 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
HEPATITELE CRONICE
Hepatita cronica este definita ca disfunctie hepatica determinata de inflamatia hepatica si absenta nodulilor de regenerare.
Criteriile de definire sunt multiple: cronologice, etiologice, biologice,evolutive-stadializare. Se utilizeaza mai multe criterii de definire, in diagnosticul hepatitelor cronice datorita polimorfismului clinic si biologic.
Din punct de vedere al criteriului cronologic marea majoritate a autorilor utilizeaza drept criteriu de definire intervalul de peste 6 luni de evolutie a procesului inflamator. Modificarile caracteristice se pot evidentia uneori la punctia biopsie hepatica si dupa 1-3 luni de evolutie.
Severitatea bolii variaza de la forme limitate la modificari ale valorilor biochimice care atesta disfunctia hepatica;forme care asociaza modificari caracteristice hepatitelor cronice- teleangiectazii, hepatosplenomegalie ,degete hipocratice pana la insuficienta hepatica. Etiologia hepatitelor cronice poate fi unica ( virala, autoimuna,metabolica, toxica,etc) dar si multipla- asocieri etiologice.In unele cazuri etiologia hepatitei cronice ramane necunoscuta.
ETIOLOGIE
1.VIRALE
posthepatita de tip B, ,C,G,
asocieri viraleB+D B+C,C+G
virusul
o Ebstein Barr,
o herpetic,
o rubeolic,
o paramixovirusuri,
o parvovirusuri(B19),
o citomegalovirus,
o entrovirusuri,
o adenovirusuri,
o HIV
2.METABOLICE
boala Wilson
deficit de α 1 anti-tripsina
galactozemia, fructozemia,tirosinemia
fibroza chistica (mucoviscidoza)
hemocromatoza ( idiopatica sau secundara)
boli de tezaurizare (Niemann-Pick,Gaucher)
mucopolizaharidoze
3.TOXIC MEDICAMENTOASE
α metil-dopa
acetaminofen
acidul valproic
alcool
androgeni
anticonceptionale orale
ciuperci
ciclofosfamida
cloroform
fenitoin
izoniazida
halotan
macrolide
methotrexat
nitrofurantoi
nutritia parenterala totala
pirazinamida
rifampicina
vitamina A
sarurile de aur
tetracicline
tetraclorura de carbon
4.AUTOIMUNE
cu anticorpi antiactina pozitivi
cu anticorpi microsomali anti ficat-rinichi pozitivi
cu anticorpi anti antigen antisolubil hepatic pozitivi
overlap syndrome cu colangita sclerozanta si autoanticorpi
lupus sistemic eritematos
celiachie
5.BOLI GASTROINTESTINALE
rectocolita ulcerohemoragica
boala Crohn
TBC intestinala
Pancreatita cronica
Ulcerul gastrointestinal
6.LEZIUNI ALE CAILOR BILIARE
chist de coledoc
sindroame pauciductale
7.INFECTIOASE
parazitare:toxocara,toxoplasmoza,etc
lues
8.SECHELE ALE HEPATITEI NEONATALE
Clasificarea hepatitelor cronice se bazeaza pe criterii etiologice, histologice, imunologice si enzimatice.
Folosind criteriile etiologice in 1994,la Los Angeles, Grupul International de experti recomanda urmatoarea clasificare:
Hepatita autoimuna cu sbtipurile I,II si III
Hepatita cronica postinfectii cu virusuri hepatitice B,C,D si G
Hepatita cronica neclasificabila ca autoimuna sau virala
Hepatita cronica toxic medicamentoasa
Ciroza biliara primitiva
Colangita sclerozanta
Boala Wilson
Deficit de α 1antitrpsina
Criteriile histologice sunt utilizate pentru stadializarea leziunilor initiale si urmarirea terapiei, folosindu-se scoruri pentru gradul de activitate,de fibroza.cel mai folosit scor este scorul Knodell (1981).Aceasta clasificare ia in consideratie gradul inflamatiei, necroza, fibroza si arhitectonica lobulara fiind o combinatie intre activitatea necro-inflamatorie ( inflamatie si necroza) si efectul acestei activitati ( fibroza si modificarile arhitectonicii hepatice).Scorul Knodell cuprinde scorul de activitate,scorul fibrozei.
1.Scorul de activitate
a.necroza periportala si in punte 0-10 puncte
absenta 0
minima 1
moderata 3
severa 4
moderata si in punte 5
severa si in punte 6
multilobulara.......10
b.leziunile degenerative si necroza tubulara 0-4 puncte
absenta.........0
minima 1
moderata . 3
severa 4
c.inflamatia portala 0-4 puncte
absenta 0
minima 1
moderata 3
severa 4
2.Scorul fibrozei 0-4 puncte
absenta......... 0
spatiul port.........1
spatiul Disse.......2
in punte.........3
ciroza............4
Scorul mai mare ca 7 puncte permit incadrarea in hepatita cronica persistenta si scorul peste 14 puncte in hepatita cronica activa.
