Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
» Explorarea hepatica


Explorarea hepatica


Explorarea hepatica

                                  morfologica            macroscopica → imagistica

Explorare                                                  microscopica → PBH



                                 

                                 a functiilor → biochimica

Explorarea morfologica

*macroscopica → imagistica: se bazeaza in principal pe:

- ecografia abdominala = examinare rapida si noninvaziva care apreciaza dimensiunile si ecostructura ficatului, diferentiaza formatiunile solide de cele chistice, detecteaza tumorile hepatice precum si dilatarea cailor biliare, litiaza biliara, ascita; in modul Doppler determina permeabilitatea si debitul venelor porta si hepatica.

- TC = examinare cu sensibilitate si specificitate mai mari decat ale ecografiei, detecteaza tumori, chiste, adenopatii, litiaza biliara si coledociana.

- RMN = examinare asemanatoare TC, utila si in monitorizarea depunerilor de Fe sau Cu in ficat in cadrul bolilor metabolice (b Wilson, hemocromatoza).

- scintigrafia = permite evaluarea modificarilor parenchimatoase, a anumitor procese inflamatorii si neoplazice, precum si a excretiei biliare; este mai valoroasa in diagnosticul leziunilor hepatice circumscrise (tumora, abces, chist hidatic etc), captarea neomogena fiind considerata ca indicativa pentru ciroza.

- angiografia = determina permeabilitatea si directia fluxului sanguin in venele hepatice si porte ; de asemenea, diferentiaza hemangioamele de tumorile solide.

*microscopica → PBH = metoda ce permite un diagnostic precoce si sigur al afectiunilor hepatice ; cel mai frecvent este indicata in : afectiuni hepatice difuze (hepatite, ciroze) pentru diagnostic si urmarirea evolutiei

                                         diagnosticul diferential al unor ictere

                                         hepatomegalii neexplicate

                                         probe functionale hepatice persistent anormale

                                         suspiciunea unei tumori hepatice primitive sau metastatice

si este contraindicata in special in: ficatul de staza, diatezele hemoragice sau cand exista suspiciunea unor leziuni vasculare (risc de hemoragie)

                                                          icterul cu colestaza importanta (risc de peritonita biliara)

                                                          ascita (medie-voluminoasa)

Explorarea functiilor → biochimica : se urmaresc :

*Injuria hepatocelulara → AST (aspartat aminotransferaza), ALT (alanin aminotransferaza); VN = 0-35 U/l

Determinarea titrului transaminazelor reprezinta un test sensibil al evaluarii leziunilor hepatocitare.

Spre deosebire de ALT care se gaseste in principal la nivelul ficatului, fiind considerata relativ hepatospecifica, AST este prezenta si in alte tesuturi printre care muschiul striat si cardiac, rinichi si tesutul cerebral, fiind astfel un indicator mai putin specific al functiei hepatice.

Valorile serice ale AST si ALT sunt crescute intr-o oarecare masura in aproape toate hepatopatiile.

- cele mai ridicate valori sunt intalnite in distrugerile hepatice masive produse de agresiuni virale, toxice, medicamentoase (hepatite acute severe) sau in leziunile hepatice ischemice acute, cresterile transaminazelor fiind de 15-20 de ori mai mari decat VN

- valorile moderat crescute au o valoare diagnostica mai mica putand apare in aproape oricare boala hepatica (hepatite cronice, ciroze, metastaze hepatice etc), in aceste cazuri cresterile fiind de 2-10 ori mai mari decat VN

- valori usor crescute, sub dublul VN, se intalnesc obisnuit in steatoza, in timp ce obstructia biliara se poate insoti de o crestere a transaminazelor de pana la 4-6 ori VN

In general, nivelurile AST si ALT au o evolutie paralela, cu 2 exceptii:

• in hepatita alcoolica ALT este crescuta foarte putin (datorita inhibarii sintezei de catre etanol), valoarea AST fiind mult mai crescuta => raport AST/ALT > 2

• in steatoza hepatica raportul AST/ALT este < 1

Totusi, valorile absolute ale transaminazelor nu se coreleaza direct cu severitatea lezarii ficatului (de ex., in necrozele masive titrul transaminazelor poate diminua prin disparitia hepatocitelor capabile sa le elibereze in sange), determinarile in dinamica fiind mai folositoare.

