Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
» Epilepsiile copilului si adolescentului


Epilepsiile copilului si adolescentului


EPILEPSIILE COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

1.1       Definitie si generalitati

Crizele epileptice sunt modalitati de reactie ale creierului ce pot apare in anumite conditii la orice om. Sunt manifestari clinice paroxistice cu un mare polimorfism, datorita posibilei afectari a oricarei functii a sistemului nervos. Intre 0,5-2% din populatia generala are risc crescut de aparitie a acestor crize, datorita  unor factori genetici sau/si a unor leziuni cerebrale. Epilepsia contine peste 40 sindroame care constau in modificari biochimice, anatomice si fiziologice ce provoaca crize recurente.

Crizele epileptice clinic manifeste se produc datorita unor descarcari excesive, paroxistice, hipersincrone la nivelul unui grup de neuroni cerebrali. Descarcarile excesive neuronale pot avea corespondent clinic, electric (detectat cu ajutorul electroencefalogramei (EEG), sau atat clinic cat si electric.



Descarcarea paroxistica a neuronilor apare cand pragul de excitatie al membranei neuronale este redus, dincolo de pragul mecanismelor intrinseci stabilizatoare ale membranei neuronale, cu rol in prevenirea excitatiei. Crizele pot fi localizate si pot ramane localizate in focar, sau se pot propaga la alte arii ale creierului. Cand dimensiunea ariei de descarcare este suficient de mare apar crizele clinice, altfel ele pot ramane numai electrice. Criza va contine manifestari ale functiei focarul epileptic. Astfel, aspectul clinic al crizelor poate fi de tip motor, senzitiv, senzorial, vegetativ sau psihic, acompaniate sau nu de modificari ale constientei.

1.1.1   Epidemiologie

Epilepsia este cea mai frecventa boala neurologica severa. Este a doua cauza de suferinta neurologica, dupa cefalee, in varsta copilariei. Se apreciaza ca 20‰ din populatia infantila a avut o criza, la un anumit moment. 75% din epilepsii debuteaza in varsta copilariei. Prevalenta epilepsiei (proportia de cazuri active intr-o populatie data, la un anumit moment) este de 1%.  La copii, tipurile de crize variaza ca incidenta. Epilepsiile tip absenta reprezinta aproximativ 15%, crizele generalizate tonico-clonice si diversele tipuri de crize partiale reprezinta 75%. Alte tipuri de epilepsii cum sunt epilepsiile catastrofale (sindromul West, Sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonica severa  a copilului mic)  reprezinta  10%. Epilepsia activa este definita ca nevoia de a lua zilnic antiepileptice sau prezenta unei crize in ultimii 5 ani.

Nu exista diferente in functie de zona geografica, sex, desi unele sindroame epileptice sunt mai frecvente la baieti.

1.2       CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE

Clasificarea crizelor epileptice se face in functie de aspectul clinic si EEG. Crizele pot fi:

·         crize partiale, focale simple si complexe;

·         crize generalizate neconvulsivante si convulsivante;

·         crize partiale, focale cu generalizare secundara;

·         crize neclasificabile.

1.2.1  Crize partiale simple (evolueaza cu pastrarea constientei)

Crizele partiale simple sunt cauzate de o descarcare corticala localizata. Semiologia critica va fi marcata de functia ariei corticale implicate in descarcare. Nu sunt asociate tulburari de constienta.

1. Cu simptome motorii:

a. focale motorii fara progresie( clonice, inhibitorii somatice); 

b. focale motorii cu progresie (Jacksoniene) ;

c. versive (devierea conjugata a capului si globilor oculari de aceeasi parte);

d. posturale (posturi distonice asimetrice ale membrelor);

e. fonatorii (vocalizari sau incetarea vorbirii).

2. Cu simptome somato-senzoriale sau senzoriale speciale (halucinatii simple):

a. somato-senzoriale(amorteli, intepaturi, descarcare electrica, senzatie de miscare, blocarea miscarii, etc.);

b. vizuale (flash-uri de lumina sau culoare, scotoame, hemianopsii, iluzii, halucinatii, etc);

c. auditive ( iluzii, halucinatii);

d. olfactive (iluzii, halucinatii);

e. gustative (iluzii, halucinatii);

f. vertiginoase (ameteala, senzatie de cap gol).

3. Cu simptome sau semne autonome

(senzatii epigastrice, paloare, transpiratii, roseata, piloerectie si dilatare pupilara).

4. Cu simptome psihice:

(tulburari ale functiilor cerebrale inalte). Aceste simptome apar rar fara modificarea constientei si apar de obicei ca si crize partiale complexe.

a. disfazii;

b. dismnezii (ex. dιjΰ vu);

c. cognitive (ex. stari de visare si distorsionarea sensului temporal);

d. afective (frica, furie, manie, placere, neplacere, exaltare, depresie, eroticism etc.);

e. iluzii (macropsie, micropsie, distorsionarea distantei, a sunetului, micro-macroacuzie, depersonalizare, alterarea, perceptiei ca forma, numar, dimensionarea unui membru, etc. );

f. halucinatii structurate, pot fi prezente pe toti analizatorii (ex. muzicale, scenice).

Crizele partiale psihice sunt rar crize partiale simple, frecvent ele se insotesc de modificarea constientei realizand crizele partiale complexe.

EEG intercritic doar la 50% din cazuri, examenul EEG de rutina prezinta modificari. Daca se fac inregistrari repetate procentul creste la 80%.

Anomaliile  posibile sunt: varfuri, unde ascutite, incetinirea traseului, suprimarea traseului de fond, cu caracter focal.

Critic, la debutul crizei are loc o schimbare a ritmului de fond intercritic  cu pattern-uri ritmice sustinute, initial intr-un ritm de 13-30 c/s cu crestere progresiva de amplitudine si scadere a frecventei, apoi odata cu evolutia crizei apar undele lente si activitate de varf-unda lenta care scade in frecventa cu deprimarea voltajului.

1.2.2  Crize partiale complexe

 (evolueaza in general cu modificarea constientei; uneori pot incepe cu simptomatologie similara crizelor partiale simple)

1. Crize partiale simple urmate de modificarea constientei:

a. crize partiale simple motorii sau psihice urmate de pierderea constientei ;

b. automatisme (continuarea activitatii anterioare crizei sau aparitia unor activitati noi), cu aspect alimentar, mimetic, salivatie, gestuale, ambulatorii, verbale. Sunt prezente in 90% din crizele partiale complexe.

2. Cu pierderea constientei de la debut:

a. numai cu pierderea constientei;

b. automatisme.

 EEG intercritic poate evidentia modificari focale de tip: varf-unda ascutita, unde lente cu localizare mai ales temporala anterioara, dar pot apare si in alte zone. Anomaliile pot fi localizate sau bilaterale, sincrone sau asincrone. Focarul frontal se vizualizeaza prin descarcari generalizate.

Critic  pot fi prezente urmatoarele modificari:

·         ritm sustinut de varfuri, unde ascutite si ritm lent;

·         suprimarea traseului (amplitudine);

·         unde lente ritmice;

·         activitate rapida de 10-30 c/s.

Aceste modificari pot fi locale, lateralizate, bilaterale sau difuze.

1.2.3  Crize partiale cu evolutie spre crize secundar generalizate

(crizele generalizate se pot manifesta prin crize tonico-clonice, clonice sau tonice)

1. Crize partiale simple ce evolueaza cu crize generalizate;

2. Crize partiale complexe cu evolutie spre crize generalizate;

3. Crize partiale simple cu evolutie spre crize partiale complexe, evolutie spre crize generalizate.

1.2.4  Crize generalizate

(neconvulsivante si convulsivante)

1. Crize generalizate neconvulsivante:

a. Absente tipice

·         numai pierderea constientei;

·         mici componente clonice;

·         atone;

·         cu componenta tonica;

·         cu automatisme;

·         cu simptome  autonome.

b. Absente atipice

·         modificarile de tonus sunt mai pronuntate decat in absentele tipice;

·         debutul si sfarsitul crizei nu sunt bruste;

EEG  are ca elemente caracteristice debutul brusc al unei descarcari generalizate, simetrice, de complexe varf-unda si polivarf-unda lenta.

In absentele tipice frecventa complexelor de varf-unda este de 2,5-3,5 c/s. .

Hiperventilatia va favoriza aparitia absentelor tipice. Incercari repetate de hiperventilatie de 3-5 minute urmate de crize la un pacient netratat confirma diagnosticul de absente tipice. Stimularea luminoasa intermitenta poate activa absentele dar nu de intensitatea hiperventilatiei.

Absentele atipice au descarcarea complexelor de varf-unda lente de 1,5-2,5 c/s, iar intercritic traseul de fond este anormal. Absentele atipice sunt date mai ales de boli castigate, sunt parti componente ale  epilepsiilor generalizate simptomatice si pot fi prezente in sindromul Lennox-Gastaut.

2. Crize mioclonice (mioclonii unice sau multiple).

 Crizele mioclonice sunt contractii bruste, scurte, generalizate, axiale (fata, trunchi), la extremitati, la anumite grupe musculare sau la anumiti muschi.

EEG are un aspect tipic caracterizat prin descarcari generalizate de varf-unda sau polivarf-unda. Crizele mioclonice sunt intens fotosensibile.

3. Crize clonice;

Se caracterizeaza prin hipotonie brusca, urmata de o contractie tonica generalizata si de clonisme generalizate care adesea sunt asimetrice, predominand la un membru sau la un hemicorp. Exista o mare variabilitate a simptomatologiei ca amplitudine, frecventa, distributie spatiala a clonismelor in timpul unei crize. Se insotesc de pierderea constientei. Criza poate dura cateva minute. Se termina brusc sau poate fi urmata de confuzie sau coma.

Apare aproape in exclusivitate la nou-nascuti si la copilul mic. Cu cat copilul este mai mic cu atat variabilitatea crizei poate fi mai mare.

4. Crize tonice;

 Criza tonica  este o contractie brusca de secunde – 1 minut a musculaturii extensoare, a musculaturii cervicale cu capul in retroflexie, ochii larg deschisi, elevarea umerilor si abductia membrelor superioare, emiterea unui tipat, urmat de apnee datorata contractiei musculaturii respiratorii si abdominale.Se asociaza fenomene vegetative care pot fi foarte intense.  Sunt puternic activate de somnul nonREM, aparand de mai multe ori pe noapte.

EEG intercritic traseul de fond este lent cu varfuri multifocale, unde ascutite si paroxisme de varf-unda neregulate.

Critic  se  produce  o  descarcare  bilaterala,  sincrona  de  varfuri  de 10-25 c/s cu voltaj mediu spre mare, cu accentuare frontala, aplatizare sau desincronizare, multiple varfuri-unde sau activitate lenta.

5. Crize tonico-clonice;

Aceste crize cuprind o secventa clara de evenimente care se deruleaza intr-o ordine si durata de timp destul de stabile. Sunt expresia angajarii in hiperexcitatie a intregii suprafete corticale.

1. Faza tonica cu durata de 10-30 sec. incepe printr-o contractura generalizata in flexie, urmata de contractura in extensie.

2. Faza clonica dureaza 30-50 sec. cu relaxare musculara totala, intrerupta intermitent de contractie tonica. Se poate produce traumatizarea limbii prin miscarile clonice ale maseterilor. Fiecare miscare poate fi acompaniata de emitere de sunete.

3. Fenomenele autonome incep in faza preictala, devin maxime la sfarsitul fazei tonice si scad puternic la inceputul fazei clonice. Se manifesta prin cresterea tensiunii arteriale, cresterea frecventei cardiace, cresterea presiunii in vezica urinara, cresterea tonusului sfincterian, roseata, cianoza, piloerectie, transpiratii, hipersecretie salivara si bronsica.

Apneea apare la inceputul fazei tonice cu un expir violent si uneori dureaza pana in faza postictala.

4. Faza postictala imediata are o durata de 1-5 minute.

Intre faza clonica si noua faza tonica apare relaxarea muschilor sfincterieni care provoaca incontinenta.

In aceasta faza se reia respiratia care este stertoroasa.

5. Faza postictala tardiva  este dominata de flasciditate, ritm cardiac normal, ROT absente si Babinski prezent. Bolnavului i se clarifica progresiv constienta, trecand prin stare confuzionala sau trece direct in somn. Aceasta faza dureaza 2-10 minute.

EEG intercritic evidentiaza patternuri de epilepsie generalizata.

Critic fiecare faza a crizei generalizate va avea un aspect electric particular prezentat deja. In faza postcritica apare un traseu izoelectric de pina la 1 minut, apoi activitate lenta cu voltaj redus. Progresiv traseul isi reia aspectul initial.

6. Crize atone  (astatice, ele  pot apare  in combinatii cu oricare din crizele generalizate prezentate mai sus).

Criza atona este o totala pierdere a tonusului pe toata musculatura sau numai la anumite segmente. Provoaca prabusirea la sol sau caderea capului, destinderea maxilarului sau caderea unui membru. Constienta este pierduta.

1.2.5  Crize neclasificabile

In acest grup sunt introduse acele crize in care nu se poate preciza natura lor generalizata sau focala.

1.3       Diagnosticul epilepsiilor

Stabilirea diagnosticului de epilepsie necesita urmatoarele etape:

Identificarea tipului de criza, epileptica sau neepileptica. Daca este criza epileptica se impune incadrarea crizei in una din tipurile de crize descrise.

In functie de varsta, tipul de manifestare clinica critica, aspectul bioelectric critic si intercritic, examenul obiectiv, examenul neurologic si dezvoltarea neuro-psihica se incearca incadrarea tabloului clinic intr-un sindrom epileptic.

·         Determinarea etiologiei.

·         Identificarea factorilor precipitanti.

·         Raspunsul la aceste intrebari poate fi obtinut prin:

·         istoric specific,

·         examinare fizica generala,

·         examen neurologic,

·         examen psihic,

·         evaluare psihologica,

·         electroencefalografie (EEG);

·         alte investigatii de laborator specifice fiecarui pacient.

1.3.1  Diagnosticul tipului de criza

Este primul pas decisiv in asistenta epilepsiei. Se realizeaza printr-o anamneza detaliata centrata pe evenimentul critic. Ne intereseaza:

Episodul a fost o criza sau un alt fenomen?

Daca a fost o criza, a existat un eveniment precipitant acut?

Criza a fost focala sau generalizata?

Daca a fost focala, a existat modificarea constientei?

Daca criza a aparut la un copil normal anterior?

Intereseaza durata, frecventa, ritmul circadian, aspectul stereotip mono sau polimorf, contextul de aparitie al crizelor.

Discutia cu pacientul  poate releva elemente pe care nici o alta actiune nu este capabila sa le individualizeze.

Importanta deosebita are vizionarea directa a evenimentului critic din partea medicului sau inregistrarea video la domiciliu. Inregistrarea video-EEG permite stabilirea diagnosticului corect clinico-EEG de criza epileptica.

Examinarea neurologica in timpul crizei sau imediat dupa criza va permite evidentierea unor simptome de focar, lateralizate sau localizate care vor reflecta sursa epileptogenica focala.

Examenul obiectiv are in vedere descoperirea acelor simptome fizice care pot sa sustina relatia cu suferinta sistemului nervos.

Obligatoriu se va efectua examenul neurologic care va cauta simptome de suferinta a sistemului nervos cu caracter acut sau cronic, simptome ce pot fi  progresive sau stabilizate, cu caracter de sechelaritate.

Se va tine cont de faptul ca dupa o criza epileptica pot sa apara simptome neurologice tranzitorii, si ca tratamentul antiepileptic poate induce simptome neurologice.

La sfarsitul examinarii se va face o hiperventilatie viguroasa timp de 3-4  minute care va ajuta la diagnosticarea absentelor prin declansarea crizelor  de absenta la un copil netratat.

Evaluarea psihologica a copilului cu crize epileptice este indispensabila pentru stabilirea corecta a diagnosticului. Statusul psihic al copilului este o cerinta a protocoalelor pentru stabilirea diagnosticului de sindrom epileptic. Este vorba de evaluarea functiilor cognitive, afectiv-emotionale si comportamentale ale copilului. Evaluarea va fi facuta la debutul bolii epileptice dar si pe parcursul evolutiei stiut fiind ca inclusiv medicatia antiepileptica este potential cauzatoare de asemenea disfunctii, in cazuri particulare. Fara asemenea evaluari vor fi scapate din vedere cauze tratabile ale tulburarilor de adaptare ale copil.       

1.3.2  Investigatii paraclinice in epilepsie

Diverse explorari sunt necesare pentru clarificarea diagnosticului in epilepsie.

1.3.2.1            Investigatii biochimice

Investigatiile biochimice necesare sunt putine. Ele vizeaza glicemia si electrolitii, in special calcemia. In perioada neonatala este indicata de asemenea evaluarea functiei renale. Electrolitii serici pot prezenta, in cazuri rare, modificari de imbalanta hidro-electrolitica.

 Studii de screening metabolic si studii citogenetice sunt necesare in cazuri clinice bine selectionate. Determinarea prolactinei serice permite diferentierea crizelor generalizate si crizelor partiale de pseudocrize (crizele de conversie sau de simulare).

1.3.2.2            Punctia lombara

Nu este indicata la toti pacientii cu crize epileptice. Este necesara la prima convulsie febrila si la toti copiii care au prima lor convulsie afebrila Punctia lombara se va efectua si in situatia in care exista crize generalizate sau focale banuite a fi simptome ale unei boli neurodegenerative.

1.3.2.3            Electroencefalograma

Epilepsia implica un diagnostic clinico-EEG. EEG ramane singura metoda de investigatie care permite diagnosticarea epilepsiei. Face parte din exporarile obligatorii ale pacientului suspectat de crize epileptice.

EEG ajuta la:

·         stabilirea diagnosticului de  tip de criza epileptica;

·         identificarea focarului epileptic;

·         incadrarea intr-un anume sindrom epileptic;

·         alegerea medicatiei specifice;

·         controlul eficientei terapeutice in anumite cazuri;

·         stabilirea timpului necesar de continuare a terapiei, respectiv de intrerupere a terapiei ;

·         ajuta la intelegerea fondului pe care evolueaza crizele epileptice.

In anumite sindroame epileptice exista semne electrice specifice. Diagnosticul de epilepsie nu poate fi insa, niciodata stabilit numai pe baza de inregistrare EEG intercritica, dupa cum nu poate fi niciodata exclus numai pe baza de inregistrare intercritica.

Interpretarea modificarilor intercritice trebuie facuta cu mult discernamant, deoarece 10-15% din populatia generala poate sa aiba anomalii nespecifice minore iar 1% au anomalii specifice de varfuri sau polivarfuri generalizate sau focale, in lipsa simptomatologiei clinice. Intre 5% si 45% din rudeniile de gradul intai ale unui pacient cu crize primar generalizate vor avea descarcari de complexe varf-unda de 3 c/sec. desi nu au avut niciodata crize epileptice. Mai mult chiar, anomalii epileptiforme pot fi intalnite la 30% din persoanele cu tulburari sau dificultati academice,  de invatare.

Normalitatea traseului intercritic poate fi intalnita la 10-20% din pacienti, depinde de numarul si timpul de inregistrare, precum si de utilizarea electrozilor speciali, de mijloacele de activare (hiperpnee, SLI) folosite si de tipul de epilepsie.

Activarea prin somn este utila cand exista suspiciune de epilepsie cu crize partiale sau sindrom de epilepsie benigna cu varfuri centrotemporale.

1.3.2.4            Explorari morfologice

Investigatiile morfologice CT si RMN trebuie sa fie de prima intentie in anumite forme electro-clinice de epilepsie. Alegerea se va face astfel :

Toti pacientii cu epilepsie(cu exceptia celor cu epilepsie generalizata idiopatica si a celor cu epilepsie partiala idiopatica benigna rolandica) trebuie investigati prin imagistica morfologica de tipul TC sau/si RMN.

Orientarea in alegerea unui anumit tip de investigatie imagistica se va face tinand cont de diagnosticul de suspiciune.

Orice criza focala simptomatica va avea recomandare de TC. Daca TC este negativa iar crizele persista in ciuda unei terapii corect instituite, se va face RMN. Aceasta procedura este capabila sa detecteze anomalii subtile atrofice in regiunile temporale mediale, displaziile girale corticale, glioamele de grad scazut, hemangioamele cavernoase mici.

Nu toate leziunile detectate la imagistica sunt relationate cu epilepsia, adica sunt epileptogene. Facem aceasta corelatie doar in acele cazuri in care se poate relationa aspectul clinic, electric cu localizarea leziunii depistata la investigatiile imagistice.

TC are avantajul de a fi o investigatie mai accesibila si relativ mai ieftina. Poate detecta malformatiile cerebrale majore, malformatiile arterio-venoase, calcificarile cerebrale, tumorile sesizabile, accidentele vasculare cerebrale,  precum si leziunile infectioase.

RMN este superioara TC in investigatia epilepsiei. Prin sensibilitatea de care dispune poate vizualiza leziuni minore la baza creierului, poate vizualiza displaziile corticale, anomaliile de migrare neuronala, hemangioamele cavernoase, atrofia hipocampala, ariile ischemice subcorticale mici. RMN este mult mai costisitoare, necesita sedarea pacientilor mici si a celor necooperanti. Contraindicatii: pacientii cu pacemaker, cu clips fero magnetic arterial, cu placi metalice craniene sau corp strain metalic intraocular.

Protocol de investigatii necesare pentru evaluarea etiologica a crizelor epileptice .

Tip de crize epileptice

Investigatia

Observatii

Partiale simple

TC

RMN

Excluderea unei leziuni structurale

Partiale complexe

TC

RMN

Excluderea unei leziuni structurale

Generalizate tonico-clonice

TC

RMN

Excluderea leziunii structurale; cele mai multe sunt secundar generalizate

Absente

Nu sunt necesare

Spasme infantile

Examinarea pielii

(lampa Wood)

RMN

Aminoacizi

Acizi organici

Biotinidase

Amoniac (NH3)

Lactat/piruvat

Perfuzie cu piridoxina

Evaluare oftalmologica

Macule hipopigmentate

(scleroza tuberoasa)

Malformatii congenitale

Tulburari de migrare

Teste pentru boli metabolice

Defecte ale ciclului ureei si alte boli de metabolism

Screening pentru encefalopatii mitocondriale

Excluderea dependentei de vit. B6

Corioretinita poate indica infectii congenitale

Lennox-Gastaut

RMN

Aminoacizi

Acizi organici

Enzime lizozomale

Amoniac (NH3)

Lactat/piruvat

Evaluare oftalmologica

Biopsie rectala,  de piele, conjunctivala.