Hepatita cronica din punct de vedere histologic este clasificata in :
Hepatita cronica persistenta este caracterizata de: pastrarea arhitectonicii lobulare cu infliltrat limfoplasmocitar portal, fara infiltrat periportal, eroziunea placii limitante uneori prezente, fara piece mail necrosis, fara prezenta puntilor conjunctive, cu leziuni distrofice hepatocitare, fara fibroza portala, fara noduli de regnerare.
Hepatita cronica activa de tip A este caracterizata de :alterarea arhitectonicii lobulare cu infliltrat limfoplasmocitar portal, infiltrat periportal, eroziunea placii limitante ,prezenta piece mail necrosis, prezenta puntilor conjunctive, cu leziuni distrofice hepatocitare marcate , prezenta fibrozei portale, fara noduli de regnerare.
Hepatita cronica activa de tip B este caracterizata in plus de prezenta mai accentuata a infiltratului periportal, eroziunii placii limitante ,prezenta piece mail necrosis, a puntilor conjunctive, leziuni distrofice hepatocitare intense, prezenta fibrozei portale marcate.
Termenii de hepatita cronica activa ( agresiva), hepatita cronica persistenta si hepatita cronica lobulara sunt din ce in ce mai rar folositi preferandu-se clasificarea etiologica si gradul de inflamatie si fibroza.
Cele mai frecvente cazuri de hepatita cronica la copil recunosc etiologia virala.
1.HEPATITA CRONICA VIRALA
Hepatita cronica virala poate fi determinata de actiunea unui singur virus sau a mai multo virusi concomitent cat si de actiunea combinata virus-alti factori etiologici.
In cadrul hepatitelor virale cea mai frecventa etiologie este reprezentata de virusurile hepatitice, cu frecventa de cronicizare dupa cum urmeaza:
Marea majoritate a hepatitelor cronice la copil fiind determinate de virusuri hepatitice vom prezenta cateva caracteristici ale acestora.
Virusul hepatitei B ( VHB)
Este un ADN virus ( din familia hepadnaviridae).Genomul virusului este format din 3200 nucleotide si au fost identificate 4 gene: S ( de suprafata), C ( core), X si P( polimer).
Epidemiologie.
Raspandirea este variabila in fucnctie de zona geografica.
Zonele cu cea mai mare prevalenta a infectiei cu virus hepatitic B:
Africa subsahariana
China
Orientul Mijlociu
Bazinul amazonian
Insulele din Oceanul Pacific.La polul opus cea mai mica prevalenta se inregistreaza in Europa de Vest, SUA, Australia,Canada.
Actual exista aproximativ 400 milioane de persoane infectate cronic cu HBV, cea mai mare incidenta inregistrindu-se la varsta de 20-40 ani.Introducerea vaccinarii la copil a scazut mult rata incidentei cazurilor noi de hepatita cu HBV la copil.
Factorii de risc sunt reprezentati de folosirea acelor si perfuzoarelor incomplet sterilizate la administrarea intravenoasa de droguri, preparate de singe, efectuarea de tratamente de acupunctura, tatuaje. Riscul este crescut la copiii institutionalizati, personal medical , minoritati sexuale.
Incubatia : 60- 180 de zile.
Infectia cu HBV poate fi subclinica, fara semne clinice de infectie si infectie clinica cu forme icterice sau anicterice.
Evolutia infectiei cu HBV poate fi spre:
Vindecare si imunitate in 80-90 % din cazuri-raspuns imun eficient
Purtator cronic raspuns imun ineficient cu persistenta infectiei-10-15 % din cazuri
Hepatita fulminanta - 1 % din cazuri.
Transmiterea
VHB este prezent in sange, saliva,lichid seminal, secretie vaginala,lapte matern, urina, lacrimi , sudoare, fecale, alte fluide ale persoanei infectate.
Rezervorul de virus este reprezentat de bolnavii si purtatorii asimptomatici ai virusului.
Transmiterea poate fi:
Perinatala -mama purtatoare sau mama infectata in timpul nasterii. Mama purtatoare poate transmite virusul copilului la nastere sau in primele luni de viata, riscul fiind foarte crescut la mamele cu AgHBs pozitiv, in faza de replicare ( AgHBe pozitv, ADN VHB pozitiv). La mamele infectate in primul trimestu al sarcinii riscul de transmitere este mic iar la mamele infectate in ultimele 2 trimestre de sarcina riscul este crescut.