*Colestaza → FA (fosfataza alcalina) VN = 30-120 U/l, GGT (gama-glutamiltranspeptidaza) VN = 8-80 U/l, 5’-nucleotidaza

FA este o enzima ubicuitara, care se gaseste in ficat, oase, intestine subtire, rinichi etc. FA serica este reprezentata in mod normal mai ales de fractiunile hepatica si osoasa. Este un indicator sensibil al colestazei (creste mai repede decat Bb serica) atingand valori de peste 3-10 ori VN, desi cresteri usoare de 1-2 ori VN pot apare si in diferite afectiuni hepatice parenchimatoase (hepatita, ciroza).

Daca se constata cresterea FA se determina si celelalte enzime ale colestazei ; daca si acestea sunt crescute se continua cu investigatii pentru diagnosticul diferential al colestazei ; daca sunt normale se va lua in discutie originea extrahepatica a FA crescute.

GGT este o enzima ubicuitara, dar nivelul ei seric este determinat de componenta hepatica. Principala valoare a masurarii GGT este confirmarea originii hepatice a cresterii FA. De retinut este si valoarea determinarii GGT pentru diagnosticul de alcoolism, enzima fiind crescuta in ficatul alcoolic (alcoolul stimuleaza sinteza hepatica a GGT) ; s-a raportat de asemenea ca fiind sugestiv pentru alcoolism si raportul GGT/FA > 2.5. Prin distributia ei ubicuitara enzima se dovedeste insa lipsita de specificitate, putand creste si in afectiuni extrahepatice (ex. DZ, pancreatita, BPOC, IM etc.).

5’-nucleotidaza creste in general in asociere cu afectiunile hepatobiliare, principala importanta a masurarii ei fiind confirmarea originii hepatice a unui nivel crescut al FA.

*Sinteza → albumina VN = 3.5-5.5 g/dl (50-60%), factorii coagularii

Lezarea extensiva a parenchimului hepatic conduce la scaderea nivelului sanguin al albuminei, factorilor coagularii si al altor proteine sintetizate de catre hepatocite, reflectand afectarea functiei de sinteza a ficatului.

Albumina, factor principal care determina presiunea oncotica a plasmei, produsa exclusiv in ficat in cantitate de aproximativ 12 g/zi, este un indice al functiei de sinteza a hepatocitelor, desi nivelul ei poate fi influentat si de alti factori cum ar fi aportul proteic adecvat, consumul de alcool (poate inhiba secretia albuminei sintetizata normal de hepatocit).

La pacienti cu boli hepatice cronice gradul de hipoalbuminemie se coreleaza cu severitatea disfunctiei ; hipoalbuminemia, prin scaderea presiunii oncotice favorizeaza deplasarea apei din vas catre spatiul interstitial, o scadere a albuminei serice sub 2.5 g/dl fiind suficienta pentru a determina aparitia edemului.

Factorii coagularii (I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII) au ca sediu major al sintezei ficatul. Anomaliile acestor factori pot fi eficient determinate cu ajutorul timpului de protrombina care este dependent de sinteza hepatica normala a proteinelor implicate in coagulare si de absorbtia intestinala a vit. K. Afectiunile acute sau cronice severe ale parenchimului hepatic duc la prelungirea timpului de protrombina prin sinteza modificata a factorilor coagularii, prelungire care semnaleaza un prognostic nefast. Diferentierea prelungirii timpului de protrombina din bolile hepatocelulare de cea datorata malabsorbtiei vit. K (ex. colestaza, antibioterapia etc) se realizeaza prin demonstrarea normalizarii valorii dupa administrarea parenterala a vit. K in cazul malabsorbtiei.

*Imunitatea → γ-globulinele VN = 0.7-1.7 g/dl (13-23%)

Imunoglobulinele serice sunt crescute la pacientii cu boli cronice de ficat, hiperγ-globulinemia fiind policlonala (IgG, IgA, IgM) ; aceasta crestere nu este specifica, insotind multe alte situatii patologice ; cresterea sintezei de globuline este datorata stimularii antigenice crescute prin scaderea eficientei sistemului kupfferian de a indeparta Ag ce provin din circulatia portala si eliberarii de Ag din tesutul hepatic necrozat, precum si datorita activitatii necontrolate a limfocitelor B, status frecvent intalnit in hepatopatiile cronice.

