Apendicita

INTRODUCERE

ISTORICUL BOLII

La sfarsitul erei premergatoare secolului I in lucrarea "De arta medicala" Cornelius Celsus a mentionat "suferinte ale regiunii cecale", dar apendicele nu este cunoscut de entitatea anatomica decat in secolul XVI, cand in lucrarile anatomistului Berengario de Capri din Bolognia, apare citat "apendicele cecal".

In secolul XVIII Morgani descrie anatomic, complet, atat apendicele cat si valvula ileo-cecala, a trebuit sa ma treaca inca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor "supuratii pericecale" sau "peritonitele" inflamatiile proprii apendicelui zis a se intrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendicelui.

In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz bazat pe constatari anatomo-patologice si clinice, statueaza "inflamatia apendiculara-peritonita localizata" si foloseste prima data pentru definirea acestei leziuni notiunea de "apendicita", tremens care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume.

PERSPECTIVE

Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestata sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de suferinte.

Dupa statisticile recente, apendicita ocupa primul loc intre urgentele abdominale, afectand unul din 600 de indivizi.

Apendicita cronica, desi mai greu de identificat, sta la baza multor afectiuni abdominale pentru care sunt incriminante, alte leziuni ale organelor digestive.

Asa depilda, intre cauzele care provoaca discutatul "sindrom de dispepsie secundara" alaturi de suferinta veziculei biliare se situeaza si inflamatia cronica apendiculara. (Chevalier)

DESCRIERE APENDICITEI

Apendicita reprezinta un sindrom abdominal determinat de inflamatia septica a apendicelui. Plecand de la congestie si edem procesul apendicular poate ajunge pana la gangrene, cu perforatii si peritonita localizata sau difuza.

CAPITOLUL I.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Apendicele are forma unui tub cilindric mai mult sau mai putin flexor, are o lungime de 7-8 cm si un calibru de 5-8 mm., ce se aseaza din fundul sau de pe fata mediana a colonului cu rol de supapa intre intestinul subtire si intestinul gros. De obicei, el este medial de cec, dar poate fi si :

- prececal,

- retrocecal,

- subcecal,

-laterocecal.

Arterele apendicelui provin din artera mezenterica superioara (artera ileo-colica).

Apendicele este un segment rudimentar, transformat in organ limfoid.

Baza sa se afla la locul de confluenta a celor trei temii musculare de pe cec si la 2 cm. de valvula ileo-cecala, are o forma sinuoasa de cele mai multe ori cu o portiune scurta, vodiculara, fixata de cec si o portiune lunga, flotanta, care este mobila.

De la locul de implantare in cec a apendicelui pornesc cele trei temi musculare (anterioara libera, posterolaterala si posteromediana aderenta ).

Este situat in fosa iliaca dreapta, dar in legatura cu anomaliile de dezvoltare embriologica a cecului mai poate fi gasit in:

- pozitie inalta - cec orizontal in pozitie sublupatica, apendicele venind in raport cu vezica biliara;

in stanga - situs inversus;

pozitie joasa - lombara, iliaca pelvina.

Orificiul apendicular este situat la 1,5-2 cm sub orificiul ileo-cecal prin care apendicele se deschide in cec.

Forma este infundibulara sau circulara. Mucoasa descrie la locul de implantare o cuta proeminenta: valvula lui Gerlach.

Structura apendicelui se caracterizeaza prin existenta a patru tunici:

tunica musculara - alcatuita din perineul cecoapendicular;

tunica musculara - alcatuita din fibre longitudinale;

stratul submucos

tunica mucoasa - ce prezinta un numar mare de foliculi limfatici, fapt pentru care acesta a fost denumit tousila abdominala.

CAPITOLUL II.

DEFINITIE

Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui ilio-cecal. Ea reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala, poate avea o evolutie acuta sau cronica

ETIOPATOGENIE

Apendicita acuta poate surveni la oeice varsta, insa frecventa cea mai mare este intre 10-30 ani, motiv pentru care a fost denumia si " boala tineretii".

In aparitia apendicitei acute, elementul patogenic determinant este cel infectios, care gaseste conditii favorizante prin:

- situatia anatomica a apendicelui care constituie un fund de sac cu continut bacterian, ce se poate exacerba prin transformarea intr-o cavitate inchisa prin obstructie ( copoliti, corpuri straine in special samburi mici de fructe );

constipatie cronica;

parazitoze ( oxiuri, ascarizi, tenie );

infectii intestinale ( colite, enterocolite );

infectii generale ( gripa, angine, pneumonie).

