Anemii datorate pierderii crescute de eritrocite

Anemii datorate pierderii crescute de eritrocite

Pierderea crescuta de eritrocite incadreaza doua forme de anemie in care abordarea farmacoterapeutica difera in functie de etiologie si de gravitatea sindromului anemic:

anemiile hemolitice si

anemiile posthemoragice.

Trebuie mentionat de la inceput ca nu toate starile hemolitice sunt insotite de anemie (scaderea hemoglobinei si a hematocritului).

Cand exista o reducere moderata a duratei de viata a hematiilor (de exemplu 30 de zile in loc de 120 de zile), maduva osoasa este capabila sa creasca de 6-8 ori productia de eritrocite prin stimularea precursorilor de catre eritropoetina. În aceste cazuri hemoliza este considerata compensata.

Anemiile hemolitice reprezinta un grup de afectiuni congenitale sau dobandite caracterizate prin dezechilibrul intre liza hematiilor in periferie care depaseste capacitatea maduvei de a inlocui hematiile distruse.

În majoritatea anemiilor hemolitice, celulele sistemului monocit-macrofag din ficat, splina, maduva osoasa indeparteaza hematiile anormale din circulatie, prin fagocitoza, realizand tabloul clinic de hemoliza extravasculara.

Într-un numar mai mic de cazuri, procesul de hemoliza se produce intravascular, cand hematiile sunt lizate si elibereaza hemoglobina.

În starile hemolitice cronice exista un consum permanent de acid folic si vitamina B₁₂ (biocatalizatori naturali ai tesutului hematopoetic), epuizarea lor ducand la reducerea numarului de eritroblasti din maduva, fenomen denumit eritroblastopenie pasagera.

Ca urmare, se produce o scadere tranzitorie a numarului de hematii din sangele periferic si a cantitatii de hemoglobina intr-un mod disproportionat fata de gradul moderat al hemolizei de fond.

De asemenea, eritropoeza ar putea fi influentata daca precursorii seriei rosii sunt lezati(uneori de agentul care a cauzat hemoliza) sau cand maduva este infiltrata cu celule maligne.

Scurtarea duratei normale de viata a hematiilor este consecinta unor fenomene biochimice care scad rezistenta membranei eritrocitare ducand la uzura lor prematura si la liza celulara.

Anemiile hemolitice se pot clasifica in:

anemii prin defecte intraeritrocitare - sunt datorate unor defecte ale membranei eritrocitare sau deficitului enzimatic care are drept consecinta modificari ale permeabilitatii sau ale elasticitatii hematiilor.

În functie de mecanismul de producere a hemolizei deosebim:

defecte ale membranei hematiilor(congenitale sau dobandite);

deficitul unor enzime: glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza asociat cu aparitia unor reactii adverse de tip idiosincrazic la administrarea unor medicamente ca antimalarice si sulfamide;

anomalii ale globinei de ordin cantitativ sau calitativ(hemoglobinopatii cantitative de tipul talasemiilor, hemoglobii calitative precum siclemia- hemoglobinoza S, hemoglobinopatia methemoglobinizanta);

anemii extraeritrocitare cauzate de factori imunologici precum:

incompatibilitatea de grup sangvin(reactii transfuzionale);

incompatibilitatea de Rh(hemoliza nou-nascutului);

boli autoimune(colagenoze);

reactii alergice de tip anafilactic(I), de tip citolitic-citotoxic(II) cu formare de anticorpi antieritrocitari sau prin complexe imune(III);

anemii extraeritrocitare cauzate de agresiuni neimunologice precum:

agenti biologici(bacterii, virusuri, paraziti intraeritrocitari de tipul plasmodiilor);

agenti chimici(solventi organici, pesticide);

toxine de origine vegetala sau animala.

Anemiile posthemoragice apar in urma unei hemoragii masive si rapide, iar efectele imediate depind de durata si volumul de sange pierdut. Pierderea unei treimi din volumul sanguin poate fi fatala, dar si volume mai mici pot conduce la modificari tensionale majore ducand la instalarea socului hemoragic.

În schimb, pierderea cronica a unor cantitati mici de sange (epistaxis, hemoroizi, metroragii,etc.) nu implica asemenea riscuri, dar poate conduce la anemie.

Dupa o hemoragie, plasma pierduta se reface in aproximativ 3 zile, ceea ce va conduce la scaderea masei eritrocitare, cu diminuarea consecutiva a hematocritului. Eritrocitele se refac in mod normal dupa 30 de zile sau chiar mai mult.   