Parenterala -prin transfuzii de sange, plasma, produse de sange , folosirea de instrumentar medical/ chirurgical incomplet sterilizat, folosirea de instrumente incomplet sterilizate in saloanele de tatuaje, manichiura, pedichiura.
Orizontala-oral-oral de la bolnav/purtator la sanatos.
Sexuala -hepatita cu HBV este considerata si boala cu transmitere sexuala.
In unele cazuri nu se poate decela sursa de infectie.
Riscul de cronicizare definit ca prezenta AgHBs peste 6 luni de la moentul infectant este invers proportional cu varsta la care pacientul a fost infectat: nounascutii au risc de cronicizare de 80-90 %, copii mai mice de 5 ani -25-50 %, adolescentii au risc mai scazut-5-10%.
Imunologie.
AgHBs- antigen de suprafata- detectia sa confirma infectia cu HBV.Poate fi detectat la 6-60 zile de la momentul infectant, poate fi nedetectabil la aparitia icterului.Este prezent pe toata durata bolii, maeker al infectiozitatii, dispare La vindecare.Persistenta sa peste 6 luni, in absenta anticorpilor antiHBs semnifica cronicizare.
Anticorpi anti HBs-apar la 2-4 luni de la momentul infectant semnifica vindecarea.In cazul coexistentei cu AgHBs se formeaza complexe imune circulante care stau la baza dezvoltarii manifestarilor extradigestive in hepatita cu VHB: manifestari articulare,renale,cutanate.
Antigen HBe-apare in perioada de incubatie , marker al replicarii virale, presupune prezenta AgHB pozitiv, scade in 6 saptamani, persista pana la cresterea antiHBe in cazul cronicizarii.
Anticorpi antiHBe- cresc la 5-6 saptamini,cu maxim la 1-2 luni si ulterior scad putand persista ani in cazul cronicizarii. Prezenta lor reprezinta un indicator al opririi replicarii virale sunt markeri ai seroconversiei.
Antigen HBc(core)- nu sunt detectabili in ser decat prin tehnici speciale, sunt prezenti in nucleu.Prezenta sa este corelata cu viremia,activitatea, citoliza ,infectiozitatea .
Anticorpii antiHBC pot fi detectati la o saptamana de la debutul clinic, sunt markeri ai replicarii virale, initial de tip IgM apoi de tip IgG, markeri ai infectiei, sunt prezenti si la purtatorii de AgHBs fara antiHBs.
ADN- polimeraza-semnifica viremie si replicare activa virala, perista la purtatorii cronici si semnifica infectiozitate.
ADN-VHB-determinat prin PCR reflecta incarcarea virala.
Starea de purtator cronic este definita de persistenta AgHBs peste 6 luni de la momentul infectant in general pacientii fiind asimptomatici.
Hepatita cronica persistenta (diagnostic histologic) este caracterizaa de persistenta inflamatiei limitata la spatiile portale si crestere moderata a transaminazelor.
Hepatita cronica activa este caracterizata de prezenta perioadelor de citoliza ti sau colestaza recurente, cu posibilitatea de evolutie spre ciroza.
Infectia cronica cu HBV este asociata cu risc crescut de a dezvolta in decada a 3-4-a carcinom hepatocelular.
Virusul hepatitei C
HCV face parte din familia Flaviviridae, este un ARN virus, are 6 genotipuri majore cu numeroase subtipuri.Determina aparitia leziunilor hepatice severe.Se estimeaza ca actual in lume exista 170 milioane de persoane infectate cu HCV.
Transmiterea
Parenterala - identica cu cea a HBV
Sexuala
Perinatala-rar.
Incubatia: 14- 160 zile.
Prezenta infectiei cu HCV este demonstrata prin determinarea anticorpilor antiHCV ( metoda ELISA,RIBA,IgM,IgG specifice) si evidentierea HCV prin tehnica PCR sau genotipare.Genotiparea este importanta pentru prognosticul evolutiv si rasaunsul la tratament : genotipul 1 este slab responsiv la tratament,genotipul 2 si 3 raspund mai bine la tratament.
Riscul de cronicizare este de 50-80 % din cazuri in marea majoritate evolutnd ca hepatite cronice active. Risucl de dezvoltare a carcinomului hepatic este mare.
Virusul hepatitei D
Este un ARN virus defectiv, poate produce infectia doar in prezenta HBV.
Incubatia:21-42 zile
Transmiterea -parenterala, sexuala,perinatala.