Anomalii congenitale

Sceening pentru boli metabolice

Defect al cicului ureei

alte erori de metabolism

Encefalopatii mitocondriale

Ceroid lipofuscinoza

Utile in ceroid lipofuscinoza

 

Epilepsia mioclonica progresiva

RMN

Enzime lisosomale

Biopsia de piele

Anomalii congenitale

Sialidoza, boala Gaucher

Utila in ceroid lipofuscinoza

 

1.4       Convulsii si epilepsii cu debut neonatal

Crizele neonatale se refera la crizele cu  debut din momentul nasterii pana la varsta de 2 luni. Convulsiile nou-nascutului reprezinta cea mai importanta problema neurologica a acestei varste. Crizele epileptice posibile la aceasta varsta sunt: crizele tonice, crizele clonice, crizele mioclonice, precum si crizele cu simptome mixte: motorii, automatisme si vegetative. Marea majoritate a crizelor la nou-nascut sunt simptomatice si apar ca reactie a creierului la un insult acut. Sunt de durata scurta  disparand singure sau prin tratamentul etiologic specific. Aparitia lor in relatie cu tulburarea SNC face ca ele sa nu fie considerate epileptice.

Exista insa si crize epileptice ce apar ca urmare a unei tulburari cronice a SNC cu debut in perioada neonatala si care pot fi extrem de rezistente la terapia specifica.

1.4.1  Tipuri clinice de crize neonatale

Identificarea crizelor este extrem de importanta deoarece crizele de tip epileptic pot reprezenta primul simptom de suferinta neurologica a nou nascutului. Crizele epileptice se cer diferentiate de alte crize neepileptice specifice varstei, precum si de miscarile normale sau miscarile patologice ale nou nascutului.

Crize focale clonice  contractii repetitive, ritmice ale unor grupuri musculare de la nivelul membrelor, fetei,  trunchiului;

·         crizele pot fi focale sau multifocale;

·         pot apare sincron sau asincron in grupurile musculare ale unui hemicorp;

·         pot apare simultan dar asincron pe ambele hemicorpuri;

·         nu pot fi oprite prin constrangere

·         fiziopatologic sunt crize epileptice

·         migrarea clonismelor se face la intamplare si nu respecta propagarea excitatiei de tip specific epileptic.

Crizele clonice multifocale sunt echivalentul neonatal al crizelor generalizate tonico-clonice. Semnifica suferinta cerebrala difuza, ca in encefalopatia hipoxic-ischemica.

Activitatea epileptiforma multifocala poate fi detectata de obicei prin inregistrari EEG de rutina. In cazurile in care inregistrarea de rutina nu este pozitiva se impune monitorizarea EEG de 24 ore.

Crize focale tonice              

·         postura sustinuta a unui singur membru;

·         postura asimetrica sustinuta a trunchiului;

·         deviatie sustinuta a ochilor;

·         nu pot fi provocate de stimulare;

·         nu pot fi oprite prin constrangere;

·         fiziopatologic sunt crize epileptice.

·         crizele tonice se vor  diferentia de postura de   decerebrare si de opistotonus.

Crize mioclonice                

·         contractii rapide, unice, la intamplare, ale unor   grupuri musculare ale membrelor, fetei, trunchiului;

·         tipic sunt nonrepetitive sau pot sa se repete

·         in ritm lent;

·         pot fi generalizate, focale, fragmentare;

·         pot fi provocate de stimulare;

·         fiziopatologic pot fi epileptice si neepileptice.

Spasme  

·         pot fi in flexie, extensie sau ambele;

·         pot apare in ciorchine;

·         nu pot fi provocate prin stimulare si nici

·         suprimate prin constrangere;

·         fiziopatologic sunt epileptice.

Crize partiale cu simptomatologie mixta, motorie, vegetativa, automatisme.        

Aceste tipuri de crize au o fenomenologie clinica partiala dificil de recunoscut. 

Fenomenele motorii constau in: clonisme palpebrale, clonisme sau hipertonie a unei comisuri bucale, clonisme sau hipertonia unui membru (mai ales a membrului superior sau a unui hemicorp), clonisme oculare, deviatia capului si a globilor oculari. Anumite crize motorii se limiteaza la mioclonii parcelare sau segmentare cu migrare de la un grup muscular la altul. Este dificila afirmarea substratului epileptic al acestor activitati musculare, daca nu sunt asociate si alte tipuri de crize epileptice.

Automatisme: fixitatea privirii, miscari de masticatie.

Fenomene vegetative: midriaza, eritem facial, cianoza, bradicardie sau tahicardie, hiperpnee sau apnee. Criza de apnee poate apare prin contractia tonica a muschilor respiratori, in particular a diafragmului. Criza de apnee poate fi inaugurala, se poate limita doar la oprirea respiratiei fara fenomene motorii.

1.4.2  Aspecte EEG in convulsiile nou-nascutului

Intercritic pot sa apara varfuri si unde ascutite cu  semnificatie greu de stabilit. Pot sa apara si  la nou-nascutul prematur sau la termen, normal.

Criteriile de interpretare a varfurilor si undelor lente ca patologice:

varfuri si unde ascutite focale, persistente in toate fazele de somn;

unde ascutite pozitive rolandice;

varfuri focale sau multifocale in timpul fazei de amplitudine redusa a somnului discontinuu.

Critic, modificarile pot fi multiple, relatia cu aspectele clinice neclara, astfel incat interpretarea lor necesita mult discernamant. Se considera ca activitatea epileptiforma ritmica cu inceput si sfarsit distinct poate fi interpretata  ca si activitate critica.

Pentru a fi considerata ictala, o activitate epileptica ritmica trebuie sa dureze cel putin 10 secunde.

Particularitatile EEG critice la varsta de nou nascut:

Descarcari de varfuri sau unde ascutite focale cu o frecventa de peste 2 c/sec. care pot difuza spre alte regiuni. Difuzarea spre alte regiuni se face insa mult mai lent decat la alta varsta, din cauza imaturitatii creierului.

Descarcari focale de frecventa joasa cu o frecventa de 1 c/sec. Acestea trebuie diferentiate de descarcarile epileptiforme lateralizate, periodice, considerate neepileptice, atunci cand aspectul descarcarii ramane stabil (adica nu exista variatii de frecventa, amplitudine sau de morfologie a undelor) si dureaza peste 10 minute.

Descarcari ritmice focale ce apar in ritm de 0,5-15 c/sec. In cursul crizei frecventa undelor poate varia si descarcarea poate migra de la o arie corticala la alta  si a fost denumita ca ritmul pseudo-beta-alfa-theta-delta.

Descarcari multifocale ce se pot descarca independent sau simultan in timpul unei crize.

1.4.3  Etiologia convulsiilor nou nascutului

Cele mai multe crize sunt rezultatul suferintelor cerebrale aparute ante-, peri-, postnatal. Numai 1/3 din crizele nou nascutului sunt idiopatice sau criptogenice. Lipsa tratamentului etiologic poate provoca sechele severe.                

In perioada neonatala criza poate fi expresia oricarei suferinte a SNC. Prezenta crizelor nu aduce informatie etiologica, decat in cazuri foarte rare. Cunoasterea momentului debutului este deosebit de valoroasa pentru determinarea cauzei crizelor.

Astfel, dupa cum arata Fenichel, crizele care apar in primele 24 ore si mai ales in primele 12 ore sunt cauzate de encefalopatia hipoxic-ischemica, urmata de infectii, meningita, hemoragie subarahnoidiana si apoi de traumatismul perinatal si infectiile intrauterine. Celelalte conditii sunt mult mai rare.

In primele 3 zile

·         Encefalopatia hipoxic-ischemica

·         Hemoragia intraventriculara la nou nascutul la termen

·         Hemoragia subarahnoidiana si subdurala

·         Metabolice ( hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hipo sau hipernatremie)

·         Dependenta de piridoxina

·         Hiperglicinemia noncetotica

·         Traumatisme

·         Infectii intrauterine

·         Intoxicatie cu anestezice locale

Dupa 3 zile

·         Meningita bacteriana sau septicemie

·         Hemoragii intracraniene

·         Contuzie cerebrala cu hemoragie subdurala

·         Encefalite virale (toxoplasma, herpes, citomegalovirus, adenovirus, gripa)

·         Metabolice( aminoacidopatii, acidurii organice)

·         Hipocalcemie, hipomagneziemie : prin dieta, imaturitate renala si paratiroidiana

·         Disgenezii cerebrale

·         Sevrare de drog

·         Adrenoleucodistrofia neonatala

1.4.4  Diagnosticul convulsiilor neonatale

Diagnosticul

·         evaluare detaliata a istoricului bolii,

·         examenului obiectiv fizic,

·         examenului neurologic,

·         examenul EEG, de veghe si somn.

Diagnosticul etiologic

·         istoricul familial va cauta informatii privind crizele neonatale familiale, infectiile materne, consumul de droguri matern.

·         hemograma, determinarea gazelor sanguine,

·         glicemia,

·         calciu, magneziu, sodiu;

·         amoniu, testarea functiei hepatice,  bilirubina,

·         punctie lombara

·         hemocultura, urocultura, culturi din LCR.

·         trial terapeutic cu piridoxina: 50-100 mg i.v in timpul monitorizarii EEG ;

·         investigatii imagistice : TC si/sau RMN (riscul transportului copilului care se afla in stare critica).

Daca diagnosticul nu poate fi stabilit se vor continua investigatiile cu:

·         aminoacizii serici si urinari,

·         acizii organici urinari;

·         determinarea glicinei din LCR( hiperglicinemia noncetotica)

·         lactat si piruvat din LCR si /sau sange (boli mitocondriale, acidurii organice) ;

·         acizii grasi cu catena lunga( adrenoleucodistrofia neonatala);

·         enzime lisosomale; 

1.4.5  Tratamentul

 Etiologia crizelor este decisiva si aplicarea tratamentului etiologic.

·         decizia de a trata sau nu profilactic se bazeaza pe numerosi factori: (durata si frecventa crizelor, asocierea disfunctiilor vegetative, anomaliile EEG si de etiologie);

·         daca crizele sunt scurte si nu sunt asociate cu simptome autonome, nu se va introduce tratament sau,

·         se va  actiona prin medicatie cu actiune de scurta durata, cum sunt benzodiazepinele;

·         daca crizele sunt frecvente si sunt asociate cu apnee este necesar tratament prompt si viguros.

Cele mai folosite medicamente sunt fenobarbitalul si fenitoinul.

Fenobarbitalul este recomandat in doua prize de 10 mg/kg. Daca crizele persista se poate suplimenta doza de fenobarbital pana la 40 mg/kg. (nivel sangvin de 20-40 mg/ml)

Daca  crizele continua se introduce Fenitoinul in doua doze de 10 mg/kg, intr-un ritm de 1mg/kg/minut( nivel sangvin 15-20 mg/ ml). Aceasta precautie trebuie luata pentru a evita aritmiile cardiace si hipotensiunea posibila in cazul tratamentului cu fenitoin.

Daca crizele continua se va administra diazepam 0,1mg/ kg I.V, sau lorazepam 0,05mg/ kg IV

Crizele care au o cauza acuta nu necesita tratament preventiv de cursa lunga. La cei mai multi nou nascuti crizele se opresc dupa rezolvarea cauzei acute.

Terapia va fi oprita dupa 2 saptamani de control total al crizelor.

Daca crizele vor reapare, terapia va fi reluata.

Crizele datorate disgeneziilor cerebrale vor fi tratate cronic.

Daca este necesara mentinerea terapiei se va administra fenobarbital in doza de 5 mg/kg/zi sau fenitoin 3-4 mg/kg/zi administrate in doua prize. Daca crizele se mentin cu aceasta doza de fenobarbital sau prin cresterea in greutate a sugarului va fi necesara cresterea dozelor de fenobarbital sau de fenitoin odata cu cresterea.

1.4.6   Prognosticul

Prognosticul crizelor neonatale va fi apreciat in functie de:

·         rata de supravietuire;

·         posibilele disabilitati neurologice;

·         intarzierea dezvoltarii neuro-psihice;

·         prezenta epilepsiei postnatale;

·         prognosticul este strict relationat cu etiologia;

·         frecventa si gravitatea crizelor la un moment dat nu intuneca prognosticul convulsiilor nou nascutului;

Aprecierea prognosticului este data de:

·         traseul EEG intercritic, are o semnificatie mult mai mare decat descarcarile electrice critice. Gradul anomaliilor bioelectrice si persistenta lor se coreleaza cu evolutia nefavorabila;

·         apreciere prognostica poate fi facuta cu ajutorul examenului neurologic. Prezenta modificarilor neurologice in momentul descarcarilor critice sau modificarile neurologice permanente, intuneca prognosticul. Incidenta epilepsiei dupa convulsii neonatale este probabil de 15- 30%.

1.4.7  Sindroame epileptice la nou-nascut     

1.4.7.1            Convulsiile neonatale familiale benigne

Definitie este unul din putinele sindroame epileptice idiopatice prezente in Clasificarea Internationala descris la aceasta varsta care se intalneste rar. Crizele apar la un nou-nascut normal de obicei in zilele 2-3.

Etiologie. Este un sindrom genetic in care au fost demonstrate mutatii la doua locusuri, la nivelul cromosomului 20q13.3 si 8q24. Genele codifica canalele de K+ dependente de voltaj exprimate in creier.

Clinic, Crizele pot fi clonice, focale sau multifocale sau chiar crize generalizate, avortate. In cele mai multe cazuri crizele sunt asociate de cianoza datorata apneei. Crizele pot fi precipitate de alimentatie. Sunt crize scurte de 1-2 minute. Frecventa lor poate ajunge la 20-30/zi. Intre crize copilul este alert si viguros. Episodul critic dureaza cateva zile pana la 6 saptamini, dupa care crizele dispar, cu sau fara tratament.

Parte din copii, pana la 30% vor face convulsii febrile.

Diagnosticul convulsiilor familiale neonatale benigne se face pe baza a 5 criterii:

·         examen neurologic normal;

·         excluderea altor cauze de crize simptomatice;

·         dezvoltare normala motorie si senzoriala;

·         AHC pozitive pentru crize neonatale sau crize ale sugarului cu evolutie benigna;

·         debutul crizelor in perioada neonatala sau la varsta de sugar mic (la majoritatea copiilor crizele apar in prima saptamana de viata,  la un procent mic pot sa apara si in perioada de sugar mic.

EEG intercritic este nesemnificativ, cu modificari tranzitorii, nespecifice sau fara modificari. Sunt descrise patru posibile  aspecte bioelectrice:

·         traseu normal;

·         traseu discontinuu;

·         unde lente ascutite focale sau multifocale;

·         patternuri epileptiforme cu  ritm ascutit alternant. 

In timpul crizei traseul se caracterizeaza prin descarcari bilaterale de varfuri sau unde ascutite avand aspect de criza generalizata. Aspectul de criza generalizata poate fi asimetric prin imaturitatea corpului calos sau a altor structuri implicate in mecanismele de sincronizare.

Tratamentul va folosi fenobarbitalul care va stopa crizele in 75% din cazuri. Acidul valproic si fenitoinul pot constitui alternative. Dupa 4 saptamani de control al crizelor, tratamentul poate fi intrerupt. Reaparitia crizelor va impune reluarea terapiei pentru o perioada mai lunga de timp.

Prognosticul nu poate fi apreciat cu exactitate, deoarece in 68% crizele dispar dupa 6 saptamani. O parte dintre copii vor avea dizabilitati de invatare si mici deficiente cognitive.

 Posibila reaparitie in timp a crizelor nu motiveaza o prelungire a terapiei peste limitele specificate, vor fi insa pregatiti parintii pentru o observatie prelungita a copilului.  

1.4.7.2            Convulsiile neonatale idiopatice benigne

Convulsiile neonatale sunt cunoscute ca si crizele de ziua a 5-a care apar la un copil sanatos.

Etiologia nu a fost demonstrata.

Clinic apar crize partiale clonice, segmentare, unilaterale sau migratorii, asociate sau nu cu apnee. Uneori apneea poate fi unicul simptom. Initial intre crize comportamentul copilului este normal, dar se altereaza progresiv pana la status epileptic prin cresterea  frecventei crizelor. Crizele se pot derula pe o perioada de 24 ore sau de cateva zile.

Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor criterii:

·         sarcina si nasterea normala;

·         nastere dupa 39 de saptamani;

·         scorul Apgar >8;

·         prezenta unui interval liber intre nastere si debutul crizelor;

·         debutul intre ziua 4-6 in 80% din cazuri;

·         normalitate neurologica inainte si intre crize;

·         crize clonice si/sau apneice, niciodata tonice;

·         examinare neurologica si radiologica normala;

·         crize scurte de 1-3 minute.      

EEG are un aspect variabil, la fel ca si in convulsiile familiale neonatale benigne. Aspectul electric de tip “theta ascutit alternant”este un aspect specific acestei forme.

Tratamentul de intretinere nu este necesar. Multiplele scheme terapeutice incercate nu au putut schimba evolutia naturala a sindromului, in perioada de stare nu au putut cupa crizele.

Prognosticul este foarte bun.

Aceste doua forme de epilepsie sunt diagnostice de excludere. Chiar in prezenta unui istoric familiar clar de convulsii neonatale, multe alte cauze de convulsii trebuiesc excluse.

1.4.7.3            Encefalopatia epileptica infantila precoce (Sindromul Ohtahara)

Este un sindrom epileptic foarte grav ce debuteaza cel mai frecvent in primele 20 zile de viata dar poate apare in primele 2-3 luni de viata.

Etiologie. Cauzele principale sunt: disgenezii cerebrale, suferinte anoxice si alti factori necunoscuti.

Clinic apar  spasme tonice frecvente, in salve sau unice, atat in stare de veghe cat si in somn. Durata spasmelor este de 10 secunde, iar intervalul intre spasmele unei salve este de 9-10 secunde. Apar asociate crize partiale cu aspect de crize motorii focale eratice si/sau hemiconvulsii, fara sa fie prezente miocloniile.

Examenul neurologic releva marcata hipertonie, frecvent asimetrica si lipsa achizitiilor corespunzatoare varstei.

EEG caracteristic este de suppression burst intricat cu varfuri focalizate. Suppression burst apare atat in stare de veghe cat si in somn si are intervalul intre aprinderi scurt. Paroxismele formate din unde lente intercalate cu varfuri dureaza 2-6 secunde, au voltaj de 150-300 μV. Suprimarea traseului are loc pentru 3-5 secunde. Intervalul dintre 2 paroxisme este de 5-10 secunde. In evolutie traseul va realiza hipsaritmie.

Tratamentul cu antiepileptice este ineficient cum este si tratamentul cu corticosteroizi sau ACTH. Fiind leziuni multifocale nu beneficiaza de terapie chirurgicala.

Prognostic. Evolueaza spre sindrom West si Lennox- Gastaut cu retard grav neuromotor si psihic si tablouri neurologice polimorfe.

1.4.7.4            Encefalopatia mioclonica precoce

Este un sindrom epileptic care debuteaza in prima luna de viata cu crize polimorfe, grav retard neuro-psihic si tablouri neurologice marcate de hipotonie.

 Etiologie. Au fost descrise cazuri familiale cu modalitate de transmitere autosomal recesiva. Sindromul este frecvent determinat de erori innascute de metabolism, mai ales hiperglicinemia noncetotica. Au fost raportate si cazuri de acidemie D-glicerica, acidemie metilmalonica, acidemie propionica si hiperamoniemie, excretie urinara anormala de oligozaharide, piridoxino-dependenta. (Aicardi, Ohtahara 2002).

Clinic se caracterizeaza printr-o combinatie de mioclonii partiale eratice si mioclonii masive, crize partiale motorii cu evolutie spre spasme infantile.

Miocloniile afecteaza fata, membrele, un singur deget, ariile orbiculare sau periorale trecand de la un segment corporal la altul, sau pot deveni permanente inclusiv in perioadele de somn. Pot debuta in primele ore de viata. Uneori miocloniile pot fi axiale masive, bilaterale si pot alterna cu miocloniile eratice precum si cu crize partiale motorii.

 Crizele partiale motorii se manifesta prin deviatia globilor oculari asociate sau nu cu fenomene vegetative ca apnee sau eritemul fetei. In evolutie, in jurul varstei de 3 luni pot apare crizele tonice asemanatoare spasmele infantile din sindromul West.

Tabloul neurologic este profund alterat cu marcata hipotonie asociata cu semne piramidale. Progresiv apare microcefalia.  

EEG se caracterizeaza printr-un aspect foarte tipic ce consta in descarcari generalizate, constante, formate din varfuri, unde ascutite, unde lente de 1-5 c/sec. separate de o brusca deprimare a traseului sau traseu plat cu durata de 3-10 sec. Desi descarcarile sunt sincrone varfurile continute in descarcare nu sunt bilateral sincrone. Aspectul electric de suppression burst este mai evident in somn, uneori numai in somn iar intervalul intre aprinderi este mai lung.

Diagnosticul are in vedere urmatoarele criterii.

·         Debut precoce din primele zile de viata

·         Crize mioclonice focale eratice sau generalizate axiale

·         Crize focale motorii

·         Crize tonice

·         Grav retard in dezvoltarea neuro-psihica

·         Hipotonie cu simptome piramidale

·         EEG cu suppression burst

Tratamentul . Este un sindrom foarte grav care nu raspunde la medicatia specifica.

Prognosticul este foarte sever,  decesul poate surveni pana la varsta de 2 ani, dar majoritatea decedeaza inaintea varstei de 6 luni.

1.5       Epilepsii cu debut intre 2-12 luni

La aceasta varsta se pot intalni urmatoarele tipuri de crize epileptice si sindroame epileptice.

1.5.1  Epilepsii partiale simptomatice la sugar

Sindroamele au urmatoarele caracteristici:

·         evolueaza numai cu crize partiale, cel putin pentru o anumita perioada de timp;

·         prezinta anomalii neuroimagistice specifice care pot fi corelate cu crizele epileptice;

·         prezinta retard mental moderat sau sever; 

·         prezinta paralizie cerebrala.