Agentul infectios nu este un germen specific, cel mai frecvent se gaseste colibacilul singur sau in asociere cu alti germeni:

- streptococ,

- pneumococ,

- anaerobi (bacilul funduliformis ).

Patrunderea microbilor se poate face local prin efractia mucoasei apendiculare sau pe cale hematogena in cazul unor boli infectioase.

ANATOMIA PATOLOGICA

Aspectul anatomo-patologic al apendicitei acute este variat si depinde pe de o parte de circulatia microbilor, iar pe de alta parte de reactivitatea organismului, astfel putem avea:

a. Apendicita acuta catarala in care apendicele este congestionat, hiperemiat cu desen vascular accentuat, mezoul edematiat si mucoasa ingrosata cu pete echimotice.

b. Apendicita acuta flegmonoasa in care apendicele este marit de volum, cu aspect de " limba de clopot", cu luciul seroasei disparut, cu false membrane, mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie, iar in lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese perietale; in cavitatea peritoneala gasim un lichid seros, tulbure, cu false membrane.

c. Apendicita acuta gangrenoasa in care apendicele are culoarea neagra-verzuie, cu aspect de " frunza vesteda", peretele flasc poate prezenta una sau mai multe perforatii; mezoapendicele este edematiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; in cavitatea abdominala lichid tulbure, fetid si hiperseptic (infectios).

d. Plastronul apendicular se caracterizeaza prin aglutinare de anse si marele epiploon in jurul apendicelui, care are aspect flegmonos, pentru a bloca procesul inflamator. Este o peritonita plastica. Plastronul se poate resorbi sau abceda, deschizandu-se in peritoneu, intr-un organ cavitar sau la perete.

e. Perforatia apendiculara reprezinta o forma evolutiva a apendicitei flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. Perforatia poate fi punctiforma sau din contra, atat de mare incat amputeaza segmentul distal al apendicelui . In jur se gaseste o infiltratie de tip inflamator, reactie fibrinoasa si o cantitate variabila de puroi in fosa iliaca dreapta si in fundul de sac Douglas.

CAPITOLUL III

SIMPTOMATOLOGIA

Semne subiective

Durerea incepe insidios, surd, in fosa iliaca dreapta si se intensifica din ce in ce mai mult. In stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternca si permanenta. De obicei durerea in apendicita acuta este semnalizata de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci cand apendicele este situat retrocecal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simtindu-se mai violenta in spate decat in fata. In acest din urma caz, ea se accentueaza cand bolnavul misca membrul inferior drept si contracta muschiul psoas-iliac. Daca apendicele are o alta pozitie intraabdominala ( nu este situat in fosa iliaca deapta ), fara indoiala ca durerea este semnalizata de bolnav ca venind din acea zona, dar acestea sunt cazuri exceptionale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferential cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiaza din fosa iliaca dreapta in epigastru, deoarece exista o conexiune nervoasa intre aceste zone ( aceasta conexiune se evidentiaza adeseori si in timpul apendicectomiei, mai ales in cea facuta cu anestezie locala ).

Durerea din apendicita acuta poate fi confundata cu durerea din colica renala, dar aceasta din urma este de obicei intermitenta (colicativa ) si este situata posterior ( in regiunea lombara); sau cu durerea din colica hepatica, aceasta fiind insa mai intensa in hipocondrul drept. Apendicita acuta poate fi confundata adeseori, datorita localizarii in vecinatate, cu o sarcina extrauterina rupta, cu o salpingita acuta sau cu un chist ovarian drept torsionat.

Greturile si varsaturile apar frecvent, mai ales la tineri si la copii.

Constipatia insoteste de multe ori apendicita acuta dar sunt si cazuri de apendicita acuta in care intalnim scaune diareice multiple, ca in enterocolita, determinate de un proces inflamator concomitent si a altor segmente intestinale.

Frisonul nu este intotdeauna prezent, dar daca bolnavul il semnaleaza, este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatorie.

2. Simptome obiective

Durerea este confirmata de palparea regiunii iliace drepte. Ea este de obicei concordanta cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie in apendicita gangrenoasa si mai putin vie in apendicita acuta catarala incipienta.De multe ori se pune in evidenta o hiperestezie cutanata durere la cea mai mica atingere a pielii din regiunea iliaca dreapta ), dupa cum se poate pune in evidenta un semn deosebit de important- semnul Blumberg pozitiv care se intalneste si in peritonita acuta.