Infectia poate evolua in paralele cu infectia cu HBV ( coinfectie) , cu risc de cronicizare peste 75 % sau poate aparea la un purtator cronic de HBV ( suprainfectie).Nu exista stare de purtator cronic. Evolutia infectiei cu HCV poate fi severa , fulminanta in 50 % din cazuri, mai ales in suprainfectie , forme severe de hepatita cronica la cei cu hepatita cronica cu HBV cu evolutie spre ciroza sau agravarea starii la purtatorii cronici de HBV.
Imunologie.
Infectia cu virus D este confirmata prin evidentierea anticorpilor specifici prin tehnica ELISA si anticorpilor anti HDV la 6 saptamani.
Din punct de vedere al evolutiei clinice este importanta diferentierea intre coinfectie si suprainfectie.
In coinfectie sunt prezente urmatoarele:
IgM antiHBc
IgM anti HDV
Ig totali anti HDV
AgHDV
In suprainfectie lipsesc IgM anti Hbc.
Hepatita B+D cronica este caracterizata de absenta IgM antiHBc si antiHDV AgHDV.
In toate hepatitele virale exista factori favorizanti ai cronicizarii :
virulenta ( cea mai mare rata de cronicizare- HDV),
raspunsul imun al gazdei- depresia imunologica, hepatite autoimune existente, corticoterapie
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic al hepatitelor virale este variabil cu unele particularitati in functie de etiologie.
In perioada de debut pacientii pot fi asimptomatici sau pot prezenta . sindrom dispeptic, hepatomegalie, splenomegalie, icter, urini hipercrome si scaune acolice.
In perioada de stare pacietii prezinta:
semne generale : astenie ,inapetanta, anorexie, tulburari de comportament, iritabilitate
semne digestive: dureri abdominale, hepatalgie de eort,sindrom dispeptic,hepatomegalie,splenomegalie
semne extrahepatice: semne cutanate ( eritem palmo-plantar,eritroza faciala, rash,eritem nodos, vasculite, stelute vasculare), semne articulare: artralgii,artrite; semne musculare: mialgii, hipotonie ; semne renale: dentice cu cele din glomerulonefrita.
semne hematologice : anemie, trombocitopenie, sindrom hemoragipar
semne endocrine,oculare, cardiace
In hepatitele cronice cu HBV predomina simptomatologia digestiva iar in cele cu HCV manifestarile extradigestive.
In hepatitele virale de etiologie alta decat virusurile hepatitice pe langa manifestarile digestive sunt prezente si semnele bolii de baza: enentem/exantem caracterisitc in bolile eruptive, leziuni cutanate evocatoare ( herpes), afectare neurologica concomitenta ( infectie CMV).
In hepatitele metabolice examenul clinic evidentiaza retard neuopsihic, manifestari oculare, fenotip caracteristic, manifestari pulmonare asociate, modificari hematologice in functie de etiologie
boala Wilson- asociaza prezenta sindromului extrapiramidal- distonie, coreoatetoza, patognomonic inel Kaiser -Fleischer.
deficit de α 1 anti-tripsina -afectare pulmonara.de tip obstructiv cu instalarea in timp a enfizemului pulmonar + sindrom de malabsorbtie
galactozemia, fructozemia,tirosinemia -manifestari digestive si neurologice severe in general prezente de la nastere.
fibroza chistica (mucoviscidoza) afectare pulmonara + sindrom de malabsorbtie in prim plan,
hemocromatoza ( idiopatica sau secundara) , cea secundara mai des intalnita la pacientii cu beta-talasemie
boli de tezaurizare (Niemann-Pick,Gaucher)- manifestari neurologice ca: convulsii recurente, hipotonie axiala sau spasticitate asociate manfestarilor digestive ( importanta hepato-splenomegalie)
mucopolizaharidoze -facies dismorfic, retard mintal,sindrom ataxic, convulsii,sindrom de canal carpian,retinita pigmentara,etc
In hepatitele toxic medicamentoase predomina tabloul de colestaza anamneza corecta este foarte importanta permitand orientarea diagnosticului ( tratament cronic anticonvulsivant, ingestie de ciuperci,etc).
In hepatitele autoimune se asociaza semne digestive cu semne extradigestive ca anemie autoimuna,glomerulonefrita, tiroidita,artralgii,diabet.