Consecintele biochimice ale hemolizei intravasculare

Hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hematiilor este legata de o proteina specifica denumita haptoglobina. Deoarece complexele hemoglobina-haptoglobina sunt rapid captate de celulele din sistemul monocit-macrofag, hemoliza intravasculara conduce la o reducere a nivelului de haptoglobina. Nivelul de haptoglobina serica poate sa scada si in cazul hemolizei extravasculare cand o parte din hemoglobina "scapa".

Cand cantitatea de hemoglobina eliberata in cursul hemolizei intravasculare depaseste capacitatea de legare a haptoglobinei, vom gasi hemoglobina libera in plasma. Hemul este eliberat din hemoglobina si este rapid oxidat la hematina, care va fi legata initial de o proteina specifica hemopexina. Complexele hematina-hemopexina vor fi eliminate din circulatie de catre hepatocite.

Dupa ce moleculele de hemopexina sunt saturate hematina se leaga de albumina pentru a forma methemalbumina care poate fi detectata prin testul Schumm. Cand hemoglobinemia este prezenta, o parte din hemoglobina libera se disociaza in dimeri care pot trece prin filtrul glomerular renal, cauzand hemoglobinuria. O parte din dimeri sunt prelucrati de celulele tubulare renale si depozitati in aceste celule ca hemosiderina.

Hemosiderina ar putea fi detectata in sedimentul urinar, atat in celulele tubulare care s-au descuamat, cat si extracelular.

Fig. 15. Anemie hemolitica

Fig. 16. Anemie hemolitica autoimuna

Fig. 17. Fragmente de eritrocite (schizocite)

Eritrocite mici si rotunde lipsite de coloratie in zona centrala

Consecintele biochimice ale hemolizei extravasculare

Metoda cea mai simpla de evidentiere a distructiei eritrocitare crescute consta in determinarea nivelului bilirubinei si a derivatilor sai in plasma, urina si fecale.

Ca urmare a distrugerii tisulare a hematiilor de catre sistemul monocit-macrofag rezulta bilirubina indirecta neconjugata. Datorita insolubilitatii sale in apa, bilirubina indirecta va fi atasata la albumina plasmatica si transportata astfel la ficat.

La acest nivel are loc conjugarea bilirubinei cu formarea compusului direct excretat prin caile biliare in intestin. Sub actiunea florei din ileonul terminal si colon, bilirubina conjugata este convertita in urobilinogen. Un procent de 10-20 din urobilinogen este reabsorbit si intra in circuitul entero-hepatic, iar o cantitate mica filtreaza glomerular cu aparitia in urina. Cantitatea ramasa in intestin va fi excretata in materiile fecale sub forma de stercobilinogen.

Ficatul sanatos are capacitatea de a prelua si conjuga o cantitate crescuta de bilirubina in starile de hemoliza. Totusi exista o anumita limita in procesul de conjugare a bilirubinei, care, daca este depasita, va determina cresterea nivelului plasmatic al bilirubinei indirecte. Cand exista o rata excesiva de distructie a hematiilor, cantitatea de urobilinogen din fecale este crescuta, iar acestea au o culoare mai inchisa(valorile normale pentru urobilinogenul din fecale sunt 40-280 mg/zi). În paralel cu cresterea stercobilinogenului fecal are loc si cresterea urobilinogenului excretat in urina. Detectarea se face cu ajutorul reactiei Ehrlich.

Trebuie mentionat ca determinarea stercobilinogenului este un test important pentru procesele de hemoliza care nu sunt insotite initial de cresterea nivelului plasmatic al bilirubinei indirecte. Cu ajutorul glicinei marcate radioactiv s-a demonstrat ca in urma catabolismului hemului rezulta pe langa "bilirubina clasica", un compus denumit pigment "timpuriu" sau "bilirubina de sunt" a carui determinare are valoare in descoperirea eritropoezei ineficiente cand celelalte teste sunt normale si care apare precoce in stercobilinogen.

Cea mai buna dovada ca hematiile au o durata de viata scurtata este marcarea lor cu ⁵¹Cr si reinjectarea la un pacient. Durata de viata a hematiilor poate fi urmarita prin recoltarea de probe de sange la anumite intervale de timp si masurarea radioactivitatii. Folosirea de ⁵¹Cr, marker pentru hematii are avantajul ca se poate obtine o indicatie asupra locului principal de distructie al hematiilor. ⁵¹Cr emite raze care penetreaza prin tesuturi si de aceea ⁵¹Cr depozitat in splina sau ficat poate fi detectat prin plasarea unui detector de raze pe suprafata corpului la nivelul acestor organe. Experienta a demonstrat ca atunci cand acumularea de ⁵¹Cr predomina in splina, in anemiile hemolitice, splenectomia este obisnuit urmata de o vindecare partiala sau totala a procesului hemolitic.