi foto 5). In diplegia spastica sunt interesate toate membrele si trunchiul. In toate cazurile amintite, sunt prezente abateri de la normal in statica (ortostatism - vezi foto 7 a, b, c), tulburari ale mersului (vezi foto 8 a, b, c) si coordonarii (vezi foto 9 a, b), deficit pronuntat de prehensiune si manipulare (vezi foto 10 a, b), la toate acestea adaugandu-se si miscari coreice, tulburari ale sensibilitatii, ale functiei respiratorii si cardio-vasculare.

b. tulburarile tonusului muscular se manifesta printr-o hipertonie cu caracter piramidal, elastica, predominand la membrul superior pe flexori si la cel inferior pe extensori;

c. troficitatea musculara - in cele mai multe din cazuri - se pastreaza; este posibil sa se instaleze atrofii musculare, ca urmare a inactivitatii motrice a membrelor afectate;

d. reflexele osteotendinoase sunt exagerate si - in functie de intensitatea leziunii - pot fi polikinetice si cloniforme;

e. reflexele cutanate sunt diminuate sau abolite in cazul ambelor forme (flasca sau spastica);

f. pot aparea sincineziile globale de coordonare sau cele de imitatie (mai rar);

g. se inregistreaza o variatie a dezvoltarii intelectuale, de la normal, la diferite grade de gravitate ale handicapului de intelect.

3.1.2. Sindroame extrapiramidale (diskinetice)

imprecizia miscarii, imposibilitatea de a fi efectuata cu segmentele corespunzatoare cerintei de executie;

aparitia uneori a contractiei;

imposibilitatea sau greutatea de efectuare rapida a miscarilor (indeosebi prehensiunea, prinderea si eliberarea obiectelor);

se manifesta tulburari ale ortostatismului si mersului, ca urmare a aparitiei neasteptate a miscarilor capabile sa dezorganizeze statica si componentele mersului, care se si realizeaza tarziu;

miscarile au fie o amplitudine redusa, lent executate, vermiculare (la nivelul extremitatilor), fie o amplitudine mare, executate brusc miscari hemibalistice (care intereseaza membrele).

3.1.2.2. Sindromul rigiditatii cerebrale

In literatura de specialitate il intalnim caracterizat prin:

extensia membrelor inferioare;

hipertonie totala;

intinderea (relaxarea ) se realizeza brusc (reflexul briceag);

la membrele superioare in flexie la inceput, ulterior atetozice, miscarile sunt hemibalistice.

Nicolae Robanescu, apreciaza ca se poate vorbi despre doua forme, "una grava, care creeaza putine sanse de supravietuire, ca urmare a interferentei asfixiei severe cu icterul nuclear ( . ) si o forma relativ usoara in care elementele piramidale - preponderent spastice - ale membrelor inferioare pot fi rezolvate prin tratamentul kinetoterapeutic si chirurgical, dar in care raman deficiente mai muult sau mai putin grave, ale membrelor superioare".

3.1.3. Sindroame cerebeloase

Tom Ingram, citat de Robanescu, clasifica sindroamele ataxice ale paraliziilor spastice cerebrale in doua grupe: ataxia cerebeloasa congenitala si diplegia ataxica.

Ataxia cerebeloasa congenitala este caracterizata prin:

tremor;

incoordonarea miscarilor;

tulburari de mers;

dismetrie

tulburari ale functiei endocrine.

In ataxia cerebeloasa congenitala, majoritatea cazurilor raspund tratamentului kinetoterapeutic si medicamentos, in ce priveste aspectele strict motorii, nu acelasi lucru putandu-se spune despre recuperarea handicapului psihic.