Hepatita autoimuna este caracterizata de prezenta hipergamaglobulinemiei, hiperIgG, punctia biopsie hepatica-aspecte variabile caracteristice hepatitei cronice persistente,prezenta de autoanticorpi serici.Hepatita autoimuna se clasifica in 3 forme:
tipul I - hepatita lupoida, cu debut dupa varsta de 10 ani, mai frecventa la fete,AAN si SMA pozitivi,AAM si LKM1 negativi, gamaglobuline mult crescute,IgA normale,asociere HLA-B8,DR3,DR4
tipul II ( caracterisitic copilului) cu debutul bolii intre 2-14 ani,mai ales la fete,anticorpiLKM prezenti ,IgA uneori scazut, asocieri HLA-B14,DR3,C4A-QO.Se subimparte in doua subtipuri:
o tip IIa-anticorpi antiVHC si antiGOR absenti
o tip IIb- anticorpi antiVHC si antiGOR prezenti
tipul III-caracteristic adultului, AAN absenti,SMA +/-,AAM +/-,LKM 1 absenti,IgA normal.
In hepatitele autoimune se foloseste urmatorul scor de diagnostic:
Parametru scor
Sex-F +2
TGO/TGP<1,4 +2
1,5-3 0
>3 -2
globuline serice sau IgG
>2 +3
1,5/2 +2
1,5-1 +1
<1 0
ANA SMA sau LKM1
>1:80 +3
1:80 +2
<
AMA + -4
Alti anticorpi + +2
Markeri virali
Pozitiv -3
Negative +3
medicamente
pozitiv -4
negativ +4
alcool
<25g/zi +2
>50 g/zi -2
histologie
hepatita de interfata +3
predomin a infiltrat limfatic +1
distrofie hepatocit +1
nici una de mai sus -5
modificari biliare -3
alte modificari -3
asociere alte boli autoimune +2
HLA DR3 sau4 +2
Raspuns la terapie
Pozitiv +2
Recadere +3
Interpretare scor:
Pretratament/ > 15 puncte=hepatita autoimuna definita
10-15 puncte= hepatita autoimuna posibila
Post tratament > 17 puncte = hepatita autoimuna definita
17-15 puncte= hepatita autoimuna probabila
In hepatitele autoimune ce evolueaza in cadrul unor boli autoimune sunt prezente manifestarile bolii de baza: cutanate,renale,serozite,etc in lupus sistemic eritematos; manifestari digestive, sindrom de malabsorbtie in celiachie.
In hepatitele cronice asociate leziunilor cailor biliare predomina colestaza cu instalare in perioada de sugar si evolutie rapida a hepatitei spre ciroza.
DIAGNOSTIC
1.De suspiciune , in prezenta:
manifestarilor clinice care sugereaza o hepatopatie cronica:
o AHC de hepatopatii cronice,erori inascute de metabolism,boli autoimune
o APP de hiperbilirubinemie conjugata, hepatita acuta in perioada de sugar
o Manifestari de hepatita cu durata peste 6 luni sau hepatita recurenta
o Modificari hepatice si splenice ( hepatosplenomegalie)
o Prezenta ascitei,edemelor, circulatie colaterala, manifestari cutanate( teleangiectazii, eritem palmo-plantar, acrodermatita papuloasa) atrofii musculare,etc.
o Manifestari extrahepatice de tip autoimun
Investigatiilor paraclinice ce sugereaza o hepatopatie cronica:
-modificari ale transaminazelor, bilirubinei,globulinelor , albuminei serice si timpului Quick la peste 6 luni de la debutul unei hepatite acute
-persistenta AgHBe peste 3 luni sau AgHBs peste 6 luni
-modificari ecografice: ficat nodular,flux scazut prin vena porta, unda venoasa plata la nivelul venei hepatice, pulsatilitate arteriala crescuta
2.Diagnosticul pozitiv care se suprapune cu diagnosticul functional:
teste de citoliza:TGO,TGP,GGT,sideremie,
teste de sinteza: timp de protrombina,albumina, fibrinogen,alfa 1 globuline,colesterol,pseudocolinesteraze serice
teste de inflamatie: electroforeza proteinelor serice,VSH, teste de disproteinemie
teste de excretie biliara: bilirubina cu fractiuni,fosfataza alcalina,colesterol, 5 nucleotidaza, amonemie.
