Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. terapii, sfaturi, medicamente si tratamente, boli, efecte terapeutice, tratamente

Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR MEDICAL


ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR MEDICAL



ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR MEDICAL

1. Lantul supravietuirii

Lantul supravietuirii este alcatuit din verigile de baza necesare pentru a salva cel mai mare numar posibil de pacienti aflati in stop cardio-respirator (SCR), in faza prespitaliceasca.

Puterea acestui lant este afectata direct de cea mai slaba veriga, astfel ca pentru salvarea unui numar mare de victime cu SCR, verigile acestui lant trebuie aplicate corect si in totalitate in faza prespitaliceasca.

Componentele lantului supravietuirii sunt urmatoarele:

1. ACCESUL RAPID

SUPORT VITAL DE BAZA (BLS)-PRIMUL AJUTOR DE BAZA PRECOCE

3. DEFIBRILAREA PRECOCE

4. SUPORTUL AVANSAT PRECOCE AL VIETII (ALS)

Figura 1-Lantul supravietuirii.

ACCESUL RAPID

Prin acesta se intelege declansarea sistemului de urgenta de catre populatie in cazul unui SCR. Acest acces trebuie sa fie rapid, usor si neconditionat. In Statele Unite accesul se face printr-un numar de telefon unic al serviciilor de urgenta "911", iar in Europa acest model a fost preluat abia in anii 90 introducand un numar de telefon unic pentru toate serviciile de urgenta " 112". In Romania numarul de telefon care poate fi apelat in caz de urgente medicale este 11

PRIMUL AJUTOR DE BAZA PRECOCE

Acesta este de importanta majora dovedita in cazul unui SCR. Prognosticul pacientilor cu SCR la care s-a efectuat corect resuscitarea cardio-pulmonara de baza de la inceput este mult mai favorabil comparativ cu cel al pacientilor la care nu s-au efectuat manevrele de RCP (resuscitarea cardio - pulmonara) si au ramas o perioada de timp neasistati pana la sosirea echipei medicale. Populatia si personalul de interventie din cadrul serviciilor specializate cum ar fi pompierii, politia, etc. trebuie sa fie instruite in acest domeniu si sensibilizate de importanta majora a acestui act, in asteptarea sosirii echipelor medicale.

DEFIBRILAREA PRECOCE

Majoritatea situatiilor de stop cardiac la adult au initial la baza o fibrilatie ventriculara (FV). Unicul tratament eficient al fibrilatiei ventriculare este defibrilarea. Cu cat trece timpul, fibrilatia ventriculara devine mai rezistenta la defibrilare pana se instaleaza asistola. Astfel o defibrilare efectuata imediat la apritia FV are sansa de reusita de peste 85%, insa o defibrilare efectuata la 5-8 minute de la aparitia FV are sansa de reusita variabila fara sa depaseasca 50% si care de obicei necesita multiple defibrilari cu energie mare.

Pentru a face defibrilarea accesibila personalului nemedical a fost creata o categorie de defibrilatoare numite defibrilatoare semiautomate. Aceste defibrilatoare in tari cum ar fi Statele Unite, Franta, Marea Britanie, etc. se afla in dotarea pompierilor, a politiei, a sefilor de gara, a stewardeselor la bordul avioanelor care transporta un numar mare de pasageri, astfel facand defibrilarea posibila cit mai precoce, inaintea sosirii echipajului medical calificat.

SUPORTUL AVANSAT PRECOCE AL VIETII

Aceasta veriga este de mare importanta in cazul pacientilor aflati in stop cardiac si care necesita ingrijiri de terapie intensiva, administrare de medicamente specifice si aplicare de manevre speciale in timpul resuscitarii. Timpul optim de sosire al acestor echipaje trebuie sa fie sub 10 minute, cu conditia inceperii RCP de baza de la aparitia evenimentului sau in cel mult 5-6 minute daca lipsesc verigile 2 si 3 din lantul supravietuirii. Studiile efectuate de Serviciul Mobil de Urgenta, Reanimare si Descarcerare Tg.Mures (SMURD) au aratat ca victimele resuscitate in prespital care au plecat in viata de la terapie intensiva sunt cele la care echipajul de interventie a sosit in sub 5-6 minute. Victimele resuscitate in prespital dar la care echipajul de interventie a sosit in mai mult de 6 minute de la instalarea stopul cardiac au suferit leziuni cerebrale ireversibile. Aceasta in conditiile in care verigile 2 si 3 din lantul supravietuirii inca lipsesc la Tg.Mures si in Romania.

Acordarea primului ajutor medical in cazul fracturilor

Fracturile sunt leziuni ce apar in urma actiunii unui traumatism puternic asupra osului, constand in intreruperea continuitatii acestuia. In functie de modul de actiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri:

-fracturi inchise-tegumentele in jurul focarului de fractura sunt intacte;

-fracturi deschise-focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga;

-fracturi directe in care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de producere a fracturii;

-fracturi indirecte- traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune al agentului vulnerant;

Fractura indirecta se poate produce prin:

-flexie. Agentul agresor actioneaza asupra unei extremitati a osului, cealalta extremitate fiind fixata; osul se rupe acolo unde curbura este mai mare (de exemplu, fractura de clavicula prin caderea pe umar, fractura gatului femurului prin cadere pe genunchi etc.);

-rasucire. In general, in aceasta categorie se incadreaza accidentele provocate de prinderea hainelor sau membrelor de o masina, banda, agregat, fapt care duce la ruperea oaselor la distanta prin fracturi spiroide (de exemplu, fractura coapsei prin rotirea violenta a corpului, in timp ce piciorul este blocat pe sol);

-tractiune. Un segment de membrana este prins si atarna sau este tras de un agregat producandu-se si o mica rotatie;

-presiune. Cele mai frecvente fracturi prin presume se produc prin caderi de la inaltime: fracturi de calcai, genunchi, sold si coloana vertebrala in cazul caderilor in picioare; fracturi de antebrat, brat si clavicula in caderile pe palme sau pe cot.

In raport cu pozitia fragmentelor osoase (ramase sau nu in contact) fracturile complete pot fi:

-cu deplasare (mai grave).Deplasarea fragmentelor osoase se poate produce de-a lungul, de-a curmezisul osului sau capetele oaselor se incaleca;

-fara deplasare (mai putin grave).

Fracturile mai pot fi clasificate in complete si incomplete:

- fracturile complete intereseaza osul pe toata grosimea sa, avand forme variabile: de-a curmezisul, piezisa, spiralata.

Fracturile mai pot fi:

-inchise, cand cel putin pielea a ramas intacta;

-deschise, cand s-a produs si o rana prin care focarul de fractura comunica cu exteriorul.

Fracturile deschise sunt mai grave, ele fiind insotite de hemoragii (uneori foarte importante) si putand fi complicate cu infectii.

1 Semne si simptome

Semne de probabilitate:

-Durerea si sensibilitatea dureroasa sunt maxime la locul fracturii, cu ocazia miscarii sau palparii portiunii ranite; trebuie avut in vedere faptul ca si o simpla contuzie musculara poate provoca durere.

- Deformarea regiunii traumatizate este un semn de fractura, dar si hematomul si luxatia pot deforma zona afectata.

- Impotenta functionala, pierderea functiunii sau imposibilitatea efectuarii miscarii partii ranite este intotdeauna prezenta ca urmare a durerii si deformarii (uneori lipsa miscarii nu este decat un act de aparare impotriva durerii).

- Scurtarea membrului fracturat (prin deplasarea pe verticala a fragmentelor osoase) poate fi un semn pretios, dar el poate aparea si in luxatie.

- Vanataia (echimoza) apare mai tarziu si uneori la distanta de locul fracturii si indica difuzarea sangelui din focarul de fractura in straturile pielii. Acest semn poate aparea si dupa o contuzie simpla.

Semne de certitudine (semne sigure)

-mobilitate anormala in focar;

-perceperea palpatorie de crepitatii osoase;

-netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura;

-intreruperea evidenta ( la inspectie sau palpare ) a continuitatii osoase;

Fracturile se pot insotii de o serie de complicatii:

Complicatii imediate:

-transformarea unei fracturi inchise intr-o fractura deschisa;

-lezarea vaselor sau a nervilor aflate in vecinatate;

-infectia focarului de fractura;

Complicatii tardive ( intarziate ):

-cicatrizarea anormala a plagii osoase (in unele boli cronice)

-pseudartroza (intarzierea consolidarii fracturii)

-calusul vicios (sudare defectuoasa a unei fracture)

Imobilizarea provizorie a fracturilor se face in scopul impiedicarii miscarilor fragmentelor osoase fracturate, pentru evitarea complicatiilor care pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos. Mijloacele de imobilizare sunt atelele speciale sau cele improvizate, de lungimi si latimi variabile, in functie de regiunile la nivelul carora se aplica. Pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici longitudinal si nici lateral imobilizarea trebuie sa cuprinda in mod obligatoriu articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura.

Inainte de imobilizare se efectueaza o tractiune usoara, nedureroasa a segmentului in ax.