Diplegia ataxica este rezultatul asocierii simptomatologiei cerebeloase cu cea de ordin piramidal, cu predominenta celei ataxice, constituita din tulburari de echilibru, dismetrie, disinergie. Frecvent membrele superioare sunt hipotone, iar cele inferioare - spastice. Un grad important de afectare este inregistrat la nivel intelectual. N. Robanescu apreciaza - pe baza unui studiu efectuat pe un esantion de 200 de cazuri - ca peste 50% dintre cazuri au un QI sub 60, in timp ce din punct de vedere motor rezultatele inregistrate au fost mult mai bune.

3.2. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC

Sechele de poliomielita. In primele decade ale secolului trecut, poliomielita a constituit o problema deosebita pe care specialistii au studiat-o cu mare atentie, masurile stabilite fiind atat terapeutice, cat mai ales profilactice, acestea din urma fiind rezultatul descoperirii vaccinului antipoliomielitic ale carui rezultate nu s-au lasat mult timp asteptate. Poliomielita este o boala acuta, cu debut brusc, semnele fiind in prima etapa meningeale, urmate la putine zile de aparitia paraliziilor. Apar lezarii precoce a placii motorize, edenului.

Alte paralizii de origine vertebrala

Paralizia obstetricala este o leziune radiculara a plexului brahial aparuta in urma manevrelor obstetricale.

Spina bifida se defineste ca o anomalie congenitala prin neinchiderea arcurilor vertebrale posterioare ale uneia sau mai multor vertebre. La nivelul L5-S1 poarta denumirea de spina bifida oculta si nu se insoteste de manifestari clinice la copii.

3.3. Diferite alte boli ale sistemului nervos 3.3.1. Boli ale neuronilor senzitivi

Tabesul - forma tardiva de neurosifilis, care se manifesta cu tulburari de sensibilitate, mers, puternice dureri viscerale, modificari pupilare, atrofie optica, tulburari trofice, sfincteriene, etc.

Boala Parkinson (paralizia agitanta), definita anterior, be­ne­ficiaza de mijloacele kinetoterapiei, care are rolul de mentine starea de sanatate fizica si psihica a pacientului, de a imbunatati circulatia, de a obtine (imprima) un grad de relaxare generala, de a combate redorile articulare si de a reeduca miscarile inco­recte, postura si mersul.

Scleroza in placi sau leuconevrexita - distrugerea substantei albe din maduva urmata de oboseala, reducerea pana la pierderea capa­citatilor de miscare, in timp soldata cu moartea bolnavului.

Boli ale muschilor

Miopatia - boala cronica progresiva care afecteaza musculatura striata, in special a membrelor, manifestandu-se prin atrofii musculare (adesea asimetrice) si prin hipotonie.

Miastenia - boala a muschilor scheletici caracterizata prin oboseala rapida si excesiva, pana la epuizare - la eforturi minime.

Artrogripoza multipla congenitala sau miodistrofia congenitala a fost descrisa in 1841 de Otto. Boala prezinta manifestari musculare, retractii neuro­lo­gice (paralizii), articulare (redori), tegumentare, precum si dismorfisme foarte variate.

Transplanturile musculare - reeducarea in aceste situatii are caractere particulare, ordinea preocuparilor fiind: inlaturarea atrofiei si recastigarea amplitudinii articulare.

CURS 13

TULBURARILE PSIHOMOTRICITATII SI METODOLOGIA RECUPERARII

1. Tulburari ale psihomotricitatii: puncte de vedere, manifestari caracteristice ale tulburarilor psihomotricitatii

Complexitatea si varietatea tulburarilor psihomotricitatii este foarte reprezentativ redata de P. Mazo, care face o caracterizare a persoanelor ce sunt purtatoare a acestui gen de tulburari, astfel: " . cei care constituie marea categorie a necoordonatilor, nedibacilor, lentilor, instabililor, impulsivilor, inhibatilor, emotivilor, adica a indivizilor la care controlul de sine este pertur­bat".