Pentru a fi incadrate in acest sindrom cazurile trebuie sa fie examinate cel putin prin RMN.

Frecventa este dificil de precizat din cauza dificultatilor de diagnosticare a crizelor focalizate, in lipsa inregistrarilor prelungite video-EEG.

Etiologia

Displazii corticale localizate, pahigirie, polimicrogirie, modificari displazice de grad scazut, heterotopii ale substantei cenusii, schizencefalie, hemimegalencefalie cu sau fara sindroame neurocutanate variate, scleroza tuberoasa, sindromul Sturge Weber, tumori neuroepiteliale disembrioplazice, gangliogliom, gangliocitom, hamartom ganglioneuronal, scleroza hipocampala cu sau fara displazie corticala, suferinta peri-postnatala.

Clinic, repertoriul de manifestare al crizelor in perioada de sugar este limitat.

Forme neobisnuite de crize partiale:

Spasmele infantile ca simptom al sindromului West pot fi datorate leziunilor corticale focale.

Spasmele periodice descrise de Gobi in 1987 se caracterizeaza prin descarcari critice focale, urmate de o serie de spasme bilaterale, asimetrice, ce se deruleaza in secvente periodice. EEG intercritic nu este de tip hipsaritmic ci va evidentia descarcari epileptiforme focale sau multifocale cu aspect de unde lente imbracate cu ritm rapid de 15-25 c/sec. Etiologia este malformativa sau suferinte cerebrale clastice.

Spasmele focale cu hipsaritmie au fost descrise ca forme particulare ale crizelor focale simptomatice la varsta infantila. EEG nu  evolueaza cu asimetrie a hipsaritmiei, asimetria a fost prezenta doar la inregistrarea crizei.

 Crize partiale asociate cu spasme si hipsaritmie. Clinic este o asociere a cu retard mental sever. Toate cazurile care au avut aceste combinatii de crize au evoluat cu retard mental sever.

Crize gelastice asociate cu hamartom hipotalamic sunt  crize partiale asociate cu leziuni subcorticale si ocazional pubertate precoce. Crizele gelastice apar cel mai frecvent in perioada infantila, chiar in perioada neonatala. Sunt crize scurte, greu de recunoscut avand aspect de suras mecanic. In evolutie, apare generalizare secundara, deteriorarea cognitiva si probleme comportamentale. Crizele pot fi controlate cu lamictal sau clonazepam.

Evolutia crizelor focale cu debut precoce este foarte variata.

·         vor continua sa aiba acelasi tip de crize ;

·         evolueaza spre sindrom West;

·         displaziile corticale vor provoca  epilepsie cu complexe varf-unda foarte frecvente sau continue in somnul lent.

·         faza de oprire tranzitorie a crizelor 2-11ani cu evolutie spre epilepsie mezio-temporala.

Tratamentul : carbamazepina, fenobarbital, fenitoin, valproat, clonazepam, clobazam si lamotrigin.

 Terapia chirurgicala trebuie avuta in vedere cat mai precoce posibil, adica inainte de aparitia simptomelor de denivelare produse de crize.

Prognosticul este variat. Crizele partiale aparute precoce postnatal pot fi catastrofale, asociate cu o evolutie nefavorabila. Debutul inainte de 3 ani aduce un prognostic mai nefavorabil decat debutul dupa 3 ani. Nu au fost semnalate remisii spontane, fara tratament.  25% din pacienti pot beneficia de terapie chirurgicala

1.5.1.1            Epilepsia maligna cu crize migratorii la sugar

Sindromul  debuteaza sub 6 luni prin crize multifocale aproape continue, la un copil fara patologie neuropsihica anterioara, dar cu blocarea dezvoltarii si cu rezistenta la medicatia conventionala.

Etiologia nu este cunoscuta, sindromul este considerat criptogenic.

Clinic, crizele apar intre 13 zile si 7 luni. Frecventa crizelor creste progresiv, devin aproape continue. Copiii au retard in dezvoltarea neuro-psihica. Initial crizele au componente motorii si autonome cu apnee, cianoza si roseata. Ulterior crizele sunt foarte polimorfe, fenotipul clinic variind de la o criza la alta : devierea laterala a globilor oculari, nistagmus, mioclonii palpebrale, clonisme ale membrelor, miscari de masticatie, apnee, roseata, salivatie. Poate apare generalizarea secundara. Crizele apar in ciorchine de 5-30 crize, mai ales la trezire au la adormire. Crizele pot fi foarte subtile (apnee, inchiderea ochilor cu  imbujorare sau devierea laterala a globilor oculari) cu durata de1-4 minute sau devin aproape permanente realizand status epileptic, Spre sfarsitul primului an de viata devin aproape continue.

 Intre crize copilul este hipoton, somnolent, saliveaza, are tulburari de deglutitie. Apare progresiv microcranie, simptome piramidale, extrapiramidale cu miscari atetoide si strabism, precum si tulburari senzoriale si lipsa totala de interes pentru mediu

EEG intercritic evidentiaza o incetinire difuza a traseului de fond, in  veghe si somn, asimetrie fluctuanta, astfel ca la o inregistrare se observa incetinirea traseului la nivelul unei emisfere pentru ca la o alta inregistrare sa se observe incetinirea traseului la nivelul celeilalte emisfere. In evolutie vor apare varfuri multifocale, in particular in zona rolandica, temporala, precum si in zona frontala, fara o clara activare de somn.. 

Critic exista activitate theta ritmica cu debut in anumite regiuni care progresiv va afecta si zonele adiacente. Pot fi vazute multiple descarcari subclinice precum si faptul ca se declanseaza crize in diverse regiuni corticale, concomitent cu o criza care se gaseste in derulare..  

Etiologia nu se cunoaste. Toate investigatiile sunt negative

Diagnosticul se bazeaza pe:

·         debutul precoce in primul trimestru de viata,

·         lipsa antecedentelor familiale, a altor factori etiologici, neuroradiologie negativa,

·         prezenta crizelor partiale cu semiologie variata in functie de afectarea variatelor zone ale creierului,

·         organizarea crizelor in ciorchine.




·         EEG cu descarcari independente, simultane, in arii distincte ale creierului, cu migrarea semnelor critice de la o arie corticala la alta. 

Tratamentul :  clonazepam in doze mari asociat cu stiripentol. Drogurile recomandate pentru crize partiale par sa agraveze tabloul clinic. Terapia cu steroizi si antiepilepticele conventionale sunt fara efect.  

Prognosticul este foarte sever, majoritatea cazurilor nu pot fi controlate medicamentos. Crizele raman aproape continue, pentru luni de zile. Unii pacienti decedeaza spre sfarsitul primului an de viata sau inainte de 10 ani. In cazuri exceptionale s-a obtinut controlul crizelor, dar nu au fost capabili de insusirea limbajului.

1.5.1.2            Statusul mioclonic din encefalopatiile nonprogresive

Este un sindrom epileptic caracterizat prin manifestari mioclonice asociate unei encefalopatii neprogresive, cu status epileptic mioclonic de lunga durata si grave tulburari neurologice si psihice.

Clinic, debutul are loc la sugar sau la copilul mic, cu media de varsta la12 luni, dar limitele de varsta sunt intre 1 zi si 5 ani, cu status epileptic mioclonic sau cu crize partiale motorii, mai mult sau mai putin tipice, absente mioclonice, mioclonii masive si mai rar prin crize clonice unilaterale sau crize generalizate. In unele cazuri crizele apar numai in context febril.

Tulburarile  neurologice sunt prezente inaintea statusului si sunt caracterizate prin : hipotonie axiala severa, miscari anormale subcontinue, polimorfe si retard mental.

Statusul mioclonic se caracterizeaza prin «absente» frecvente sau subcontinue si mioclonii subcontinue ce implica fata sau fata si musculatura distala. Miocloniile sunt eratice, asincrone iar prin frecventa mare pot ajunge sincrone si ritmice in special cand se acompaniaza de «absente». La unii copii se inregistreaza tresariri masive ce apar cu frecventa variabila. In perioada de inducere a somnului se pot vedea mioclonii subcontinue la nivelul degetelor, precum si tresariri masive.

Odata cu aparitia statusului se sesizeaza un regres al achizitiilor si se asociaza comportamentul hiperchinetic.

Nu se asociaza cu crize tonice.

Etiologia

·         cromosomopatii (sindrom Angelman si sindromul 4p);

·         insult prenatal anoxic-ischemic;

·         tulburari de migrare.

Patogenia nu este pe deplin cunoscuta, pierderea inhibitiei GABA-ergice poate juca un rol in patogeneza statusului mioclonic in encefalopatiile nonprogresive.

Diagnosticul diferential

·         forma infantila tardiva a ceroid lipofuscinozei neuronale ;

·         epilepsia partiala migratorie.

Diagnosticul va necesita observatii prelungite ale copilului in stare de veghe si somn, cu inregistrari EEG repetate si prelungite, eventual inregistrari video-EEG.

EEG la copilul treaz este caracterizat prin traseu lent cu anomalii focale sau multifocale. In timpul crizelor se vad paroxisme scurte de varfuri lente si unde care acompaniaza miocloniile.

In timpul somnului se inregistreaza o crestere in frecventa a descarcarilor paroxistice realizand un aspect de varfuri si unde lente permanente.

Prognosticul este foarte grav. Unii copii vor avea pe parcursul evolutiei episoade repetate de status iar altii vor avea un status mioclonic continuu.

Tratamentul statusului mioclonic din encefalopatiile nonprogresive nu raspunde la benzodiazepine. Unele cazuri pot raspunde la tratament cu valproat in asociere cu ethosuximide sau cu  clobazam, dar in cele mai multe cazuri este necesar tratamentul cu ACTH. Oprirea statusului va produce o marcata imbunatatire a performantelor motorii si comportamentale ale copilului. Aceasta pentru o perioada scurta,  deoarece statusul are tendinta de revenire.    

1.5.1.3            Epilepsia cu calcificari occipitale

Sindromul a fost descris de Gobbi in 1988 ca o forma de encefalopatie epileptica severa, cu pierderi cognitive progresive, asociate unor calcificari occipitale bilaterale cortico-subcorticale. Cercetari ulterioare au demonstrat apartenenta acestor modificari ale sistemului nervos, bolii celiace.

1.5.2  Epilepsia partiala benigna a sugarului

1.5.2.1            Epilepsia partiala benigna a sugarului cu crize partiale complexe

Clinic crizele apar la un sugar normal in jurul varstei de 3-20 luni. Apar in starea de veghe sau in somn cu mare polimorfism clinic; apar in “ciorchine” de 1-10 ori pe zi, cu pauza intre ele de 1-2 luni.

 Copilul se trezeste brusc din somn cu plans, sau are apnee, automatisme, ramane brusc cu privire fixa, nu raspunde la solicitarile mediului, are expresia faciala modificata, prezinta modificari tonice sau convulsive la diverse segmente ale corpului. De obicei apare devierea globilor oculari, rotatia capului, miscari clonice usoare, miscari orale.  Lateralizarea este modificabila de la o criza la alta. Durata crizelor este de 30-200 secunde. Organizarea crizelor in ciorchine poate dura intre 1-3 zile. Intercritic copilul are un comportament normal.

EEG intercritic este normal atat in stare de veghe cat si in somn. In criza apar descarcari focale cu aspect de unde rapide, cu voltaj scazut, ritm alfa ascutit ritmic ori repetitiv sau theta cu amplitudine crescuta si frecventa scazuta, urmate de unde theta sau delta mixate cu varfuri si cu iradiere rapida spre alte regiuni. Focarul initial este in regiunea temporala.

Manifestarile clinice precum si EEG critic nu difera de epilepsiile refractare, descrise in formele simptomatice.

Diagnosticul acestei forme de epilepsie este dificil. Diagnosticul precoce este posibil doar in formele familiale. Se va tine cont de :

·         aparitie familiala sau non familiala;

·         dezvoltare normala inainte de debut; 

·         debutul mai ales in primul an de viata; varsta medie este de  3-8 luni;                      

·         fara boala subiacenta, fara tulburari neurologice;

·         crize partiale complexe aparute adesea in ciorchine;

·         EEG intercritic normal;

·         EEG critic cel mai adesea cu focar temporal; 

·         raspuns excelent la tratament;

·         dezvoltare neuro-psihica ulterioara normala.

Tratament, cazurile raspund bine la terapia antiepileptica cu: carbamazepin, fenobarbital, valproat si zonisamid, terapia putand fi suspendata dupa 1,5-5 ani.

Prognostic, urmariti timp de 3-10 ani pacientii au fost fara crize si cu dezvoltare psiho-motorie normala.

 Unele din cazurile cu epilepsie benigna focala cu debut in perioada de sugar pot sa evolueze cu coreoatetoza paroxistica

1.5.2.2            Epilepsia partiala benigna a sugarului cu generalizare secundara

Crizele apar in ciorchine de 2-5/zi timp de 1-3 zile, cu recaderi la interval de 1-5 luni. Apar atat diurn cat si nocturn. Aspectele focale sunt extrem de scurte, astfel ca eventualele mici fenomene motorii pot scapa observatiei directe.

Clinic, copilul se opreste din activitate cu privirea fixa sau, se trezeste din somn cu tipat de cateva sec., dupa care prezinta criza tonico-clonica generalizata. Avand in vedere tabloul clinic, majoritatea copiilor au fost considerati a avea crize generalizate, inainte de efectuarea inregistrarilor  video-EEG in criza.

EEG intercritic este normal, iar in timpul crizei arata un focar central, parietal sau occipital cu generalizare rapida.

Diagnosticul are in vedere criteriile enuntate mai sus privind crizele partiale complexe benigne la sugar.

Tratament cu carbamazepin, fenobarbital, valproat.

1.5.2.3            Epilepsia partiala benigna cu varfuri sau varf-unda de vertex sau centrale in somn

 Este  un sindrom epileptic ce evolueaza cu crize partiale complexe sau crize partiale simple asociate cu crize partiale complexe.  Crizele sunt izolate, nu apar niciodata in ciorchine. Au o frecventa variabila de la mai multe pe zi, la 2 crize la 6 luni.

EEG intercritic in stare de veghe este normal. La adormire cat si in somnul nonREM sau REM apar varfuri cu voltaj scazut, urmate sau nu de unda lenta in regiunea fronto-centrala sau in vertex la nivelul uneia sau ambelor emisfere,

Cazurile au o evolutie benigna cu disparitia crizelor la varsta de 3-4 ani, cu sau fara tratament. Modificarile EEG au disparut dupa cateva luni de la oprirea manifestarilor critice.

1.5.3  Epilepsii generalizate simptomatice  

1.5.3.1            Sindromul West

Sindromul West este o encefalopatie epileptica dependenta de varsta. Reprezinta raspunsul nespecific al creierului imatur la o mare varietate de insulturi de natura multi-etiologica.. Prognosticul bolii variaza mult si este in stransa corelatie cu etiologia.

Clinic, sindromul West are o triada caracteristica:

·         crize cu aspect de spasme infantile;

·         un traseu bioelectric specific care acompaniaza crizele ce poarta numele de hipsaritmie (tipica sau modificata);

·         deteriorare mentala sau retard mental.

Boala apare la varsta de sugar cu un varf al frecventei intre 3-10 luni-5ani. Este mult mai frecventa la baieti.

 Incidenta bolii este de 2,9-4,5/100000.

Varsta de debut este influentata de etiologie.

Spasmele infantile sunt contractii musculare bruste, axiale cu durata de 0,2-2 sec. aparute in serii, in corelatie cu somnul, mai ales la trezire si nu sunt activate de stimulare. Contractia este brusca si adesea este urmata de plans.  Somnolenta, manipularea si alimentatia pot precipita spasmele. Pot fi spasme in flexie, spasme in extensie sau spasme mixte.

Spasmele in flexie se manifesta printr-un spasm flexor rapid a capului, trunchiului si membrelor, urmat de o contractie tonica de 2-10 sec.

Spasmele in extensie se manifesta printr-o brusca extensie a extremitatii cefalice cu membrele superioare indepartate. Miscarea este foarte asemanatoare cu faza a II-a a reflexului Moro.

 Spasmele apar rar izolate, mai adesea apar in salve de cateva zeci de spasme la un moment dat, ajungandu-se la sute de astfel de crize pe zi. Caracterul  repetitiv, de salve este specific pentru sindromul West.

Spasmele infantile individuale pot avea o modalitate de exprimare foarte discreta, ca o miscare de salut, subtila, a extremitatii cefalice cu elevarea globilor oculari, elevarea umerilor care sugereaza colica abdominala.

 In anumite cazuri spasmele sunt unilaterale sau se pot combina cu crize partiale motorii intr-o singura criza           

Spasmele asimetrice asociate cu hipsaritmie asimetrica au fost observate in formele simptomatice iar localizarea spasmului indica partea afectata de leziunea structurala  cerebrala focala. 

Hemispasmele sau crizele focale asociate sugereaza leziuni structurale majore, dar exceptional au fost prezente si la pacientii cu anomalii structurale subtile .

Retardul mental sau retardul in dezvoltare este prezent inainte de debutul bolii in 68-85%. Deteriorarea mentala si regresia comportamentala este mai usor de apreciat, copilul pierzandu-si achizitiile anterioare atat motorii cat si senzoriale, are dezinteres fata de mediul inconjurator. Se comporta ca un copil surd sau orb (cecitate corticala). Deteriorarea poate fi  primul simptom de boala chiar inaintea aparitiei spasmelo. Sindromul West va fi suspectat in toate cazurile in care apare pierderea achizitiilor psiho-motorii, agitatie psiho-motorie sau virare comportamentala.

Anomaliile neurologice apar la 33-39% din cazuri.

Dupa controlul crizelor se produce o semnificativa imbunatatire a comportamentului copilului.

Hipsaritmia este un aspect electric unic, devine aparent la 3-4 luni. Este  o succesiune haotica de unde lente de foarte mare amplitudine intercalate cu varfuri si unde lente in panta abrupta, multifocale, asincrone prezente mai putin frecvent in stare de veghe, dar care nu mai pot fi prezente in veghe dupa varsta de 1 an. La debutul bolii hipsaritmia este numai la instalarea  somnului si in somnul superficial.  In somn creste numarul de varfuri si de polivarfuri, acestea tind sa devina mult mai sincrone si exista fragmentarea activitatii hipsaritmice. La unii copii hipsaritmia devine cea mai evidenta in somnul nonREM.

In somnul nonREM apar descarcari de polivarfuri de 1-3 secunde ce alterneaza cu traseu aproape normal, de mai multe secunde. Episoadele de atenuare a voltajului amplu cu durata de 2-10 secunde pot sa fie dificil de diferentiat de aspectul de suppression-burst. Asincronia descarcarilor paroxistice creste cu stadiile de somn, pe cand sincronia creste cu varsta.

In cursul somnului REM sau imediat dupa trezire, EEG devine normal pentru citeva minute.

In sindromul West descarcarile sunt mai accentuate in zonele posterioare ale creierului, spre deosebire de sindromul Lennox-Gastaut unde descarcarile sunt predominant in derivatiile anterioare.

Hipsaritmia modificata sau atipica apare in 40% din cazuri in particular la copilul mai mare. Se caracterizeaza prin activitate de varfuri mult mai sincrona

Hipsaritmia unilaterala este rar intilnita si sugereaza etiologia simptomatica, indicand localizarea leziunii.

Hipsaritmia varianta lenta se caracterizeaza prin predominanta activitatii lente cu varfuri putine.

Hipsaritmia varianta rapida se caracterizeaza prin predominanta activitatilor rapide.

Aspectul intercritic in sindromul West este variabil si depinde de: substratul patologic subiacent, epilepsie, varsta, stadiul de somn in care se face inregistrarea, alti factori, precum si combinarea acestora.

In timpul crizelor de tip spasme, traseul EEG poate fi foarte variat:    

·         descarcari hipersincrone de multiple complexe varf-unda sau polivarfuri ;

·         suprimare brusca a activitatii electrice, eveniment electrodecremental, ce dispare rapid dupa terminarea spasmului;

·         activitate rapida si varfuri ample;

·         fara modificarea traseului de fond .

Etiologie

Sindromul West  este cauzat de o multitudine de factori clasificati in factori prenatali, perinatali si postnatali, in functie de momentul actiunii insultului.

Factori prenatali:    

·         Displazia cerebrala;

·         Sindroame neurocutanate.

·         Anomalii cromosomiale;

·         Infectii congenitale

·         Boli neurometabolice

·         Sindroame congenitale

·         Insult hipoxic-ischemic intrauterin

Factori perinatali:

·         Encefalopatia hipoxic-ischemica perinatala

·         Hipoglicemia   

Factori postnatali:

·         Infectii meningoencefalice                       

·         Hemoragii si traumatisme intracraniene

·         Insult hipoxic-ischemic

·         Tumorile cerebrale

Diagnosticul sindromului West este usor cand sunt prezente:

·         spasmele infantile cu caracter repetitiv, in salve

·         retard neuro-psihic cu fenomene clinice asociate.

EEG este cel mai important si de altfel si unicul test pentru diagnostic. Dar, aspectul EEG variaza mult in functie de durata inregistrarii, ciclul veghe-somn,  substratul patologic. Se considera ca daca 2 inregistrari EEG facute la interval de 2 saptamani, inclusiv cu inregistrare de somn sunt normale, diagnosticul de sindrom West poate fi exclus.

Diagnosticul diferential se va face cu alte miscari asemanatoare spasmelor.

·         colici abdominale ;

·         refluxul gastro-esofagian;

·         ticurile ce pot fi prezente si la varsta de sugar,

·         miscari aparute in activitatile de gratificatie din timpul ipsatiei sugarului ;

·         tresaririle induse de stimuli senzoriali intempestivi la sugarul cu hiperexcitabilitate neuromusculara data de leziuni cerebrale importante sau de modificari electrolitice;

·         postura de decerebrare ce poate apare la copilul cu tetrapareza ;

·         spasmul hohotului de plans,

·         jactatio capitis,

·         spasmus nutans,

·         hiperekplexia.

·         mioclonusul nonepileptic din deficitul de biotinidaza sau hiperglicinemia noncetotica

Dificultati de diagnostic apar in diferentierea spasmelor de alte crize sau sindroame;

·         mioclonusul epileptic din epilepsiile generalizate specifice varstei si din erorile innascute de metabolism.