Acest lucru este valabil numai in cazul fracturilor inchise. Fracturile deschise se imobilizeaza in pozitia gasita, dupa pansarea plagii de la acel nivel, fara a tenta reducerea lor prin tractiune.

Tipuri de atele speciale:

-atele Kramer (confectionate din sarma)

-atele pneumatice (gonflabile)

-atele vacuum

Atele improvizate: din scandura, crengi de copac.

Atelele se invelesc in vata (sau alte materiale moi) pentru a nu leza pielea, a nu stanjeni.
circulatia sau a nu mari durerea. Acolo unde atela nu se poate mula exact pe regiunea imobilizata, golurile se umplu cu vata.

2 Fracturile membrului superior

Fracturile claviculei se produc mai frecvent prin traumatisme indirecte si mai rar directe, sediul de predilectie constituindu-l zona medie a claviculei. O cadere pe mana intinsa sau o lovitura in zona umarului, de exemplu, exercita o forta indirecta asupra claviculei, producand ruperea sa.

Pozitia in care trebuie sa se efectueze imobilizarea provizorie este cu cotul de partea bolnava impins catre spate si in sus.

Fracturile humerusului (bratului) se produc mai frecvent prin traumatism direct. La imobilizarea fracturii drept atela putem folosi chiar toracele de care se fixeaza segmentul fracturat cu ajutorul unei esarfe.

Imobilizarea fracturii de humerus se mai poate realiza cu ajutorul atelelor de lemn:

-Se pune o atela in axila (subsuoara) care va depasi in jos linia cotului;

-Cea de a doua atela va fi fixata in partea externa, depasind linia umarului si cotului;

-Se rigidizeaza cele doua atele cu ajutorul a doua fesi amplasate spre extremitati;

-Se sustine bratul impreuna cu antebratul indoit la 90 cu ajutorul unei esarfe, de gat sau se fixeaza de torace cu ajutorul a 2-3 fesi ori cu o bucata de panza.

In cazul fracturilor localizate la partea distala (in apropiere de cot), care se manifesta prin tumefiere accentuata a cotului, cea mai buna imobilizare se asigura printr-o atela de sarma care poate fi modelata in unghi drept la nivelul cotului.

Fracturile antebratului se produc mai frecvent prin traumatism direct. Fracturile de antebrat pot implica fie radiusul, fie cubitusul sau ambele oase si pot include si articulatia cotului sau incheietura mainii (pumnului). Fractura capatului distal (inferior) al radiusului (numita fractura lui Colles) deformeaza incheietura mainii ca o furculita rasturnata; acest tip de fractura este mai frecventa si se produce ca urmare a sprijinirii pe mana in momentul unei caderi, alunecari etc.

Figura.2- Fractura exterma a membrului superior

Figura.3- Fractura de clavicula

Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atela speciala sau folosind atele improvizate.

Imobilizarea se poate realiza si cu ajutorul a doua atele de lemn care cuprind si articulatiile cotului si pumnului. Antebratul indoit la 90 se fixeaza cu ajutorul unui bandaj triunghiular de panza ale carui capete se leaga dupa gat.

Figura.4- Imobilizarea fracturii de antebrat cu ajutorul atelei gonflabile.

Fracturile oaselor mainii se imobilizeaza pe fata palmara de la cot la degete. Daca degetele sunt zdrobite, se aseaza pansament moale intre degete.

3 Fracturile membrului inferior

Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect. Fracturile pe lungimea femurului (diafizei) sunt usor de diagnosticat din cauza scurtarii coapsei, deformarii marcate si a durerii intense. Asemenea fracturi sunt cauzate de o forta mare. Pentru imobilizare se folosesc doua atele inegale. Atela mai lunga se aplica pe fata laterala externa a membrului inferior si se intinde de deasupra oaselor bazinului pana la calcai. Atela mai scurta se aplica pe partea interna si se intinde de la regiunea inghinala pana la calcai. In zona genunchiului pot aparea fracturi la capatul distal (inferior) al femurului, la capatul proximal (superior) al tibiei sau la rotula. Astfel de fracturi se produc de obicei prin aplicarea directa a fortei dar si contractiile musculare puternice pot determina fracturarea rotulei. Exista o deformare marcata a genunchiului si durere severa., compresia arterei principale a gambei poate diminua circulatia sangelui la gamba si la laba piciorului. Cand femurul este fracturat in apropierea genunchiului imobilizarea se poate realiza folosind o singura atela trecute prin partea din spate a membrului din regiunea fesiera pana la calcai.

La imobilizarea genunchiului, care nu poate fi imobilizat in pozitie dreapta, se folosesc perne sau paturi.

Figura.5- Fractura de femur

Fracturile de tibie si/ sau peroneu- fracturile de gamba implicand unul sau ambele oase se intalnesc frecvent in sport dar ele se pot produce si la locul de munca. Fracturile capetelor distale (inferioare) ale acestor oase pot fi confundate cu glezna luxata.

In plus fata de semnele si simptomele generale, la fracturile gambei pot aparea deformari accentuate, strambarea sau rotirea gambei.

Fracturile gambei sunt foarte frecvente iar imobilizarea poate fi facuta cu orice tip de atela.

Imobilizarea cu atela 'naturala':

Daca piciorul valid este utilizat ca atela, se pozitioneaza la inceput bandajele sub piciorul ranit, apoi se aseaza fasa de-a lungul piciorului.

Se aduce piciorul valid langa cel ranit si se infasa ambele picioare impreuna, in ordinea urmatoare:

-un bandaj ingust la glezne de forma cifrei 8;

-un bandaj lat la coapse;

-bandaje inguste deasupra si sub fractura

Fractura de rotula se produce prin cadere in genunchi, se imobilizeaza in atele posterioare.

Figura.6- Imobilizarea fracturii de rotula.

Fracturile genunchiului se imobilizeaza cu ajutorul unei singure atele care se intinde de la portiunea superioara a coapsei pana la calcai.

4 Fracturi costale

Fracturile de coaste se recunosc prin durerile la nivelul zonei fracturate, care se accentueaza la miscarile respiratorii si la tuse. Daca este ranit si plamanul, accidentatul poate expectora saliva cu sange. In aceasta situatie accidentatul se aseaza in pozitie semisezanda pe partea ranita si se transporta. Daca ranitul nu expectoreaza sange, se poate face un bandaj al toracelui.

Fracturile costale nu se imobilizeaza. Exceptie situatia voletului costal. Voletul costal este minimum dubla fractura la doua coaste invecinate. Imobilizarea se face prin infundarea zonei respective impiedicand astfel miscarile segmentelor la acest nivel. Semnele si simptomele constau in dificultatea respiratiei, miscarea paradoxala a segmentului (in inspir cand toracele se destinde fragmentul se infunda; la expir cand toracele se micsoreaza fragmentul se deplaseaza spre exterior), durere, cianoza.

Figura.7- Volet costal

5 Fracturile de bazin (pelvis)

Fracturile de pelvis sunt produse, de obicei, de o zdrobire directa sau de o cadere si pot include raniri ale organelor din zona pelviana, in special ale vezicii urinare si uretrei. O victima cu pelvisul fracturat simte dureri in solduri, ceea ce o poate impiedica sa stea in picioare sau sa mearga. Odata depistata fractura la acest nivel pacientul ramane nemiscat, nu se mai permite mobilizarea lui si se tine pe un plan dur in pozitie culcat pe spate.

6 Fracturi de coloana vertebrala

Fracturile coloanei vertebrale prezinta ca maduva spinarii, ce trece prin canalul osos, sa fie ranita sau sectionata in timpul accidentului sau in timpul unei manipulari gresite. Se vor evita orice miscari inutile si mai ales grava eroare de a ridica bolnavul in picioare, orice manevra de prim ajutor se face cu prudenta, pastrand un ax perfect intre cap, gat si trunchi.

Recunoastere: fracturile de coloana vertebrala se produc la persoanele ce cad de la inaltime, la persoanele aruncate din vehicul ( folosirea centurii de siguranta face posibila evitarea totala a acestui tip de leziuni). Cand fractura este fara sectionarea maduvei, ranitul simte o durere vie la palpare in regiunea fracturii, apare invinetirea, deformarea regiunii. Accidentatul sta cu spatele incovoiat, are dificulatate in miscarea membrelor inferioare sau a degetului mare de la picior, are senzatii anormale de descarcari electrice, cald sau rece, furnicaturi, diminuarea sensibilitatii.

Cand fractura se insoteste de sectionarea maduvei spinarii, membrele inferioare sunt fara sensibilitate sau sunt paralizate. Accidentatul poate pierde urina si fecale.

Masurile de prim ajutor: imobilizaea pe un plan tare, pe spate (targa de lemn, scandura lata, usa). Cele mai frecvente fracturi sunt cele ale coloanei cervicale. Acestea prezinta marele pericol al provocarii mortii instantanee. Uneori nu se poate pune in evidenta la locul accidentului niciun semn evocator de fractura. Fractura trebuie mai ales suspectata in accidentele rutiere.

