DIAGNOSTICUL Sl TRATAMENTUL UNEI FEBRE

DIAGNOSTICUL Sl TRATAMENTUL UNEI FEBRE

Temperatura normala se mentine in jurul cifrei de 37° (homeotermie) datorita unui echilibru constant intre cantitatea de caldura produsa si cea pierduta de organism.

Acest proces se numeste termoreglare.

Producerea de caldura se realizeaza pe seama arderii alimentelor energetice, in primul rand a lipidelor si glucidelor si secundar a protidelor. Arderea poate fi crescuta prin activitatea musculara voluntara sau involuntara (frison), prin cresterea secretiei hipofizare sau tiroidiene.

Pierderea de caldura se face prin radiere - fiind cu atat mai importanta, cu cat temperatura cutanata este mai ridicata - si prin evaporare, care depinde in principal de transpiratie. Pierderea poate fi crescuta prin vasodilatatie cutanata, transpiratie cutanata, polipnee.

Cresterea temperaturii peste 37° se numeste hipertermie sau febra (de la lat. fervere a fierbe). Febra se intalneste in:

- insolatie, datorita cresterii temperaturii ambiante, care depaseste mecanismul termo-reglator;

- deshidratare, prin privarea organismului de mecanismul sau reglator major (evaporarea);

- hipertiroidie, prin exagerarea arderilor;

- eforturi musculare, prin cresterea arderilor;

- unele boli ale sistemului nervos (encefalite, tumori);

Febra este o reactie de aparare a organismului, absenta ei demonstrand o slaba reactivitate (in cazul pneumoniei la batrani).

in functie de valorile temperaturii se disting:

o      starea subfebrila

o      febra moderata

o      febra ridicata

o      hiperpirexia (peste 41°)

Febra este un sindrom caracterizat prin:

hipertermie,

accelerarea ritmului cardiac si respirator,

cresterea vasodilatatiei cutanate (roseata, transpiratie),

stare generala alterata,

diminuarea volumului urinilor,

pierderea apetitului si

prezenta unor tulburari nervoase (frison, cefalee, insomnie, agitatie, delir, transpiratie, sete etc.).

In evolutia febrei se disting trei perioade:

- initiala sau de invazie, modul de instalare a temperaturii putand da indicatii diagnostice: in pneumonii si septicemii se urca brusc; in febra tifoida, lent, progresiv (in prima circumstanta se insoteste de frison);

- de stare: in aceasta perioada febra atinge apogeul; poate fi continua, remitenta, neregulata etc.;

- de declin sau defervescenta, care de asemenea se poate prezenta diferit: in unele boli scade lent, treptat - cand se vorbeste de liza (febra tifoida); in altele scade brusc, in cateva ore, ajungand la volori normale si fiind insotita de transpiratii mari, poliurie (urini abundente) si revenirea ritmului cardiac si respirator la valori normale. Acest mod de scadere a febrei se numeste criza.

Diferitele aspecte ale curbei termice:

- febra continua, cand diferenta dintre temperatura (T°) minima si cea maxima (dimineata si seara) nu depaseste 1° (de pilda: febra tifoida, pneumonia) si ramane in jurul aceleiasi cifre pe toata durata bolii;

- febra remitenta, cand diferenta dintre temperatura minima si cea maxima depaseste 1°, fara ca T° minima (de dimineata) sa revina la normal (de pilda, in supuratii, tuberculoza etc.);

- febra intermitenta, cand diferenta dintre T° minima si cea maxima depaseste 1°, dar minima ajunge la normal (in malarie etc.);

- febra recurenta, caracterizata prin perioade de febra continua, ridicata timp de 5 zile, intretaiate de perioade de temperatura normala (de pilda in febra recurenta);

- febra ondulanta, caracterizata prin cresteri si scaderi treptate ale temperaturii, curba termica realizand un aspect ondulant (de pilda in bruceloza, limfogranulomatoza);

- febra neregulata, caracterizata printr-o curba termica complet nesistematizata, fara nici un caracter.

Frisonul este o reactie nervoasa caracterizata prin tremuraturi neregulate (datorita cresterii bruste a T°). Bolnavul trece de la senzatia de frig la frisonare intermitenta si uneori la frison continuu, zis si 'solemn' (debutul pneumoniei, crize de malarie etc.). Se datoreste contractiilor musculare si este cu atat mai intens, cu cat cresterea T° este mai rapida, daca se repeta, poate sugera o septicemie si necesita efectuarea hemoculturii.

Bolnavul care prezinta frison trebuie incalzit: se administreaza bauturi calde, va fi incalzita rapid patura de lana cu care este acoperit, sau se pun sticle calde (fara contact direct cu pielea). La sfarsitul frisonului se masoara T° si se noteaza pulsul; bolnavul nu va fi lasat singur in aceasta perioada.