Apararea musculara la palpare muschii reactioneaza, apara, incercand sa opreasca patrunderea apasarii mai in profunzime. Este mai evidentiata in stadiile mai avansate ale apendicitei acute.

Contractura musculara neta nu apare decat in stadiile avansate de apendicita acuta, cand procesul inflamator intereseaza seroasa apendiculara si se extinde si la seroasa peritoneala. El arata evolutia grava a procesului inflamator si obliga sa se grabeasca interventia chirurgicala.

Febra este prezenta. Nu concorda insa intotdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic. Adeseori chiar in cazuri grave- gangrene care evolueaza catre peritonita, febra nu depaseste 38⁰C; de obicei batranii nu fac temperatura ridicata, in schimb copiii fac chiar in cazurile mai simple de apendicita acuta catarala.

Pulsul numarul de batai cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura. Daca depaseste 120 batai/minut si are amplitudine redusa este semn se evolutie defavorabila si trebuie grabita interventia operatorie.

Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade numai in stari toxice grave cu apendicita acuta gangrenoasa sau chiar peritonita, aratand in acest caz un pronostic rau.

3. Examen de laborator

Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra stadiului si, eventual, asupra evolutiei bolii; are de obicei valori peste 8000-10000 globule albe/mm³ (adeseori si mai mult ). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica hepatica, colica renala, pancreatita acuta, nu dau o leucocitoza asa de ridicata, astfel ca deseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferential.

Hemoglobina si hematocritul apendicita poate fi confundata cu o sarcina extrauterina rupta urmata de hemoragie interna. Laboratorul ne poate arata in acest caz o hemoglobina si un hematocrit evident scazut. Paloarea bolnavei, lipotimia sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta pentru a stabili diagnosticul de hemoragie interna.

Examenul de urina este foarte util pentru a deosebi apendicita acuta de colica renala. In apendicita acuta nu se regasesc hematii si leucocite in urina, in schimb in colica renala se regasesc aproape intotdeauna hematii, uneori si leucocite. Este bine sa se stie ca, mai ales in apendicita acuta, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajuta numai la stabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa cu leucocitoza normala sau usor crescuta; de asemenea pot sa apara leucocite si hematii in urina in cazul in care odata cu apendicita acuta exista si o afectiune renla sau vezicala.

CAPITOLUL IV

FORME CLINICE

A: Forme clinice dupa evolutie:

1. Plastronul si abcesul apendicular

Apendicita acuta cu peritonita plastica localizata ( plastronul apendicular) este o eventualitate buna. De multe ori insa, chiar daca se aplica un tratament conservator corect, peritonita plastica localizata evolueaza spre abcedare.

Se formeaza in abdomen un abces voluminos care se poate deschide:

- in marea cavitate peritoneala, declansand o peritonita acuta generaliza;

intr-o ansa intestinala, evacuindu-se apoi la exterior pe cale naturala uneori fara nici un simptom;

- la peretele abdominal;

In apendicita acuta cu peritonita plastica localizata ( plastron apendicular) in afara semnelor locale si generale descrise anterior la apendicita acuta in fosa iliaca dreapta se poate palma o formatiune tumorala. Aceasta formatiune se resoarbe dupa tratament sau, din contra, se extinde, devine fluctuenta, evoluand spre abcedare. In caz de evolutie spre abcedare, a plastronului, starea generala a bolnavului se inrautateste, febra si leucocitoza cresc. Anamneza arata ca debutul apendicitei acute a fost in urma cu cel putin 5-6 zile de a aparea plastronul si ca atunci bolnavul a prezentat semne subiective mentionate mai sus: durere, frison, varsaturi.

Pentru a stabili modul in care evolueaza apendicita acuta cu peritonita localizata ( spre resorbtii sau abcedare) este necesar sa evaluam zilnic, prin palpare, volumul si aspectul plastronului, sa cercetam leucocitoza si sa urmarim curba febrila. Ori de cate ori un bolnav prezinta o formatiune tumorala in fosa iliaca dreapta, care nu abcedeaza dar nici nu regreseaza dupa 2-3 saptamani de la debut, este bine sa ne gandim ca ar putea fi nu o apendicita acuta ci o tumoare neoplazica de fosa iliaca dreapta sau flanc drept.In asemenea situatie se impune o irigografie, care lamureste de cele mai multe ori diagnosticul, sau se recurge la laparotomie exploratorie.