Alteori se poate gasi unul sau mai multe din semnele urmatoare: durere in dreptul cefei, pozitia capului intors intr-o parte. Uneori accidentatul isi sustine singur capul, dar are dificultate in miscarea degetelor, senzatie de furnicaturi, descarcari electrice in membrul superior, piederea temporara a cunostintei. In acest caz imobilizarea se face cu ajutorul gulerelor cervicale.

3 Entorsa

Forma minora a traumatismelor articulare, in care nu se pierde contactul permanent intre suprafetele articulare si consta din intinderea sau ruptura unuia sau mai multor ligamente ale unei articulatii. Cele mai frecvente entorse se produc la articulatiile gleznelor si a genunchilor.

Recunoastere: durere, umflarea regiunii, miscarile dureroase in articulatie, dar mersul este posibil.

Primul ajutor consta in imobilizarea provizorie acest lucru v-a ameliora durerea, care este de o mare intensitate, aplicarea unor comprese reci pe articulatie si a nui bandaj strans.

4 Luxatia

Este leziunea care consta din pierderea contactului normal dintre suprafetele articulare ale oaselor care formeaza o articulatie (deplasarea capetelor osoase ale unei articulatii). Dupa modul de producere luxatiile pot fi complete sau incomplete.

Recunoastere: deformatia reginii este bine pusa in evidenta. Durere vie care mai scade din intensitate in repaus, dar se accentueaza la cea mai mica miscare

Primul ajutor consta din imobilizarea provizorie a membrului afectat fara a tenta reducerea luxatiei, accidentatul se transporta la spital.

5 Hemoragii

Hemoragia reprezinta scurgerea sangelui in afara sistemului vascular printr-una sau mai multe solutii de continuitate. Cele mai frecvente cauze ale hemoragiilor sunt traumatismele.

In cazul hemoragiilor mici, organismul reuseste sa-si mentina functia circulatorie printr-o serie de reactii adaptative. Astfel, prin vasoconstructie se realizeaza o distribuire preferentiala a sangelui in anumite teritorii si organe, in scopul protejarii unor organe vitale (creier, inima, rinichi). Ca urmare, sangele din alte teritorii secundare, cum este pielea, este trimis in circulatia generala prin contractia sfincterelor vasculare de la nivelul arteriolelor precapilare. Concomitent, este mobilizat si sangele din splina, ficat si muschi iar lichidul din spatiul intercelular este trimis in vasele de sange. In hemoragiile mari, (peste 30 % din volumul total de sange), capacitatea de adaptare prin mecanismele amintite este depasita. Scaderea excesiva a hematiilor face imposibil transportul oxigenului spre tesuturi, producanduse intoxicare cu bioxid de carbon. La inceput excesul de dioxid de carbon are o influenta excitanta asupra centrilor nervosi din creier dar ulterior poate provoca leziuni ireversibile.

Reducerea brutala a volumului de sange circulant poate duce la moarte rapida prin prabusirea circulatiei sau colaps; stagnarea circulatiei spre inima provoaca stop cardiac.

O pierdere mare de sange va determina urmatoarele semne si simptome, care indica totodata si instalarea progresiva a socului:

- piele livida (paloare), rece si transpirata;

- puls accelerat (100-140 batai/minut) ce slabeste treptat;

-ameteli, dureri de cap, vajaieli in urechi;

- sete, greata;

- neliniste si teama;

-respiratie intretaiata, care il face pe pacient sa caste, sa ofteze sau sa se inece (asa numita 'foame de aer');

- lesin.

Clasificarea hemoragiilor

Dupa tipul vasului lezat poate fi:

-arteriala: in care sangele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tasneste ritmic, sincron cu bataile inimii;

-venoasa: sangele de culoare rosu inchis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza cu presiune constanta, relativ modesta;

-capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa principala a hemoragiei;

In functie de sediul sangerarii:

-externa: sangele se scurge in afara, printr-o solutie de continuitate tegumentara ( plaga )

-interna: sangele se acumuleaza intr-una din cavitatile normale ale organismului;

Ele pot fi: -hemotorax - in cavitatea toracica;

-hemopericard - in sacul pericardic (care inveleste inima);

-hemoperitoneu - in cavitatea abdominala;

-hemartroza - in interiorul articulatiilor;

-hematom - sangele se scurge in tesuturi; iesind cu presiune din vase sangele isi formeaza o cavitate anormala prin strivirea sau impingerea tesuturilor din jur iar cand sangele difuzeaza in straturile pielii determina producerea echimozei;

-exteriorizata: caracterizata prin hemoragie interna intr-un organ cavitar, urmata de eliminarea sangelui la exterior pe cai naturale;

-direct, si atunci sangele este rosu, curat, proaspat; hemoragia s-a produs aproape de orificiul natural din care el se scurge:

-epistaxis: hemoragia mucoasei nazale;

-ororagia (din gura);

-otoragia (din ureche);

-rectoragia (din rect);

-uretroragia (din uretra).

-la distanta fata de orificiul prin care se exteriorizeaza si atunci sangele sufera unele modificari, in functie de care se poate deduce locul hemoragiei:

-hemoptizie - din plamani - sange rosu-viu, cu bule de aer; apare odata cu tusea;

-hematemeza - din stomac - sange rosu cafeniu, negru, ca zatul de cafea; apare prin varsaturi; mai rar din nas, faringe, esofag, plamani (ingrijit, digerat si apoi varsat);

-melena - prin rect, dar sangele provine din segmente superioare ale tubului digestiv (esofag, stomac, intestin); sange negru ca pacura, amestecat omogen cu materiile fecale, cu aspectul unei paste moale, negre si lucioase (culoarea neagra mai poate aparea si ca efect al unor medicamente);

-metroragia - din uter; sange-rosu sau rosu cafeniu; nu trebuie confundata cu menstruatia;

-hematuria - prin uretra, sangele fiind amestecat cu urina si indicand o leziune a rinichilor, ureterelor vezicii urinare sau uretrei.

Dupa cantitatea de sange pierdut, hemoaragia poate fi:

-mica: se pierde o cantitate de sange pana la 500 ml

-medie: se pierde 500-1000 ml de sange si apar urmatoarele semne: agitatie, ameteli in ortostatism;

-mari: cantitea de sange pierduta 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: paloare, tahicardie, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee;

-cataclismice: pierderi de sange de peste 1500-2000 ml, TA nemasurabila, pacient inconstient;

6 Hemostaza

Oprirea sangerarii poarta denumirea de hemostaza. Hemostaza poate fi spontana in cazul hemoragiilor reduse, capilare sau a venelor mici, caz in care intervin doua procese de aparare ale organismului. Este vorba de reducerea calibrului vaselor (vasoconstrictie) si, respectiv, de coagularea sangelui; rezultatul il constituie formarea unui cheag care astupa ca un dop spartura vasului ingustat.

In hemoragiile mici hemostaza se poate realiza prin simpla compresiune realizata de un pansament corect aplicat.

Hemostaza poate fi provizorie sau definitiva.

Hemostaza proviorie se poate realiza prin:

- compresiune digitala

- pansament compresiv

- garou

Compresiunea digitala se realizeaza prin apasarea arterei afectate pe un plan osos situat intre inima si artera, compresiunea corect executata pe vasul ranit trebuie sa se aplice deasupra ranii in cazul unei hemoragii arteriale si sub plaga in cazul unei hemoragii venoase, tinand cont de sensul circulatiei. Cand hemoragia nu poate fi stapanita prin compresiune exercitata la distanta, se poate folosi compresiune directa in care caz compresiunea vasului ce sangereaza se face cu degetul introdus direct in plaga. Aceasta metoda nu poate fi decat de scurta durata, trebuind sa recurgem la alta care s-o suplineasca si sa o completeze. In hemoragiile fruntii si ale pielii capului se vor presa arterele temporale situate de ambele parti ale fetei, inaintea urechii si deasupra pometilor obrajilor, in hemoragiile fetei se va presa, cu degetul, santul de pe marginea maxilarului inferior, de partea leziunii, pe unde trece artera maxilara.

In hemoragiile mari ale fetei si gatului, compresiunea se realizeaza pe artera carotida pe fata antero-laterala a gatului spre baza acestuia; in adancime se simte un plan osos, iar artera se simte batand, in hemoragiile umarului si bratului se apasa artera subclaviculara patrunzand cu degetul mare deasupra claviculei si comprimand artera pe arcul osos al primei coaste.

In hemoragiile bratului si cotului - se comprima artera axilara patrunzand cu mai multe degete in apropierea axilei, pe fata interioara a bratului, in hemoragiile antebratului se comprima artera humerala, la brat; artera trece pe fata interioara a bratului avand dedesubt planul dur al osului humerus. In hemoragiile mainii se comprima cu ambele degete mari arterele radiala si cubitala pe fata anterioara a antebratului in dreptul pumnului (la nivelul locului unde se ia pulsul).