·         spasmele infantile benigne non-epileptice,

·         miocloniile benigne precoce ale sugarului;

·         spasmele periodice ale sugarului ;

·         sindromul Ohtahara;

·         epilepsia mioclonica infantila benigna;

·         epilepsia mioclonica severa;

·         sindromul Lennox-Gastaut;

·         sindromul Doose la copilul peste 2 ani.

Hipsaritmia si variantele sale trebuie diferentiate de anomaliile EEG difuze foarte ample din agirie-pahigirie, de descarcarile prelungite de varf-unda din epilepsia mioclonica din encefalopatia nonprogresiva reprezentata in principal de sindromul Angelman. Aspectul de suppression-burst va necesita diferentiere de traseul de hipsaritmie fragmentata din perioada de somn. 

Investigatii paraclinice

·         EEG de veghe si somn;

·         neuroimagistica cu TC sau RMN;  

·         perfuzie cu piridoxina 100-200 mg. sub inregistrare EEG Va apare o imbunatatire semnificativa clinica si EEG;

·         examinarile metabolice includ: screening urinar si plasmatic pentru aminoacizi, amoniul seric, acizii organici, lactatul, piruvatul si testele functionale hepatice ;

·         examenul LCR : glicorahia (in comparatie cu nivelul sanguin al glucozei), proteinorahia si numararea celulelor. In caz de suspiciune a unei  boli metabolice se va recomanda examenul aminoacizilor, examenul piruvatului si lactatului si din LCR.

Tratament

Tratamentul sindromului West este foarte dificil. Medicatia conventionala este ineficienta sau agraveaza simptomatologia.

ACTH si corticosteroizii sunt printre cele mai eficiente mijloace terapeutice impotriva spasmelor.incepand cu doze de 3 UI/kg/zi si crescand progresiv pana la maximum 12 UI/kg/zi, daca nu se obtine un raspuns favorabil. Durata tratamentului este intre 2 saptamani  pana la mai multe luni Efectele secundare sunt : obezitate cushingoida, retardul dezvoltarii, acnee, iritabilitate (extrem de atroce in anumite situatii), infectii, hipertensiune arteriala, hemoragii intracerebrale, osteoporoza, sangerari gastro-intestinale, alcaloza hipokalemica si alte tulburari electrolitice. Monitorizarea fenomenelor secundare :

masurarea tensiunii arteriale de 2 ori/saptamana ;

investigarea sangerarilor digestive si a electrolitilor; 

controlul alcalozei hipokalemice care obliga la reducera dozelor;

controlul starii febrile pentru depistarea infectiilor.

Hidrocortisonul poate fi administrat in doze de 10-25 mg/kg/zi cu o durata de la doua saptamani la mai multe luni.

Vigabatrinul s-a dovedit puternic eficient in cazurile de spasme infantile indiferent de etiologie, iar in spasmele infantile din scleroza tuberoasa, vigabatrinul este mai eficient decat ACTH. Eficienta drogului este mult umbrita de semnalarea efectelor secundare la adult privind ingustarea campului vizual. Aceste efecte nu au putut fi dovedite inca la copil.

Valproatul de sodiu sau acidul valproic in monoterapie este apreciat cu eficienta identica sau chiar mai buna decat ACTH in ceea ce priveste controlul crizelor si dezvoltarea intelectuala normala Poate sa controleze crizele in 70% din cazuri. Doza indicata de autorii japonezi este de 100-300 mg/kg/zi timp de 3 saptamini sau pana dispare hipsaritmia. Apoi medicatia este redusa la 25-50 mg/kg/zi. 

Lamotrigina, Topiramatul, Felbamatul si Tiagabina  au fost raportate cu buna eficienta in unele forme de spasme infantile.

Benzodiazepinele in special nitrazepamul si clonazepamul  sunt  uneori eficiente in controlul spasmelor infantile, dar EEG este putin influentat. Piridoxina este recomandata de unii autori ca prima alegere sau in momentul in care ACTH se dovedeste a fi ineficient ori la aparitia recaderilor. Doza recomandata este de 30-40 mg/kg/zi,  pana la 1-2,4 g/zi, doza ce  trebuie mentinuta toata viata.  Rata de control este de 10-29%.

Terapia cetogena pare sa fie eficienta in cazurile ce nu raspund la terapia cu steroizi sau Vigabatrin. Experienta este redusa in sindromul West.

Terapia chirurgicala este mult folosita in ultimii ani. Vizeaza rezectia ariilor cerebrale cu displazii corticale, a calcificarilor cerebrale din scleroza tuberoasa sau a chistelor arahnoidiene, a  zonelor considerate a fi responsabile de prezenta crizelor.

1.5.4  Epilepsii generalizate idiopatice sau simptomatice

1.5.4.1            Epilepsia mioclonica benigna a sugarului

 Este o forma rara de epilepsie, dependenta de varsta, cu debut precoce si prognostic favorabil.  Debutul este intre 4 luni si 3 ani, la un copil normal. Sindromul este mai frecvent intalnit la baieti.

Clinic, miocloniile sunt axiale sau axorizomelice si se manifesta numai prin caderea brusca a capului pe trunchi sau caderea capului se asociaza cu devierea in sus a globilor oculari si flectarea membrelor superioare, fara sa fie  implicate membrele inferioare.Miocloniile pot fi foarte puternice producand caderea copilului sau miocloniile sunt foarte discrete provocand  doar   ingustarea fantei palpebrale. Durata  este de 1-3 secunde.

 La copilul mai mare crizele sunt mai lungi pana la 5-10 secunde. Pot fi declansate de zgomote neasteptate, de contact tactil brusc sau de stimulare luminoasa intermitenta. Nu apar in ciorchine. Miocloniile pot fi asociate cu scaderea starii de alerta a copilului. Nu se asociaza cu alte tipuri de crize, de tip tonic sau absente. 

Aproximativ 21-41% au probleme academice.

Diagnosticul diferential are in vedere alte sindroame epileptice care evolueaza cu mioclonii:

·         Sindromul West criptogenic;

·         Epilepsia mioclonica severa a sugarului si copilului mic (sindromul Dravet);

·         Sindromul Lennox-Gastaut criptogenic;

·         Sindromul Doose (sindromul mioclonic-astatic cu debut precoce);

·         Alte sindroame epileptice in care mioclonia este elementul esential.

De asemenea vor fi avute in vedere si alte sindroame critice neepileptice:

·         mioclonusul fiziologic;

·         hiperekplexia;

·         crizele de tremuraturi;

·         mioclonusul benign non epileptic al sugarului mic.

EEG intercritic este normal.

EEG critic evidentiaza descarcari generalizate de complexe varf-unda . sau polivarf-unda. Exista fotosensibilitate la 1/3 din pacienti. Miocloniile sunt intotdeauna asociate cu descarcari bioelectrice.   

Somnolenta si stadiile precoce de somn activeaza paroxismele generalizate atat clinic cat si bioelectric.

Diagnosticul se bazeaza pe:

·         aspectul critic de tip mioclonic,

·         EEG intercritic normal ;

·         video-EEG evidentiaza descarcarile generalizate spontane sau facilitate de stimuli externi ;

·         investigatiile imagistice normale

Tratamentul de electie este cu valproat asociat sau nu cu benzodiazepine (nitrazepam sau clonazepam) sau cu ethosuximide. Medicatia controleaza  total crizele.

 La adolescenta pot apare crize generalizate tonico-clonice. Tratamentul va fi mentinut timp de 3-4 ani.

Prognosticul este favorabil. Toate cazurile au ramas fara crize la 1 an de tratament. Un procent mic de cazuri va face crize generalizate tonico-clonice la adolescenta.

1.5.4.2            Sindromul dravet (epilepsia mioclonica severa cu debut la sugar)

Este una din formele severe de encefalopatie epileptica cu debut la sugar cu evolutie progresiva spre epilepsie netratabila, deteriorare  neurologica si cognitiva. Etiologia este necunoscuta.

Clinic, tabloul trebuie privit in evolutie.

Primele crize apar la un sugar normal, in context febril, cu aspect generalizat sau, crize focale clonice, ce alterneaza de la un hemicorp la altul. Crizele febrile sunt lungi, peste 20 minute sau apar in repetitie in aceeasi zi realizand statusuri epileptice febrile.Crizele febrile alterneaza cu crize afebrile. Apoi crizele apar fara cresterea temperaturii.

 Intre 1-4 ani apar alte tipuri de crize, concomitent cu incetinirea dezvoltarii psiho-motorii.

In perioada de stare apar  multiple tipuri de crize : crize generalizate tonico-clonice, crize generalizate clonice, crize clonice unilaterale alternante, crize mioclonice, absente atipice si status neconvulsiv, crize focale simple motorii, crize partiale complexe cu sau fara generalizare si exceptional crize tonice. 

 Crizele mioclonice apar dupa 1 an. La inceput miocloniile sunt subtile, greu de recunoscut debuteaza focal si sunt limitate la un membru sau la cap, inainte de a deveni crize generalizate. Progresiv miocloniile devin masive, implicand intreaga musculatura. Este afectata musculatura axiala, cu caderea capului (miscari discrete de cadere a capului anterior sau posterior), a trunchiului sau caderea la sol a copilului, inclusiv status mioclonic cu pastrarea constientei. Uneori miocloniile sunt rare si apar numai in precedenta crizelor convulsive tonico- clonice, ceea ce ridica probleme in identificarea lor.

Miocloniile intercritice exista in stare de repaus, dar cresc in intensitate cu ocazia miscarilor voluntare.

Odata cu aparitia miocloniilor apar si primele semne de deteriorare neurologica de tip ataxic si semne de tract cortico-spinal, deteriorare psihica si comportament hiperchinetic marcat.

Etiologie

 Cea mai probabila etiologie este cea de natura genetica, considerandu-se ca sindromul este parte a spectrului larg de GEFS+( convulsii febrile plus) si sunt rezultatul interactiunii complexe intre diferite gene.    

EEG intercritic este normal in primul an. Apoi traseul de fond este variabil in relatie cu tipul de crize la un anumit moment. Apar anomalii generalizate, focale sau multifocale. Descarcarile sunt favorizate de stimularea luminoasa, somnolenta si somnul lent.

Diagnosticul va avea in vedere:

·         Debutul la un sugar normal al unor convulsii febrile si afebrile : crize generalizate sau unilaterale, clonice sau tonico-clonice si progresiv  vor apare crize mioclonice, absente atipice, crize partiale, statusuri neconvulsivante;

·         Crize  rezistente la tratament;

·         Tablou ataxo-piramidal;

·         Tulburare cognitiva;

·         EEG este sensibil la stimulare luminoasa.

·         Diagnosticul  diferential:

·         Convulsiile febrile la copilul sub un an;

·         Epilepsia mioclonica benigna;

·         Sindromul Lennox-Gastaut;

·         Epilepsia mioclonic-astatica;

·         Epilepsiile mioclonice progresive;

·         Epilepsiile focale criptogenice;

Tratamentul este extrem de dificil. Unele rezultate au fost cu valproat, fenobarbital si benzodiazepine (clonazepam, nitrazepam). ACTH sau corticosteroizii pot fi eficienti temporar in cazurile cu statusuri repetate. In cazurile in care sindromul mioclonic este atenuat Vigabatrinul poate fi util pentru crizele partiale convulsivante. Topiramatul si mai recentul stiripentol folosite ca medicamente de asociere cu valproat si clobazam par sa controleze in mare parte crizele convulsive.

Mijloacelor terapeutice viguroase pentru evitarea episoadelor de status epileptic febril, prin tratarea starilor febrile.

Unii pacienti pot beneficia de dieta cetogena.

Carbamazepina si lamictalul pot accentua aspectele critice.

Prognosticul sindromului este nefavorabil.

·         Copiii vor avea crize persistente si vor fi cu tulburari cognitive severe.

·         Rata de mortalitate este crescuta;

·         Statusuri epileptice recurente, cu internari repetate;

·         Progresiv dispar crizele mioclonice, crizele partiale si absentele atipice;

·         Persista crizele convulsive in ciorchine declansate de febra, cel mai frecvent in somn;

·         Sensibilitate  la febra ramane constanta pana in adolescenta.

·         Perioada foarte activa a epilepsiei este intre 12-13 ani;

·         Tabloul neurologic nu se modifica dupa 4 ani. Se amelioreaza  ataxia iar sindromul piramidal dispare;.

·         Ramane un tablou neurologic caracterizat prin inabilitati, tulburari de coordonare, tremor,  mioclonus de actiune ;

·         Deficiente cognitive importante cu QI sub 50.

1.6       Epilepsii cu debut in copilarie intre 1-12 ani

1.6.1  Epilepsii focale simptomatice

Epilepsiile focale simptomatice vor evolua cu CPS, CPC, CGTC, MIO. In functie de localizarea focarului, fenotipul clinic si electric va fi diferit. Etiologia acestor sindroame este variata iar frecventa diferitelor tipuri etiologice este dependenta de varsta.

1.6.2  Epilepsia partiala benigna cu varfuri centro-temporale

Reprezinta unul din sindroamele epileptice benigne, cel mai frecvent si cel mai bine conturat din varsta copilariei. Termeni sinonimi: epilepsie linguala, crize sylviene, epilepsie benigna rolandica.

Debutul este intre 2-14 ani, grupul de varsta cel mai afectat este de  5-10 ani. Reprezinta 15-25% din epilepsiile grupului de varsta studiat. Crizele se remit spontan sau sub tratament in jurul varstei de 16 ani. Sindromul este mai frecvent la baieti.

Boala este de obicei familiala fiind determinata de o gena autosomal dominanta. La 50% dintre rudeniile apropiate la varsta de 5-15 ani exista anomalii EEG. Inainte de 5 ani si dupa 15 ani penetranta bolii scade foarte mult, astfel ca numai putine persoane vor mai prezenta anomalii electrice dupa aceasta perioada de varsta..

Clinic, sindromul este cunoscut ca “epilepsie rolandica“, deoarece simptomatologia este marcata de functia zonei inferioare a girusului rolandic. Se poate manifesta prin crize partiale simple oro-faciale de tip senzitivo-motor, ce pot evolua spre crize partiale complexe sau/si crize cu generalizare secundara. Crizele sunt de obicei nocturne dar pot fi si diurne.

Semnele caracteristice comune cuprind:

·         afectare somato-senzitiva unilaterala, cel mai frecvent limba, partea interna a obrazului, buzele, gingiile sau chiar un singur dinte;

·         oprirea vorbirii;

·         pastrarea constientei in marea majoritate a cazurilor;

·         salivatie abundenta;

·         Foarte rar apare o progresiune a simptomelor de tip jacksonian.

Alte simptome:

·         absenta simptomelor psihice;

·         rar pot sa apara automatisme complexe;

·         absenta amneziei si starilor confuzive postictale.

Poate evolua spre status epileptic.

Raspunsul la tratament este foarte bun, elemente ce indica o epileptogenicitate scazuta a focarului. Focarul poate ramane inactiv la 90% din pacienti.

EEG are un aspect distinctiv. Caracteristic este un traseu de fond normal, pe care apar varfuri bifazice ample, urmate de o unda lenta, cu localizare unifocala sau bifocala. Grafoelementele apar unice sau grupate, localizate in regiunea medio-temporala si centrala.

Activarea importanta a traseului in timpul somnului nonREM. Inregistrarea de somn este absolut necesara, 30% din copiii cu epilepsie benigna rolandica nu au modificari decat in timpul somnului,

 Cand frecventa varfurilor scade puternic in timpul somnului trebuie avuta in vedere etiologia organica.

Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor criterii:

Criterii clinice

·         absenta deficitului neurologic;

·         absenta deficitului intelectual si a perturbarilor neuropsihologice;

·         istoric familial de epilepsie idiopatica, in special;

·         debutul crizelor dupa 24-30 luni (la copilul mic poate fi dificil de apreciat statusul neuropsihologic);

·         crizele sunt de obicei scurte si rare, mai ales nocturne, uneori mai frecvente la debut, dar numai pentru o scurta perioada de timp, frecventa crizelor nu creste pe parcurs;

·         crizele pot fi variabile ca morfologie, dar nu polimorfe la acelasi copil;

·         la debut este posibila o criza unilaterala cu durata prelungita, fara sa existe deficit postictal prelungit.

 Criterii EEG

·         persistenta unei activitati de fond normale;

·         organizare normala a somnului;

·         anomalii focale cu varfuri rolandice sau aspect de varfuri lente, ca reminiscenta a undei lente din complexul tipic;

·         prezenta anomaliilor identice multifocale;

·         posibile descarcari scurte de varf-unda generalizate care nu sunt activate de somnul lent, fara corespondent clinic;

·         cresterea frecventei paroxismelor focale si multifocale in cursul somnului, dar fara modificari morfologice.

Diagnostic diferential. Epilepsia rolandica benigna trebuie diferentiata de:

·         virfurile rolandice fara crize (adesea asociate cu cefalee, probleme comportamentale, disfunctii autonome;

·         virfurile rolandice cu istoric de leziuni cerebrale, paralizie cerebrala, sau o patologie locala activa;

·         virfurile centrale din sindromul Rett si din sindromul x fragil;

·         epilepsia rolandica maligna;

·         crizele psihomotorii si epilepsia de lob temporal;

·         sindromul afazie-epilepsie( Landau –Kleffner) cu virfuri mediotemporale masive.

Investigatii paraclinice.

·         Daca sunt respectate criteriile de mai sus, nu sunt necesare alte investigatii in scop diagnostic.

·         Daca examenul neurologic este anormal sau EEG nu este specific sunt necesare investigatii imagistice.

Tratamentul nu este recomandat dupa una sau doua crize. Va fi introdus la pacientii cu crize frecvente, crize diurne, crize cu efect disruptiv pentru pacient si pentru familie. Raspunsul la tratament este foarte bun. Medicamentele folosite pot fi: fenobarbital, fenitoin, carbamazepina, valproat, clonazepam, clobazam, gabapentin sau acetazolamida, sultiam. Un numar mic de copii sunt farmacorezistenti. In aceste cazuri este recomandat sultiamul.

Perioada de activitate critica dureaza 2,4-3 ani. Tratamentul va fi aplicat timp de 1-2 ani, chiar daca persista modificarile EEG. 

Prognosticul este foarte bun, crizele dispar spontan dupa varsta de 16 ani.

Ocazional, in 2% din cazuri pot apare crize generalizate sporadice la varsta de adult, precum si status de crize partiale.

Incadrarea scolara si sociala a acestor pacienti este foarte buna. In unele cazuri pot persista mici dizartrii si disabilitati vizuo-spatiale.

1.6.3  Epilepsia partiala benigna cu varfuri occipitale

Este un sindrom epileptic focalizat, benign, dependent de varsta. Exista crize partiale cu simptome vizuale si un traseu intercritic specific cu descarcari de varfuri ritmice occipitale uni- sau bilaterale ce apar la inchiderea ochilor.

Debutul este la 1-14 ani, dar cel mai frecvent intre 4-8 ani. Crizele pot evolua spre crize benigne rolandice. Statusul obiectiv neurologic este normal.

Este un sindrom genetic, probabil cu transmitere autosomal dominanta. Pare a fi o varianta fenotipica a epilepsiei rolandice.

Epilepsia occipitala benigna are 2 forme:

·         epilepsia occipitala benigna a copilului cu debut precoce intre 3-6 ani, forma Panayiotopoulos;

·         epilepsia occipitala benigna a copilului cu debut tardiv intre 3-16 ani cu varsta medie 8 ani, forma Gastaut.

Clinic, semiologia este complexa si este caracterizata prin simptome critice si postcritice. Critic pot fi:

Simptome vizuale:

·         fenomene vizuale negative, cu pierderea tranzitorie, partiala sau totala a vederii;

·         fenomene vizuale pozitive cu: halucinatii simple (fosfene, scintilatii), halucinatii complexe colorate sau/si forme geometrice;

·         iluzii vizuale de tip micropsie sau metamorfopsie.

·         Fenomenele vizuale apar la peste 50% din pacientii cu crize diurne.

Simptome motorii: hemiclonii, crize adversive, oculo-clonice, partiale complexe cu automatisme, tonico-clonice generalizate. Manifestarile motorii apar mai ales in crizele nocturne. Crizele nocturne sunt mai frecvente la copilul mic si au un prognostic mai favorabil.

Se pot asocia si alte manifestari critice ca disfazia si disestezia.

Frecventa crizelor este variabila, pot fi ocazionale sau zilnice. Durata lor este intre minute si ore.

Postcritic apare cefaleea migrenoida, greata si varsaturi la 33-60% din pacienti. Cefaleea poate fi un simptom initial, poate apare odata cu simptomele vizuale sau poate fi postcritica.

EEG, traseu de fond normal pe care apar descarcari de varfuri occipitale cu o amplitudine de 200-300 ΅V, bifazice cu unda negativa mai mare iar unda pozitiva mica, urmata de o unda lenta negativa. Descarcarea poate fi unilaterala sau bilaterala si este puternic activata de somnul nonREM. Patognomonic este disparitia prompta a varfurilor la deschiderea ochilor.

Diagnosticul va tine cont de:

·         aspectele clinice descrise,

·         particularitatile EEG,

·         lipsa simptomelor neurologice,

·         dezvoltarea  neuro-psihica normala.

Investigatii paraclinice. Dificultatea de control al crizelor sub terapie adecvata impune investigatii imagistice pentru excluderea leziunilor structurale cerebrale subiacente.

Tratamentul trebuie sa aiba in vedere diagnosticarea corecta a celor doua forme.

Forma cu debut precoce nu necesita tratament preventiv. Evolutia  naturala a bolii a demonstrat prezenta doar a unei singure crize. Se recomanda diazepam intrarectal in cazul unei crize prelungite. In cazurile cu crize repetate se va recomanda carbamazepina. Forma cu debut tardiv, necesita tratament deoarece crizele sunt scurte, dar frecvente si poate apare generalizarea secundara. Carbamazepina poate fi medicamentul de alegere in faza initiala.

Prognosticul este foarte bun in forma cu debut precoce. Dupa varsta adolescentei nu mai sunt intalniti pacienti cu crize tipice de epilepsie occipitala benigna. Debutul tardiv nu pare a avea un prognostic atat de bun. In aceasta forma crizele pot persista si in perioada de adult.