Raportul A/G nu are valoare in dg bolilor hepatice.

*Eliminarea → Bb (bilirubina) VN = 0.3-1 mg/dl

Bb furnizeaza informatii asupra capacitatii excretorii a ficatului.

RECAPITULARE

Test

Hepatopatii parenchimatoase

Hepatopatii colestatice

AST si ALT

↑-↑↑↑

FA

N-↑

↑↑↑

GGT

N-↑↑↑

↑↑↑

5’-nucleotidaza

N-↑

↑-↑↑↑

Bb

N-↑↑↑




↑-↑↑↑

albumina

↓-↓↓↓

N

timp de protrombina

↑-↑↑↑

N-↑
(se corecteaza prin adm. vit. K)

γ-globuline

↑-↑↑↑

N-↑

Icterul

Reprezinta coloratia galbena a tegumentelor, sclerelor, mucoaselor datorita cresterii concentratiei Bb serice (VN ≤ 1 mg/dl; icterul devine vizibil de la 2.5-3 mg/dl). Icterul este un semn de boala si nu o boala, problema diagnosticului etiologic fiind de prima intentie. Colestaza este o sfera mai larga decat icterul colestatic (colestaza fara icter).

Metabolismul Bb :

Bb rezulta din catabolizarea hemului, productia zilnica la adult fiind de 250-300 mg.

Etape:

I) productia (surse): - distrugerea hematiilor imbatranite la nivelul sistemului reticuloendotelial

                                 - eritropoieza ineficienta (distrugerea eritrocitelor in maturizare la nivelul mad os)
                                 - metabolismul altor proteine ce contin hem (ex. citocromii hepatici, Mb etc)

Sursa majora de Bb (80%) = hemul din Hb

II) metabolismul hepatic consta in :

- preluarea hepatica – Bb neconjugata, legata de albumina ajunge la hepatocit, complexul se disociaza si Bb intra in hepatocit si e captata de ligandina , impiedicandu-se astfel efluxul Bb inapoi in plasma

- conjugarea – cu acid glucuronic sub actiunea enzimei Bb-glucuronil transferaza => Bb conjugata

- excretia – normal, numai Bb conj poate fi excretata in bila ; excretia este etapa limitatoare de viteza in metabolismul hepatic al acestui pigment si deficitul ei conduce la efluxul Bb conj in curentul sanguin

III) faza intestinala – Bb conj ajunge prin ductele biliare in intestin, nu e reabsorbita de mucoasa intestinala si este fie excretata neschimbata in scaun, fie este metabolizata de bacteriile ileale si colonice la urobilinogen

Urobilinogenul: • o parte este transformat in intestin in stercobilinogen (da culoarea scaunului)

                           • restul poate fi reabsorbit din intestin si intra in circulatia portala, o parte fiind preluat de ficat si reexcretat in bila, iar restul ocoleste ficatul si este excretat de rinichi (normal, excretia urinara zilnica nu depaseste 4 mg)

IV) excretia urinara – urina nu contine in mod normal Bb detectabila ; Bb neconj nu poate fi filtrata de glomerulii renali, deci nu se excreta in urina ; Bb conj poate fi filtrata renal, deci poate fi prezenta in urina.

Deci, Bb serica totala este reprezentata de → Bb neconj (indirecta) : reprezinta 70-90% din Bb totala

                                                                                                              se leaga de albumina

                                                                                                              este liposolubila

                                                                                                             nu se filtreaza renal=>nu exista in urina

                                                                     →Bb conj (directa) : reprezinta 10-30% din Bb totala

                                                                                                       se leaga mai slab de albumina

                                                                                                       este hidrosolubila

                                                                                                  se filtreaza glomerular =>poate exista in urina

Clasificarea icterelor :

I) in functie de etapele principale ale metabolismului Bb si de mecanismele de producere :

• icter prin formare excesiva de Bb, hemolitic

• icter prin tulburarea metabolismului hepatic al Bb, hepatocelular

• icter prin tulburarea eliminarii bilei, colestatic

II) in functie de elemental cheie al metabolismului Bb = procesul de conjugare

• ictere cu hiperBbemie neconj

• ictere cu hiperBbemie conj

Ictere cu hiperBbemie neconj - cu exceptia stadiului de sugar, cresterea nivelului Bb neconj nu este nociva per se, iar prognosticul este acela al procesului de baza in sine ; la nou-nascut nivelul crescut de Bb neconj poate duce la icter nuclear datorita depunerii Bb in gg bazali, bogati in lipide, asociindu-se cu mortalitate infantila prin disfunctie SNC.