Pansament compresiv este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaza provizorie, se foloseste in hemoragiile capilare si in hemoragiile venoase mici, dar nu se utilizeaza daca in rana se afla corpuri straine ascutite. In lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o batista, o carpa curata, peste care se strange pansamentul circular (fasa). Pansamentul compresiv se realizeaza prin asezarea unui strat gros de comprese sterile peste primele comprese cu care se acopera rana (sau a unei bucati de panza curata impaturita la dimensiunile ranii) care apoi se strang cu un bandaj compresiv. Prin aceasta manevra, vasul este comprimat in exclusivitate in locul ranit, in timp ce sangele continua sa circule in zona prin celelalte vase intacte.

Daca pansamentul compresiv este folosit la nivelul unui membru, trebuie urmarita extremitatea acestuia pentru a constata o eventuala racire, coloratie violeta sau disparitie a pulsului, caz in care trebuie slabita putin compresiunea; de asemenea, se recomanda ca membrul ranit sa fie ridicat pentru a favoriza circulatia venoasa. Aplicarea garoului este ultima varianta la care apelam. Garoul poate fi improvizat folosind curea, cravata, fular, sfoara, etc. Se foloseste doar in cazuri extreme si in situatia in care hemoragia nu se putea controla prin alte metode (amputatie de membru). Important este oprirea hemoragiei fara a comprima excesiv tesuturile.

Figura.8- Modul de aplicare a pansamentului compresiv

Garoul, odata cu oprirea sangerarii, produce oprirea circulatiei sangelui in portiunea de membru situata dedesubtul lui.

Din aceasta cauza mentinerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicatii deosebit de grave. Totdeauna la montarea unui garou trebuie atasat un bilet, care insoteste bolnavul, si pe care se noteaza obligatoriu urmatoarele date: nume, prenume, ora exacta a aplicarii garoului. Din 30-30 minute se slabeste putin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru subiacent.

Locul aplicarii garoului difera dupa tipul hemoragiei: cand aceasta este venoasa, sangele curgand de la periferie spre inima, garoul se plaseaza distal, sub nivelul plagii (daca sangerarea continua, inseamna ca este afectata o artera); cand hemoragia este arteriala, garoul se aplica proximal (deasupra plagii), sangele curgand de data aceasta de la centru spre periferie. Ridicarea garoului se face doar in conditii de spital si de personal competent.

Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sangereaza, cel mai folosit procedeu fiind prin legatura cu fire.

7 Contuziile

Sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni tisulare, pastrand insa integritatea tegumentelor. Contuziile sau vanataile produc o patrundere a sangelui in tesuturile inconjuratoare. Primul ajutor urmareste sa reduca alimentarea cu sange a zonei respective si sa diminueze durerea si inflamatia. Cea mai buna solutie consta in aplicarea de comprese reci sau a unei pungi cu gheata (in reprize de 15 minute), culcarea persoanei si ridicarea membrului ranit. O compresa rece se poate realiza prin inmuierea unui prosop in apa rece, stoarcerea lui de excesul de apa si infasurarea acestuia in jurul partii afectate.

Se mai poate turna din cand in cand apa rece peste compresa sau aceasta poate fi inlocuita cu o alta.

In fuctie de forta de actiune al agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte. Contuziile superficiale se manifesta mai ales prin semne datorate rupturii vaselor sanguine.

Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din tesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care in cateva zile isi modifica culoarea, devenind vanata, apoi galben-verzuie).

Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii intre tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de sange, prin ruperea accidentala a unor vase sangvine mai mari.

8 Plagile

Plagile sunt leziuni produse de agenti mecanici, fizici, chimici. In cazul plagilor, o mare importanta prezinta intervalul dintre producerea lor si momentul aplicarii primului tratament.

Astfel, se considera o plaga recenta aceea careia i se aplica tratament intr-un interval de 6-8 ore de la producere (plaga neinfectata), peste acest interval majoritatea plagilor fiind infectate.

Subiectiv plagile sunt marcate prin durere, obiectiv remarcam alaturi de prezenta plagii si hemoragie de intensitate variabila, care o insoteste.

Tratamentul plagilor urmareste prevenirea complicatiilor si obtinerea unei vindecari cat mai rapide si de buna calitate, consta din toaleta locala a plagii si pansarea lor.

9 Pansamente

Se aplica diferentiat dupa regiunea anatomica:

La cap, pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor, tipica pentru acest segment fiind capelina care incepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprancenelor, pavilioanelor urechii dupa care se trece succesiv inainte si inapoi (spre radacina nasului si spre ceafa), de mai multe ori, pana cand acopera tot capul. Capetele feselor se fixeaza apoi cu cateva ture circulare.

Figura.9- Pansarea capului

Pentru nas, barbie, ochi si urechi se realizeaza asa numitul pansament 'in prastie', cu ajutorul unei fasii de tifon de 30-50 cm, despicata la capete, cu o parte centrala nedespicata, care se aplica la nivelul plagii, legand capetele taiate incrucisate.

Figura.10- Pansarea barbiei

Figura.11- Pansarea nasului

Figura.12- Pansarea ochiului

Figura.13- Pansarea urechi

La nivelul toracelui si abdomenului se face in functie de tipul plagii si localizare.

In cazul plagilor penetrante (adanci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari decat plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa liber, nefixata, permitand pansamentului sa functioneze ca o supapa. In timpul inspirului, cand toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermitand intrarea aerului. In timpul expirului, cand toracele revine, pansamentul se departeaza de peretele toracelui, permitand iesirea aerului si la acest nivel.

Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data il vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale in exterior) vom folosi un pansament umed.

Figura.14- Pansarea toracelui

La membre pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor circulare, in spirala.

Figura.15- Pansarea membrelor

Daca plaga este produsa de un corp contondent, care se afla inca in plaga, se lasa acolo, va fi imobilizat in pozitia gasita si se transporta de urgenta la spital.

Figura.16- Modul de pansare cand avem un obiect contondent in plaga

Daca plaga este produsa la nivelul gatului aplicati presiune directa pentru a controla hemoragia, dupa ce hemoragia s-a oprit, se bandajeaza gatul.

10 Dezobstructia cailor aeriene superioare

Obstructia cailor aeriene inseamna blocarea cailor aeriene superioare cu un bol alimentar sau un corp strain, victima se va sufoca.

Importanta managementului cailor aeriene:

-Obstructia cailor aeriene este cel mai rapid "ucigas" al pacientului;

-Managementul cailor aeriene este intotdeauna primul pas in asistenta pacientului.

Tipuri de obstructie

Obstructia cailor aeriene poate fi:

- partiala, medie;

- completa, severa.

Dezobstructia cailor aeriene la adultul constient

Daca victima este constienta va indica acest lucru prin semnul ''universal'' de detresa respiratorie, prinderea gatului cu o mana sau cu ambele maini.

Figura.17- Obstructia cailor aeriene la adult

Obstructia medie, partiala, incompleta pacientul poate fi :

- constient, tuseste eficient si prezinta respiratie suieratoare intre accesele de tuse;

- victima va fi incurajata sa tuseasca;

- victima va fi monitorizata in permanenta pentru ca obstructia partiala, medie poate devenii obstructie totala, severa in orice moment.

Obstructie severa, totala, completa:

- se aplica cinci lovituri interscapulare;

- se va verifica obtinerea dezobstructiei dupa fiecare lovitura;

- daca nu s-a obtinut dezobstructia prin lovituri interscapulare vor fi efectuate 5 compresiuni abdominale.

Obstructia severa a cailor aeriene superioare se face prin 5 lovituri interscapulare.

- Se va verifica obtinerea dezobstructiei dupa fiecare lovitura;

Figura.18- Dezobstructia cailor aeriene.

Daca aceasta nu da rezultate va trebui sa incercati o alta manevra, numita manevra Heimlich; se aplica atunci cand obstructia devine completa. Salvatorul se apropie de victima din spate, il cuprinde pe sub brate, indeparteaza picioarele, aseaza o mana la mijlocul distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, cu cealalta mana ii prinde mana inclestata si face miscari bruste inauntru si in sus.

Aceste miscari vor comprima diafragmul care la randul lui va comprima plamanii si presiunea creata in bronhii va arunca corpul strain in cavitatea bucala. Se face aceste miscari pana se elibereaza caile aeriene.

Figura.19- Manevra Heimlich la pacient constient.

Curatarea digitala a cavitatii bucale:

-Se va efectua numai pentru indepartarea corpilor straine solide, vizibile.

Figura.20- Curatarea cavitatii bucale.

Dezobstructia cailor aeriene la adultul inconstient

Daca victima devine inconstienta, se intinde pe pamant si se aplica aceeasi manevra, incalecand picioarele victimei. Dupa care se aseaza podul palmei la mijlocul distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, iar cealalta mana peste aceasta (ca la masajul cardiac) si se face compresiuni cu miscari bruste in adancime si in sus.

Figura.21- Manevra Heimlich la pacient inconsient.

Aceste miscari se repeta de 4-5 ori dupa care se intoarce capul victimei intr-o parte, se verifica cavitatea bucala a acesteia pentru a indeparta bolul alimentar sau corpul strain. Daca acesta nu este vizibil, se aplica din nou sa ventilatia, observand daca intra sau nu aerul. In caz de insucces se repeta manevra Heimlich pana cand caile aeriene vor fi libere.