1.6.4  Epilepsia benigna cu simptome afective (epilepsia benigna psiho-motorie)

Aceasta forma de epilepsie benigna evolueaza cu crize partiale complexe cu simptomatologie dominant afectiva cu aspect de anxietate.

Debutul este intre 2-9 ani la un copil cu dezvoltare fizica si neuropsihica normala.

Clinic, Simptomele sunt caracterizate prin :

·         descarcare brusca de anxietate sau teroare manifestata prin tipat, copilul isi striga mama, se agata de mama, o cuprinde cu bratele,

·         miscari de masticatie, deglutitie, ras tensionat,

·         oprirea vorbirii, salivatie, gemete,

·         manifestari autonome de tip paloare, transpiratie, dureri abdominale,

·         modificarea partiala a constientei,

·         crizele sunt diurne sau morfeice,

·         apar in ciorchine,

·         frecventa variabila, chiar de mai multe ori pe zi.

·         durata de 1-2 minute, fara tulburari postcritice semnificative..

·         nu sunt descrise alte tipuri de crize,

·         nu exista diferente legate de sex.

EEG are un traseu de fond normal. In 73% din cazuri sunt descrise varfuri lente- unde lente in ariile fronto-temporale si parieto-temporale uni- sau biemisferice sau descarcari ritmice de unde ascutite fronto-temporale sau parieto-temporale,  precum si descarcari scurte hipersincrone.

Diagnosticul se stabileste pe:

·         fenotipul critic clinic,

·         dezvoltare neuro-psihica normala,

·         lipsa semnelor neurologice,

·         EEG cu traseul de fond normal cu descarcari fronto-temporale sau parieto-temporale uni sau biemisferice.

Nu necesita alte investigatii.

Tratamentul recomandat este cu carbamazepina sau fenobarbital.  Prognosticul este benign. Frecventa crizelor este redusa. Raspunsul la tratament este foarte bun, dar nu imediat. Chiar in cazurile care nu au initial un raspuns favorabil, crizele dispar in timp.

1.6.5  Absentele epileptice ale copilului (piknolepsia)

Absentele epileptice realizeaza un sindrom epileptic care nu este asociat cu leziuni structurale majore ale creierului si in care factorii genetici de tipul ereditatii complexe par a juca rolul esential. Transmiterea este autosomal dominanta cu penetranta incompleta dependenta de varsta. Ereditatea este complexa, poligenica cu implicarea si a factorilor de mediu.

  Copiii au o dezvoltare neuro-psihica normala, examenul neurologic negativ, au un prognostic favorabil al bolii.

Debutul bolii este intre 3-13 ani cu un maxim de frecventa intre 5-7 ani.

Clinic, copilul prezinta o brusca suprimare a constientei cu scaderea raspunsului la stimuli si amnezie postcritica. Clinic se diferentiaza absentele tipice simple si absentele tipice complexe.

Absentele tipice simple dureaza 5-15 sec. Durata sub 4 secunde sau peste 30 secunde poate fi incompatibila cu diagnosticul de absenta. Copilul isi pierde constienta, nu raspunde la solicitarile mediului, are privirea fixa in gol sau cu usoara deviere in sus a globilor oculari. Poate avea mici automatisme, mici simptome tonice sau clonice in primele secunde.

Crizele incep si se termina brusc. Sunt greu observate de familie, sesizandu-se doar scaderea performantelor cognitive ale copilului si propensiunea pentru accidentare.

Absentele tipice complexe crizele au durata mai lunga, au fenomene motorii mai exprimate si simptome autonome asociate mai evidente. Fenomenele motorii se manifesta prin cresterea sau diminuarea tonusului muscular, precum si prin automatisme mai exprimate.

Crizele au o frecventa mare, pot fi 10-100 crize pe zi.

Apar spontan, dar pot fi precipitate de factori multipli ca: emotii (manie, ingrijorare, frica, jena), activitati intelectuale (lipsa de interes, scaderea atentiei in timpul mesei pentru unii copii sau in timpul scolii pentru altii), factori metabolici (hipoglicemie, hiperventilatie). Crizele nu apar cand copilul este ocupat sau stimulat de activitati fizice sau mentale, sau daca are atentia centrata pe o anumita activitate. Precipitarea crizelor poate fi produsa constant, de aceiasi factori, la un anume pacient.

Piknolepsia apare mai ales la fete.

In adolescenta, dupa 5-10 ani se pot asocia crizele tonico-clonice generalizate la 50% din cazuri.

EEG intercritic este cu traseu de fond normal pe care apar scurte bufee hipersincrone de complexe varf-unda neregulate sau un ritm posterior de unde lente de 3 c/sec. Hiperventilatia precipita aparitia absentelor tipice, astfel incat hiperventilatia negativa la un copil netratat, infirma diagnosticul de absenta tipica.

In somnul nonREM sunt prezente descarcari ritmice abundente cu un anumit grad de asimetrie.

Critic, atat in absentele tipice simple cat si in cele complexe, EEG arata paroxisme ritmice de complexe varf-unda de 2,5-4 c/sec. cu debut brusc si final mai putin brusc, bilaterale, sincrone si simetrice in ambele emisfere. Ele pot avea o amplitudine mai mare in regiunile fronto-centrale.

Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor:

Criterii de includere:

·         Varsta de debut intre 4-10 ani, cu incidenta maxima la 5-7 ani;

·         Dezvoltarea si statusul neurologic normale;

·         Crize bruste, scurte, de 4-20 sec (exceptional mai lungi), de pierdere sau modificare a constientei, cu frecventa de zeci pe zi;

·         EEG cu descarcari generalizate de mare amplitudine de complexe de varfuri unice sau bivarfuri (maximum, ocazional pot fi trei varfuri) si de unde lente. Sunt ritmice de 3c/sec. Durata lor este de 4-20 sec.

·         Alte sindroame cu absente tipice cu debut in copilarie

·         Absentele epileptice cu debut precoce

·         Epilepsia cu absente mioclonice

·         Absentele cu mioclonii palpebrale (sindromul Jeavons)

·         Absentele cu mioclonii periorale

Diagnosticul diferential se va face cu alte manifestari neepileptice: inatentia copilului, starile de reverie, ticurile oculare.

Crizele partiale complexe

Absentele atipice caracteristice sindromului Lennox-Gastaut.

Investigatii paraclinice specifice nu sunt necesare.

Tratamentul. Medicatia este cu: ethosuximide, acid valproic sau lamotrigina. Acidul valproic si lamotrigina sunt utile si in crizele tonico-clonice, de aceea sunt preferate in formele de absente asociate cu crize majore, ca monoterapie. Alte alternative sunt acetazolamida si benzodiazepinele. Unele cazuri rezistente la tratament necesita asocierea a doua medicamente: acidul valproic asociat cu ethosuximid sau cu lamotrigina.




Durata tratamentului este variabila, dupa doi ani fara crize se poate intrerupe terapia. In acest sindrom controlul EEG este deosebit de util,  persistenta descarcarilor de varf-unda pe traseu denota o mare posibilitate de reaparitie a crizelor.

Prognosticul absentelor este in general foarte bun. In 90% din cazurile cu urmatoarele caracteristici, crizele se remit in timpul copilariei:

·         lipsa antecedentelor familiale de epilepsie,

·         traseu de fond normal,

·         inteligenta normala,

·         absenta statusului epileptic,

·         absenta crizelor tonico-clonice generalizate,

·         eficacitatea terapiei.

1.6.6  Epilepsia cu absente mioclonice

Debut.Debuteaza in jurul varstei de 7 ani si este mai frecventa la baieti. Este o forma rara de epilepsie.

Clinic se manifesta prin:

·         crize de mioclonii in repetitie (absente clonice), ale umerilor, membrelor superioare, membrele inferioare, mentonului, zonelor peribucale.. Se pot asocia cu deviatia sacadata a capului, fara devierea globilor oculari. Cand pacientul este in picioare nu cade, dar frecvent apar oscilatii antero-posterioare. Miocloniile palpebrale lipsesc sau sunt foarte rare

·         Modificarea constientei este variabila, de la pierdere totala a constientei la o usoara disruptie de contact.

·         Modificari vegetative cu ritm neregulat al respiratiei, oprirea respiratiei si uneori pierdere de urina.

·         Crizele au debut brusc si final brusc.

·         Durata lor este de obicei mai lunga decat a absentelor tipice, fiind de 10-60 secunde.

·         Frecventa crizelor este variabila, de zeci de crize pe zi. Sunt provocate de hiperventilatie sau de trezire. Pot sa apara si in timpul somnului trezind bolnavul.

·         In cazuri rare se pot asocia crize tonico-clonice generalizate ce apar fara distributie circadiana.

·         EEG nu se particularizeaza fata de crizele de absenta.

Investigatii paraclinice specifice nu sunt necesare. 

Tratamentul vizeaza utilizarea medicamentelor specifice pentru absente, mai ales asocierea de valproat cu ethosuximide sau cu clonazepam. Este un sindrom ce raspunde foarte greu la tratament. In unele cazuri poate fi necesara asocierea de valproat sau ethosuximide cu lamictal. Este descrisa evolutia favorabila a unor cazuri cu fenobarbital asociat cu valproat si benzodiazepina.

Prognosticul este variabil. Unele cazuri pot sa raspunda bine la terapia adecvata, alte cazuri evolueaza spre crize tonice iar altele vor dezvolta retard mental si crize polimorfe evoluand spre sindromul Lennox-Gastaut.

1.6.7  Epilepsia mioclonic-astatica

Este un sindrom epileptic determinat genetic, cunoscut si sub denumirea de sindrom epileptic mioclonic-atonic sau sindrom Doose. Se caracterizeaza prin mioclonii masive ce provoaca caderea copilului. Se asociaza cu crize generalizate, complexe varf-unda generalizate si deteriorare cognitiva.

Debut. Boala debuteaza intre 1-5 ani. Exista o preponderenta a baietilor. Cu foarte putine exceptii copilul este normal neurologic, normal psihic si a avut o dezvoltare normala motorie si mentala.

Incidenta este 1-2 % din epilepsiile copilului pana la 9 ani.

Clinic, este vorba de asocierea crizelor mioclonice cu crize akinetice sau atone.

·         Crizele mioclonice pot preceda, insoti sau urma criza akinetica sau atona. Sunt contractii bruste simetrice la nivelul bratelor si umerilor cu o concomitenta cadere a capului, aruncarea bratelor in sus, altele sunt foarte discrete, ele sunt mai usor de simtit, decat de vazut.

·         Crizele atone pot cauza caderea capului, caderea brusca a copilului cu membrele inferioare sub sezut sau numai o usoara flectare a genunchilor.

·         De cele mai multe ori aceste doua tipuri de crize sunt asociate.

·         Se asociaza crize generalizate tonico-clonice, crize partiale, chiar si crize tonice.

·         Nu se insotesc de pierderea constientei.

·         Sindromul poate evolua numai cu crize mioclonice.

·         Convulsiile febrile simple cu debut la 6 luni preced acest sindrom la un numar semnificativ de cazuri. Uneori evolutia a fost spre dementa.

·         EEG prezinta descarcari de varf-unda sau polivarf unda generalizate, rapide, de peste 3 c/sec., de 4-5 secunde.

Diagnosticul diferential va avea in vedere faptul ca este vorba despre un cadru nosologic in care avem crize polimorfe ce apar la un copil normal, intre 18-60 luni, fara leziuni cerebrale detectabile la investigatiile neuroimagistice. Vor fi diferentiate:

·         epilepsia mioclonica benigna;

·         spasmele criptogenice cu debut tardiv;

·         sindromul Lennox-Gastaut criptogenic, varianta mioclonica;

·         epilepsia rolandica benigna atipica:

·         epilepsia cu descarcari continue in somnul lent;

·         ceroid lipofuscinoza cu debut infantil tardiv.

Tratamentul vizeaza utilizarea valproatului, ethosuximidelor, clonazepamului, lamictalului. In unele cazuri se impune tratamentul cu ACTH.

1.6.8  Epilepsiile mioclonice progresive

Epilepsiile mioclonice progresive reprezinta un mare grup de boli epileptice cu simptomatologie complexa, in care crizele epileptice de tip mioclonic reprezinta elementul esential, asociate cu simptome neurologice si deteriorare mentala.

Din punct de vedere etiologic este vorba de tulburari innascute de metabolism. Cele mai multe sunt datorate unor defecte enzimatice lizozomale,  si probabil boli mitocondriale.

Miocloniile pot avea un mare polimorfism combinandu-se miocloniile masive cu mioclonii segmentale aritmice, asincrone, asimetrice.

Alte crize epileptice intalnite in epilepsiile mioclonice progresive sunt crizele generalizate tonico-clonice, crizele clonice, precum si crizele partiale cu debut in regiunea occipitala.

Simptome neurologice variate insotesc crizele epileptice. Sunt prezente simptome cerebeloase, simptome de deficit cu sindrom piramidal, sindrom extrapiramidal cu miscari involuntare, deficit vizual, precum si deteriorare mentala cu evolutie spre dementa.

Epilepsiile mioclonice progresive au o evolutie lent progresiva cu deteriorarea functiilor neurologice, cresterea in frecventa si severitate a miocloniilor, ataxiei, dementei, pacientii cu foarte mici exceptii devenind neumblatori, cu reducerea marcata a independentei. Boala Unverricht-Lundborg si sialidoza sunt exceptiile in care dementa este minima sau lipseste.

Deteriorarea mentala poate avea intensitati variate existand si forme cu deteriorare usoara.

EEG are un aspect asemanator in toate formele, desi etiologia bolilor este extrem de variata. Tipic, ritmul alfa devine mai lent sau este inlocuit cu ritm theta si delta.

Activitatea epileptiforma consta in complexe varf-unda, polivarf-unda, varfuri si polivarfuri. Localizarea focala a varfurilor este de cele mai multe ori in regiunea occipitala.

In starea de veghe prezenta miocloniilor nu este insotita in mod sistematic de aspecte electrice specifice, unele mioclonii neavand corespondent bioelectric. In somn descarcarile epileptice scad mult in frecventa, cu exceptia sialidozei si ceroid lipofuscinozei neuronale.

Diagnosticul epilepsiilor mioclonice progresive a devenit mai precis in ultimii 10 ani odata cu progresele din genetica moleculara. Totusi primii pasi ai diagnosticului raman in sarcina evaluarii clinice si electrofiziologice.

 Dravet (oct, 2002) sistematizeaza criteriile clinice si paraclinice care trebuiesc avute in vedere in fata unui pacient suspectat de epilepsie mioclonica progresiva (EMP).

EMP va fi suspectata la toti pacientii sugari, copii, adolescenti, sau in perioada adulta timpurie daca prezinta:

·         epilepsie cu crize generalizate tonico-clonice, clonice, mioclonice, fara sa se excluda si alte tipuri, inclusiv crizele partiale, care insa, apar mult mai rar.

·         sindrom mioclonic intercritic cu mioclonii masive asociate cu o combinatie de mioclonii fragmentare sau segmentare aritmice, asincrone, asimetrice.

·         sindrom neurologic care include aproape intotdeauna simptome cerebeloase.

·         oprirea dezvoltarii neuropsihice la sugar, deteriorare mentala la copil, adolescent, adult ce poate culmina cu dementa in anumite sindroame. Dementa ramane moderata sau este absenta in anumite forme.

·         istoric familial pozitiv pentru epilepsie, consangvinitate, origine etnica sau geografica.

·         imagistica negativa la debutul bolii.

·         EEG efectuat in veghe, somn, stimulare luminoasa intermitenta cu toate frecventele, precum si inregistrarile poligrafice vor urmari detectarea miocloniilor.

·         studiul potentialelor evocate vizuale.

·         examenul oftalmologic este fundamental. Prin efectuarea FO se va urmari: atrofia optica progresiva, modificari morfologice ale retinei, electroretinograma.

·         examinarile biologice vor viza cercetarea celulelor sanguine anormale cu material de tezaurizare, culturi de fibroblasti, determinari enzimatice.

·         anatomopatologia va urmari material bioptic din: piele, rect, mucoasa conjunctivala, muschi, ficat si exceptional din creier. Diagnosticul de suspiciune pentru o anumita entitate nozologica va fi urmata de examen de biologie moleculara care este capabil sa confirme suspiciunea. 

Tratamentul epilepsiilor mioclonice progresive este extrem de dificil Acidul valproic si benzodiazepinele sunt probabil medicamentele cele mai eficiente precum si topiramatul si  zonisamidul

Terapia cu dieta cetogena pare sa fie utila in anumite cazuri.

Cele mai frecvente entitati cuprinse in grupul epilepsiilor mioclonice progresive sunt:

Lipidozele (boli de stocare lizozomala)

·         Boala Tay-Sachs (GM2 gangliosidosa)

·         Boala Sandhoff

·         Boala Gaucher tip 3

·         Sialidoza tip I (sindromul mioclonic cu pata rosie ciresie)

·         Ceroid lipofuscinoza neuronala

·         Forma infantila si infantila tardiva (Haltia-Santavuori, Janscky-Bielschowsky, varianta finlandeza).

·         Forma juvenila (Batten, Spielmeyer-Vogt-Sjogren)

·         Forma adulta (Kufs)

·         MERRF (mioclonus, epilepsy and ragged red fibers)

·         Boala Unverricht-Lundborg

·         Boala Lafora

·         Atrofia dentato-palido-luysiana

·         Sindromul Ramsay-Hunt

1.6.9  Sindromul Lennox-Gastaut

Sindromul Lennox-Gastaut este o encefalopatie epileptica devastatoare care progreseaza spre cronicitate prin recaderi. Este caracterizat printr-o mixtura de crize, dintre care crizele tonice reprezinta componenta majora, si  aspect bioelectric specific de tip complex varf-unda lent de <2,5 c/s. Se pot  asocia si alte tipuri de crize: absente atipice, crize atone si crize mioclonice. Crizele au o frecventa mare cu consecinte grave asupra dezvoltarii cognitive si asupra integritatii fizice a copilului. Si in acest sindrom exista o triada caracterizata prin: crize polimorfe, complex varf-unda lent si retard mental.

Debutul crizelor este intre 1-8 ani, rar debutul poate fi in adolescenta.

Clinic, manifestarile critice tipice sindromului sunt crizele tonice axiale. Pot afecta intregul corp, membrele, sau pot fi axiale. Sunt simetrice, sau asimetrice. Pot fi crize tonice autonome (roseata fetei, tahicardie), crize tonice cu automatisme (gestuale) ce urmeaza faza tonica, crize tonice vibratorii, crize scurte tonice sau spasme axiale de 10 sec-1 minut. Sunt activate de somn si pot sa apara de mai multe ori pe noapte.

Absentele atipice au o durata lunga, peste 20 secunde. Au debutul si finalul progresiv si cu constienta intotdeauna modificata, dar nu  pierduta. Se asociaza frecvent cu mioclonii subtile peribucale si modificari de tonus la diverse segmente corporale.

Crizele atone constau intr-o brusca pierdere a tonusului. Pierderea tonusului poate provoca caderea brusca a capului sau poate fi  generalizata provocand caderea brusca la sol.

Miocloniile sunt de multe ori nesesizate din cauza duratei lor scurte. Asocierea acestor doua tipuri de crize vor forma criza mioclonic-atona..

 Episoadele de status epileptic neconvulsivant sunt frecvente, dureaza cateva zile sau  saptamani  sunt responsabile de activitatea mentala oscilanta cu aspect de degradare tranzitorie, de perioadele de confuzie si de discontrolul comportamental al copilului.

Se mai pot intalni crize partiale, crize tonico-clonice generalizate. Acestea insa nu sunt caracteristice sindromului Lennox-Gastaut.

Retardul mental este preexistent sau urmeaza crize.

EEG in inregistrare intercritica are un aspect particular.  descarcari generalizate de complex varf-unda lenta sau unda ascutita-varf-unda lenta cu o frecventa de 1,5-2,5 c/sec.cu voltajul maxim, pe derivatiile frontale si temporale. Somnul activeaza mult descarcarile, pe cand hiperventilatia si stimularea luminoasa nu le modifica.

Critic. Aspectul este in functie de criza pe care o are bolnavul in momentul inregistrarii.

Diagnosticul trebuie sa aiba in vedere relatia dintre aspectul clinic si cel electric, elemente bine definite in acest sindrom.

Diagnosticul diferential. Probleme deosebite de diagnostic pot apare in prezenta altor sindroame care evolueaza cu crize atone cum sunt:

sindromul mioclonic-astatic;

epilepsia benigna atipica a copilului denumita si sindromul pseudo-Lennox.

Etiologia este multipla si sunt implicate aceleasi cauze ca cele care produc sindromul West, pe care il poate urma in evolutie. Unele sindroame genetice ca sindromul Down si sindromul Angelman se pot asocia cu sindromul Lennox-Gastaut.

 Bolile metabolice sunt exceptionale in acest sindrom epileptic. A fost totusi descrisa encefalomielopatia Leigh care poate sa evolueze cu sindrom Lennox-Gastaut. Datorita perfectionarii tehnicilor de imagistica, cazurile criptogenice ale acestui sindrom au ramas doar la 25%.

Tratamentul sindromului este extrem de dificil. Nici unul din medicamentele actuale nu aduc satisfactie deplina.

In tratamentul sindromului Lennox-Gastaut trebuie sa se tina seama de anumite principii de tratament:

·         polimorfismul critic va necesita utilizarea unor combinatii medicamentoase. Obliga la monitorizarea nivelului sanguin al drogurilor pentru a se evita sedarea excesiva.

·         exista tendinta de agravare spontana, tranzitorie a bolii si se va evita manipularea prea frecventa a medicamentelor. Se va astepta ameliorarea spontana. Efectele toxice date de supradozare sau de diverse asocieri medicamentoase vor avea un efect nefavorabil.

·         se va avea in vedere tratamentul paleativ chirurgical. Calosotomia poate fi o optiune in anumite cazuri.

Valproatul de sodiu si benzodiazepinele sunt medicamentele recomandate de majoritatea autorilor. Valproatul este recomandat impotriva absentelor atipice, uneori in asociere cu ethoxuximide. Benzodiazepinele sunt utile in toate tipurile de crize, inclusiv in crizele tonice. Este preferat clobazamul..

Felbamatul in doze crescande pana la 45 mg/kg/zi este considerat cel mai eficient drog in sindromul Lennox-Gastaut, dar toxicitatea crescuta a medicamentului restrange indicatiile.

Lamotrigina pare sa fie eficienta in crizele atone, tonice, tonico-clonice.

Vigabatrinul este folosit cu succes in unele cazuri, dar poate exacerba crizele prin aparitia efectului paradoxal.

Topiramatul este medicamentul cu eficienta tintita pentru crizele tonice. Poate fi util si in crizele atone si in cele tonico-clonice.

Barbituricele si fenitoinul pot fi eficiente in crizele tonice cu componenta vibratorie, frecvente la adolescent sau la adult.

Carbamazepina poate controla crizele tonice, dar poate aparea efectul paradoxal, cu agravarea crizelor sau cu aparitia unor tipuri noi de crize ca: absente atipice, crize mioclonice, statusul epileptic neconvulsivant.

Politerapia va avea ca principiu asocierea de medicamente cu spectru larg de actiune: valproat cu topiramat, carbamazepin cu valproat, lamotrigin cu topiramat sau valproat cu lamotrigin.

Dieta cetogena este utilizata cu mult succes de unii autori.

Terapia cu steroizi este indicata in situatii de decompensare sau in cazuri de status epileptic. Este de asemenea recomandata la debutul bolii cand poate avea efect pozitiv, dar numai pentru o perioada scurta de timp.

Tratamentul episoadelor de status epileptic din cadrul sindromului nu este cel clasic. Statusul este o agravare . Este important sa se caute factorul precipitant: o intercurenta, schimbarea formulei medicamentoase, factori psihologici, si se va remedia cauza. Se va evita schimbarea drogului avut anterior daca acesta a avut eficienta. Se va incerca terapia cu corticosteroizi. Daca acestia nu se dovedesc eficienti se va evita administrarea lor in viitor, pentru episoade identice. Statusul va beneficia de prescriere de benzodiazepine administrate rectal sau intravenos, dar dozele utilizate vor fi la limita inferioara, pentru a se evita efectul lor paradoxal de crestere a crizelor tonice. Daca apare status cu crize tonico-clonice se va administra fenitoin intravenos.

Statusul neconvulsivant apare frecvent in acest sindrom si poate fi asociat cu cresterea frecventei crizelor tonice. Prognosticul vital in aceste cazuri este cu risc, atunci cand se asociaza importante modificari de constienta. Este motivul pentru care nu se va administra medicatia specifica care poate agrava starea de constienta.

Autorii considera ca este mai bine sa se lase sa persiste anumite crize, decat sa se provoace status epileptic neconvulsivant si status tonic, prin exces terapeutic.

Tratamentul sindromului necesita actiune multidisciplinara pentru asistenta handicapurilor multiple ale pacientului cu actiune specifica de stimulare, psihoterapie, educatie speciala si asistenta sociala.

Prognosticul este foarte nefavorabil. Aproximativ 80% din pacienti raman cu crize. Datorita crizelor precum si a retardului mental aceste persoane raman dependente. Doar 10% din cazuri pot avea o evolutie favorabila, fara crize si cu nivel intelectual normal.

1.6.10    Sindromul Landau-Kleffner (afazia epileptica castigata)

Sindromul Landau-Kleffner este o conditie patologica rara a copilului.

Clinic. Debutul este posibil intre 4 si 7 ani. Sindromul contine afazia castigata si tulburari epileptiforme localizate in regiunea temporala si parietala.

Afazia apare brusc sau progresiv la un copil cu capacitati lingvistice normale, cu dezvoltare neuro-psihica normala pana in momentul debutului.. Apare o disfunctie receptiva cu aspect de agnozie auditiva. El pare hipoacuz sau chiar surd. Copilul isi pierde capacitatile si abilitatile lingvistice. Afazia fluctueaza ca intensitate de la un moment la altul.

Tulburarile psihomotorii se manifesta prin instabilitate psiho-motorie, dificultati marcate in procesul de adaptare, dificultati de socializare, trasaturi  autiste.

Crizele epileptice de tip variabil insotesc simptomele mai sus amintite in 80% din cazuri.Crizele epileptice sunt rare sau pot sa lipseasca si pot sa dispara total inaintea adolescentei.

Tabloul neurologic nu are alte modificari.

Nu sunt prezente alte tulburari ale functiilor cerebrale inalte.

EEG care insoteste acest sindrom are un aspect deosebit de util in stabilirea diagnosticului. Grafoelementele patologice sunt bilaterale, independente, in regiunile temporale, temporo-parietale sau parieto-occipitale. Inregistrarile de somn provoaca o importanta activare. La unii pacienti modificarile electrice sunt prezente numai in somn. Este vorba de descarcari aproape continue de varfuri si unde care pot afecta 90% din timpul somnului.

Etiologia nu este cunoscuta. Examinarile imagistice sunt normale. Unii autori considera ca modificarile importante bioelectrice sunt expresia unor crize subclinice iar tulburarile de limbaj sunt explicate prin disruptia conexiunilor normale sau prin reactiile inhibitorii excesive ale descarcarilor epileptiforme.

Tratamentul acestui sindrom este extrem de dificil.

Valproatul, benzodiazepinele, ethosuximida, lamotrigina, sultiamul pot uneori reduce frecventa crizelor si pot imbunatati limbajul si functiile cognitive.

Fenobarbitalul si carbamazepina sunt ineficiente.

ACTH si corticosteroizii pot suprima uneori crizele epileptice, imbunatatesc traseul bioelectric si pot ameliora tulburarile de limbaj.

Prednison 2 mg/kg/zi timp de 2 luni, dupa care doza se reduce treptat pana la 0,5 mg/kg la doua zile. Daca corticoterapia a fost utila, aceasta doza se mentine timp de 6-8 luni. Daca tratamentul nu a fost eficient se intrerupe terapia cortizonica. In caz de recadere se reia tratamentul cu o doza crescuta de prednison si se mentine o perioada lunga de timp.

Evolutia bolii este variabila. Daca crizele epileptice pot sa dispara si traseul bioelectric poate sa se amelioreze semnificativ sau modificarile sa dispara cu timpul, evolutia afaziei este impredictibila, copilul ramanand cu afazie severa receptiva si expresiva. Evolutia afaziei este dependenta de varsta debutului. Cu cat copilul are varsta de debut mai mica cu atat recuperarea limbajului este mai buna.

1.6.11    Epilepsia cu complexe varf-undA continue in timpul somnului lent

Sindromul se mai numeste si “statusul epileptic electric de somn”.

Sindromul debuteaza intre varsta de 4 si 5 ani.

Clinic este vorba de prezenta crizelor epileptice cu simptomatologie variata: crize partiale, crize generalizate tonico-clonice, crize mioclonice. Acestea pot sa apara in somn sau in stare de veghe.

Crizele epileptice se asociaza cu tulburari neuro-psihologice complexe si severe manifestate in special prin regresie in sfera limbajului, tulburari comportamentale cu agresivitate marcata,  precum si comportament psihotic autist.

 EEG are ca element distinctiv complexe varf-unda difuze, continue, prezente in cursul somnului lent, cu aspect de status epileptic, deoarece cuprinde aproximativ 85%-100% din durata somnului lent.

Tratamentul recomandat este identic cu cel din sindromul de afazie acuta castigata.

Prognostic. Manifestarile critice dispar dupa luni sau ani de zile avand in general un prognostic benign.

Tulburarile neuro-psihologice sunt cele care marcheaza copilul pentru o perioada lunga de timp, recuperarea fiind lenta si partiala.

1.6.12    Diagnosticul diferential cu bolile neurometabolice

Diagnosticul diferential al crizelor epileptice aparute la aceasta varsta se va face si cu o serie de boli neurometabolice care vor debuta in acest grup de varsta si care au in tabloul clinic crize epileptice.

Ceroid lipofuscinoza infantila (Santavuori-Hagberg)

1-2 ani

degradare psiho-motorie cu evolutie rapida

crize mioclonice

hipotonie

ataxie

orbire

aplatizare precoce EEG

Ceroid lipofuscinoza infantila (Jansky-Bielschowsky); a nu se confunda cu Sindromul Lennox-Gastaut

2-4 ani

absente mioclonic-akinetice

polimioclonie

ataxie cerebeloasa

retinita pigmentara

EEG tipic la SLI (stimulare luminoasa intermitenta)

limfocite vacuolizate.

Boala Schindler

(deficit de alfa-N-acetyl

galactosaminidaza)      

6 luni-2 ani

crize mioclonice

regresie rapida

hipotonie

spasticitate

amauroza corneana

atrofie optica

osteoporoza severa

Niemann-Pick tip C

Gaucher tip III

2-6 ani

epilepsie mioclonica

oftalmoplegie supranucleara

hepatomegalie

polimioclonie

splenomegalie

Sindrom Alpers

(tulburari ale lantului

respirator)                

1-2 ani

crize mioclonice

miscari necoordonate

coma postcritica

macrocefalie

hemiplegie tranzitorie

simptome hepatice (icter, transaminaze crescute),hiperlactacidemie

Sindrom MERRF

(tulburari ale lantului

respirator)             

1-15 ani

orice varsta

epilepsie mioclonica

mioclonii volitionale si intentionale

slabiciune musculara

ataxie cerebeloasa

hiperlactacidemie

atrofie optica

surditate

Gangliosidoza GM2 tarzie

(Sandhof, Tay-Sachs)  

3-6 luni

crize mioclonice

ataxie cerebeloasa

pata rosie ciresie

degenerescenta spinocerebeloasa

spasticitate

comportament psihotic

Spielmeyer-Vogt       

(ceroid lipofuscinoza

neuronala juvenila)   

5-12 ani

polimioclonie

deteriorare intelectuala

retinita

ataxie

semne extrapiramidale

pierderea vederii

Gaucher tip III

7-10 ani

epilepsie mioclonica

dementa

splenomegalie

semne osoase

Boala Lafora

14-20 ani

epilepsie generalizata

polimioclonie

dementa

deteriorare neurologica,

ataxie

Tulburari ale lantului respirator (MERFF, etc.)     

toate varstele

epilepsie mioclonica

ataxie

acidoza lactica

Leucodistrofia 

metacromatica (forma juvenila)

5-15 ani

semne neurologice severe

dementa

epilepsie

paralizie bipiramidala

tulburari de coordonare

pierderea vederii

viteza de conducere scazuta

hiperproteinorahie

Adrenoleucodistrofie

(X-linkate)                

5-15 ani

toate simptomele precedente

hiperproteinorahie

disfunctie adrenala

Sindromul Leigh

5-15 ani

semne neurologice severe

dementa

paralizie bipiramidala

tulburari de coordonare

crize epileptice

scaderea vederii

oftalmoplegie

neuropatie periferica

alte simptome variate

Gangliosidoza GM1 

GM2 (forma juvenila)

5-15 ani

paraplegie

tremor

ataxie

epilepsie

dementa

slabirea vederii

Coreea Huntington

10-15 ani

rigiditate

semne extrapiramidale coreo- atetozice

dementa

crize epileptice

transmitere dominanta

1.7       Epilepsii cu debut peste 12 ani

Epilepsiile si sindroamele epileptice care pot debuta dupa varsta de 12 ani sunt :

1.7.1  Epilepsii focale simptomatice

Epilepsiile partiale simptomatice isi pot avea originea la nivelul oricarui lob cerebral, realizand sindroamele epileptice specifice cunoscute,

Etiologia acestor epilepsii focalizate poate fi usor diferita, predominand anumite etiologii in functie de varsta cronologica. Pot sa evolueze cu crize partiale simple, crize partiale complexe, crize generalizate tonico-clonice.

1.7.2  Epilepsii partiale izolate in adolescenta

Debutul are loc intre 10-19 ani cu o frecventa maxima intre 13-15 ani.

Etiologie Nu sunt identificati factori etiologici specifici.

Clinic, crizele apar mai ales diurn, au aspect de crize partiale cu simptomatologie predominant motorie,  fara propagare jacksoniana;  crize cu tulburari de vorbire; crize cu simptomatologie somato-senzoriala; vertij; crize cu simptome vizuale; simptome autonome si foarte rar simptome psihice.

Nu se insotesc de simptome postcritice reziduale, motorii sau psihice.

Crizele pot fi si partiale complexe precum si partiale cu generalizare secundara.

EEG intercritic este normal sau fara anomalii semnificative. Dupa evenimentul critic traseul poate evidentia un traseu cu unde lente difuze sau posterior bilateral. Hiperpneea evidentiaza o disritmie lenta usoara.

Evolutie. In cele mai multe cazuri sunt crize singulare.Pot fi crize conglomerate pentru o perioada scurta, crize in ciorchine. Dupa 5-20 ani s-a demonstrat disparitia totala a evenimentelor critice.

1.7.3  Epilepsia juvenila cu absente

Epilepsia juvenila cu absente debuteaza intre 7-17 ani, dar cel mai frecvent intre 10-12 ani. Este un sindrom genetic cu ereditate autosomal dominanta cu implicat in transmitere glutamatergica.

Debutul mai tardiv face sindromul diferit de cel cu debut precoce, prin raspunsul la tratamentul specific si prognosticul bolii.  In aceasta situatie crizele pot persista pana la varsta de adult, intr-o proportie de 30-50.

Clinic. Aspectul clinic al absentelor este identic cu cel al absentelor cu debut in perioada copilariei. Frecventa crizelor este mult mai redusa decat in absentele cu debut precoce. Pot fi sporadice. O treime din pacienti au si crize tonico-clonice generalizate. Statusul de absente este mult mai frecvent la adult decat in copilarie.

EEG Traseul de fond este de obicei normal. Apar descarcari  generalizate  simetrice  de  varf-unda  cu  o  frecventa  de  3,5-4 c/sec. Descarcarea este mai accentuata frontal

Diagnosticul diferential se va face cu crizele partiale complexe care pot evolua cu pierderea constientei si automatisme.In acest caz se impun investigatii suplimentare pentru elucidarea etiologica.

Tratamentul este mai dificil decat in absentele care debuteaza la o varsta mai mica. Se incearca asocierea ethosuximidei cu acid valproic daca monoterapia cu unul din aceste medicamente nu este suficienta. Deoarece crizele tonico-clonice sunt frecvente, terapia va fi inceputa cu acid valproic. Lamotrigina poate fi o alternativa cand nu exista raspuns la medicamentele mai sus amintite sau cand se pune problema sarcinii.

1.7.4  Epilepsia mioclonica juvenila

Epilepsia mioclonica juvenila mai este cunoscuta sub denumirea de petit mal impulsiv sau sindromul Janz.

Debuteaza intre 12-18 ani cu extreme intre 8-30 ani.

Sindromul evolueaza cu 3 tipuri de crize: crize mioclonice, absente si crize tonico-clonice generalizate.

Clinic, crizele care marcheaza sindromul sunt crizele mioclonice. Sunt mioclonii localizate la nivelul umerilor, membrelor superioare, membrelor inferioare provocand caderea bolnavului. Pot fi unice sau in repetitie. Miocloniile sunt de obicei simetrice, rar pot fi si asimetrice sau unilaterale. Apar mai ales dimineata la trezire si sunt sesizate de bolnav in timp ce isi face toaleta, prin smucituri ce provoaca deplasarea brusca a membrelor superioare sau scaparea obiectelor din mana. Miocloniile apar si la adormire sau  in orice moment al zilei. Miocloniile nu sunt insotite de modificarea constientei,  bolnavul le poate sesiza si descrie cu lux de amanunte.

Absentele sunt de obicei primele crize. Sunt rare ca frecventa, scurte si nu sunt asociate cu mioclonii sau automatisme.

Crizele tonico-clonice generalizate insotesc sindromul in 90% din cazuri. Pot fi precedate de crize mioclonice. Apar dimineata la trezire dupa o deprivare de somn, urmata de un somn de scurta durata din care bolnavul este trezit brusc. Pot apare si in cursul somnului.

Pacientii sunt sensibili la deprivare de somn, stres, consum de alcool si stimulare luminoasa intermitenta.

 Neurologic sunt normali si dezvoltare neuro-psihica normala. Psihologic au o  personalitate atractiva dar imatura, cu anumite dificultati de integrare sociala, cu propensiune pentru un stil de viata anormal cu tendinta la excese.  

Aparitia bolii se poate insoti de tulburari emotionale si diverse simptome anxioase, ce dispar odata cu controlul crizelor.

EEG intercritic la persoanele netratate evidentiaza descarcari simetrice, sincrone  si  difuze  de  complexe  de  polivarfuri-unda  lenta  cu  o  frecventa de 4-6 c/sec. Aceleasi aspecte electrice pot fi vazute si in timpul miocloniilor.

Traseul de fond este normal. Se pot vedea anomalii focale sau asimetrii in 50% din cazuri. Stimularea luminoasa intermitenta poate declansa crizele si activeaza foarte mult traseul EEG, aparand reactia fotoparoxistica.

Diagnosticul se stabileste pe baza:

·         istoricului care uneste cele 3 tipuri de crize,

·         EEG cu  sensibilitate la stimularea luminoasa intermitenta si aparitia reactiei fotoparoxistice

Fiecare adolescent care se prezinta pentru crize generalizate tonico-clonice la debut va fi cercetat pentru acest sindrom.

Diagnosticul diferential va avea in vedere sindroamele epileptice ce evolueaza cu crize mioclonice, elementul esential al epilepsiei mioclonice juvenile.

·         Epilepsia cu crize tonico-clonice de trezire are in tabloul clinic absente, crize tonico-clonice si uneori mioclonii ca si componenta a absentelor.

·         Absentele epileptice cu componenta mioclonica si absentele mioclonice

·         Epilepsia mioclonic-astatica (sindromul Doose).

·         Epilepsiile mioclonice progresive cu debut in perioada adolescentei.

 Tratamentul trebuie sa vizeze educarea bolnavului pentru a-si revedea stilul de viata si a evita factorii  precipitanti ai crizelor:

·         reglarea ritmului veghe-somn cu evitarea deprivarii de somn, a trezirii bruste si devreme, a somnului de scurta durata dupa o perioada de deprivare de somn.

·         Se va evita consumul de cafea sau ceai seara. Consumul de alcool va fi permis numai ocazional si in cantitati mici.

·         Va fi evitata oboseala si conditiile in care se produce stimulare luminoasa intermitenta

Aceste masuri vor evita necesitatea prescrierii dozelor mari de antiepileptice. Ele insa nu vor scuti bolnavul de terapia medicamentoasa..

Medicamentul de electie este acidul valproic care poate singur sa controleze toate tipurile de crize. Acelasi efect poate fi obtinut cu lamotrigine si topiramat. Medicatia poate fi administrata intr-o singura priza seara. Clonazepamul, acetazolamida si ethosuximidele pot fi eficiente asociate la valproat.

Medicamentele care pot agrava tabloul clinic prin efect paradoxal sunt: carbamazepina, fenitoinul, vigabatrinul, tiagabina.

Prognosticul este foare bun, boala fiind complet controlata cu medicatie adecvata. Este insa necesara terapia pentru toata viata. Rata de recadere la scoaterea terapiei este de 90%.

1.7.5  Epilepsia cu crize tonico-clonice de trezire

Este un sindrom ce debuteaza dupa varsta de 10 ani in care sunt asociate absente, crize mioclonice si crizele tonico-clonice generalizate.

Apar la trezire intr-un procent de  peste 90%, dar foarte rar pot sa apara si seara in perioadele de relaxare.

Crizele pot fi provocate de deprivare de somn, trezire brusca prin factori exogeni, consum de alcool sau alti factori externi. In majoritatea cazurilor crizele apar la 2 ore de la trezire.

EEG se caracterizeaza prin descarcari hipersincrone de complexe varf-unda si sensibibilitate la stimularea luminoasa intermitenta.

Tratamentul consta in educarea pacientilor pentru a evita factorii precipitanti. Medicatia recomandata este cu fenobarbital sau acid valproic care au eficienta superioara fenitoinului sau carbamazepinei.

Prognosticul trebuie sa aiba in vedere faptul ca la incercarea de reducere a medicatiei un procent de 80% prezinta recaderi.

1.7.6  Epilepsia cu crize tonico-clonice neregulate     

Este  vorba de un sindrom epileptic caracterizat prin  aparitia in a doua decada de varsta a unor crize tonico-clonice generalizate.

Crizele pot sa apara in orice moment al zilei fara sa fie legate de somn. Nu sunt prezente mioclonii si nici absente.

Exista tendinta de aparitie familiala a  bolii.

Tratamentul se refera la utilizarea acidului valproic, fenitoinului, carbamazepinei.

1.7.7  Crize si sindroame epileptice induse vizual, fotosensibilitatea

Sensibilitatea vizuala se refera la crizele evocate prin caracteristicile fizice ale stimulilor vizuali intalniti in viata de zi cu zi. Exemple de stimuli vizuali: razele soarelui, luminozitatea TV, jocuri mecanice, diverse obiecte cu dungi, etc. Acesti stimuli vor declansa crize epileptice asociate unui aspect EEG specific numit raspuns fotoparoxistic, sau vor provoca numai raspuns fotoparoxistic

 Fotosensibilitatea este o trasatura genetica innascuta, transmisa autosomal dominant cu penetranta dependenta de varsta sau multifactoriala.

Varsta cu maxima fotosensibilitate este in jurul pubertatii. Este mai frecventa la fete. La pacientii fotosensibili chiar fara crize s-au descris  cefalee, cu caracter migrenos, dureri oculare si oboseala oculara.

Clinic, spectrul clinic al evenimentelor paroxistice declansate de fotosensibilitate este variat:

·         crize generalizate tonico-clonice,

·         absente epileptice,

·         crize mioclonice (mai ales la nivelul capului, fetei, membrelor superioare),

·         oprirea vorbirii,

·         deviere laterala a capului, singulara sau in precedenta crizei generalizate tonico-clonice.

EEG va evidentia descarcari epileptiforme generalizate sau focalizate in prezenta factorilor de stimulare vizuali.

Factorii precipitanti pentru stimulare vizuala sunt extrem de variati si reactiile pot fi specifice fiecarei persoane. Nu toti pacientii fotosensibili vor demonstra sensibilitate la toti stimulii cunoscuti ca potentiali inductori ai fotosensibilitatii.