3. Diagnosticul diferential care se suprapune in general cu cel etiologic
hepatite virale:
1.Investigatii virusologice:
o VHB- AgHBs,antiHBc IgM si IgG;AgHBe, antiHBe,antiHBs,ADN VHB
o VHD:antiVHD IgM,IgG,AgVHD
o VHC:antiVHC,ARN-VHC,serotipare, genotipare
o Anticorpi anti CMV, antiVEB, antiHIV, AgP24, antitoxoplasma, antirubeolici, rujeolici, RPR, VDRL
2.Investigatii metabolice:
testul sudorii in context clinic evocator al bolii -afectiune pulmonara asociata unui sindrom de malabsorbtie- fibroza chistica
alfa 1 globuline si nivelul alfa 1 antitripsinei, fenotiparea inhibitorului proteazic la un pacient cu afectare pulmonara si hepatica- deficit de alfa 1 antitripsina
nivelul ceruloplasminei si cupruriei pe 24 ore in context de suferinta hepatica asociata unui sindrom extrapiramidal- boala Wilson
examen oftalmologic ( inel Kayser Fleischer, pata rosie ciresie,cataracta congenitala,
MPZ urinare,dozare enzime lizozomale la un pacient cu dismorfism facial, leziuni osoase+ mucopolizaharidoza
Medulograma-mai ales in tezaurismoze-Niemann-Pick,Gaucher
Cromatografie aminoacizi-erori inascute de metabolism
Determinare enzime specifice
Amonemie erori insacute de metabolism
3.Investigatii toxicologice in cazul suspiciunii de hepatita toxica
4.Investigatii imunologice:
electroforeza proteinelor-hipergamaglobuline ( hepatita autoimuna, ciroza biliara primitiva, dubla infectie HVB+HIV)
imunograma( IgG crescute in hepatite autoimune,HVB
CIC- in general crescute
Complement seric scazut
Crioglobuline ( crescute in hepatitele cronice active,ciroza)
Alfa fetoproteine-corelata cu transformarea tumorala
Autoimune anticorpi nespecifici de oragan: antinucleari,anti muschi neted,antimitocondriali,antialbumina,anticitoplasma neutrofilului sau anticorpi specifici de organ: antimicrozomi ficat rinichi( hepatita autoimuna tipII), anti-antigen specific ficat -pancreas,anti constituent proteiec specific hepatocitar.
5.Investigatii imagistice
ecografie abdominala-dimensiuni,ecostructura, hepatica si splenica, dimensiune vena porta,splenica, existenta hipertensiunii portale
tranzit baritat esogastric si endoscopie superioara- evidentierea varicelor esofagiene
tomografie computerizata,RMN
scintigrafie hepatica cu Tc 99
4.diagnosticul histopatologic si de confirmare este reprezentat de punctia biopsie hepatica.
Punctia biopsie hepatica permite confirmarea diagnosticului de hepatita cornica, gradarea inflamatiei si stadializarea fibrozei, determinarea etiologiei, monitorizarea bolii.Principalele modificari constatate sunt: inflamatia portla si periportala, prezenta piece meal necrosis, leziuni distrofice la nivelul heptocitelor, inflamatie lobulara,necroza hepatica in punti.Prezenta infiltratului portal si a inflamatiei periportala semnifica proces activ.Prezenta infiltratului portal fara inflamatie periportala semnifica proces inactiv.Cuantificarea leziunilor prin scoruri histopatologice permit aprecierea gradului de activitate a bolii-leziunile necroinflamatorii si aprecierea stadiului de evolutie a bolii- fibroza.
Masurile de profilaxie sunt reprezentate de masuri generale si specifice.
Masurile generale sunt reprezentate de :limitarea indicatiilor de transfuzie,controlul corect si permanent al produselor de sange,masuri curente de igiena, masuri de protectie a persoanelor cu risc crescut de a contacta boala, folosirea instrumentarului medicochirurgical corect sterilizat.
Profilaxia activa se adreseaza
Profilaxie speciala ( profilaxie activa si pasiva)
-nou nascuti din mame AgHBs + AgHBe pozitive
-nou-nascuti din mame AgHBs + antiHBe pozitiv ( risc de hepatita fulminanta)
-nou nascuti din mame AhBs+antiHBe pozitive-numai vaccin antihepatitic B.
Se administreaza Ig anti VHB 0,5 ml im in primele 6+12 ore postnatal sau 0,06 ml/kg im in prima saptamana posexpuenere apoi vaccin antihepatitic B 3 administrari la 0-1-6 luni.
TRATAMENT IN HEPATITELE CRONICE
Masuri igienico-dietetice
Se recomandaS
repaus prelungit in perioadele de activtate a bolii, in rest repaus 8+12 ore /zi.
Regim alimentar normocaloric,normoproteic, normoglucidic, lipidele fiind predominant reprezentate de grasimi vegetale.
Tratamentul medicamentos se adreseaza hepatitelor cronice active.
Tratamentul hepatitei cronice cu HBV.
Terapia antivirala
Tratamentul cu interferon. Se cunosc actual 4 tipuri de interferoni α, β, γ, ω. Interferonul are efect
a. antiviral numai in faza replicativa, inhiba replicarea virala, sinteza ARN-mesager si stimuleaza degradarea ARN-mesager.
b. Imunomodulator cu cresterea eficientei clearance-ului viral
c. Antiinflamator , cu reducerea inflamatiei si necrozei prin inhibitia interleuchinelor.
d. Antifibrozant,antitumoral.