Dezobstructia cailor aeriene la copii constienti

Obstructia medie, partiala, incompleta pacientul poate fi :

- constient, tuseste eficient si prezinta respiratie suieratoare intre accesele de tuse;

- victima va fi incurajata sa tuseasca;

- victima va fi monitorizata in permanenta pentru ca obstructia partiala, medie poate devenii obstructie totala, severa in orice moment.

Obstructie severa, totala, completa

- se aplica cinci lovituri interscapulare;

- se va verifica obtinerea dezobstructiei dupa fiecare lovitura;

- daca nu s-a obtinut dezobstructia prin lovituri interscapulare vor fi efectuate 5 compresiuni abdominale.

Dezobstructia cailor aeriene la copii inconstienti

Daca victima devine inconstienta:

- se intinde pe pamant;

- se incepe manevrele de RCP (30:2).

Dezobstructia cailor aeriene la nou-nascuti:

1.Pentru dezobstructia cailor aeriene a nou-nascutului inconstient vom folosi alternativ loviturile interscapulare cu compresiunile la nivelul toracelui;

Se elibereaza caile aeriene si se verifica respiratia. In lipsa respiratiei;

3.Se ia nou-nascutul pe una din antebratele, cu aujtorul celuilalt antebrat se aseaza nou-nascutul cu fata in jos, cu capul mai jos decat restul trunchiului. Degetele aratator si mijlociu vor sprijinii pometii obrajilor;

4.Cu podul palmei libere se aplica cinci lovituri intre omoplati (interscapulare);

5.Se sustine capul victimei si se intoarce cu fata in sus prin prinderea ei intre antebratele ca un sandwich. Din nou suntem atenti sa avem capul victimei mai jos decat restul trunchiului;

6.Se aplica 5 compresiuni toracice la fel ca pentru masajul cardiac;

7.Se repeta secventele loviturilor interscapulare cu cele ale compresiunilor toracice pana cand se elibereaza caile aeriene sau nou-nascutul devine inconstient;

8.Se verifica daca se observa corpul strain in cavitatea bucala a nou-nascutului pentru a-l indeparta folosind o pensa, niciodata degetele pentru ca exista riscul reintroducerii corpului strain. Se repeta secventele loviturilor interscapulare cu cele ale compresiunilor toracice pana cand se elibereaza caile aeriene.

Figura.22- Modul de asezare a noului-nascut.

Figura.23- Aplicarea loviturilor interscapulare la nou-nascut

11 Secventele resuscitarii cardio-pulmonare de baza

Acest termen include toate elementele de resuscitare fara echipament, efectuata de o persoana sau de persoanele care acorda primul ajutor la o victima aflata in stop cardio-respirator.

Aceste elemente includ evaluarea primara, asigurarea libertatii cailor aeriene, ventilatia artificiala cu aer expirat si masajul cardiac extern.

Scopul suportului vital de baza este mentinerea unei circulatii si a unei ventilatii adecvate nepermitand instalarea starii de moarte biologica pana la sosirea personalului medical calificat. Cu alte cuvinte resuscitarea cardio-pulmonara de baza este un ansamblu de manevre care incearca sa mentina perfuzia si oxigenarea organelor vitale (creier,cord). Cateodata aceasta operatiune poate sa necesite un timp indelungat depinzand de cauza care a dus la instalarea stopulu cardiac. Orice intarziere reduce sansa victimei de a-si reveni. De aceea trebuie actionat rapid si conform protocolului.

11.1 Evaluarea primara

Siguranta salvatorului: Salvatorul evalueaza situatia generala asigurandu-se de lipsa oricarui pericol. Riscurile majore pentru salvator pot fi: trafic intens, curentul electric, structuri instabile in care sau sub care se afla victima, substante toxice, gaze, boli transmisibile care necesita o protectie speciala in timpul efectuarii ventilatiei artificiale.

Nivelul de constienta: Se evalueaza starea victimei: este constient sau inconstient? Se scutura cu grija de umar si il intreabam cu voce tare: "Ce s-a intamplat? Va simtiti bine?" sau incercam sa-l determinam sa raspunda la comenzi ca de exemplu: "Deschideti ochii."

Daca raspunde sau se misca, deci victima este constienta, se lasa in pozitia in care a fost gasita, (se iau masuri inca odata sa nu fie in pericol) si se incearca sa se identifice motivul pentru care pacientul se afla in pozitia respectiva. Starea victimei se reevalueaza periodic pana la sosirea echipei calificate, in cazul in care victima nu raspunde, deci este inconstienta se suna la 112, anuntand situatia. Dupa ce sistemul a fost declansat evaluarea se continua cu ABC-ul resuscitarii.

Figura.24- Stabilirea nivelului de constienta.

11. ABC-ul resuscitarii

Evaluarea functiilor vitale:

A. Airway - Eliberarea cailor aeriene. Mentinand deschise si libere caile aeriene se permite circulatia aerului intre organism si mediul inconjurator.

B. Breathing - Respiratia - Procesul prin care patrunde aerul in plamani si se elibereaza dioxidul de carbon in aerul atmosferic.

C. Circulation - Circulatia - Circulatia sangelui prin organism.

A. Airway - Se elibereaza caile respiratorii prin ridicarea barbiei si hiperextensia capului apasand pe frunte. Salvatorul pune una dintre maini pe fruntea pacientului (astfel incat degetul mare si cel aratator sa ramana libere pentru a putea pensa nasul victimei cand i se face respiratie gura la gura.), in acelasi timp cu doua degete de la mana cealalta va ridica barbia victimei. In cazul victimei inconstiente este posibil ca limba sa-i cada in spate spre faringele posterior blocand astfel caile aeriene superioare. Facand o hiperextensie a capului si ridicand barbia, limba se ridica si elibereaza caile aeriene. Se elibereaza gatul de eventualele haine stranse. Salvatorul indeparteaza orice cauza de obstructie evidenta din gura. Aceasta pot fi: dantura rupta, proteze dentare rupte, saliva, sange etc. Nu se pierde timpul cautand obstructii ascunse.

Daca se suspicioneaza leziune de coloana vertebrala cervicala atunci se face subluxatia mandibulei.

B. Breathing - Respiratia

Pastrand caile respiratorii libere salvatorul asculta, simte si observa daca victima respira adecvat. Se apleaca asupra victimei cu fata catre torace si asculta la nivelul cavitatii bucale a victimei zgomotele respiratorii, simte daca exista schimb de aer apropiind obrazul de nasul si gura victimei, observa miscarile pieptului. Toate acestea nu trebuie sa dureze mai mult de 10 secunde dupa care hotaraste daca pacientul respira sau nu.

Figura 24- Verificarea respiratiei.

Daca victima respira, dar este inconstienta se aseza in pozitia laterala de siguranta.

Figura 25- Asezarea victimei in pozitia de siguranta pasul 1

Ingenunchind langa victima salvatorul elibereaza caile aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea barbiei. Aseaza bratul cel mai apropiat al victimei in unghi drept fata de corp, iar antebratul se indoaie in sus. Dupa care trece celalalt brat al victimei peste torace asezand dosul palmei pe obrazul victimei.

Figura 26- Asezarea victimei in pozitia de siguranta pasul 2

Se ridica genunchiul ( cel opus fata de salvator) victimei, tragandu-l in sus si mentinand piciorul pe pamant. Cu o mana se prinde umarul opus fata de salvator si cu cealalta mana genunchiul pacientului. Se va intoarce lateral spre salvator; se asigura ca se sprijina pe genunchi si pe cot, dupa care se rearanjeaza capul in hiperextensie si se deschide gura.

Figura 27- Victima in pozitia de siguranta

Se anunta la 112 solicitand ajutor medical calificat. Salvatorul se reintoarce apoi la victima, reevalueaza situatia si supravegheaza pacientul pana la sosirea echipajului medical.

Daca victima nu respira.

-Se solicita ajutor calificat sunand la 11

-Se aplica podul palmei in zona centrala a toracelui si cealalta mana deasupra.

-Dupa efectuarea a 30 de compresiuni se administreaza doua ventilatii.

Tehnica masajului cardiac extern. Cu victima asezata pe spate pe un plan dur se localizeaza punctul de compresie situat la jumatatea sternului, dupa care se aseza podul palmei, iar cealalta mana peste mana situata pe stern fara ca degetele sa se sprijine pe torace.

Cu coatele intinse, cu bratele perpendicular pe stern, linia umerilor sa fie paralela cu linia longitudinala a pacientului se fac compresiunile astfel incat sa se infunde sternul cu o adancime de aproximativ 4-5 cm (numarand cu voce tare, si 1 si 2 si 3 si 4 si 5''). Frecventa compresiunilor externe trebuie sa fie de 100/min.