Un plastron apendicular poate fi confundat si cu un abces rece. Radiografia coloanei vertrebrale arata leziuni destructive tuberculoase si intreaga evolutie este lenta, cronica. In abcesul rece nu se face interventie operatorie ci numai punctie evacuatoare si tratament local si general.

2. Peritonita acuta generalizata. Poate aparea in trei eventualitati:

a. Peritonita care survine in primele 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare, cand leziunea este de tip perforator; clinic se manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca dreapta, urmata de instalarea semnelor caracteristice peritonitei.

b. Peritonita generalizata in doi timpi: dupa o criza apendiculara, cu sau fara tratament, semnele clinice se amelioreaza; urmeaza reaparitia fenomenelor datorita unei perforatii a unui apendice aparent vindecat, precipitat de un efort sau administrare de purgativ.

c. Peritonita generalizata in trei timpi; avand urmatoarea succesiune:

- apendicita acuta cu plastron;

formarea abcesului;

deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala.

Fiecare din aceste secvente sunt separate una de cealalta prin intervale variabile de timp si cu simptomatologie caracteristica.

B: Forme clinice dupa sediu:

1. Apendicita acuta retrocecala. Durerea are sediu lombar sau lomboabdominal, iar fosa iliaca dreapta este de cele mai multe ori nedureroasa, la aceasta adaugandu-se semne urinare sau genitale: disurie, hematurie, tensiune, de multe ori greu de diferentiat de o colica renala.

2. Apendicita acuta pelviana. Durerile sunt cu iradiere spre organele genitale si coapsa, se intalnesc in special la femei tinere, pot fi confundate cu afectiuni genitale si urinare.

3. Apendicita acuta subhepatica. Imita tabloul unei colecistite acute. Est mai frecventa la copii din cauza pozitiei mai inalte a cecului si a apendicelui.

4. Apendicita acuta in sacul herniar. Mai frecventa in cazul herniilor inghinale in care continutul sacului e format din cec si apendice. Se poate confunda cu strangularea herniara.

5. Apendicita acuta in stanga. Intalnita in cazuri de situs inversus.

C: Forme clinice dupa varsta:

1. Apendicita acuta la copii. Este grava prin tendinta la forme distructive. Apendicita acuta la copii apare concomitent sau consecutiv altor afectiuni: gripa, angina, enterocolite.

2. Apendicita acuta la batrani. Datorita reactivitatii tabloului clinic e mai estompat, fapt ce ne poate face sa scapam din vedere punerea diagnosticului de apendicita acuta, iar cand se pune sa fie insotit de complicatii, in special peritonite.

CAPITOLUL V

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Asa cum am spus in diferite ocazii in acest capitol, diagnosticul diferential trebuie facut cu colica hepatica, colica nefritica, infectii urinare, ulcer in criza dureroasa, iar in cazul plastromului cu tumori ale fosei iliace drepte.

CAPITOLUL VI

TRATAMENTUL

Apendicita acuta are un singur tratament: apendicectomie de urgenta. Daca se gaseste si puroi in cavitatea peritoneala se va absorbi cat se poate mai mult si se va lasa un tub de dren in fundul de sac Douglas, tub care va fi scos prin contraincizie. Se completeaza prin interventia chirurgicala cu antibioterapiedaca a existat un proces inflamator de vecinatate sau generalizat.

Daca din diferite motive ( transport, imposibilitatea executarii de urgenta a operatiei ) nu se poate interveni imediat, pentru o scurta perioada pana la operatie se aplica pungi de gheata pe regiunea iliaca dreapta si se administreaza calmante.

Bolnavul nu va fi alimentat; nu i se va da purgativ; nu i se va face clisma. Daca interventia chirurgicala se amana din lipsa unui diagnostic cert, nu se vor administra calmante, deoarece acestea mascheaza evolutia bolii. Se poate administra perfuzie litica: Xilina, Papavelina, Scobutil, Atropina. Bolnavul va ingera numai lichide.