Tratamentul cu interferon alfa se adreseaza numai cazurilor cu :
-hepatita B activa din punct de vedere histologic,virusologic,biochimic , ciroza hepatica numai in stadiul Child A
-sistem imun competent
-infectie recenta fara transmitere perinatla sau verticala.
-in general pacientii trebuie sa prezinte bilirubina mai mica de 2 mg7dl, valori ale albuminei normale, timp de protrombina prelungic cu cel mult 2 secunde fata de normal, leucocite mai mari de 4000/mmc,trombocite mai mari de 150.000/mmc,
Contraindicatiile tratamentului cu interferon sunt:
-insuficienta hepatica ,timp de protrombina prelungit de 4 ori fata de normal
-ciroza hepatica decompensata
-colestaza marcata
-hepatita autoimuna asociata
-afectare cardiaca, renala sau respiratorie severa
-afectiuni psihice
-tulburari endocrine
-trombocitopeni, leucopenie
-hipersensibilitate la produs
Dozele de alfa interferon-2a , 2b sau N:
-3 milioane UI sc,de 3 ori pe saptamana, 24 saptamani
-maxim 5-10 milioqne UI-doza la cei cu factori predicitivi de raspuns nefavorabil.
Terapia cu interferon poate fi:
monoterapie
precura cu cortizon urmat de tratament cu interferon
terapie combinata.
Monoterapia se adreseaza cazurilor cu crestere a transaminazelor de peste 2 ori,cu durata peste 12 luni,cu necroza si inflamatie marcate la PBH, cu markeri ai replicarii virale pozitivi, sistem imun competent ,fara insuficienta cardiaca,hepatica,renala,retard psihic.
Precura cu corticoizi mai rar folosita actual se adreseaza cazurilo cu aspect histologic intens modificat , care asociaza manifestari imune extrahepatice inclusiv hematologice si la reluarea curei cu interferon la cei non-responsivi.
Terapia combinata este recomandata la cei cu contraindicatii ale monoterapiei, la cei non-responsivi sau la cei care asociaza factori predictivi de non responsivitate. La copil este aprobata folosirea Lamivudinei in asociere cu interferon 2a (peginterferon-Pegasys) sau interferon 2b ( Intron A).
Efectele secundare ale interferonului sunt :
-simptome flu-like( 100%)
-manifestari gastrointestinale (45%)
-greata,varsaturi ( 40%)
-neutropenie (13%)
-trombocitopenie (3%)
- mai rar intalnite sunt efectele secundare tardive:sindrom nefrotic, insuficienta renala,insuficienta pancreatica,psihoza cu halucinatii,necroza epidermala toxica,eritem multiform,miozita, diminuarea auzului, boli mediate autoimun:PTI, purpura trombotica trombocitopenica,anemei aplastica.
Raspunsul la tratament poate fi:
complet cu normalizarea biologica ( transaminaze normale) virusologica ( absenta AgHBs si AgHBe, scaderea ADN-VHB, ADN polimeraza iar la PBH se constata scaderea inflamatiei si fibrozei.Mentinerea normalizarii biologice si histologice peste 6 luni de la tratament defineste raspunsul complet sustinut.
raspuns partial , cu mentinerea AgHbs pozitv si normalizarea biologica.
raspuns absent cu persistenta modificarilor biologice si virusologice.
Controlul raspunsului la terapia cu interferon se face prin determinnari virale si biologice din 3 in 3 luni pana la 12 luni si ulterior la 2 si 4 ani.
Reaparitia modificarilor biologice si virusologice dupa o normalizare initiala defineste recaderea, datorata fie suprainfectiei cu alti virusi, fie asocierea cu alta hepatita( toxica, metabolica,autoimuna), nerespectarea criteriilor de selectie pentru tratament,nerespectarea protocolului terapeutic, asocierea de deficite imune nediagnosticate in momentul inceperii terapiei sau dezvoltarea de anticorpi antiinterferon α.
Tratamentul hepatitei cronice cu VHC
Tratamentul cu αinterferon se recomanda cu doze de 3MUIX3 / saptamana, timp de 12 luni :Alta shema terapeutica recomanda doze de inductie mai mari timp de cateva saptamani urmate de doze uzuale pana la 12 luni..Alta schema terapeutica recomanda terapie de inductie cu interferon cu doze de 10MUI zilnic timp de 12 zile apoi 5 MUIx3/ saptamana 48 saptamani.raspunsul la tratament poate fi complet,partial sau intrerupt .