Figura 28- Tehnica masajului cardiac extern

Respiratia artificiala

1.Se penseaza nasul victimei;

Se tine barbia ridicata;

3.Salvatorul inspira adanc;

4.Incearca sa aplice cat mai etans buzele pe cele ale victimei;

5.Expira continuu (1 sec) in gura victimei;

6.Verifica daca i se ridica pieptul;

7.Se pastreaza barbia ridicata;

8.Se verifica miscarile toracelui.

Figura 29- Tehnica respiratiei gura la gura

Ventilatia gura-la-nas

1.Daca ventilatia gura-la-gura este dificila ;

Daca gura este serios lezata ;

3.Victima este salvata de la inec ;

4.Resuscitarea este facuta de un copil ;

5.Motive estetice;

Raport compresiuni toracice-frecventa respiratiei

-30 compresiuni : 2 ventilatii.

-Resuscitarea de baza va fi intrerupta pentru reevaluarea victimei numai daca aceasta va prezenta respiratii normale.

Resuscitare numai prin compresiuni toracice:

1.Cand salvatorul nu doreste sau este in imposibilitate de administra ventilatii gura la gura;

Compresiunile vor fi aplicate fara intrerupere cu o frecventa de 100/minut;

3.Resuscitarea de baza va fi intrerupta pentru reevaluarea victimei numai daca aceasta va prezenta respiratii normale.

Se continua resuscitarea pana:

1.Soseste ajutorul calificat si preia manevrele de resuscitare;

Victima are semne vitale;

3.Salvatorul se epuizeaza.

11.3 RCP la copii si nou-nascuti

Din stopurile cardiace la copii, 80 % apar din cauza insuficientei respiratorii, prognosticul imbunatatit in mod semnificativ daca se resusciteaza copilul precoce rezolvand problema respiratorie.

INCONSTIENT

ò

Se striga dupa ajutor

ò

Se deschid caile aeriene

ò

Daca victima nu respira normal ?

ò

Se ventileaza

ò

Daca victima ramane inconstienta ?

(Fara semne de circulatie)

ò

30 compresiuni: 2 ventilatii

Daca victima reactioneaza.

1.Se lasa copilul in pozitia gasita iar nou-nascutul va fi tinut in brate;

Se evalueaza si cauta eventualele leziuni;

3.Se acorda primului ajutor;

4.Se reevalueaza periodic.

Daca victima nu reactioneaza victima.

1.Se elibereaza caile aeriene;

Se verifica respiratia.

Eliberarea cailor aeriene

1.Utilizarea unui cearceaf sau a unei paturi sub cap si gat in vederea alinierii cailor aeriene;

Se pozitioneaza capului in extensie;

3.Se ridica barbia.

Verificarea respiratiei:

1.Salvatorul priveste expansiunile toracelui;

Asculta sunetul respiratiei;

3.Simte pe obraz aerul expirat.

Toate acestea nu trebuie sa dureze mai mult de 10 secunde dupa care hotaraste daca pacientul respira sau nu.

Evaluarea respiratiei

1.Frecventele respiratorii normale:

-Nou-nascut: 40-60/min;

-1 an: 24/min;

-Adolescent: 18/min.

Frecventa > 60/min intotdeauna anormala;

3.Respiratiile lente sau neregulate pot indica posibilitatea unei deteriorari iminente.

Daca copilul respira.

1.Daca situatia permite, se aseza victima intr-o pozitie laterala de siguranta;

Se reevalueaza periodic starea pacientului.

Daca copilul nu respira.

Se efectueaza cinci ventilatii gura la gura.

Respiratia gura la gura la copii ;

1.Se penseaza cu doua degete narinele victimei;

Salvatorul va trage aer in piept, aseaza etans gura lui asupra gurii victimei, va efectua insuflatia timp de 1-1,5 secunde, un volum de aer suficient pentru a ridica toracele;

3.Se lasa ca toracele sa revina (expirul);

4.Se executa apoi urmatoarele insuflatii dupa aceeasi tehnica.

Verificarea pulsului la copii

1.Se cauta semnele unei circulatii cum ar fii: miscari ale copilului, tuse, respiratii;

Verificarea pulsului se face la nivelul arterei carotide la copii peste un an;

3.Sa nu dureze mai mult de 10 sec;

4.Daca nu sunt semne de circulatie se incepe compresiunile toracice;

-Se alterneaza ventilatiile cu compresiunile toracice

-Raportul este de 30 :

Compresiile toracice la copii

1.Salvatorul plaseaza podul palmei de la o mana in treimea inferioara a sternului;

Infunda sternul la o adancime de aproximativ 2-3 cm;

3.Efectueaza 30 compresiuni, cu o frecventa de minim 100-min;

4.Dupa cele 30 compresiuni efectueaza doua ventilatii artificiale.

Daca nou-nascutul respira.

1.Salvatorul tine nou-nascutul in brate;

Reevalueaza periodic starea.

Daca nou-nascutul respira.

Salvatorul efectueaza cinci ventilatii gura la gura, tinand nou-nascutul pe brate sau asezat pe o masa.

Respiratia gura la gura la nou-nascut

1.Salvatorul mentine deschise caile aeriene(extensie usoara a capului);

Cantitatea de aer din gura salvatorului este suficienta pentru a efectua ventilatia nou-nascutului (puf);

3.Salvatorul aseaza etans gura lui asupra gurii si nasului nou-nascutului;

4.Efectueaza insuflatia (puf) timp de 1-1,5 secunde un volum de aer suficient pentru a ridica toracele;

5.Se asteapta revenirea toracelui (expirul);

6.Se executa apoi urmatoarele insuflatii dupa aceeasi tehnica.

Verificarea pulsului la nou-nascuti

1.Salvatorul cauta semnele unei circulatii cum ar fii: miscari, tuse, respiratii;

Verificarea pulsului se face la nivelul arterei brahiale;

3.Verificarea sa nu dureze mai mult de 10 sec.

Figura 30- Verificarea pulsului la nou-nascut.

Compresiile toracice la nou-nascut

1.Salvatorul foloseste doua degete asezate in treimea inferioara a sternului;

Daca sunt doi sau mai multi salvatori poate fi folosita tehnica prin care salvatorul cuprinde toracele nou-nascutului cu mainile astfel incat ambele police sa fie pozitionate pe stern.

Figura 31- Tehnica masajului extern la nou-nascut

Suportul cardiovascular la nou-nascut

Compresiuni toracice:

-Se vor initia daca frecventa cardiaca este mai mica de 60/minut dupa 30 de secunde de ventilatie;

-90/minut cu raport 3:1.

C. Circulation - Circulatia

Circulatia este realizata de cord. Evaluarea acesteia se face prin verificarea pulsului.

Pulsul se poate simti cel mai bine pe artera carotida care este situata in santul format de unul din muschii gatului si marul lui Adam. Degetele aratator si mijlociu localizeaza marul lui Adam si vor aluneca lateral pe gat pana se simte bataia in varful acestora. Pulsul poate fi palpat pe ambele parti ale gatului dar niciodata in acelasi timp. Aceasta etapa poate fi executata simultan cu verificarea respiratiei, de asemenea timp de 5-10 secunde.

12 Degajarea pacientului traumatizat

La locul accidentului se face doar in scopul prevenirii pericolului iminent care poate sa apara. Degajarea victimei se face de persoane bine instruite stiind faptul ca o mobilizare incorect efectuata poate agrava foarte mult situatia pacientului.

Urmatoarele situatii pot impune degajarea pacientului:

-pacientul se afla intr-o incapere cu fum sau foc

-pacientul se afla intr-o masina instabila, ce urmeaza a se rasturna

-pacientul se afla intr-o masina cu pericol iminent de explozie

Inainte de a incepe degajarea victimei se verifica sa nu fie prinse picioarele pacientului de pedale, se desface centura de siguranta.

Figura 32- Accesul la pacient Figura 33- Degajarea pacientului pasul 1

Salvatorul introduce o mana sub bratul victimei si va mentine capul in ax, iar cealalta mana se introduce prin spatele victimei, se agata de cureaua victimei si cu miscari usoare se incearca scoaterea ei din autoturism, avand permanent grija de mentinerea capului imobilizat de umarul salvatorului.

Figura 24- Degajarea pacientului pasul 2 Figura 25- Degajarea pacientului pasul 3

Figura 26- Degajarea pacientului pasul 4

Odata scoasa din masina, asezarea ei pe sol impune de asemenea respectarea anumitor reguli cu foarte mare strictete si anume: capul va fi mentinut in permanenta in ax.

In cazul in care victima este gasita culcata pe burta, examinarea nu se poate face decat dupa asezarea lui in decubit dorsal (culcat pe spate). Pentru acest lucru este nevoie de minimum trei persoane. Unul dintre salvatori se aseaza la capul victimei, il v-a pune in ax si il v-a imobiliza comandand intreaga operatiune de intoarcere. Ceilalti salvatori se vor aseza lateral de victima, cat mai aproape de ea, ridicand bratul dinspre salvatori in sus, langa capul victimei. La comanda celui aflat la cap, toti salvatorii vor efectua intoarcerea in acelasi timp, mentinand in permanenta coloana pacientului in ax.