Reactia fotoparoxistica s-a dovedit a fi prezenta in multe sindroame epileptice idiopatice sau simptomatice, generalizate sau focale, care debuteaza si la alte varste in afara adolescentei.

Tratamentul va fi facut cu medicamente specifice tipurilor de crize pe care le are bolnavul. Va fi utilizat valproatul, ethosuximide, lamotrigina, benzodiazepine in crizele generalizate. Drogurile recomandate pentru crizele partiale ca fenitoina, carbamazepina, gabapentina nu au efect asupra sensibilitatii vizuale. Levetiracetam, topiramat, lamotrigina par sa fie utile in aceste cazuri. Unele cazuri de epilepsii fotosensibile sunt rezistente la terapie. In aceste cazuri se pot asocia droguri neuro-active ca pimozide si fenfluramine.  Ele pot agrava epilepsia dar se recomanda asocierea lor la tratamentul cu valproat.

Tratamentul farmacologic va fi asociat cu evitarea sau diminuarea stimulilor vizuali potentiali inductori ai fotosensibilitatii.

1.8       Statusul epileptic

Definitie

Statusul epileptic este o urgenta medicala caracterizata prin crize frecvente sau/si prelungite in urma carora bolnavul nu-si mai reia starea de constienta.

Etiologie

Statusul epileptic la copii poate sa apara in urmatoarele conditii:

·         statusul simptomatic:

a) encefalopatii progresive sau neprogresive cronice, 

b) suferinte acute ca: meningite, encefalite, colaps vascular, traumatisme;

·         statusul aparut ca debut al unei epilepsii sau in evolutia unei epilepsii, de obicei la intreruperea sau modificarea tratamentului;

·         statusul din convulsiile febrile;

·         statusul hemiconvulsivant ce va realiza sindromul HH (hemiconvulsie, hemipareza), iar dupa mai multi ani si mai multe crize de acest tip, sindromul HHE (hemiconvulsii, hemipareza, epilepsie);

·         intoxicatia cu droguri: antidepresive triciclice, izoniazida, teofilina;

·         sevrarea de sedative, hipnotice si antiepileptice.

La persoanele cunoscute ca epileptice, cea mai frecventa cauza de status este reprezentata de modificarea medicatiei recomandata de medicul curant sau de necomplianta la tratament al pacientului sau al familiei.

1.8.1  Investigatii paraclinice in statusul epileptic la copii

Investigatiile de laborator care trebuie sa fie obtinute cu caracter de urgenta includ:

·         studiul electrolitilor, calciul, magneziul,

·         glicemia,

·         hemograma completa,

·         teste functionale renale,

·         gazele sanguine arteriale,

·         determinari toxicologice,

·         determinarea nivelului plasmatic al antiepilepticelor,

·         daca se suspecteaza o etiologie infectioasa se recomanda hemoculturi, analiza urinii si punctia lombara. Punctia lombara trebuie sa urmeze examenului fundului de ochi sau investigatiilor imagistice, pentru a evita o herniere cerebrala potentiala.

Investigatii imagistice. Studiile de imagistica de tip CT a creierului vor ajuta la evaluarea unor leziuni structurale subiacente ca: tumora cerebrala, infarct cerebral, abces sau hemoragie cerebrala. Dar aceste investigatii nu trebuie sa intarzie introducerea tratamentului rapid si agresiv in timp util. Examenul RMN cerebral este rar indicat in aceasta conditie, in principal din cauza timpului lung necesar realizarii investigatiei, iar informatiile suplimentare date de investigatie, nu sunt in masura sa schimbe tratamentul acut.

EEG. Unii autori sustin ca inregistrarea EEG trebuie sa fie parte componenta a procesului terapeutic. Deci, monitorizarea electroencefalografica trebuie sa fie aproape permanenta.

1.8.2  Forme clinice de status epileptic

Statusul epileptic poate avea mai multe forme in functie de tipul de crize pe care le are bolnavul.

Astfel poate fi:

·         Statusul convulsivant generalizat tonico-clonic;

·         Statusul unilateral;

·         Statusul neconvulsivant:

·         statusul de absente;

·         statusul cu crize partiale complexe (psihomotor, de lob temporal);

·         Statusul cu crize partiale (focale) simple.

Cel mai frecvent si cu potentialitatea de periculozitate cea mai mare este statusul convulsivant generalizat tonico-clonic, iar cel mai rar este statusul tonic.

1.8.3  Tratamentul statusului epielptic

Nu exista studii recente, prospective, dublu-orb, pentru a lamuri care este drogul de prima alegere cel mai eficient in oprirea statusului epileptic.

Prezentam schema de tratament recomandata de Aicardi (1992, 1998) pentru statusul epileptic.

Ingrijiri imediate – Pasii 1-2 

                        1. Asistarea functiilor vitale.

Stabilirea unui abord venos, recoltare de sange pentru:

glicemie, electroliti, uree, nivelul sanguin al antiepilepticelor.

2. Diazepam i.v. 0,25-0,5 mg/kg intr-un ritm de maxim 2 mg/minut.

Preparatul Diazepam intrarectal 0,5-0,75 mg/kg se poate folosi atunci

cand nu se poate utiliza calea i.v. sau                                 

Lorazepam  i.v. 0,05 mg/kg  pana la maxim 4 mg la copii (provoaca

depresie respiratorie mai rar decat diazepamul, mai ales la pacientii care

au primit anterior Fenobarbital).

Stadiul secundar – Pasii 3-4 pentru toti pacientii.

3. Monitorizarea si corectia functiilor vitale. Intubatie traheala daca este

necesara.

4. Investigatii pentru elucidarea etiologiei statusului, in special urmarirea

tulburarilor metabolice sau infectioase. In acest scop poate fi necesara

punctia lombara (nu trebuie uitat ca in status este posibila existenta

unei pleiocitoze).

5. Administrare i .v. de Piridoxina 100 mg, la copilul sub 2 ani.

6. Aplicarea altor medicatii in functie de etiologie (de exemplu tratament

pentru meningita, encefalita).

Pasii 7-8 – daca crizele nu sunt controlate in minutele corespunzatoare  administrarii de benzodiazepine:

7. Se poate repeta doza de Diazepam dar este de preferat trecerea la pasul 8

8. Fenitoin i.v. in doza de incarcare de 20 mg/kg pentru a se obtine un nivel sanguin de 20-25 mg/ml. Administrarea se va face cu un ritm nu mai mare de 25 mg/min. sau

Fenobarbital i.v. cu doza de incarcare de 15-20 mg/kg (unii autori

accepta doze mult mai mari care pot atinge 100 mg/kg in cazurile

foarte rebele, desigur numai in prezenta sustinerii respiratorii).

Pasii 9-11 – necesari statusului rezistent

            9. Monitorizare EEG.

10. Se va administra una din formulele urmatoare in functie de medicamentul pe care il avem la indemana;       

Paraldehida 400 mg i.v. Se va administra 200 mg/kg/h in solutie de dextroza 5%,

Clormethiazol 0,08 mg/kg/ min i.v.

Valproat de sodiu administrat i.v. 30-40mg/kg

Lidocaina 2 mg/kg /i.v. in bolus urmata de perfuzie continua cu 6 mg/kg/h

Clonazepam i.v. dat in bolus de 0,25-0,5 mg, care se poate repeta de patru ori.

Stadiul trei

11. Daca crizele nu se opresc nici dupa administrarea medicatiei mai sus enumerata se recurge la anestezie generala cu barbiturice i.v. sau cu halotan. Blocajul neuromuscular poate fi necesar pentru mentinerea ventilatiei.  

Monitorizarea EEG este absolut necesara.

1.9       Principii de tratament in epilepsie

Scopul terapiei este de a mentine un stil de viata normal prin controlul total al crizelor fara efecte secundare.Tratamentul va fi facut cu medicamente antiepileptice.(MAE)

Tratamentul va fi introdus numai dupa ce diagnosticul de epilepsie este ferm stabilit. La parte din pacienti acest lucru este posibil dupa o prima manifestare critica dar la cei mai multi diagnosticul de certitudine va fi pus dupa o noua posibila criza. Exceptia va fi facuta cu acei pacienti care au crize provocate pentru care evitarea unor factori precipitanti poate fi o profilaxie suficienta( boli concomitente,epilepsie fotosensibila, sau acei care consuma alcool , sunt consumatori de droguri, etc.)

Introducerea terapiei va fi discutata cu fiecare pacient sau cu apartinatorii fiind analizata conditia de aparitie a crizelor, posibilii factori precipitanti. Pacientul sau familia va fi informata asupra efectului medicatiei, asupra posibilului control total al crizelor cu instalarea remisiunii. Va fi informat asupra posibilelor efecte secundare si va fi informat asupra actiunilor pe care la va face pentru a evita efectele secundare.

Va fi informat ca este posibil ca prima alegere medicamentoasa sa nu fie utila, dar exista si alte formule terapeutice care vor fi in atentie la nevoie.Se va intocmi un plan terapeutic.

O problema controversata este tratarea sau nu a unei prime crize epileptice neprovocate. Studii multiple dau procente intre 31-71% recurenta a crizelor in decurs de 5 ani.

Pacientii cu leziuni cerebrale subiacente, modificari EEG sau cei carora li se stabileste un diagnostic de sindrom cu risc mare de crize, vor fi tratati dupa prima criza.

In unele sindroame epileptice cum sunt crizele febrile simple, epilepsia rolandica benigna tratamentul poate sa nu fie necesar.

Decizia de incepere sau temporizare a terapiei va fi discutata cu poacientul si cu familie abordandu-se riscul si beneficiul terapiei.

Niciodata nu va fi introdusa terapia daca diagnosticul nu este sigur si in particular daca pacientul refuza medicatia anticonvulsivanta.

Cand este introdus un medicament medicul trebuie sa discute toate efectele secundare inclusiv riscul de teratogeneza. Obtinerea compliantei totale a pacientului este esentiala in succesul terapeutic. Toate aceste deziderate vor fi reanalizate cu ocazia intalnirilor urmatoare cu pacientul.

Va fi introdus un singur medicament in doze mici, cu crestere progresiva in saptamani, in functie de drogul ales, pentru gasirea unei doze adecvate si bine tolerate. Aceasta va evita efectele secundare care pot fi uneori foarte grave, va evita sedare si tulburarile cognitive, bolnavul castigand incredere in medicament.

1.9.1  Medicamente antiepileptice

DCI

Fcin/Fdin

Acetazolamida (ACM) – inhiba anhidraza carbonica in nevroglie si mielina provocand acumularea de CO2 in creier, element ce pare a determina efectul antiepileptic; nu se cunoaste efectul asupra neurotransmitatorilor; cresterea sintezei si activarii anhidrazei carbonice la nivelul celulei gliale explica cresterea tolerantei. Este absorbit in tractul gastro-intestinal, T1/2 – 12 ore. Deoarece dezvolta cresterea tolerantei se recomanda mai ales in crizele catameniale, in administrare de scurta durata.

Indicatii

Crize – partiale, partiale secundar generalizate, tonico-clonice, mioclonice, absente epileptice.

Dozaj copil

10 – 20 mg/ Kg/zi administrat in trei prize

Reactii adverse

Este in general bine tolerat. Pot apare parestezii la extremitati, sedare, alterarea gustului, greturi. Rash-ul alergic este foarte rar. Exista o tendinta crescuta de a dezvolta calculi renali.

Contraindicatii

Hipersensibilitate cunoscuta.



Interactiuni

Nu apar interferente semnificative cu alte antiepileptice.

Precautii

Depasirea dozei optime provoaca inhibarea anhidrazei carbonice din hematii cu cresterea toxicitatii fara sa creasca eficienta.

DCI

Fcin/Fdin

Acidul valproic si saruri (VPA) – mecanism de actiune: poate influenta canalele de sodiu si calciu; creste actiunea GABA-ergica in substanta neagra; are efect inhibitor asupra circuitului talamo-cortical; reduce descarcarile repetitive excesive ale neuronului epileptic. Este rapid absorbit in administrare orala. Administrat dupa alimente – absorbtia este usor intarziata. Concentratia plasmatica este maxima dupa 30 min. – 2 ore. Formulele farmacologice care au eliberare prelungita, formele crono – ajung la concentratie maxima la 3 – 7 ore. T ½ - 6 – 18 ore, cu valori medii de 8 – 9 ore, difera in functie de varsta copilului: mai mare la nou-nascuti si mai mica la copii; de asemenea difera si in functie de alti parametrii – este mai scurt in politerapie si mai lung in bolile hepatice.

Indicatii

Toate tipurile de crize.

Dozaj copil

10 – 40 mg/Kg/zi. Este recomandata initierea terapiei cu 10 mg/Kg/zi.

Reactii adverse

Digestive: anorexie, greata, varsaturi, diaree. Neurotoxicitate – sedeare, ameteli. Rar – rash cutanat. Steatoza microveziculara hepatica cu insuficienta hepatica fatala – reactia adversa cea mai severa, apare mai ales in politerapie si in prezenta unui deficit neurologic preexistent; reactia hepatica severa apare dupa 90 de zile de la inceperea terapiei. Monitorizarea enzimelor hepatice nu este utila in prevederea efectelor hepatotoxice. Rar – exista risc de encefalopatie toxica, care necesita terapie cu carnitina in doza mici. Crestere in greutate, uneori semnificativa, prin cresterea apeitului alimentar. Tremor postural si cresterea amoniemiei – in relati stransa cu doza. Caderea parului – impredictibila, in functie de doza. Ocazional – amenoree, ovar polichistic cu aparitia secundara a tulburarilor de ciclu si sterilitate.

Contraindicatii

Insuficienta hepatica severa.

Interactiuni

Interactiuni multiple si complexe cu medicatia antiepileptica si cu alte medicamente. Creste concentratia plasmatica a Fenobarbitalului, creste concentratia Carbamazepin 10-11-epoxidului, inhiba metabolismul Lamotriginei. Antiepilepticele inductoare enzimatice (Fenitoin, Carbamazepina, Fenobarbitalul) cresc metabolizarea valproatului, scazand concentratia acestuia. Invers, concentratia valproatului creste daca medicatia inductoare enzimatica va fi eliminata.

Precautii

Este recomandata evitarea la pacienti care au un istoric familial de suferinta hepatica sau o suferinta hepatica in antecedentele personale. La pacienti cu defecte ale ciclului ureei – exista riscul de aparitie a hiperamoniemiei severe. Fete in perioada pubertatii. Pacienti obezi.

DCI

Fcin/Fdin

Carbamazepina (CBZ) – mecanism de actiune: inactiveaza pompa de sodiu, reducand excitatia sustinuta, repetitiva, cu frecventa crescuta a neuronului; stabilizeaza membrana neuronala pre- si postsinaptica; reduce transmisia la nivelul sinapsei; blocheaza receptorul NMDA activat de fluxul de calciu si sodiu. Absorbtia este lenta si inconstanta; biodisponibilitate orala – 75 – 80%; concentratia sangvina maxima se realizeaza in 2 – 8 ore; T1/2 – 5 – 12 ore, dar este dependent de varsta. Apare fenomenul de autoinductie, care determina scaderea nivelului sangvin dupa saptamani sau luni da tratament, ceea ce obliga la ajustarea dozei pentru mentinerea unui control adecvat al crizelor.

Indicatii

Crize – tonico-clonice, tonice, clonice, partiale si partiale secundar generalizate.

Dozaj copil

10 – 30 mg/Kg/zi. Daca este posibil, medicamentul trebuie introdus in doze minime si crescut lent, progresiv intr-o perioada de mai multe saptamani, mai ales la copii care nu au primit inca medicatie inductoare enzimatica. Se minimalizeaza astfel riscul dezvoltarii reactiilor adverse acute relationate cu doza.

Reactii adverse

Sunt in relatie directa cu doza: incetosarea vederii, diplopie, sedare, greata, anorexie, ameteli, ataxie, tremor, tulburari de coordonare, cefalee. La doze mari – distonie, coree, depresie, iritabilitate, psihoza (pot fi evitate prin titrare lenta). Reactii alergice – rash, sdr. Stevens-Johnson, lupus. Rar – toxicitate hepatica, pancreatica, hematologica. Administrarea cronica poate determina modificari hematologice de tip leucopenie, anemie, agranulocitaza, trombocitopenie; hiponatremie. Tulburari de conducere cardiaca cu aritmii si insuficiensa cardiaca congestiva.

Contraindicatii

Crize – absente, mioclonii.

Interactiuni

Eritromicina, Claritromicina, Fluoxetina, Propoxifena, Cimetidina, Diltiazem, Izoniazida – pot creste concentratia plasmatica a Carbamazepinei provocand reactii toxice. Fenitoinul si barbituricele induc metabolizarea CBZ in carbamazepin epoxid, rezultand scaderea nivelului concentratiei CBZ cu mici modificari la nivelul epoxidului. Felbamatul – reduce nivelul CBZ si creste nivelul epoxidului. Valproatul – are efect redus asupra CBZ. Lamotrigina – poate determina simptome asemanatoare intoxicatiei cu CBZ. CBZ – este inductor al enzimelor hepatice, reduce concentratia valproatului, ethosuximidei, benzodiazepinelor, felbamatului, haloperidolului, warfarinei, teofilinei, steroizilor. Reduce concentratia contraceptivelor orale.

Precautii

Cresterea dozelor poate produce agravarea unor crize, mai ales crize mioclonice sau absente atipice.

DCI

Fcin/Fdin

Clobazam (CBZ) – mecanism de actiune: activator al transmiterii GABA-ergice; creste frecventa deschiderii receptorilor GABA, ceea ce duce la asimilarea clorului si hiperpolarizare; actioneaza la locul de legare al benzodiazepinelor si a complexului receptor GABA. Absobtia este variabila in functie de continutul alimentelor. Concentratia maxima – apare in 1 – 4 ore. T1/2 – 10 – 30 ore si creste cu varsta.

Indicatii

Crize – partiale, partiale cu generalizare secundara, tonice, clonice, atone, absente atipice, sdr. Lennox-Gastaut. Recomandat mai ales pentru terapii de scurta durata, in situatii cu risc crescut de aparitie a crizelor – incarcatura emotionala deosebita, crize in ciorchine, intermitent in crize catameniale.

Dozaj copil

1,5 – 2 mg/Kg/zi, terapia se poate incepe cu 5 mg/zi.

Reactii adverse

Este benzodiazepina cel mai bine tolerata. Reactii adverse corelate cu doza: ameteli, ataxie, nistagmus, cefalee, agresivitate, iritabilitate. In administrare cronica – sedare, senzatia de slabiciune, iritabilitate, depresie, tulburari de memorie. Rar – reactii alergice de tip rash cutanat.

Contraindicatii

Insuficienta respiratorie severa

Interactiuni

Creste concentratia Fenobarbitalului, Fenitoinului, Carbamazepinei si Valproatului.

Precautii

Ca si in cazul altor benzodiazepine apare toleranta fata de medicament in saptamani sau luni, ceea ce poate provoce reaparitia crizelor. Daca crizele reapar dupa o perioada de control, de obicei este putin probabil ca cresterea dozei sa fie benefica. Se recomanda in acest caz inlocuirea medicamentului. Intreruperea terapiei trebuie facuta extrem de lent, in caz contrar pot apare fenomene de sevraj – cresterea numarului crizelor, insomnie, agitatie, tranpiratii abundente, tremor, greata. Poate exacerba crizele, mai ales crizele partiale simple.

DCI

Fcin/Fdin

Clonazepam  (CZP) – mecanism de actiune: creste transmiterea GABA-ergica similar cu alte benzodiazepine. Biodisponibilitate de 80%; concentratia maxima se realizeaza in 1 – 4 ore dupa adminstrare orala; T1/2 – 20 – 70 ore; exista slaba corelatie intre concentratia plasmatica si eficienta clinica.

Indicatii

Terapie adjuvanta in crize primar generalizate si crize partiale; sdr. Lennox-Gastaut; crize mioclonice ce nu raspund la valproat, absente, crize atone, crize cu fotosensibilitate; status epileptic.

Dozaj copil

0,1 – 0,2 mg/Kg/zi. Se incepe terapia cu 0,5 mg/zi cu cresterea dozei cu 0,5 mg pe saptamana. La sugarul mic doza initiala poate fi de 0,25 mg/zi. Introducerea medicatiei se face in doze mici cu crestere lenta.

Reactii adverse

In general sunt identice cu cele ale clobazamului.

Contraindicatii

Insuficienta respiratorie severa

Interactiuni

Fenobarbitalul, Carbamazepina, Primidonul – scad concentratia clonazepamului, Fenitoinul are efect variabil, in asociere cu Valproatul poate determina aparitia statusului epileptic de tip absenta. In asociere cu barbituricele poate accentua depresia respiratorie.

Precautii

In general sunt identice cu cele ale clobazamului.

DCI

Fcin/Fdin

Etosuximidele – mecanism de actiune: reduce curentul de calciu voltaj dependent in neuronii talamici; reduce eliberarea neurotransmitatorilor excitatori. Absorbtie buna cu maxim de concentratie la 1 – 6 ore; T1/2 – 30 – 40 ore, metabolizat hepatic.

Indicatii

Crizele de tip absenta – tipice si atipice.

Dozaj copil

15 – 40 mg/Kg/zi

Reactii adverse

Minime, corelate cu doza – oboseala, ameteli, greata, varsaturi, cefalee, hippus pupilar, depresie. Rar – reactii alergice – rash cutanat, pancitopenie, sdr. lupus-like.

Contraindicatii

Tulburari psihice severe.

Interactiuni

Interactioneaza cu antiepileptice inductoare enzimatice.

Precautii

Pacientii cu antecedente psihiatrice – pot apare tulburari comportamentale – depresie, confuzie, iritabilitate, agresivitate, anxietate, modificari cognitive, simptome psihotice. Poate exacerba crizele de tip absenta.

DCI

Fcin/Fdin

Fenobarbital – mecanism de actiune: suprima descarcarile din focarul epileptic; faciliteaza inhibitia GABA prin prelungirea timpului de deschidere al canalului de clor; blocheaza canalele de sodiu. Concentratie sangvina maxima – la 2 ore; T1/2 – 21 – 150 ore.

Indicatii

Crize – neonatale, tonico-clonice, partiale, status epileptic.