Transpiratia este un proces care contribuie la pierderea caldurii si marcheaza de obicei sfarsitul accesului febril, in timp ce frisonul il deschide. Intensitatea transpiratiei depinde, in primul rand, de starea toxiinfectioasa care determina o vasodilatatie periferica. Bolnavul care transpira trebuie sa fie supravegheat: ferestrele si usile vor fi inchise; se va asterne un prosop pe perna; i se vor sterge periodic fata si gatul cu un prosop imbibat in alcool; i se va schimba camasa periodic cu o camasa calda, fiind in prealabil sters bine, frictionat cu alcool, pudrat cu talc etc.

Hipotermia este scaderea temperaturii sub 36°. Se intalneste mai rar decat hipertermia, dar este mai grava, deoarece indica o lipsa de reactivitate. Apare in hemoragii abundente, intoxicatii grave, coma diabetica, insuficienta hepatica, inanitie, hipertiroidie, expunerea la frig.

Tratamentul febrei

La inceput se va incerca precizarea cauzei, aspectul curbei termice orientand uneori catre etiologie.

Diagnosticul unei febre se bazeaza, in final, pe semnele clinice si de laborator.

Dupa identificarea cauzei se va prescrie tratamentul etiologic.

Daca nu exista un tratament etiologic activ (unele viroze, unele boli de sange) sau daca valorile foarte ridicate ale temperaturii (peste 40°) pot perturba grav marile functii vitale, se pot prescrie diverse antitermice.

In tratamentul unei febre nu trebuie sa se identifice febra cu infectia, nu trebuie sa se prescrie antibiotice inainte de a se preciza daca este vorba despre o infectie si care anume; in sfarsit, nu trebuie sa se prescrie corticoterapia, fara a avea certitudinea ca nu exista o contraindicatie.

Stressul climatic cutanat se refera la senzatiile de caldura si de frig pe care le resimte epiteliul cutanat (tegumentul) in procesul termoreglarii, in functie de temperatura si umezeala aerului sau viteza vantului.

Intensitatea acestuia se exprima prin indicele omonim, ale carui valori oscileaza pe glob intre 0 si 280 ; limita inferioara exprimand starea de echilibru fiziologic indiferent, care nu reclama interventia mecanismelor de termoreglare. Cu toate acestea, solicitarea termica prelungita poate determina nu numai diminuarea reactiilor specifice de adaptare, ci si blocarea functiilor fiziologice vitale, declansand o serie de manifestari clinice locale (cutanate) sau generale (sistemice) care se diferentiaza intre ele in functie de sensul de actiune al stressului termic.

A. Stressul hipertermic poate avea origine externa, cand temperatura aerului creste peste valorile standard de "confort termic" sau cand efectul sau se combina cu cel al altor parametri meterologici (umezeala aerului si viteza vantului), sau interna, cand excedentul caloric produs in urma efectuarii unui lucru mecanic nu se mai poate evacua eficient in mediul extern. Pentru prevenirea efectelor sale hazardante, organismul uman dispune de doua eficiente modalitati de adaptare termica: termoliza care, prin intermediul sistemului endocrin, impune diminuarea productiei calorice metabolice, limitand productia energetica a organelor interne specializate in acest scop (ficat, muschi, plamani) si transpiratia care, prin intermediul glandelor sudoripare, favorizeaza eliminarea in exterior a excesului de caldura metabolica acumulat in organismul uman. Amploarea consecintelor hipertermiei depinde de durata expunerii individuale la caldura si de gradientul schimbului caloric dintre organismul uman si mediul inconjurator, iar starile patologice exprimate de acestea sunt : sincopa de caldura, deshidratarea, declorurarea si socul termic.

. Sincopa de caldura, care reprezinta o manifestare acuta datorata cresterii afluxului sanguin spre zona cutanata periferica, in detrimentul circulatiei cerebrale, se exprima prin ameteli, greturi si lesin, dar efectul ei este reversibil; aclimatizarea producandu-se treptat prin expunerea repetata a organismului uman la caldura.

. Deshidratarea (epuizarea termica hipohidrica) se instaleaza in urma pierderii, prin evaporare si transpiratie, a unei cantitati insemnate de apa din organismul uman, iar gravitatea ei este evaluata in functie de pierderea in greutate (%) a corpului, astfel incat o deshidratare de 2% este tolerata, dar mentine senzatia de sete nepotolita; o deshidratare de 4 % determina o oboseala accentuata, cu semne de iritabilitate emotionala prin apatie sau agresivitate; la o deshidratare de 0,6% apare senzatia de epuizare fiziologica; iar la 8 % se produc confuzii mentale. Pragul fiziologic maxim admis corespunde unei deshidratari de 15 % care provoaca moartea, iar acesta poate fi atins, in conditiile unei totale lipse de apa, dupa 10 zile in regiunile temperate si dupa 15 ore in regiunile desertice (cu temperaturi > 35⁰ C si umezeli relative < 20 %).  Daca in asemenea caz, persoana afectata nu consuma cel putin 5-11 litri apa / 24 ore si  nu se sustrage stressului caloric prin retragerea intr-o incapere climatizata sau prin efectuarea de bai reci, atunci socul caloric este iminent, iar moartea, sigura.