Figura 27- Tehnica asezarii victimei in decubit dorsal

Odata asezat pe spate se poate efectua examinarea primara si secundara a pacientului iar pentru transport se poate folosi targa metalica, de lemn sau vacuum.

13 Arsuri

Arsurile sunt accidente provocate de caldura sub diferite forme, agenti chimici, electricitate si iradiatii.

Arsurile termice se datoresc caldurii, care poate actiona prin: flacara, lichide cu temperatura inalta, metale incalzite, gaze sau vapori supraincalziti, corpi solizi incandescenti.

Arsurile chimice sunt produse de unii acizi ca: acid azotic, clorhidric, sulfuric, oxalic, etc sau de substante alcaline: hidroxid de sodiu, de potasiu, de calciu, amoniac gazos, etc.

Arsurile electrice se datoresc contactului cu un conductor electric aflat sub tensiune.

Arsurile prin radiatii produse de razele solare, raze ultraviolete, etc.

Bilantul lezional al pacientului ars se face in functie de suprafata arsa si de gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafetei arse se foloseste regula lui Wallace numita si regula lui 9.

Prin aceasta regula se poate exprima in procente suprafata arsa a fiecarui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de noua.

De exemplu: arsura unui brat reprezinta 9% iar a intregului membru inferior este de 18%. Total arsura a afectat 27% din suprafata corpului. Evaluarea suprafetei arse la nou-nascuti si copii este mult diferit deoarece la aceasta categorie de pacienti capul reprezinta suprafata cea mai mare si anume 18%, iar membrele inferioare sunt reprezentate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul.

Localizari periculoase si arsuri grave sunt:

-fata, gatul pentru ca arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicatii la nivelul aparatului respirator

-toate arsurile care sunt in apropierea fetei (pleoape), mainii, peroneului, zonele de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor.

-arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafata arsa indiferent de gradul de arsura;

-arsurile de gradul III si care depasesc 10 % din suprafata corpului;

-arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi;

-arsuri profunde cauzate de substante acide sau de curent electric;

Figura 28- Regula lui Wallace

In functie de gradul de distrugere al tesuturilor si profunzimea arsurii se descriu patru grade:

Figura 29- Tesuturile pielii

Figura 30- Arsura de gradul 1

Arsura de grad I intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul. Se manifesta prin roseata pielii, edem local, durere, frisoane. Arsura tipica de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea indelungata si nerationala la soare. Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade fiind inlocuita de o pigmentatie bruna urmata de descoamatie.

Arsura de grad II intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocand aparitia flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva decat plasma sangvina extravazata. Acest tip de arsura este provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra pielii. Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel.

Arsura de grad III intereseaza dermul in totalitatea lui. Flictenele au continut sangvinolent. Durerea nu mai este atat de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet.

Figura 31- Arsura de gradul 2 Figura 32- Arsura de gradul 3

Arsura de grad IV intereseaza toate straturile pielii, apare necroza (moartea celulelor).

Primul ajutor in cazul pacientilor care au suferit o arsura respecta princiipiile deja discutate.

Siguranta salvatorului este primul lucru de care trebuie sa ne asiguram. Controlul nivelului de constienta si evaluarea functiilor vitale conform protocolului ABC sunt si ele valabile.

Caracteristici:

In caul arsurilor provocate de flacara, important in aceste situatii este oprirea cat mai rapida a arderii cu jet de apa. Acest lucru este valabil si pentru situatiile cand flacara este deja stinsa, deoarece in acest moment arsura se poate propaga in continuare in profunzime. Se indeparteaza hainele pacientului cu conditia ca acestea sa nu fie lipite de piele iar manevra de dezbracare sa produca distrugeri tisulare. Odata cu dezbracarea pacientului se v-a asigura protectia acestuia de hipotermie.

Figura 33- Oprirea arderii si administrarea cu oxigen la pacientul traumatizat

In cazul arsurilor provocate de substante chimice, spalarea suprafetei arse cu jet de apa in aceste situatii trebuie sa fie de o durata mai mare, pentru a fi siguri ca se indeparteaza orice urma de substanta cauzatoare. Profunzimea arsurii este direct proportionala cu timpul de contact, de concentratia substantei si proprietatile substantei.

In cazul arsurilor provocate de curentul electric, important este indepartarea pacientului de sursa de curent (sau invers). Totdeauna se are in vedere posibilitaea leziunii la nivel de coloana cervicala (datorita mecanismului actiunii). Arsurile electrice produc leziuni atat la suprafata cat si in profunzimea organismului. Tesuturile sunt distruse prin mecanism termic. Se cauta poarta de intrare si poarta de iesire a curentului electric. Acest lucru este important pentru ca ne furnizeaza informatii privind traseul urmat de curent prin organism. Distrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare. Daca sunt interesate vase importante apar gangrene iar daca traseul intersecteaza inima pot aparea tulburari in activitatea inimii deosebit de grave chiar moartea.

Generalitati:

- Jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate

- Este interzisa folosirea cremelor, ungventelor, substantelor uleioase

- Se folosesc pe cat posibil pansamente sterile sau carpe foarte curate, umezite. Nu se pune gheata in contact direct cu tegumentul.

- Se acopera pacientul pentru a preveni pierderea de caldura.

14 Hipotermia

O temperastura centrala mai mica de 350 C se numeste hipotermie. Valoarea normala a temperaturii corpului este cuprinsa intre 36-370C.

Categoriile de persoane cu risc la hipotermie sunt: batrani, copii mici, traumatizatii, alcoolicii, drogatii, inecatii. Temperatura corpului se pierde mai repede in apa decat in aer. In functie de severitatea hipotermiei semnele pot fi: puls slab palpabil, bradicardie, tensiunea arteriala scazuta sau nemasurabila, nivelul de constienta alterata sau coma.

Primul ajutor in aceste situatii respecta principiile de evaluare si ABC. Specific cazului este atentia deosebita ce trebuie acordata la mobilizarea hipotermicului. Orice miscare mai brusca sau necoordonata poate agrava situatia sau poate duce la stop cardiac. In cazul pacientilor aflati in stop cardiac masajul cardiac este mai dificil de efectuat deoarece toracele hipotermicului este mai rigid. Hipotermicul nu poate fi declarat decedat pana ce nu este reancalzit.

Reincalzirea hipotermicilor se face lent, 10C / ora. Din acest motiv resuscitarea acestor pacienti este de durata mai lunga, pana la atingerea temperaturii normale a corpului. Defibrilarea nu poate fi folosita decat dupa ce temperatura corpului este peste 300 C.

Metode cunnoscute si folosite pentru reincalzire sunt:

-reincalzire externa pasiva, consta din invelirea pacientului cu paturi si pastrarea lui in mediu ambiant cald. Acest tip de reincalzire se foloseste pentru pacientii cu hipotermii usoare sau eventual medii cu temperatura centrala de peste 320 C.

-reincalzirea externa activa, se efectueaza prin imersia totala a pacientului in baie cu apa incalzita la 400 C sau prin folosirea de paturi incalzite sau pungi cu apa calda. Aceasta tehnica este potrivita pentru pacientii aflati in hipotermie medie cu o temperatura centrala pana la 310 C sau cel mult 300 C. Imersia in apa calda se foloseste atunci cand dorim sa reincalzim pacientul rapid, acest lucru fiind aplicabil la cei care au pierdut temperatura in mod rapid.

-reincalzirea activa centrala - folosite in unitati spitalicesti.

15 Inecul

Inecul poate fi asociat cu alcoolul, hipotermia, tentativa de suicid, trauma, criza de epilepsie, etc.

Figura 34- Salvarea victimei de la inec

Siguranta salvatorului capata aspecte deosebit de importante in aceste situatii.

Salvatorul trebuie sa evite orice fel de risc in cazul in care nu stie sa inoate sau in cazul in care nu detine echipamentul potrivit pentru intrarea in apa rece. Orice pacient innecat este suspicionat de existenta leziunii de coloana cervicala, victima se pastreaza in pozitie orizontala, fara a incepe manevrele de resuscitare inaintea scoaterii victimei din apa. Indiferent carui fapt se datoreaza inecul, din punct de vedere fiziologic intii se instaleaza stopul respirator apoi apare stopul cardiac. Acest lucru apare ca urmare a inchiderii cailor aeriene (spasm laringian) ceea ce duce la stop respirator si ca urmare a hipoxiei se instaleaza stopul cardiac. Ca urmare a acestui mecanism plamanii pacientilor nu sunt inundati de apa. Din punct de vedere al primului ajutor nu are importanta faptul ca inecul este in apa dulce sau in apa sarata. In cazul in care victima revine complet la starea de constienta dupa scoaterea ei din apa, ea trebuie sa fie transportata la spital, indiferent daca la momentul respectiv este fara simptomatologie semnificativa, aici se tine sub observatie pentru minimum 6 ore.

16 Electrocutarea

Accidentele datorate curentului electric apar in urma trecerii acestuia prin corpul uman sau ca urmare a producerii unui arc electric. In raport cu intensitatea curentului pot apare urmatoarele manifestari:

- senzatie de tremuratura a corpului

- contracturi musculare generalizate

- pierderea constientei si chiar moartea.