Consideram ca aceasta caracterizare este reprezentativa pentru ceea ce inseamna psihomotricitatea (comportamentul psihomotor al omului) si din aceste considerente se impun a fi acceptate variatele clasificari existente in literatura de specialitate. Aceasta cu atat mai mult cu cat studiul caracteristi­cilor (particularitatilor) psihomotricitatii, dezbatute de specialisti, se refera la copiii normali si cu handicap mintal, si mai putin sunt orientate spre adulti si copiii sau persoanele cu alte handicapuri, cum ar fi: cele senzoriale (de vedere sau de auz), de comunicare (verbala sau scrisa), de locomotie (cu malformatii congenitale, amputatii, etc.), de comportament.

De cele mai multe ori, cauzele care provoaca diferite handicapuri si in special pe cele psihoneuromotorii, stau si la originea handicapului mintal, ca si a altora (senzorial, de comunicare, etc.). Caracteristicile persoanelor cu I.O.M.C. se reflecta si asupra tulburarilor psi­homotricitatii, dar ele se deosebesc in unele aspecte de cele ale sechelarzilor dupa imbolnaviri ale neuronului motor periferic.

tulburarile motorii constituite de:

a. intarzierea dezvoltarii motorii, reprezentata de imposibilitatea efectuarii unor acte motrice specifice varstei cronologice, imposibilitate datorata unor probleme mintale sau psiho­logice

b. marile probleme motorii generate de afectiuni neurologice, de natura traumatica, infectioasa s.a.m.d., cauzate de factori care au actionat in perioada intrauterina, la nastere sau in perioada copilariei mici;

c. debilitatea motrica, caracterizata prin sincinezii, nein­demanare si paratonii. Dupa H. Wallon (op. cit.), se cunosc sase tipuri clinice, bazate pe deficienta unui anumit sector motor cor­tical, piramidal si/sau extrapiramidal dupa cum urmeaza:

tipul de infantilism motor nu depaseste motricitatea caracteristica primei copilarii,

tipul de sinergie motrica si mintala, manifestata prin oscilatii, balansari, nistagmus (sindrom cerebelos), timiditate, emotivitate exagerata, tulburari de lim­baj, intrebari continui;

tipul extrapiramidal mediu caracterizat prin atitudini rigide, voce ragusita, aspect viclean, reactii de opozitie, posibilitati mintale la nivelul concretului;

tipul extrapiramidal inferior (boala Parkinson);

tipul piramidal superior sau sub coreic, caracterizat prin instabilitatea conduitei, tremuraturi ale limbii, sinci­nezii, reactii vasomotorii si emotive intense, impulsi­vitate, afectivitate lipsita de control;

tipul cortico-asociativ-frontal pur sau asociat cu debili­tatea motrica, caracterizat prin exuberanta, miscari inutile, privire pierduta, fizionomie lipsita de expresie, vocabular sarac, personalitate stearsa.

d. Tulburari de echilibru caracterizate prin imposibilitatea de a mentine pozitia ortostatica, din mers se izbeste continuu, cade frecvent, mers cu baza larga de sprijin, trunchiul aplecat inainte.

e. Tulburari de coordonare caracterizate prin neindemanare, miscari greoaie cu intarzieri in declansarea sau oprirea lor, ges­turile sunt in neconcordanta cu scopul urmarit. In situatiile de intarzieri in procesul de maturizare (la copil) sau in cazul unei patologii a creierului mic, apar nepotriviri intre actiunile clonice si cele tonice, dezechilibre care sunt manifestari de asinergie. Tulburarile coordonarii oculo-motorii au ca efecte diminuari ale reprezentarilor si efectuarii complete si corecte a actiunilor, ca si asupra incompletei lor finalizari.

