Arsurile

Arsurile

1.1. Etiologie:

flacari, contact cu vapori incandescenti;

suprafete incinse;

lichide fierbinti, vapori, arc electric;

substante chimice (acizi, baze);

arsuri combinate: calandre, explozii, alte circumstante.

prin frecare.

1.2. Evolutie particulara:

arsura chimica - acizi anorganici sau organici si bazele lor (hidroxidul
de Na, K) patrund in profunzime, dau lichefiere lenta si progresiva a
tesuturilor. Au caracter evolutiv (fosforul alb, iod, brom, fior).

contactul cu suprafete incinse (arsuri profunde, bine delimitate)

1.3. Factorii de gravitate:

persistenta tulburarilor de regim circulator (staza capilara venulara

care conditioneaza devitalizarea);

infectia - accentueaza tulburarile hemodinamice si hidroelectrolitice,

accentueaza devitalizarea prin erori de tratament local;

sfacelarea - dezgolirea leziunilor profunde subiacente (vase,

tendoane, articulatii) cu necroza secundara;

arsuri circulare.

1.4. Clasificarea in functie de suprafata arsa:

10 - 25% - arsuri usoare; 25 - 45% - arsuri severe; >45% - arsuri foarte severe.

1.5. Grade anatomo-patologice

Gradul I

Eritem - epiderma este interesata (nu stratul germinativ). Nu lasa sechele.

Poate da soc prin pierdere lichidiana. Vindecare in 2 - 3 zile.

Gradul II

Flictena - este interesat stratul germinativ. Leziunile sunt situate pana la

derm. Este inegala ca suprafata ('In mozaic'). Este foarte dureroasa,

exudativa. Vindecarea este spontana.

Gradul III

Escara alba si rosie - depaseste stratul germinativ. Are profunzime

variabila. Este nedureroasa prin lezarea terminatiilor nervoase. Prin lezare

vasculara pot apare flictene sanguinolente. Daca nu supureaza poate sa se

vindece spontan.

Gradul IV

Escara bruna - este arsa toata pielea. Nu epitelizeaza spontan. Necesita

grefa de piele.

1.6. Indice de gravitate

Gradul profunzimii x suprafata arsa, exprimata in procente

Forma grava > 120%

Forma letala - 200%

Antecedentele patologice (renale, digestive) sau fiziologice (gravide)

cresc riscul complicatiilor.

Copii pana la 15 ani au acelasi risc pe care il au batranii, la arsuri.

Modificari locale: - arsurile produc coagulare proteica cu moarte celulara.

Arsura usoara:

vasodilatatie + eritem; eliberare de kinine - durere.

Arsura moderata: moarte celulara; cresterea permeabilitatii celulare

edem;

flictene.

10% arsura retine 3 litri de apa din compartimentul extracelular si intracelular. Este un mediu de infectie (bogat in proteine).

Arsura grava:

moarte celulara in straturi mai profunde; escara alba fara sensibilitate; distrugerea stratului germinativ.

Modificari generale

Socul posttraumatic:

pierdere de lichide - hipovolemie;

anemie: - pierdere de sange, hemoliza, coagulare intravasculara

diseminata (CID), inhibitie medulara;

infectia exudatului proteic.

Evaluare

Semnele de soc: - anxietate, agitatie, sete, paloare, transpiratie,
tahicardie, hipotensiune, sete de aer.

Daca s-au produs leziuni ale: - cailor aeriene prin inhalare (stridor,
disfonie, eritem faringian, funingine in nas); - ale regiunii genitale.

Suprafata arsa: - procente corporale dupa regula '9' a lui
WALLACE:

Fig. 19. Regula lui '9' a lui Wallace

ADULT:

cap, gat - 9%;

torace + abdomen - 18%;

fata dorsala (torace + abdomen) - 18%;

membru inferior - 18%; membru superior -9%; organe genitale - 1%.

COPIL:

capul - 19%;

torace + abdomen - 18%;

fata dorsala (torace + abdomen) - 18%;

membrele superioare - 9%;

membrele inferioare -13%;

organele genitale - 1 %.

Diagnostic

Anamneza;

Bilant (regula lui '9' in procente);

Localizari periculoase:

fata;

prineu;

pleoape;

zone de flexie;

leziuni circulare.

Indice Baux = varsta + procente de suprafata cutanata arsa. 75% - prognostic nefavorabil; 100% - mortalitate 95%.

Elemente de gravitate:

varsta;

traume asociate cu intoxicatii;

arsuri la fata, perineu, organe genitale;

inhalare;

arsuri electrice;

insuficienta respiratorie acuta;

convulsii, coma, stari de soc.

5. Principiile de tratament

Toaleta primara. Este element de desocare, anestezianta, neutralizanta
si antiseptizanta local. Consta in indepartarea flictenelor.

Profilaxia socului primelor 3 zile. Se impune ca arsul sa aiba
constantele biologice 'pe linia de plutire'.