La locul de contact al curentului, victima prezinta arsura, a carei intindere , profunzime si gravitate se datoresc transformarii la exteriorul sau interiorul corpului a energiei electrice in energie calorica. Voltajul arde si intensitatea omoara.

Conduita de urmat

Siguranta salvatorului, nu se atinge victima inainte de a intrerupe curentul electric, se intrerupe sursa de curent, se indeparteaza victima de sursa de curent utilizand un obiect uscat ca de exemplu o coada de matura, haine uscate, avand grija sa va plasati pe o zona uscata.

Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC) este pasul urmator cu mentiunea ca se considera posibilitatea existentei leziunii de coloana cervicala. Daca victima nu respira si nu are puls se incep imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonara dupa ce a fost solicitat ajutorul unui echipaj calificat. Toti pacientii electrocutati se transporta la spital.

17 Intoxicatii

Intoxicatiile cu CO

Monixidul de carbon este un gaz incolor, inodor, fara gust, degajat de toate combustiile incomplete. Este o intoxicatie de cele mai multe ori colectiva si de obicei accidentala.

Acuzele prezentate de pacienti sunt: astenie, cefalee, ameteli, greturi, varsaturi, pierderea constientei, aspect visiniu al pielii.

Conduita de urmat: siguranta salvatorului. Nu este permisa intrarea in zona cu emanari de gaze fara echipament de protectie, in toate cazurile pacientul trebuie scos imediat din mediul toxic, transportat cat mai rapid la o unitate spitaliceasca. Daca este posibil administram oxigen cat mai precoce in concentratii mari.

Intoxicatiile cu medicamente

Apar in doua circumstante: accidental mai ales la varstele extreme si voluntar cel mai frecvent fiind intoxicatii polimedicamentoase.

Semne generale prezentate: agitatie sau somnolenta, tulbari de constienta, poate exista o halena specifica, dureri abdominale, varsaturi, diaree.

Conduita de urmat: Protocolul de evaluare al nivelului de constienta si al functiilor vitale (ABC) ale pacientului se respecta. Totdeauna se cauta cutiile de medicamente, flacoane, folii din jurul pacientului si ele vor fi transportate impreuna cu pacientul la spital. Daca pacientul este constient se poate tenta provocarea de varsatura, iar in cazul victimei inconstiente se va transporta in pozitia laterala de siguranta.

Intoxicatia cu substante caustice

In grupul substantelor caustice sunt cuprinse o serie de acizi (azotic, clorhidric, sulfuric, etc.) sau baze puternice (amoniac), sau mai slabe (amoniu), care pot produce in raport cu natura lor si gradul de toxicitate leziuni ale mucoaselor de la simplul eritem la necroza.

Manifestari clinice (dupa ingestie): constau din senzatia de arsura a mucoasei bucale, dureri la inghitire, varsaturi mucoase apoi sangvinolente, colici abdominale, dureri retrosternale. Starea de soc se poate instala foarte rapid, chiar la cateva ore dupa ingestie.

Conduita de urmat:

Protectia personala este deosebit de importanta. Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC). In cazul stopului cardio respirator la efectuarea ventilatiilor gura la gura se evita contactul direct dintre gura salvatorului si gura pacientului. Se poate folosi o bucata de tifon sau batista salvatorului. Este interzisa provocarea de varsaturi si neutralizarea substantei corozive. Exemplu: in cazul intoxicatiei cu acizi nu se administreaza lapte sau uleiuri.

Intoxicatia cu fum

Deseori integrate intr-un tablou asociat cu arsuri si traumatisme, intoxicatia cu fum de incendiu este cauza cea mai frecventa de mortalitate si morbiditate a victimelor de incendiu.

Manifestari clinice: cefalee, agitatie, tulburari de constienta, depozite de funingine la nivelul orificiilor nazale, a gurii si a faringelui, tuse, dispnee, voce ragusita.

Conduita de urmat: Protectia personala este deosebit de importanta. Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC), dupa ce victima a fost scoasa din mediul toxic. Transportul cat mai urgent la spital cu administrare de oxigen ,precoce, in concentratii crescute. Pacientii inconstienti se transporta in pozitia laterala de siguranta.

18 Masurarea functiilor vitale

18.1 Masurarea tensiunii arteriale

Tensiunea arteriala reprezinta presiunea exercitata de sange asupra peretilor arterelor, tensiunea arteriala variaza in functie de varsta, sex, ora din timpul zilei si gradul de activitate.

Valori normale:

-adulti: 115-140 / 70-90 mmHg

-copii: 91-110 / 60-65 mmHg

-nou-nascuti: 65-80 / 40-50 mmHg

Valori peste cele normale poarta numele de hipertensiune.

Valori sub cele normale poarta numele de hipotensiune.

Sistola = contractia, diastola= relaxare.

Masurarea tensiunii arteriale:

Figura 35- Masurarea tensiunii arteriale

1. pozitia pacientului: decubit dorsal, dupa un repaus de 10 minute;

la 1/3 inferioara a bratului se aseaza mansonul tensiometrului;

3. stetoscopul se pune pe proiectia arterei brahiale ( marginea inferioara a bratului);

4. se umfla mansonul tensiometrului pana pe la 180/ 200 mmHg, ca apoi sa se inceapa dezumflarea lenta;

5. valorile TA reprezinta prima si ultima bataie care se aud cu ajutorul stetoscopului in timpul dezumflarii mansonului;

18.2 Masurarea pulsului

Cu fiecare contractie se impinge in aorta un val de sange, care izbeste sangele existent in vas si se propaga ca o unda , dand pulsul.

Pulsul se masoara prin comprimarea unei artere pe un plan osos, cu 2-3 degete, cel mai frecvent la artera radiala, se masoara timp de 1 minut.

Valori normale:

-adult 60-80 / minut;

-copii 90-100 / minut;

-nou nascut 130-140 / minut;

Cresterea frecventei peste valorile normale se numeste tahicardie, scaderea frecventei sub valorile normale poarta numele de bradicardie.

Figura 36- Verificarea pulsului

Concluzii

Cu cat trece timpul, fibrilatia ventriculara devine mai rezistenta la defibrilare pana se instaleaza asistola. Pentru a face defibrilarea accesibila personalului nemedical a fost creata o categorie de defibrilatoare numite defibrilatoare semiautomate. O fractura deschisa poate provoca lezarea vaselor sau a nervilor aflate in vecinatate, dintre fracturile de coloana vertebrala cele mai frecvente fracturi sunt cele ale coloanei cervicale. Acestea prezinta marele pericol al provocarii mortii instantanee. Scaderea excesiva a hematiilor face imposibil transportul oxigenului spre tesuturi, producanduse intoxicare cu bioxid de carbon, stagnarea circulatiei spre inima provoaca stop cardiac. Aplicarea garoului este ultima varianta la care apelam. Din stopurile cardiace la copii, 80 % apar din cauza insuficientei respiratorii, prognosticul imbunatatit in mod semnificativ daca se resusciteaza copilul precoce rezolvand problema respiratorie.

In caul arsurilor provocate de flacara, important in aceste situatii este oprirea cat mai rapida a arderii cu jet de apa. Profunzimea arsurii chimice este direct proportionala cu timpul de contact, de concentratia substantei si proprietatile substantei. In cazul arsurilor electrice distrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare. Categoriile de persoane cu risc la hipotermie sunt: batrani, copii mici, traumatizatii, alcoolicii, drogatii, inecatii.

Temperatura corpului se pierde mai repede in apa decat in aer. Indiferent carui fapt se datoreaza inecul, din punct de vedere fiziologic intii se instaleaza stopul respirator apoi apare stopul cardiac. Acest lucru apare ca urmare a inchiderii cailor aeriene (spasm laringian) ceea ce duce la stop respirator si ca urmare a hipoxiei se instaleaza stopul cardiac. Ca urmare a acestui mecanism plamanii pacientilor nu sunt inundati de apa.

In cazul electrocutarii nu se atinge victima inainte de a intrerupe curentul electric.

Nu este permisa intrarea in zona cu emanari de gaze fara echipament de protectie, in toate cazurile pacientul trebuie scos imediat din mediul toxic, transportat cat mai rapid la o unitate spitaliceasca. Daca este posibil administram oxigen.

Tensiunea arteriala variaza in functie de varsta, sex, ora din timpul zilei si gradul de activitate.



Medicina



ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PIELONEFRITA
Boala Tay-Sachs (Idiotia amaurotica)
MUSCHIUL PTERIGOIDIAN LATERAL
Odontoterapie conservativa
ANTIACIDE, ANTIULCEROASE, ANTISPASTICE - TEST GRILA
Infarctul miocardic acut (definitie, aspecte macro si micro)
MALADIILE RENALE INFLAMATORII
TUMORILE CAILOR BILIARE
MENOPAUZA
VOMITOXICOZA (Intoxicatia cu factorul emetizant si de refuz al hranei)

















 
Copyright © 2014 - Toate drepturile rezervate