f. Tulburari de sensibilitate, sunt caracterizate de un fenomen de anestezie, care imprima miscarilor nesiguranta, scapa obiectele din maini, fac frecvente entorse, sunt insensibili la caldura, nu pot imita atitudinile decat in fata oglinzii. Legat de sensibilitatea profunda, nu poate mentine o pozitie fara controlul vederii, dar nici nu percepe pozitia membrelor superioare (daca i se ridica unul din membrele superioare intr-o anumita pozitie, nu poate ridica in aceeasi pozitie si celalalt membru), la fel in ce priveste deter­minarea si explicarea miscarilor unui membru (el nu simte miscarile imprimate - directiile lor) daca este legat la ochi (sau cu ochii inchisi); executa dificil sau nu poate executa miscarile cu finalitate; nu poate aprecia forta necesara unei miscari in con­cordanta cu scopul propus. Ca topografie, tulburarile de sensibi­litate sunt in functie de nivelul si sediul leziunii si se disting urmatoarele tipuri: nevritic, radicular, polinevritic, paraplegic, hemiplegic si isteric.

2. Tulburari de schema corporala care sunt cunoscute si sub denumirea de tulburari de somatognozie si pot fi determinate de leziuni ale cerebelului (manifestate prin iluzii kinestezice sau prin impresia lipsei unui hemicorp), de leziuni cerebrale dislexie, imposibilitatea de a numi, distinge si arata degetele de la mana proprie sau a partenerului - terapeutului). In tul­burarile de schema corporala simptomatologia mai poate fi descrisa prin imposibilitatea cunoasterii partilor corpului propriu sau al partenerului, nu se pot stabili corect relatiile spatiale dintre corpul propriu si obiectele din jur, precum si a obiectelor intre ele. Se remarca folosirea incorecta a membrelor in executarea gesturilor, ca urmare a lipsei de concentrare, de imitare sau de cunoastere a tuturor posibilitatilor spatiale ale propriului corp. Efectuarea miscarilor se realizeaza dupa o perioada lunga de gandire si cu incetineala caracteristica, nu coordoneaza intentia de a executa vioi miscarile si executia propriu-zisa, nu reuseste finalizarea actiunilor fiind sustras de alti stimuli.

3. Tulburarile de lateralitate au la origine cauze motorii si neurologice (ca urmare a unei leziuni sau infirmitati cerebrale, cazuri in care dominanta lateralitatii este determinata de localizarea infirmitatii), dar si cauze sociale si psihologice. Se manifesta o anumita preferinta pentru stanga sau dreapta, sau alegerea mainii se face la intamplare. Apar dificultati in recunoasterea partii "stanga-dreapta" corpului, se insuseste greu sau deloc sensul grafic sau lexic, exista dificultati in discriminarea vizuala. In unele cazuri, desi se alege corect dominanta (membrul superior sau inferior), nu se poate preciza partea stanga sau dreapta a corpului, tulburare care poarta numele de lateralitate incrucisata. Unele tulburari se manifesta prin formarea grafemelor invers decat normal ("in oglinda"). Desi apar izolat, tulburarile de lateralitate sunt de obicei integrate intr-o perturbare generala a maturizarii psihice si motrice, in legatura cu o imaturitate globala.

4. Tulburari de orientare, organizare si structurare spatiala. Spatiul este perceput si construit pe plan mintal, ca urmare a sesizarii pozitiilor, directiilor, distantelor, deplasarilor. El se organizeaza plecand de la nivelul senzoriomotor al perceptiei legate de actiune, pe baza cunoasterii schemei corporale proprii, a partenerului, a pozitiei diverselor obiecte intre ele. Tul­burarile de referinta au cauze in integrarea gresita a schemei corporale, tul­burarile de lateralitate, insuficienta antrenare a copilului in activitatea de manipulare (fapt care duce la dezordine), imposibilitati sau restrictii in imbogatirea experientei (lipsa de spatiu pentru joc sau a obiectelor si jucari­ilor, etc.). Subiectul cu tulburari de orientare, organizare si structurare spatiala nu cunoaste termenii spatiali (dupa, inainte, intre s.a.m.d.), nu poate sa se integreze in jocurile cu reguli (numai prin imitare), nu poate stabili o anumita progresie (cum ar fi de marime), nu poate efectua discriminari vizuale si nu se poate orienta, percepe gresit pozitiile (sus-jos, confunda unele litere sau cifre - n-u, 6-9), uita corespondentul simbolurilor (sus-jos, stanga-dreapta, etc.), adica nu are memorie spatiala, organizarea spatiala este deficitara sau lipseste, ceea ce face ca sa se deplaseze anarhic, fara sa cunoasca directia de deplasare, are probleme cu perceperea notiunii de oblic, are dificultati in intelegerea relatiilor spatiale.