. Declorurarea (epuizarea termica hiposodica) se datoreaza pierderilor minerale excesive din timpul transpiratiei, accentuate de cele produse prin varsaturi si diaree produse ca urmare a colapsului caloric. Din fericire, acest sindrom are efecte reversibile in cazul refacerii fondului hidric (4-8 litri/zi) si sodic (20-30 grame sare/zi) al organismului uman; in caz contrar el evoluand negativ, prin eliminarea excesiva a sarurilor de Na, K, Ca si Mg care au fost extrase din circuitul functional. Tradata de aparitia cefaleei, inapetentei si oboselii accentuate, succedate de greturi, ameteli, varsaturi si spasme, declorurarea poate determina rapida pierdere in greutate si, in final, moartea.

. Socul caloric (hiperpirexia termica) este cea mai severa forma de manifestare a hipertermiei deoarece survine brusc, iar starea metabolica generala se depreciaza fulgerator. Aceasta stare patologica se dezvolta atunci cand organismul uman nu mai este capabil sa-si mentina echilibrul caloric, datorita prabusirii mecanismelor sale de termoreglare in urma expunerii bruste si indelungate la caldura si umiditate crescuta. Inhibarea transpiratiei, modificarea echilibrului hidro-electrolitic al metabolismului bazal si suprasolicitarea glandelor endocrine sunt cele mai frecvente fenomene patologice asociate socului caloric care se manifesta prin cresterea brusca a temperaturii corpului (42⁰ C) si deshidratarea exagerata a pielii, tulburari cardiovasculare si respiratorii si dereglari mentale (delir, halucinatii, furie) insotite de convulsii si coma si, in final, moartea.

B. Stresul hipotermic se resimte in cazul expunerii indelungate a organismului uman la frig, iar efectele sale pot fi contracarate sau diminuate prin reactii specifice de aparare si control. Dintre acestea, termogeneza reprezinta cel mai eficient mijloc de lupta impotriva frigului, prin sporirea productiei interne de caldura. Ea se realizeaza fie prin contractii musculare involuntare (frisonul), fie prin contractii voluntare (exercitiul fizic), dar primul se declanseaza reflex si se desfasoara in doua etape : reflexul de protectie, care consta in contractia reflexa a vaselor sanguine din muschi si limitarea alimentarii lor cu oxigen si glicogen care, prin reflexul energetic, sunt dirijate spre grupele de muschi aflate in contractie de repaus, pentru a preveni amortirea acestora. Astfel, prin actiunea inhibitiva a frigului, cel putin aparatul locomotor va inregistra efecte patogene manifestate prin scaderea generala a acuitatii miscarilor, limitarea vitezei de reactie, diminuarea capacitatii de coordonare a grupelor de muschi si reducerea vitezei de alternare dintre timpii de contractie si cei de repaus. De fapt, aceste disfunctionalitati fiziologice se declanseaza nu numai ca urmare a intensificarii termogenezei, ci si ca rezultat al procesului de amplificare a izolarii termice a organismului uman, exprimat prin modificarea sistemului de circulatie a sangelui si reducerea conductibilitatii termice din tesuturile celulare superficiale. Din nefericire, in cazul in care cele doua mecanisme specifice de termoreglare impotriva frigului nu au randamentul necesar, organismul uman este expus unor riscuri termice cu efecte ireversibile, de tipul degeraturilor sau starii hipotermice.

. Degeraturile apar cel mai frecvent in cazurile in care, la temperaturi negative ale aerului, vaporii de apa, acumulati pe suprafata pielii in urma proceselor de transpiratie, condenseaza brusc, determinand scaderea rapida a temperaturii zonei expuse. In studiile fiziologice efectuate se arata insa ca degeraturile nu se datoreaza numai temperaturii scazute a aerului, ci si efectului adjuvant produs prin intensificarea vantului. Determinarea termica a acestui risc arata ca el nu este posibil la temperaturi mai mari de -8⁰ C, dar la -30⁰ C devine permanent, iar uneori, el se poate produce si la temperaturi de 0⁰ C asociate cu viteze ale vantului de 10 m/s. Repartitia spatiala a riscurilor de producere a degeraturilor contureaza un areal permanent in regiunea arctica, in lunile noiembrie-martie si in cea antarctica, in lunile aprilie-septembrie.

. Hipotermia se instaleaza in urma expunerii prelungite la frig, atunci cand temperatura corporala scade sub limita pragului intern minim admis (37⁰ C). In aceasta situatie, organismul incepe sa reactioneze violent : frisoanele dobandesc intensitatea maxima, functiile fiziologice se degradeaza si scade vointa de a supravietui, favorizand instalarea starii de epuizare fizica. Majoritatea subiectilor isi pierd cunostiinta atunci cand temperatura lor interna coboara la 31⁰ C, iar la 30⁰ C manifesta rigiditate musculara. Din acest moment, prin acumularea dioxidului de carbon in sange, apar tulburari ale ritmului cardiac, in urma carora inima isi inceteaza travaliul, iar moartea intervine atunci cand temperatura interna scade sub 24⁰C.