Mecanisme de aparitie :

1) hiperproductie : hemoliza (anemiile hemolitice)

                               eritropoieza ineficienta (primitiva sau secundara – talasemia, porfiria etc)

2) afectarea preluarii hepatice : medicamente (acid flavaspidic, unele substante de contrast) – intra in competitie cu ligandina

                                                   stari septice, post prelungit

3) afectarea conjugarii = activitate scazuta a Bb-glucuronil transferazei :

- icterul neonatal = hiperBbemie neconj tranzitorie intre zilele 2-5 de viata datorita imaturitatii enzimei

- deficite dobandite ale enzimei : medicamente (cloramfenicol), pregnandiolul din laptele matern, stari septice

- deficite ereditare ale enzimei - exista 3 sdr importante:

• sdr Gilbert = deficit usor al enzimei => hiperBbemie neconj usoara si persistenta (Bb < 3 mg/dl); nu are semnificatie clinica (examen clinic si probe hepatice – normale)

• sdr Crigler-Najjar tip II = deficit moderat al enzimei; rar, Bb < 20 mg/dl

• sdr Crigler-Najjar tip I = deficit absolut al enzimei; forma severa de boala complicata cu aparitia icterului nuclear; rar, Bb > 20 mg/dl

Ictere cu hiperBbemie conj – apar prin afectarea eliminarii Bb conj:

1) defecte intrahepatice ale functiei excretorii:

• familiale: - sdr Dubin-Johnson = hiperBbemie conj benigna (Bb aprox. 5 mg/dl); se caracterizeaza prin prezenta unui pigment inchis la culoare la nivelul hepatocitelor → la o examinare directa ficatul este negru ; lipsesc caracterele colestazei

                   - sdr Rotor – asemanator  cu sdr Dubin-Johnson ; nu se deceleaza pigment in celulele hepatice

                   - colestaza intrahepatica recurenta benigna = atacuri recurente de prurit si icter de cauza necunoscuta

                   - icterul recurent de sarcina = colestaza intrahepatica caracterizata clinic prin prurit si icter ce apare pe parcursul unei sarcini normale, diminua rapid dupa nastere si poate reapare la sarcinile ulterioare ; procesul este benign si autolimitat

• dobandite : hepatita si ciroza, colestaza indusa de medicamente (contraceptive orale), stari septice, postoperator

2) obstructie biliara extrahepatica :

• intraductala : litiaza, malformatii, infectii, proliferari maligne

• compresie externa : maligna, inflamatorie


                                                        anamneza

 

Evaluarea pacientului icteric :        examen clinic

                                                            
                                                        investigatii paraclinice


*Anamneza – cuprinde date de istoric si din antecedente.

Din istoricul episodului actual trebuie retinute:




- debutul si durata icterului (ex. o perioada preicterica mai lunga, cu simptome sistemice si aparitia ulterioara a icterului sugereaza hepatita acuta virala; debutul insidios, fara durere, cu pierdere ponderala anorexie, prurit sugereaza icter neoplazic)

- durerea – poate avea caractere diferite in functie de boala care duce la aparitia icterului (ex. durere colicativa in hipoc drept + greturi si varsaturi → litiaza biliara; durere profunda, epigastrica, cu iradiere in spate, ameliorata de decubitul ventral → pancreatita etc)

- pruritul – este caracteristic colestazei; apare mai frecvent si este mai intens in colestaza extrahepatica

- febra – poate insoti multe suferinte icterigene (ex, prezenta de febra mare cu frisoane sugereaza angiocolita ; de asemenea  neoplasmul hepatic este frecvent febril)

- anorexia, scaderea ponderala, astenia – insotesc frecvent neoplasmele

Dintre antecedente trebuie retinute :

- expunerea la substante chimice toxice sau administrarea de medicamente hepatotoxice

- aparitia familiala a icterului

- existenta circustantelor care favorizeaza transmiterea virusurilor hepatitice (tratamente injectabile recente, transfuzii, contact cu bolnavi de hepatita, calatorii recente in zone cu endemie de HAV)