5. Tulburari de orientare, organizare si structurare temporala. Aceasta componenta a psihomotricitatii se realizeaza pornind de la schema corporala si de la orientarea spatiala, notiunea de timp nascandu-se din miscarea perceputa ca o modificare mai mult sau mai putin durabila, mai mult sau mai putin rapida a relatiilor spatiale. Tulburarile de orientare, orga­nizare si structurare spatiala sunt determinate de cauze motorii (neregularitati ale ritmului respirator), de cauze psihologice (socuri afective, mediu de inse­curitate, regim de viata inadecvat si intamplator), incapacitatea de organizare si orientare spatiala. Aceste tulburari se manifesta prin incapacitatea de a sta­bili ordinea si succesiunea evenimentelor, faptelor etc., prin incapacitatea de a situa faptele sau evenimentele desfasurate "inainte" si "dupa", incorecta organizare stanga-dreapta. Subiectul este incapabil de a percepe intervalele, nu percepe distinct cuvintele din propozitie (le scrie ca un cuvant), prezinta neregularitati de ritm, nu are notiunea de ora, nu-si poate organiza timpul propriu, este incapabil sa prevada in timp diverse activitati, pierde mult timp in etapa initiala manifestand graba in cea finala (de aici un numar mare de incorectitu­dini).

6. Instabilitatea psihomotorie este un sindrom caracterizat printr-un dezechilibru al personalitatii, datorat unui deficit de inhibitie. A. Beley o caracterizeaza ca fiind o constelatie, un ansamblu complex de elemente, care determina dificultati de educatie si incapacitati de a efectua o activitate com­plexa. Aceasta tulburare se manifesta printr-o agitatie constanta, prin labili­tatea atentiei, prin lipsa de stabilitate, concentrare si efort volitional. Instabilitatea psihomotorie mai este caracterizata prin doua aspecte determi­nante: primul in care tulburarile motorii le determina pe cele psihice (modali­tatea sau aspectul centripet) si al doilea in care tulburarile motorii sunt determinate de cele psihice (modalitatea centrifuga). Subiectul este caracte­rizat de agitatie, turbulenta, nevoie permanenta si excesiva de miscare, de schimbare a spatiului, miscari parazitare, dificultati de reproducere si coor­donare a miscarilor. Desi poate executa miscari de scurta durata, esueaza cand este vorba de miscari de precizie, rapiditate, adica in tot ce solicita efort si organizare. Pe plan afectiv se manifesta excitabilitate, impresionabilitate, emotivitate, sugestibilitate.

7. Tulburari de realizare motrica. Acestea reprezinta un trinom format din apraxie (incapacitatea de a executa miscari, gesturi adaptate la un scop), dispraxie(incapacitatea de a exprima si coordona gesturile sau a efectua miscari adaptate unui scop), disgrafie motrica (tulburari de scriere determi­nate de un handicap motor, de o tardiva maturizare motrica, de o gresita later­alizare).

8. Tulburari psihomotorii de origine afectiva. Sunt determinate de mediul familial deficitar, metode inadecvate. Dezordinile psihomotorii se explica in multe cazuri prin exces sau deficit de inhibitie ca urmare a unei incarcaturi afective, dezechilibrul emotiv fiind greu de delimitat de dezordinea motrica.