Dozaj copil

2 – 5 mg/Kg/zi, la sugarul mic doza poate ajunge pana la 10 mg/Kg/zi. Se poate administra intr-o singura priza seara la culcare.

Reactii adverse

Somnolenta, ameteli, ataxie, depresie, incetosarea vederii. Rar – rash alergic. Modificari megaloblastice. Afecteaza metabolismul calciului si vitaminei D. Modifica tesutul conjunctiv – dureri musculare, redori articulare, contractura Dupuytren. Administrare de lunga durata – tulburari cognitive, tulburari de atentie, tulburari comportamentale.

Contraindicatii

Insuficienta respiratorie severa.

Interactiuni

Multiple, atat de tip competitie inhibitorie, cat si cu inductori ai enzimelor hepatice.

Precautii

Identice cu alte barbiturice.

DCI

Fcin/Fdin

Fenitoin – mecanism de actiune: blocheaza canalele de sodiu, diminua excitatia repetitiva a neuronilor, stabilizeaza membrana neuronala. Biodisponibilitate – 85 – 90%. Nivel maxim de concentratie – dupa 4 – 8 ore. T ½ - 8 – 40 ore, dependent de doza.

Indicatii

Crize – partiale complexe, ca terapie initiala sau adjuvanta; tonico-clonice, status epileptic – administrare parenterala.

Dozaj copil

4 – 8 mg/Kg/zi in 2 – 3 prize. Doza individualizata in functie de toleranta copilului.

Reactii adverse

Ameteala, oboseala, tremor, tulburari de concentrare, sedare, nistagmus cerebelo-vestibular, dizartrie, encefalopatie toxica. Reactii alergice tegumentare. Administrare indelungata – modificari de tip neuropatie periferica. Tulburari cognitiv-comportamentale. Modificari ale tesutului conjunctiv – hiperplazie gingivala, fibroza pulmonara, accentuarea trasaturilor fetei, contractura Dupuytren. Dermatologice – hirdutism, acnee. Endocrine – hipocalcemie, osteomalacie. Hematologice – deficit de folat, deficit de coagulare neonatal, modificari megaloblastice.

Contraindicatii

Tulburari psihice, tulburari hematologice, tulburari endocrine  preexistente.

Interactiuni

Scade concentratia plasmatica pentru – carbamazepina, Acid valproic, Felbamat, Lamotrigina, Tiagabina, Zonisamid, Oxcarbazepina, Warfarina, Metadona, Teofilina, contraceptive orale. Carbamazepina, felbamat, Cimetidina, Warfarin, Cloramfenicol, Izoniazid, Disulfiram – cresc concentratia plasmatica a fenitoinului.

Rifampicina, antiacidele, acidul valproic – scad concentratia plasmatica a Fenitoinului.

Percautii

Politerapia poate accentua efectele adverse.

DCI

Fcin/Fdin

Gabapentin – mecanism de actiune: structura analoga cu GABA – creste nivelul GABA in creier, creste ritmul de sinteza al GABA, efect asupra sistemului de transport al aminoacizilor. Concentratia plasmatica maxima – 2 – 3 ore dupa administrare. T ½ - 5 – 8 ore.

Indicatii

Terapie adjuvanta in crizele partiale si partiale secundar generalizate.

Dozaj copil

30 – 60 mg/Kg/zi. Terapia trebuie initiata cu 20 – 30 mg/Kg/zi.

Reactii adverse

Ameteli. Toropeala, oboseala, ataxie, mioclonii. Rar – reactii alergice. Crestere in greutate.

Contraindicatii

Mioclonii

Interactiuni

Reduse. Reduce clearance-ul renal al Felbamatului. Antiacidele scad absorbtia gabapentinului.

Precautii

Se evita asocierea  cu Felbamat.

DCI

Fcin/Fdin

Lamotrigina – mecanism de actiune: actioneaza pe canalele de sodiu voltaj dependente; reduce frecvente descarcarilor neuronale; poate inhiba eliberarea neurotransmitatorilor excitatori de tip glutamat si aspartat; anatgonist al receptorilor glutamat. Este absorbita rapid dupa administrare orala. Mconcentratia plasmatica maxima – 2 – 4 ore. T ½ - 24 – 30 ore. Interactioneaza farmacodinamic cu carbamazepina.

Indicatii

Terapie adjuvanta in crizele partiale care nu sunt controlate cu medicatia de prima alegere – carbamazepina sau fenitoin. Terapie adjuvanta in crizele generalizate – tonico-clonice, mioclonice, atone, tonice, absente. Sdr. lennox-gastaut. Poate fi eficient in toate aceste tipuri de crize si ca monoterapie.

Dozaj copil

Monoterapie: doza initiala – o,5 mg/Kg/zi in saptamanile 1 – 2; 1 mg/Kg/zi sapt. 3 – 4; doza de intretinere – 2 – 8 mg/Kg/zi.

Terapie adjuvanta: doza este diferita in functie de antiepilepticul la care este asociet ( daca este combinat cu inductoare enzimatice sau valproat).

Reactii adverse

Relationat cu doza – cefalee, ameteli, ataxie, diplopie, nistagmus, insomnie, tremuraturi, greata. Rash – 15% dintre copii, mai frecvent in primele 6 sapt. de tratament. Sdr. Stevens-Johnson – poate apare in primele 8 sapt. de tratament.

Contraindicatii

Hiupersensibilitate cunoscuta

Interactiuni

Interactioneaza atat cu antiepileptice inductoare enzimatice cat si cu valproatul.

Precautii

Se recomanda cresterea conform recomandarilor firmei producatoare, mai ales in asociere cu valproat, datorita riscului de reactii alergice. Asocierea cu Carbamazepina accentueaza efectele toxice ale acesteia.

DCI

Fcin/Fdin

Oxcarbazepina – mecanism de actiune: probabil identic cu carbamazepina. Absorbtie si metabolizare completa dupa administrare orala. Concentratia plasmatica – 4,5 ore. T ½ - 8 – 10 ore.

Indicatii

Similare cu carbamazepina.

Dozaj copil

Doza initiala in terapia adjuvanta – 8 – 10 mg/Kg/zi in doua prize. Doza se poate creste pana la 30 mg/Kg/zi. Nu sunt studii la copilul sub 2 ani.

Reactii adverse

Asemanatoare cu carbamazepina.alergia cutanata este mai rara. Hiponatremia este mai rara. In general este mai bine tolerat decat carbamazepina.

Contraindicatii

Asemanatoare cu carbamazepina.

Interactiuni

Mai putine decat la carbamazepina. Poate produce crestere usoara a valproatului si fenitoinului. Fenobarbitalul si fenitoinul scad concentratia serica a metabolitului activ. Nu interactioneaza cu eritrimucina sau cu anticoagulantele orale.

Precautii

Similare cu carbamazepina.

DCI

Fcin/Fdin

Piracetam – mecanism de actiune: analog ciclic al GABA. Este absorbit complet din tractul gastro-intestinal, este necesara o doza mare de medicament pentru a fi eficient.

Indicatii

Eficient in mioclonusul cortical la 75% dintre pacientii cu mioclonus cortical rezistent la valproat si clonazepam.

Dozaj copil

800mg administrat in 3 prize.

Reactii adverse

Este in general bine tolerat. Rar – hiperkinezie, ameteli, insomnie, depresie, nervozitate, greata, crestere in greutate.

Contraindicatii

Aceleasi ca si pentru folosirea Piracetamului in alte scopuri terapeutice.

Interactiuni

Nu sunt cunoscute.

Precautii

Intreruperea terapiei se face lent pentru a evita cresterea numarului de crize.

DCI

Fcin/Fdin

Primidon – mecanism de actiune: actioneaza prin metabolitul sau – fenobarbital si fenil-etil-malonamida, ambele cu actiune antiepileptica. Absorbtie buna. Concentratia maxima – 3 – 4 ore. T ½ - 12 ore (10 – 25 ore).

Indicatii

Crize – tonico-clonice, partiale, mioclonice.

Dozaj copil

5 – 20 mg/Kg/zi administrat in 3 prize.

Reactii adverse

Asemanatoare cu ale fenobarbitalului, insa de intensitate mai mare.

Contraindicatii

Deoarece are fecte sinergice cu fenobarbitalul nu se asociaza cu acesta.

Interactiuni

Fenitonul creste ritmul de conversie in fenobarbital.

Precautii

Similare cu ale fenobarbitalului.

DCI

Fcin/Fdin

Tiagabin hidroclorid – mecanism de actiune: blocheaza recaptarea GABA an celula gliala si neuroni, determinand cresterea concentratiei GABA in spatiul sinaptic. Actioneaza asupra pompei de sodiu. Este rapid absorbit dupa administrare orala. Concentratia maxima – 1 ora de la administrare. T ½ - 5 – 8 ore. Metabolismul este accelerat prin administrare concomitenta cu medicatie inductoare enzimatica.

Indicatii

Terapie adjuvanta – crize partiale complexe refractare la terapii de prima linie. Monoterapie – pacienta nou diagnosticati cu crize partiale si generalizate.

Dozaj copil

La adolescenti intre 12 – 18 ani: doza de initiere – 4 mg/zi in priza unica. Doza se creste cu 4 mg in sapt. 2, apoi cu 4 – 8 mg  la interval de 1 sapt. pana la aparitia efectului clinic sau pana la doza maxima de 32 mg/zi. Se administreaza cu alimente in 2 prize.

Reactii adverse

Oboseala, tremuraturi, greata, nervozitate, ameteli, tulburari de concentrare a atentiei, insomnie, ataxie, depresie, confuzie. Rar – alergii tegumentare.

Contraindicatii

Hipersensibilitate dovedita.

Interactiuni

Nu interactioneaza cu alte antiepileptice

Precautii

In general este bine tolerat.

DCI

Fcin/Fdin

Topiramat – mecanism de actiune: blocarea canalelor de sodiu voltaj dependente, potentarea transmiterii GABA-ergice, anatgonist al canalelor de calciu, antagonist al receptorilor glutamat/kainat/AMPA, inhibare usoara a anhidrazei carbonice. Este rapid absorbit din tractul digestiv, fara sa fie relationat cu alimentatia. Concentratia plasmatica maxima – 1 – 4 ore. T ½ - 20 – 30 ore. Se excreta nemodificat prin urina.

Indicatii

Terapie adjuvanta in crize – partiale, tonico-clonice primar generalizate. Poate fi folosit in principiu in toate tipurile de crize.

Dozaj copil

Pentru copii in varsta de 2 – 16 ani doza terapeutica recomandata este de 5 – 9 mg/Kg/zi. Este necesara titrare foarte lenta, in 8 sapt. doze initiale de 1 – 3 mg/Kg/zi cu crestere la interval de 1 – 2 sapt. pana la aparitia efectului clinic sau doza maxima tolerata.

Reactii adverse

Cele mai multe vizeaza SNC – ameteli, sedare, tulburari de concentrare, defict de atentie, parestezii la extremitati, nervozitate, confuzie, tulburari ale memorie, mai frecvente in politerapie. Scadere in greutate. Litiaza renala – relationata cu doza.

Contraindicatii

Interactiuni

Medicatia inductoare enzimatica reduce semnificativ nivelul plasmatic al topiramatului. Acidul valproic nu are efect asupra topiramatului.

Precautii

DCI

Fcin/Fdin

Zonisamid – mecanism de actiune: blocarea canalelor de sodiu, blocarea canalelor de calciu de tip T. Concentratia sangvina maxima – 2 – 4 ore dupa administrare orala. Absorbtia nu este influentata de alimentatie.

Indicatii

Terapie adjuvanta in – crize: partiale, partiale secundar generalizate, crize atone, absente atipice, mioclonii.

Dozaj copil

Reactii adverse

Contraindicatii

Interacsiuni

Precautii

DCI

Fcin/Fdin

Vigabatrin -  mecanism de actiune: inhibitor ireversibil al GABA-transaminazei, enzima principala care metabolizeaza GABA in nevroglie si neuroni. Creste transmiterea inhibitorie GABA-ergica. Absorbtie digestiva rapida si totala. Concentratei plasmatica maxima – 2 ore dupa administrare. Asocierea altor medicamente nu-i modifica farmacocinetica si farmacodinamica.

Indicatii

Crize – partiale, partiale cu generalizare secundara, terapie adjuvanta. Spasmele infantile – medicatie de prima alegere in spasmele infantile din scleroza tuberoasa.

Dozaj copil

40 – 80 mg/Kg/zi, in 2 prize. Se incepe cu dozaj minim care va fi crescut progresiv pe parcursul a 2 sapt.

Reactii adverse

Sedare, ameteli – la cresterea dozelor. Cefalee, ataxie, tremuraturi – diminua in timp odata cu cresterea tolerantei fata de medicament. Alergii tegumentare – foarte rar. Efecte neuropsihice – depresie, agitatie psiho-motorie, simptome psihotice paranoide. Administrarea de lunga durata – crestere in greutate si diminuarea campului vizual – mult mai rar raportata la copil comparativ cu pacientii adulti.

Contraindicatii

Absente, mioclonii – le agraveaza. Pacienti cu tulburari psihiatrice severe.

Interactiuni

Scade concentratia plasmatica de fenitoin cu 30%, fiind necesara corectarea dozelor acestuia din urma.

Precautii

Intreruperea brusca a terapiei poate produce exacerbarea crizelor, prin urmare sistarea terapiei se va face progresiv in 2 – 3 sapt. sunt necesare evaluari oftalmologice – camp vizual – periodice, la ijnterval de 6 luni.

1.9.2  Monoterapia

 Aproape 60%  din pacienti cu epilepsie nou diagnosticata sunt bine controlati cu primul sau al doilea MAE ales. Restul pacientilor vor necesita combinatii de medicamente. Monoterapiea este mult mai bine tolorata de pacient, complianta este mai buna. De aceea vor fi incercate in monoterapie doua MAE  care au recomandare de prima alegere in functie de tipul de crize a bolnavului. Dozele vor fi crescute incet pana la cele maxim tolerate. Concentratia serica de MAE asociata cu control optim sau cu neurotoxicitate variaza de la un pacient la altul si poate apare sub sau peste doza terapeutica stipulata pentru fiecare preparat.

Determinarea concentratiei sanguine a MAE poate ocazional sa fie utila in ghidarea medicului pentru revizuirea dozei.

1.9.3  Politerapia

Inainte de a prescrie o terapie combinata din cauza lipsei de eficienta a medicatiei se va aprecia motivul lipsei de raspuns la tratament:

·         Diagnosticul  gresit de criza . Bolnavul are crize neepileptice.

·         MAE gresita in raport cu crizele bolnavului.

·         Doze de MAE inadecvate.

·         Pacient necompliant sau parinti necomplianti.

Daca acesti factori au fost exclusi si pacientul nu raspunde la primele doua MAE de prima alegere administrate in monoterapie se va asocia un alt MAE. Scopul este de a maximiza eficacitatea si de a minimiza efectele secundare. Cele mai acceptate asocieri sunt cele care au in vedere combinarea MAE care au mecanisme de actiune diferite in cazurile cu crize polimorfe si MAE cu mecanisme similare cand bolnavul are un singur tip de crize refractere la monoterapie.

    Combinatii de MAE recomandate in epielpsiile refractare ( Brodi 2001)

Combinatii                                                                  Indicatii

Valproat si ethosuximide                                            absente

Carbamazepina si valproat                                          crize partiale compleze

Valproat si lamictal                                                     crize partiale/generalizate

Vigabatrin si lamictal                                                  crize partiale

Vigabatrin si tiagabin                                                  crize partiale

To piramat si lamictal                                                  crize refractare

Recomandarea medicatiei in functie de tipurile de crize clinico- bioelectrice sunt prezentate in tabelul urmator (Browne si Holmes, 2000).

Tip de crize

Droguri de prima alegere

Droguri de a II-a alegere

Droguri de a III-a alegere

Partiale simple; Complexe;

Tonico-clonice secundar

generalizate

Carbamazepin Fenitoin

Gabapentin

Lamotrigin

Topiramat

Acid valproic

Fenobarbital Primidone Tiagabine

Crize tonico-clonice

primar generalizate

Fenitoin

Acid valproic

Carbamazepin

Fenobarbital

Primidon

Topiramat

Absente

Ethosuximide

Acid valproic

Lamotrigin

Acid valproic

Clonazepam

Terapia monodrog respectiv terapia cu asocieri medicamentoase pentru  diverse epilepsii/sindroame epileptice recomandata de Guerrini, Arzimanoglou, Brouwer (oct. 2002):

EPILEPSIE/ SINDROM

Prima alegere

Monoterapie alternativa sau de asociere

Posibil monoterapie sau terapie de asociere

Epilepsie focala simptomatica

CBZ, VPA

GBP, LTG, OXC, TPM

LEV, PHT, PB

Epilepsie idiopatica generalizata cu

absente

VPA, ESM

LTG

BDZ, LEV

Epilepsie idiopatica generalizata cu mioclonus

VPA

BDZ, ESM, LEV, PB, TPM

Epilepsia idiopatica generalizata cu crize

tonico-clonice generalizate

VPA

LTG, TPM

LEV, PB, BDZ

Spasme infantile

Sindromul West 

VGB, Steroizi

BDZ, VPA

Lennox-Gastaut si sindroame relationate

VPA

VPA+LTG

LTG, TPM

BDZ, CBZ, GBP, GVG, FBM,TPM

VPA-valproat, LTG-lamotrigin, CBZ-carbamazepin, ESM-ethosuximide, VGB-vigabatrin, TPM-topiramat, GBP-gabapentin, PHT-fenitoin, LEV- levetiracetam, BDZ-benzodiazepine, PB-fenobarbital, FBM-felbamat, OXC-oxcarbazepine

1.9.4  Antiepilepticele ce pot agrava anumite sindroame epileptice 

Drogul

sindromul

agravare posibila

Carbamazepin    

Absente epileptice

Epilepsia mioclonica juvenila

Epilepsii mioclonice progresive

Epilepsia rolandica

absente

mioclonii

crize mioclonice

mioclonii

varfuri si  unde continue in somnul lent, mioclonus negativ

Fenitoin

Absente epileptice. Epilepsii mioclonice progresive

absente

sindrom cerebelos

Fenobarbital

Absente epileptice

la doze mari absente

Benzodiazepine

Sindromul

Lennox-Gastaut

crize tonice

Vigabatrin

Absente epileptice

Epilepsii cu mioclonii

absente

mioclonii

Gabapentin

Absente epileptice. Epilepsii cu mioclonii

absente

mioclonii

Lamotrigin

Epilepsia mioclonica severa Epilepsia mioclonica juvenila

crize mioclonice la

doze mari

Drogurile din coloana a 3-a nu au inca o acceptare generala din cauza  experientei insuficiente la copii. Ele nu fac parte din optiunile de prima alegere.

Copilul epileptic si familia acestuia va necesita asistenta psihosociala, cognitiva educationala pentru a asigura o integrare in viata cat mai apropiata de normalitate.

1.9.5  Intreruperea MAE

 Atat introducerea cat si scoaterea din terapie a unui medicament trebuie facuta cu maxima prudenta, lent, deoarece retragerea rapida poate provoca status epileptic. Acest lucru este valabil in special pentru benzodiazepine, mai ales pentru clonazepam, dar si pentru fenobarbital, vigabatrin, felbamat.

Simptomele de sevraj de tipul crizelor epileptice pot sa apara uneori la prima tendinta de scadere a clonazepamului. Retragerea acestor medicamente e recomandat sa fie facuta intr-o perioada de 8 saptamani.

In unele forme de epilepsie (ex. epilepsia mioclonica juvenila) terapia trebuie mentinuta indefinit, rata de recadere la intreruperea medicatiei fiind foarte mare. De asemenea prezenta unor boli neurologice progresive obliga la continuarea terapiei nedefinit.

In marea majoritate a epilepsiilor copilului se poate lua decizia de intrerupere a terapiei dupa 1-3 ani de terapie fara crize epileptice. Sigur, aceasta decizie va fi luata dupa o noua evaluare clinico-bioelectrica a pacientului.

Pericolul de a trata un copil sanatos este mare si aceasta reevaluare se impune in cazuri bine definite.

Riscul de reaparitie a crizelor este de 25% la pacientii fara factori de risc si peste 50% la pacientii cu factori de risc.

Factorii de risc pentru recurenta sunt:

·         epilepsiile cu debut in adolescenta,

·         epilepsiile simptomatice,

·         epilepsiile cu tablouri neurologice,

·         persistenta anomaliilor electrice,

·         epilepsiile severe care au necesitat mai multe droguri pentru controlul crizelor.

Factorii care scad riscul de recurenta sunt:

·         epilepsiile cu debut in copilarie,

·         epilepsiile idiopatice ale copilariei,

·         EEG intercritic normal,

·         lipsa anomaliilor neurologice,

·         controlul facil al crizelor cu un singur drog antiepileptic.

In 80% din cazuri, recurenta apare in primele 4 luni de la inceperea scaderii terapiei.

Fiecare intrerupere a terapiei trebuie bine cantarita si discutata cu pacientul sau cu familia acestuia. Daca evolutia pacientului o permite si se pune in discutie intreruperea terapiei, vor trebui discutate beneficiile dar si riscurile intreruperii terapiei.

Probabilitatea de a reapare o noua criza epileptica trebuie sa fie acceptata de catre pacient sau apartinatori ca un risc cunoscut, posibil in anumite cazuri. Acesta trebuie apreciat in balanta cu binefacerile eliberarii de camasa medicamentoasa.

Decizia de intrerupere a terapiei va duce la scaderea progresiva a dozelor. Dupa unii autori reducerea dozelor cu 25% tot la 5 rate de injumatatire a medicamentului pare sa fie formula optima de intrerupere a terapiei. O prelungire a sevrarii, se pare, nu aduce nici un beneficiu, in ceea ce priveste posibila rata de recadere.






Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




Boli hematologice
TUBERCULOZA PULMONARA
Mucopolizaharidozele
Vitaminele Complexului B
REFLEXOLOGIA PLANTARA
Sexualitatea - aspecte psiho - comportamentale
Medicamentul - intre productie si creatie
SISTEMUL NERVOS – TEST GRILA
EMBOLIA DIRECTA,PARADOXALA SI RETROGRADA
Desfasurarea raspunsului imun umoral