In hepatita cronica cu VHC actual se recomanda terapia combinata:interferon ( 3MUIx3/ sapt ) cu ribavirina ( 1200mg/zi),:interferon cu lamivudina 13 luni, interferon cu citokine antisens,interferon cu lamivudina si AZT, lamivudina cu famciclovyr,lamivudina cu adefovir / ciclopeptyl -guanozina.
Tratamentul hepatitei cronice cu VHD.
Tratamentul cu interferon in aceasta forma de hepatita are eficienta mai scazuta decat in cazul hepatitei B, cu recaderi frecvente dar responsive la reluarea tratamentului.Raspunsul la terpie poate fi complet sau partial. Controlul raspunsului la tratament se face la acelasi interval de timp ca la hepatita cronica cu VHB, cu determinarea incarcaturii virale si anticorpilor antiVHD. Doza recomandata este de 9 milioane UI de 3 ori pe saptamana,6 luni.
Terapii in curs de evaluare
-Ofloxacina cu interferon
-Asocierea cu acid ursodeoxicolic si N acetilcisteina
-long acting interferon alfa-albuferon
-terapia genica si imunologica:
Agenti antivirali ca proteaze,helicase,inhibitori ai polmerazei, N3S RNA polymerase, NS3 RNA helicase and NS5B RNA polymerase.
Blocanti ai formarii de ARN viral inhibitori ai glicosilarii,Hepatazyme
Blocanti ai patrunderii virale in celula( prin blocarea receptorilor)
Agenti citoprotectivi
Timosina alfa 1( zadaxin)
histamine dihydrocholoride (Ceplene)
Oligonucleotide antisens care inhiba replicarea virala
Vaccinare antihepatitica C
IP-501-interneuron, agent antifibrozant
Tratamentul hepatitei cronice autoimune
1.Terapia combinata corticosteroizi + imunosupresoare
Cura de atac:
o Prednison 2 mg/kg/zi ( max 60 mg/g/zi)
o Azathioprina 1-2 mg/ kg/zi in 2 prize
Cura de intretinere:
o Scadere lenta Prednison( 5 mg/ sapt),2-3 luni, apoi discontinuu cu doza minima controler
o Azathioprina identic
2.Monoterapie
Corticoterapie:minim 2 ani
Tratament de atac 4 sapt:60 mg/ zi 7 zile apoi 40mg/zi 7 zile apoi 30 mg/zi 14 zile
Tratament de intretinere discontinuu
Terapia cu corticosteroizi va fi administrata cu antiacide, KCL,calciu. In timpul tratamentului vor fi monitorizate glicemia, tensiunea arteriala, control oftalmologic la 6 luni. Efectele secundare sunt reprezentate de efectele secundare ale corticoterapiei si terapiei imunosupresoare: incetinirea cresterii, sindrom cushing secundar, gastrita, ulcer,DZ,HTA,demineralizari osoase, cataracta, tulburari psihice, colestaza,citopenie.
Alte optiuni terapeutice sunt reprezentate de :
Ciclosporina 1-2 mg/zi
Transpalntul hepatic
Raspunsul la tratament poate fi :
Raspuns complet (50% din cazuri)
Raspuns incomplet
Esec
Remisiunea.
Clinic : disparitia simptomelor
Biologic:normalizarea transaminazelor si gamma globulinelor sau scaderea aminotransferazelor sub 2XVN, disparitia autoanticorpilor
Histologic: normal sau minima inflamatie, fara hepatita de interfata
Criteriu timp: dupa minim 2 ani de tratament
Raspunsul incomplet consta in ameliorarea tabloului clinic, biologic ,histologic fara a indeplini criteriile remisiunii.
Recaderile sunt legate de durata de evolutie a hepatitei, de aspectul histologic al leziunilor .Prognosticul este legat de modificarile biologice initiale , de stadiul leziunilor histologice, de imunologie ( pronostic rezervat la asocierea cu HLA B8,HLA DR3, anticorpi LKM).
COMPLICATII ALE HEPATITEI CRONICE
Ciroza hepatica
Cancer hepatic :carcinom hepatocelular,carcinom colangiolar
Insuficienta hepatica
Encefalopatie hepatica
Glomerulonefrita
Crioglobulinemie (HVB,HVC)
Hipertensiune portala
Porfiria cutanea tarda
Semne de alarma ce anunta decompensarea la un pacient cu hepatita cronica sunt:
aparitia sindromului hemoragi
hepatomegalie sau scaderea dimensiunilor ficatului
ascita
HTA
edem pulmonar,edem cerebral
pancreatita acuta
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