Daca apendicita acuta s-a complicat de la inceput cu peritonita generalizata, fara a mai trece prin stadiul de plastrom apendicular, se intervine cu maxima urgenta, se absoarbe lichidul peritomial, se face apendicectomie, se spala cavitatea perioneala, se dreneaza cu 2-3 tuburi de dren. Pentru astfel de bolnavi, ce se afla deseori intr-o stare grava de soc toxico-septic la care se mai adauga si socul operator, se vor administra perfuzii cu silutii electrolitice, oxigenoterapie, antibioterapie, vitaminoterapie, aspiratie gastrica.

De cele mai multe ori vindecarea lor depinde de atasamentul si de priceperea asistentei medicale.

In caz de plastron apendicular, avand in vedere riscul lezarii anselor intestinale se impune tratament medical, care va consta din repaus la pat, pungi cu gheata, antibiotice, vaccinare nespecifica. Se va urmari evolutia plastromului prinprin modificarea countumului acestuia desenat pe peretele abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza in dinamica. In cazul remisiunii, operatia se va face la "rece" dupa 6 saptamani la 3 luni. In cazul abcedarii, se impune interventia de urgenta, care consta in incizia si drenajul abcesului. Apendicectomia nu se face decat daca este posibil tehnic.

ANESTEZIA

Anestezia ramane la alegerea chirurgului in colaborare cu anestezistul, de regula si cu acordul bolnavului.

Se poate utiliza anestezia locala, spinala, peridurala sau generala.

Este bine ca atunci cand presupunem o situatie complicata, anestezia sa ne asigure confortul necesar pentru a putea explora si rezolva in conditii bune cazul, iar bolnavul sa suporte cat mai bine actul operator.

Ingrijiri speciale dupa rahianestezie

Transportul:

Se efectueaza in pozitie orizontala

Instalarea aparatului la pat:

Bolnavul va fi instalat in pozitie orizontala cel putin 24 de ore fara perna.

Supravegherea functiilor vitale si vegetative:

Pulsul poate fi usor bradicardic.

Tensiunea arteriala poate fi usor acazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori.

4. Supravegherea mictiunii:

Mictiunea poate apare spontan.

. Revenirea sensibilitatii:

Sensibilitatea in membrele inferioare reapare treptat de la radaina spre extremitati.

Se noteaza ora reaparitiei sensibilitatii in haluce.

. Depistarea incidentelor

Daca apare cefaleea se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor.

Aparitia greturilor redoarea cefei, trebuie anuntat medicul.

Observatii:

Medicul anestezist va fi intrebat despre tipul de anestezie efectuata.

In rahianestezia cu solutii hipertone, toracele si capul vor fi sustinute pe o perna obisnuita.

X. STUDII DE CAZ

- CAZUL I -

Culugerea datelor

Date subiective

NUME: C. P.

VARSTA: 25 ani

SEX: feminin

STARE CIVILA: casatorita

RELIGIE: ortodoxa

NATIONALITATE: romana

PREGATIRE PROFESIONALA: liceul

OCUPATIA: educatoare

DOMICILIUL: Focsani, jud. Vrancea

CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu sotul si copilul, la casa, ambii sunt salariati.

OBISNUINTE DE VIATA: nu consuma alcool, nu tine regim, consuma o cafea zilnic.

SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,68 cm;

- greutate: 52 kg;

- grup sanguin: A II, RH pozitiv;

- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE: TA = 135/ 70 mm Hg

AV = 96 b/min

R = 23 r/min

T⁰ = 38⁰ C

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit - scazut

- scaun - absent (3 zle) diureza- scazuta

- durere in fosa iliaca dreapta

ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 15 ani

- o nastere normala

- un avort spontan

- flux menstrual la 30 zile, 5 zile, fara dureri

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.

Date obiective

DATA INTERNARII:

OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare generala usor alterata.

DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicita acuta flegmonoasa

MOTIVELE INTERNARII: - greturi;

- varsaturi;

- febra moderata (38⁰C );

- durere an fosa iliaca dreapta;

- tahicardie;

- tahipnee;

- cefalee.

ISTORICUL BOLII: Pacienta declara ca in urma cu 5 zile au aparut greturile si varsaturile, iar de 24 de ore au aparut dureri in fosa iliaca dreapta.

RAPORT DE PREDARE

ZIUA I - preoperator

La schimbarea turei predau pacienta C.P. care va fi operata la orele 16⁰⁰.

Campul operator este efectuat.

Evaluarea functiilor vitale este efectuata.

Pacienta nu a prezentat complicatii post operatorii: