Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
» CANCERUL DE CORP UTERIN


CANCERUL DE CORP UTERIN




CANCERUL DE CORP UTERIN

            Cancerul de corp uterin (CCU) sau de endometru este considerat clasic o neoplazie a femeii varstnice , dar actual este pe cale sa devina cancerul genital feminin cel mai frecvent in tarile dezvoltate si in particular in USA si Canada , unde acesta tinde sa inlocuiasca cancerul de col uterin in declin evident.

            Varful de incidenta este la varstele de 55-65 de ani, dar se poate intalni si la femeia tanara (<40 de ani). Este al IV –lea cancer genital feminin , ocupand locul 7 ca decese prin cancer.

            Grupe de risc : nulipare, supraponderale (80%), diabet (65%), hipertensive.




            Histopatologia

            Hiperplazia adenomatoase de endometru este considerata ca un precursor al  cancerului de endometru. Adenocarcinomul reprezinta forma cea mai frecventa  de carcinom endometrial cuprins intre 75-80%. Acesta reprezinta grade de diferentiere (4 grade in ultima clasificare), de la foemele G1 bine diferentiate (cu structura glandulara in 95% din tumora) la cele G4 nediferentiate (cu <50% structura glandulara). Diferentierea epidermoida poate fi observata in 30-50 % din cazuri.

            Histologie

Adenocarcinom endometroid                       8380/3                                 Adeno-scuamos                                8586/3

Mucoepidermoid                                                            8430/3                                 Sero-adenomatos                                            8441/3

            Diagnosticul clinic

               Diagnosticul de cancer de corp uterin poate fiu evocat in fata urmatorului  tablou clinic :

-        scurgeri hematice vaginale la paciente la varsta post-menopauzei sau peri-menopauzei , in special cand este asociat cu : multiparitatea, obezitatea, diabet si hepatopatii;

-        examenul colposcopic pozitiv ca indicator al unei displazii endometriale.

Simptomul cel mai frecvent intalnit (80-90%) este hemoragia uterina  in post-menopauza. Pacientele pot prezenta si leucoree  serohematica. Durerea pelvina apare foarte rar. La pacientele cu uter marit  de volum si bloacarea tumorala a canalului vaginal poate apare piometria  si hematometria. Uneori, pot apare dureri lombare datorita invaziei ganglionilor para-aortici.

Examenele diagnostice

Proceduri diagnostice : histeroscopie, chiuretaj endocervical cu biopsie endometriala , chiuretaj fractionat sub anestezie generala, echografie transvaginala si frotiu cito-vaginal (cu valoare limitata).

Factori prognostici

Factorii prognostici ai carcinoamelor de endometru sunt :

Factorii  uterini :

-        tipul histologic;

-        gradul de diferentiere histologica;

-        invazia (profunzimea) in miometru;

-        invazia colului uterin;

-        interesarea spatiilor capilare.

Factorii extrauterini :

-        invazia anexelor;

-        pozitivitatea citologiei peritoneale;

-        metastaze ganglionare pelvine si para-aortice;

-        localizarea bolii extra-uterine (anexe v.s. vagin v.s. ganglion).

Tratament

Carcinomul de endometru este boala ginecologica maligna la nivelul cel mai inalt de operabilitate si curabilitate.

Chirurgia

Chirurgia este elementul diagnostic  si terapeutic determinant al cancerelor de corp uterin.

Datorita necesitatii de a determina gradul de invazie, invazia in miometru, diseminarea limfatica, metastazarea ovariana, tubara si peritoneala, este obligatoriu ca gestul chirurgical sa se faca pe cale abdominala dupa chiuretajul bioptic.

            De regula , se practica histerectomia  cu anexectomie  bilaterala  , prin laparotomie mediana subombilicala. Tipul de histerectomie practicata este cel mai adesea acela  al unui gest extrafacial, fara disectie parametrala.

            In absenta unor tumori reziduale intraperitoneale se recomanda limfadenectomie pelvina si para-aortica in urmatoarele circumstante:

-        invazia a  > ½ din grosimea miometrului;

-        prezenta tumorii la nivelul istmului si colului uterin;

-        prezenta metastazelor la nivelul anexelor  sau a altor structuiri extrauterine;

-        prezenta variantelor histologice seroase cu cele clar nediferentiate sau a tipurilor scuamoase;

-        prezenta ganglionilor retroperitoneali vizibili sau palpabili.

Limfadenectomia poate fi evitata  in urmatoarele circumstante :

-        cand tumora este limitata numai la endometru ( stadiul I);

-        cand tumorile sunt bine diferentiate  G1,2 (posibilitate  <1% de diseminare la ganglionii limfatici).

Radioterapia

Radioterapia carcinoamelor de endometru isi asuma un rol important ca :

a.      interventii post-operatorii pe ganglionii pelvini si vagin, , ca tratament adjuvant;

b.     tratament unic la pacientele in stadiul I de boala neoperabile nici pe cale vaginala (eventualiotate extrem de rara !);





c.      la pacientele cu boala in faza local-avansata (stadiul III si IV A).

RT postoperatorie nu este retinuta ca mijloc terapeutic valid, datorita motivelor expuse la tratamentul chirurgical.

Radioterapia post-operatorie

            Radioterapia externa cu energie inalta ; volumele tinta sunt :

-        ganglionii pelvinii;

-        ganglionii lomboaortici;

-        vaginul in totalitate.

Doza totala administrata pe volumul tumoral pelvin este de 50 gy in 5-7 saptamani.

O suplimentare  (boost)  de 10 Gy se poate efectua nuamai pe metastazele ganglionare. Pe lanturile lomboaortice , doza este de 45 Gy in 5-7 saptamani. Ca si in iradierea pelvina, o suplimentare de 5-10 Gy se poate administra numai pe sediile unde au fost demonstrate metastazele ganglionare.

           

            Radioterapia ca tratament unic

Va fi efectuata RT externa p[e aria pelvina in doze totale de 44-50 Gy in 5-6 saptamani si curieterapie endocavitara. Acelasi tratament se va efectua in recidivele vaginale.

Pentru pacientele ce sunt considerate de risc nefavorabil pentru interventiile chirurgicale, tratamentul  definitiv cu RT determina rezultate bune sub aspectul controlului local si a ratelor de supravietuire.

Acelasi tratament este justificat cand riscul operator depaseste 10-15 %. Un rezultat favorabil cu RT definitiva este in relatie cu stadiul clinic, o varianta histologica putin agresiva si utilizarea  brahiterapiei  ca o completare a tratamentului.

Supravietuirea fara semne de boala la 5 ani in stadiile I, II, III, IV  este de 87,8% si respectiv 49% , iar controlul local la 10 ani pentru aceleeasi stadii a fost de 84% si respectiv 68%.

            Brahiterapia (curieterapia ) endocavitara

 Radioterapia intracavitara pein metoda afterloading HDR utilizeaza resurse de Iridiu-192 cu aplicatori intracavitari. Doza cumulativa, percutan si brahiterapia nu trebuie sa depaseasca 60 Gy. Prin tehnica “after loading”  in tandem se administreaza o doza intracavitara de 40-50 Gy in punctul A.

La pacientele cu boala avansata , cu uter mare sau cu un tip histologic mai agresiv, RT se administreaza atat intrauterin , cat si externa pelvina.

Iradierea pelvina externa administreaza doze de 40-50 Gy la pelvis, urmat de iradierea intracavitara ce administreaza 30-35 Gy  in punctul A.

Complicatiile atrubuite RT ating 4-5% cu tratamentul intracavitar singur si 10-15% cu asocierea RT externe si iradierea intracavitara.

            Hormonoterapia

            Progesteronul si derivatele progestinice  reprezinta medicatia de electie in fazele avansate sau in recidiva carcinoamelor de endometru.

            Progestinele  determina un raspunds terapeutic  obiectiv in 20-40 % din cazuri (15-25%) din pacientele cu recidive loco-regionale sau metastaze.

            Terapia hormonala este recomandata la pacientele cu cancer endometrial, cu sanse de hormonoresponsivitate :

-        cu cat pacienta este mai in varsta , cu atat sansele de raspuns sunt mai mari;

-        gradul de diferentiere – tumorile bine diferentiate (G1)  sunt mai responsive fata de tumorile nediferentiate (G3);

-        timpul de evolutie al bolii -  pacientele cu o evolutie lenta , cu un interval lung fara semne de boala sunt cele mai responsive;

-        MPA 250-1000 mg p.o./zi;

-        Tamoxifen-ul (20 mg/zi) a fost utilizat ca terapie de salvare de multi terapeuti, dar raspunsurile terapeutice au fost modeste.

Chimioterapia

Chimioterapia in cancerele endometriale avansate ramane  paliativa. Nu exista o chimioterapie standard in cancerele de endometru.

Raspunsurile terapeutice sunt partiale (in jur de 20%) si durata acestora este de 3-6 luni.

Timpul de progresie , in majoritatea studiilor, este redus : 4-6 luni, iar supravietuirea medie de 7-10 luni.

Pacientele ce prezinta raspunsuri complete dupa chimioterapie pot prezenta intervale fara progresie a bolii ce pot dura mai multi ani, dar acestea sunt reduse la numar.

Raspunsurile la tratament apar dupa primele cure de chimioterapie (3-4).

Monochimioterapia

Mai multe citostatice au fost studiate extensiv in formele avansate de boala , dintre acestea Cisplatin (C-DDP) (RR: 36%), Carboplatin (CBDCA), Doxorubicin (ADR) (RR: 34-40%) si Paclitaxel (RR:35,7%) au demonstrat a fi cele mai eficace, determinand rate de raspuns de peste 20%.

Dozele standard de C-DDP (50-60 mg/m2) administrate la fiecare 3 saptamani sau CBDCA  (Paraplatin) 300-400 mg/zi la fiecare 3 saptamani sunt asociate cu rate de raspuns similare (25-30 %).

Aceste rezultate indica Taxolul  ca posibil sa fie unul din cele mai active citostatice studiate in aceasta neoplazie. Studiile clinice actuale exploreaza rolul Taxol-ului in asociatiile cu alte citostatice.

Agentii alkinanti , incluzand Ciclofosfamida (CTX)  si Ifosfamida (IFM) , sunt relativ inactivi.

Polichimioterapia

Cele mai eficace asociatii terapeutice clasice sunt : Ciclofosfamid (CTX) , Doxorubicin (ADR), C-DDP (CAP) si C-DDP (AP) si CTX-ADR (CA) , cu RR de 30-80% la pacientele ce in prealabil nu au fost tratate.

Ca si minochimioterapia , raspunsurile la asociatiile de chimioterapie au o durata de 4-8 luni si sunt asociate cu o supravietuire medie de  <12 luni.

Datele unor studii comparative indica faptul ca monochimioterapia cu ADR sau asociatia CTX si ADR  determina rezultate similare.

RR pentru protocoalele CAP  - C-DDP reprezinta combinatia cea mai eficace utilizata curent in clinica, dar chiar si acest protocol prezinta un impact minim asupra  supravietuirii pentru majoritatea pacientelor. Asociatia ADR si C-DDP , singure sau in asociatie cu alte citostatice nu pare sa dea rezultate superioare fata de monochimioterapia cu ADR sau C-DDP.

Chimioterapia adjuvanta

Studiile privind tratamentul chimioterapiei adjuvante in stadiile I si II de neoplasme endometriale nu au demonstrat vreun avantaj. Studiile randomizate utilizand monochimioterapia cu ADR  adjuvant fata de cazurile netratate adjuvant nu au probat avantaje. Trialurile prezentate testeaza  randomizat  asocierea RT  cu protocolul ADR-C-DDP  in stadiile I B, II A, II B de cancere endometriale.

Terapia in functie de stadiu

Stadiul I

1.     histerectomia totala pe cale abdominala cu salpingo-ovarectomie bilaterala  este considerata adecvata  pentru pacientele cu tumori moderat sau bine diferentiate , iar citologia peritoneala este negativa cu <50% invazie in grosimea miometrului.

Este recomandata limfadenectomia selectiva  a ganglionilor pelvini si paraaortici  in scopul stabilirii terapiei ulterioare.




Daca ganglionii sunt negativi (N0) nu se recomanda un tratament post-operator.

2.     radioterapia post-histerectomie totala  la acele tumori cu invazia a >50% din miometru, celule tumorale prezente in istmul cervical  sau prezenta metastazelor extrauterine; daca ganglionii pelvini sunt pozitivi  si cei paraaortici sunt negativi , se recomanda RT pelvina totala, incluzand toti  ganglionii locoregionali. Selectia pacientelor pentru radioterapia (RT)  este necesara deoarece tratamentul  este asociat cu complicatii.  Incidfenta complicatiilor intestinale  este de 4 %  si poate fi mai crescuta daca RT este administrata dupa limfadenectomie pelvina.

3.     Radioterapia singura  la pacientele ce prezinta contraindicatii medicale la chirurgie; pot fi tratate prin RT singura , dar rezultatele sunt inferioare celor obtinute prin chirurgie.

Stadiul II

Tratamentul stadiilor II cuprinde numeroase asociatii de RT intracavitara si RT externa preoperatorie cu histerectomia si salpingo-ovarectomia bilaterala.

Cand este identificata histologic prezenta invaziei stromei colului uterin, se recomanda RT post-operatorie (RT externa si iradierea vaginala). Extensia carcinomului endometrial la colul uterin creste riscul  de interesare a ganglionilor pelvini (30%), a vaginului si a parametrelor.

Recomandarile terapeutice actuale include adesea si iradierea pelvina adjuvanta cu doze de 45-50 Gy in completarea RT endovaginale cu cilindri  vaginali sau colpostate. Acest tratament determina supravietuiri la 5 ani de 80% si un control local in 90% din cazuri.

Stadiul II A

Tratamentul este identic cu cel al stadiului I.

Stadiul II B

In stadiul II B optiunile terapeutice standard sunt :

1.     histerectomie, salpingo-ovarectomie bilaterala si limfadenectomie pelvina si para-aortica , urmata de radioterapie post-operatorie;

2.     combinarea radioterapiei intracavitare cu radioterapia externa  urmata de histerectomie si salpingo-ovarectomie bilaterala;

3.     histerectomie radicala si limfadenectomie pelvina numai in cazurile selectate.

Stadiul III

Optiunile terapeutice in stadiul III sunt:

1.     chirurgie si asocierea radioterapiei intracavitare si radioterapiei externe;

In general, pacientele in stadiul III  sunt inoperabile  daca tumora este extinsa la peretele pelvin, caz in care se recomanda tratamentul radioterapic initial.

2.     hormonoterapie -  pacientele ce nu sunt candidate la chirurgie sau radioterapie vor fi tratate cu agenti progestinici;

3.     radioterapia post-operatorie – se recomanda cand sunt identificati ganglioni pozitivi sau metastaze anexiale;

4.     radioterapie pre-operatorie  (externa si endocavitara ), cand parametrele sunt invadate tumoral;

5.     radioterapia abdominala totala (whole – abdominal iradiation)  trebuie considerata la pacientele cu citologie pozitiva tumoral  sau micrometastaze prezente  in etajul abdominal superior.

Pacientele in stadiul III prezinta o frecventa crescuta  a metastazelor in abdomenul superior si in sedii extra-abdominale (plaman, ficat, oase, creier si vagin).

Din aceste motive, chimioterapia ar putea fi propusa la aceste paciente numai in cadrul  unor studii clinice. Datorita metastazelor abdominale se discuta si posibilitatea administrarii iradierii abdominale totale (whole abdominal therapy) , dar aceasta ramane o alternativa agresiva cu rezultate incerte fata de RT pelvina singura.

Situatii particulare  in stadiile III de carcinoame endometriale :

a.      pacientele cu metastaze ovariene  sunt considerate ca un subgrup de prognostic relativ mai bun  daca metastazele ovariene sunt izolate si singulare. Supravietuirea fara boala  la 5 ani poate atinge 60-82% la aceste femei dupa histerectomie si iradiere pelvina. Iradierea pelvina se face obisnuit cu doze de 45-50 Gy in fractionarea clasica. O suplimentare de iradiere (“boost”) vaginala cu cilindri sau colpostate  aduce un plus de 30 Gy la suprafata vaginului.

b.     Extensia la ganglionii para-aortici – la cele la care boala este extinsa la ganglionii para-aortici , rata de supravietuire fara boala dupa histerectomie si RT adjuvanta pe pelvis  si ganglionii para-aortici este de aproximativ 30 %. S-a sugerat ca prezenta afectarii tumorale extrauterine multiple ar fi singurul  element de prognostic nefavorabil.  Pacientele in aceasta situatie prezinta o rata crescuta de recidive si trebuie tratate prin RT  externa pe campuri extinse.

Recomandarea terapeutica uzuala include RT pe un volum tinta ce cuprinde ganglionii pelvini si para-aortici cu doze totale de 45-50 Gy.

            Stadiul IV

            Tratamentul standard in cancerul de endometru in stadiul IV este dificil de definit.

            Recomandarile terapeutice  depind de sediul metastazelor sau al recidivei bolii.

1.     Exenteratia pelvina  poate fi considerata la aceste paciente  cu boala extinsa la vezica urinara sau rect (tesutul tumoral poate fi verifiucat de status-ul receptorilor hormonali !) sau de recidiva pelvina centrala dupa iradiere.

2.     Rdaioterapia (paliativa) pentru : boala tumorala voluminoasa  pelvina (IV A

 , recidiva pelvina (RT extterna cu boost intracavitar ), metastaze ganglionare sau metastaze la distanta.

3.     Hormonoterapia – cand sunt prezente metastaze la distanta , in special cele pulmonare , se prefera tratamentul hormonal. Cel mai frecvent tratament hormonal recurge la progesteroni ce determina rate de raspuns de peste 15-30%. Raspunsurile la hormonoterapie sunt asociate cu o ameliorare semnificativa a supravietuirii.

Receptorii  progesteronici si estrogeni au fost identificati in tesutul de carcinom endometrial. Raspunsurile la medicatia hormonala  sunt corelate cu prezenta si nivelul  receptorilor hormonali  si gradul de diferentiere tumorala.



Agentii progestenici  utilizati frecvent includ :

v     Medroxiprogesteron acetat (Depo-Provera )    400 – 1000 mg     i..m. saptamanal *6 saptamani.,

apoi lunar;

v     Medroxiprogesteron oral (Provera) 150 mg/zi per os , zilnic

v     Megestrol acetat (Megace) 40-80 mg per os *4ori/zi (160 mg/zi)

v     Tmoxifen  10 mg per os *2/zi

 


            Utilizarea curenta a asocierii dintre chimioterapie  si hormonoterapie nu este recomandata; se prefera administrrea initiala  a hormonoterapiei si ulterior chimioterapia.

            Tratamentul initial  cu chimioterapie trebuie luat in considerare  numai la pacientele cu boala rapid progresiva  si evolutie ce ameninta viata.

           

Recomandarile practice pentru acest stadiu de boala cuprind :

Ø     Pentru pacientele fara simptome majore  sau fara prezenta metastazelor viscerale ce ameninta viata :

-        se incepe cu hormonoterapie cu progestine;

-        la momentul progresiei se trateaza cu agonisti de Gn-RH numai daca pacienta a avut raspuns prealabil  la hormonoterapie sau daca a prezentat o perioada de stabilizare a bolii de peste 6 luni;

-         se incepe chimioterapia la pacientele ce nu prezinta criteriile sus-mentionate.

Ø     La pacientele cu simptome majore  subiective , cu metastaze viscerale ce ameninta viata sau la cele cu boala in progresie  dupa terapia endocrina:

-        se incepe monochimioterapia cu Doxorubicin (ADR 60 mg/m2 la fioecare 3 saptamani), Epirubicin (25 mg/m2, 1* sapt., la 6-8 saptamani) sau cu un derivat de platina (Cisplatin, Carboplatin –350 mg/m2, la fiecare 3 saptamani) la pacientele fara semne de evolutivitate importanta; alegerea chimioterapicului va tine cont de toxicitatea de organ si efectul potential asupra localizarii metastatice.

-        Se va recurge la polichimioterapie   la acele paciente cu simptome majore  sau cu viata in pericol datorita evolutiei bolii maligne. Se recomanda asocierea Cisplatin-ului si Adriamicin-ului , ce reprezinta probabil protocolul cel mai eficace disponibil actual (dozele sunrt prezentate in anexa  protocoalelor citostatice).

Recidivele pelvine

Supravietuirea la 5 ani este mai crescuta de 51% si a fost raportata la pacientele tratate numai cu RT  pentru recidivele pelvine izolate. Factorii ce prezinta un impact negativ  asupra evolutiei pacientelor sunt :  volumul crescut al recidivei, varsta tanara, invazia pelvina fata de cea vaginala  si tratamentul recidivei cu RT  externa singulara fata de brahiterapia vaginala aditionala.

            Recidiva pe bontul vaginal  reprezinta 30 % din recidive ; RT externa cu brahiterapia intracavitara  poate obtine supravietuire  la 5 ani in 40-45% din cazuri; daca extensia este pelvina, rezultatele sunt sub 20%.

            Tratamentul recidivei pelvine consta obisnuit in RT externa cu suplimentare de brahiterapie.

            Prognostic

Stadiul I                      75-90% la 5 ani

Stadiul II                     50-65% la 5 ani

Stadiul III                    20-40% la 5 ani

            Urmarirea post-terapeutica

-        Nu exista un algoritm standard de urmarire disponibil;

-        Mojoritatea recidivelor survin in primii 3 ani de la terapia initiala;

-        Pacientele asimptomatice fara evidenta bolii pot fi monotorizate :

-         La fiecare 3 luni in primul an;

-        la fiecare 3-4 luni in cursul celui de-al doilea an;

-        la fiecare 6 luni in anii 3-5;

-        annual dupa 5 ani.







Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




MICOTOXICOZE PROVOCATE DE ERGOTOXINE
Apoptoza (definitie, etape, varietati)
Metabolismul intermediar - antibiotice
Fiziopatologia bolii coronariene, hipertensiunii arteriale
Metabolismul nucleotidelor pirimidinice si purinice
PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALA
GRIPA
VACCINURI VIRALE
URGENTE METABOLICE
NEUROLEPTICE