Anestezia generala reprezinta un factor de tratament primar de
desocare intrucat:

permite toaleta primara;

intrerupe fenomenele adrenergice 'de alarma';

permite desfasurarea corecta a tratamentului si reechilibrarea hidroelectrolitica. Nu se administreaza morfina - deprima centrul respirator.

Actul chirurgical - element de desocare.

Sangele administrat - element de desocare. Arsul este un mare anemic
mascat prin hemoconcentratie, cu tulburari de oxigenare.

Argumente pentru administrarea de sange: arsul este un anemic; tulburari hemodinamice;

tulburari coloid-osmotice;

tulburari de coagulare - hemoliza.
Consecinta acestora este hipoxia.

Interdependenta intre tratamentul local si general.

Notiunea corecta care caracterizeaza arsura este data de volumul si
suprafata arsa, natura agentului si timpul de contact.

1. Prim ajutor:

Racire cu jet de apa 5', pansament (arsura usoara). ♦ Decubit dorsal (arsura grava).

dezbracare (nu cele aderente);

pansament aseptic;

oxigenare;

abord venos - umplere vasculara (Ringer). Cantitatea totale de lichide administrata pe 24 de ore se calculeaza dupa regula lui EVANS:

gradul de arsura x %suprafata arsa x greutate.

Jumatate din cantitate se administreaza in primele 8 ore, sau la arsuri grave se calculeaza:

20 - 30 ml/Kg solutie cristaloida in prima ora.

protectie termica, analgezic

Arsura chimica:

spalare abundenta.

Arsura cu fosfor: se spala si se mentin pansamente umede, intrucat se aprind spontan la 34°.

In caz de colaps: - umplere vasculara 500 - 1000 ml. Controlul T.A. Deteriorarea functiilor vitale: - intubatie, respiratie asistata mecanic.

Transport:

decubit dorsal;

supraveghere: constienta, insuficienta cardio - pulmonara, T.A.,

respiratie, temperatura cutanata, ventilatia mecanica.

Precizari:

Sondaj vezical:

arsurile organelor genitale externe;

la tratament indelungat, pentru masurarea diurezei.

A se evita:

bipotermia - arsul pierde caldura; abord venos central sau in zonele arse.

Spalaturi oculare.

Asocierea altor leziuni dupa explozii.

Sonda gastrica in ileus reflex.

Intubatie pentru controlul ventilatiei dupa inhalare de gaze.

2. Tratamentul arsurilor in spital:

A. Arsuri usoare:

Toaleta zonei.

decontaminarea cu solutii antiseptice, spalare; indepartarea flictenelor si a tesuturilor necrotice; fixarea cu acool (numai la cei cu anestezie locala); pansament antiseptic local, pansament cu tul gros; fata se lasa neacoperita 10-14 zile; reevaluare la 3 - 5 zile; grefe cutanate.

Lichide orale.

B. Arsuri majore (peste 15% la adulti, peste 10% la copii):

mentinerea permeabilitatii cailor aeriene, intubatie, prevenirea

obstructiei, traheostomie;

prevenirea socului hipovolemic;

prelucrarea arsurilor si acoperirea cu campuri sterile (leziuni mportante);

escarotomii pentru arsurile gradele III si IV la nivelul membrelor, jarului si toracelui;

analgezia.

3. Tratamentul general:

Sange 1000 ml/24 ore - maxim la arsuri de 150%. Daca arsura este

mai putin grava se incepe perfuzia cu lichide (schema EVANS = 1000

ml sange, restul fiind reprezentat de ser fiziologic);

Monitorizarea diurezei orare - indicator de reanimare:

-> gradele II - III - 30 - 50 ml/h;

-> gradul IV - 70 mVh.

Arsii veniti tardiv primesc intreaga cantitate de lichide calculata pe 24 ore in intervalul de ore ramas pana la totalul de 24 ore.

Bolnavii veniti cu hipotensiune pot fi suspectati de o 'tara' renala sau

pot fi in soc ireversibil.

Nu se administreaza antibiotice initial intrucat arsura nu este infectata.

in caz contrar apare rezistenta microbiana ulterioara dupa 3 zile.

Antienzime (Trasilol) - 500.000 UI in primele 5 zile.

Se contraindica hidrocortizonul la arsuri respiratorii.

Se contraindica aport oral in prioada acuta pentm a prevenii complicatiile digestive (se evita intoxicatia cu apa).

Tamponament digestiv cu bicarbonat - prevenirea hemoragiilor digestive.

La orice arsura peste 1% la gravide se inlatura produsul de conceptie (copilul va fi tarat).

Cresterea imunorezistentei - vaccin polivalent.

Argumente pentru necesitatea administrarii sangelui la arsi:

1. Arsul este anemic - se combate hipoxia;
2. Corectarea tulburarilor hemodinamice;
3. Corectarea tulburarilor coloid-osmotiee;
4. Corectarea tulburarilor de comailare-hemoliza.