Mai trebuie retinute – varsta – la tineri icterul se datoreaza mai frecvent hepatitei epidemice, in timp ce la adulti si varstnici sunt mai frecvente hepatitele cronice, cirozele si neoplasmele

                                  - sexul – litiaza biliara se intalneste mai frecvent la femei, in timp ce ciroza se poate observa mai frecvent la barbati

*Examenul clinic – urmareste :

- culoarea sclerelor si tegumentelor – se examineaza la lumina naturala ; un icter discret, cu Bb de 2-2.5 mg/dl poate fi observat de regula numai scleral (coloratia sclerelor diferentiaza icterul de alte cauze de coloratie galbena a tegumentelor – carotenodermie)

Clasic, in functie de culoare se descriu:

• icterul flavinic – culoarea galbena se asociaza cu paloarea (“grau copt”); caracterizeaza hemoliza

• icterul rubinic – culoarea galbena se suprapune celei rozata, normala (galben-rosiatic); este descries in hepatita

• icterul verdinic (galben-verzui) si icterul melas (negru) – caracterizeaza colestaza indelungata

Se mai urmaresc: semnele cutaneo-mucoase ale insuficientei hepatice (stelute vasculare, eritem palmar, circulatie colaterala etc), prezenta leziunilor de grataj, a xantelasmelor si xantoamelor

- examenul ficatului – poate evidentia o hepatomegalie cu caracterele hepatitei epidemice (ficat moale, dureros, cu margine rotunjita), ale cirozei (ficat cu consistenta crescuta, margine ascutita, eventual micronodular) sau ale neoplaziei hepatice (ficat neregulat, dur)

- examenul veziculei biliare – poate evidentia o vezicula palpabila, destinsa, nedureroasa ce indica o obstructie neoplazica a caii biliare sau o vezicula  destinsa, foarte dureroasa ca in hidropsul vesicular litiazic

- examenul splinei – poate evidentia o splenomegalie ce poate indica o anemie hemolitica, HTP sau o boala sistemica

- examenul scaunului – in cazul unui icter prin hiperproductie (icter hemolitic) ajunge in intestin o cantitate mare de Bb si scaunul este intens colorat, pleiocrom, datorita cantitatii crescute de stercobilinogen

                                    - in colestaza, datorita imposibilitatii eliminarii Bb in intestine, scaunul apare decolorat, acolic

- examenul urinei – urina poate fi colorata de Bb conj si de urobilinogen; astfel, ea va fi brun-inchis, spumoasa (“bere neagra”) in icterul colestatic si hipercroma, portocalie in icterele prin hiperproductie (hemolitice) in care se formeaza o cantitate mare de urobilinogen.

Un test calitativ simplu este testul spumei – cand urina normala este agitata intr-o eprubeta test spuma este alba ; pentru urina continand Bb spuma va fi galbena; exceptand urina concentrata, cea mai frecventa cauza de urina galben-maronie sau urina inchisa la culoare este Bburia.

RECAPITULARE

Simptome si semne utile in diagnosticul icterelor:

I. hepatocelular

I. colestatic

I. hemolitic

simptome: fatigabilitate

+++

+

++

                 durere abdominala

±

++/-

++

                 prurit

±

+++

-

                 febra

-

-/+++

+

semne: urini hipercrome

+

+++

++

            scaune acolice

+

+++

-

            hepatomegalie

++

+

-



            colecist palpabil

-

+

-

            echimoze

+

±

±

            stelute vasculare

+

-

-

            leziuni de grataj

±

++

-

            splenomegalie

±

-

+++

                                                                                                                                                    

*Investigatii paraclinice:

- baza = fractionarea Bb serice; hiperBbemia predominant neconjugata trebuie sa indrepte atentia in principal spre o afectiune hemolitica, in timp ce hiperBbemia conj rezulta din afectiuni hepatocelulare sau colestatice

- cresterea disproportionata a transaminazelor sugereaza o leziune hepatocelulara, in timp ce cresterea importanta a FA, GGT si 5’-nucleotidazei este mai sugestiva pentru colestaza

- anemia si reticulocitoza indica de obicei un icter hemolitic, iar alterarile coagularii un icter hepatocelular

- examenul de urina – prezenta Bb in urina este dovada hiperBbemiei conj

                                 - masurarea urobilinogenului urinar este utila in diferentierea cauzelor hiperBbemiei : astfel, cand preluarea si excretia hepatica a urobilinogenului sunt afectate (ca in b hepatocelulara) sau cand productia de Bb este mult crescuta (ca in hemoliza) excretia zilnica urinara de urobilinogen creste ; colestaza pe de alta parte interfera cu faza intestinala a metabolismului Bb, astfel incat productia si excretia urinara de urobilinogen scad

- examenul scaunului – urmareste prezenta stercobilinogenului care creste in icterul hemolitic, scade, de obicei trecator, in icterul hepatocelular si este absent in colestaza

La pacientii cu evaluare clinica si rezultate de laborator sugestive pentru o afectiune hepatocelulara se continua investigatiile cu studii serologice (markeri virali, autoAc), PBH – ofera informatii dg si prognostice, tehnicile imagistice avand un rol mai putin definit (utile in ghidajul PBH).
Pacientii cu evaluare clinica si rezultate de laborator sugestive pentru colestaza continua investigatiile cu tehnicile imagistice care pot diferentia rapid cauzele intrahepatice de obstructie de obstructia extrahepatica : • ecografia abdominala, CT, RMN – detecteaza dilatarea canalelor biliare extrahepatice, mase tumorale, calculi
• colangiografia transhepatica percutana si ERCP – vizualizeaza direct caile biliare si pancreatice, permit dg de certitudine (biopsii); pot avea si rol de manevre terapeutice

RECAPITULARE

Icterul hemolitic

- clinic – icter moderat, flavinic (pacientul este mai mult palid decat icteric)

            - durere abdominala si febra in criza hemolitica

            - splenomegalie

            - urina portocalie datorita concentratiei crescute de urobilinogen

            - scaune hipercrome datorita concentratiei crescute de stercobilinogen

- paraclinic: - hiperBbemie neconj

                    - nu exista Bb in urina

                    - valori crescute ale urobilinogenului in urina si ale stercobilinogenului in scaun

                    - probe functionale hepatice normale

                    - anemie + reticulocitoza

Icterul hepatocelular

- clinic – icter moderat, rubinic sau verdinic

            - poate exista hepatosplenomegalie (moderata si trecatoare in hepatita acuta, persistenta in ciroza)

            - urina inchisa la culoare datorita prezentei Bb conj si urobilinogenului

            - scaunul prezinta modificari de culoare mai putin constante, mergand de la culoare normala pana la decolorare importanta in functie de capacitatea totala de excretie a Bb

           - semne si simptome de suferinta hepatica

- paraclinic – hiperBbemie mixta cu predominanta celei conj

                   - citoliza

                   - exista Bb si cantitati mari de urobilinogen in urina

                   - stercobilinogen normal sau scazut in scaun

Icterul colestatic

- clinic – icter intens, verdinic sau melas (regreseaza → litiaza, hepatite colestatice; se agraveaza progresiv → neoplasm; relativ stationar → ciroza biliara primitiva)

            - prurit (poate precede icterul) si leziuni de grataj

            - urina foarte inchisa la culoare, spumoasa (“bere neagra”) datorita cantitatii mari de Bb conj si saruri biliare

            - scaune decolorate, albicioase, steatoreice

• fluctuatiile culorii urinei si scaunului si ale intensitatii icterului dovedesc caracterul incomplet al obstructiei

            - poate exista vezicula biliara palpabila

            - poate exista hepatomegalie de colestaza, cu suprafata neteda, margine rotunjita, moderat sensibila

            - semne si simptome dependente de etiologie

- paraclinic – hiperBbemie conj

                   - cresc enzimele de colestaza

                   - exista Bb in urina, dar nu exista urobilinogen

                   - stercobilinogenul scazut sau absent in scaun

                   - alte modificari legate de colestaza (deficit de absorbtie al vit liposolubile, creste colesterolul)






Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




VACCINURI CONTRA PAPILOMAVIRUS
SIFILISUL
PATOLOGIA PULMONARA A PERSOANEI DE VARSTA A TREIA
Istoria protezelor partiale fixe
PREPARATE OFTALMICE
PLANUL DE NURSING AL CAZURILOR STUDIATE
Stiati ca - sistemul digestic, circulator, reproducator
MUSCHII COBORATORI AI MANDIBULEI
Metabolismul aminoacizilor
Molarul de 6 ani