Accidentele vasculare cerebrale

Introducere

Definitie

Dupa OMS, accidentul vascular cerebral (AVC) reprezinta "dezvoltarea rapida de semne clinice localizate sau globale de disfunctie cerebrala cu simptome ce depasesc 24 ore, putand conduce la deces, fara alta cauza aparenta, cu exceptia origini vasculare".Alti termeni folositi sunt aceia de "atac cerebral", "apoplexie", iar in literatura engleza se foloseste termenul "stroke".

AVC trebuie distins de accidentul ischemic tranzitor (AIT) definit "ca pierderea brutala a functiilor cerebrale sau oculare, durand sub 24 ore, cauza suspicionata fiind o embolie sau o tromboza vasculara". AIT anunta deseori un AVC.

AVC cuprinde anomaliile clinice secundare unei leziuni anatomice a uneia sau mai multor vase cerebrale.

In cursul unui AVC, una din arterele nutritive ale creierului se obstrueaza sau se rupe, fapt care determina incetinirea sau oprirea fluxului sanguin. In consecinta, o parte din neuroni mor, iar unele functii ale organismului pot incepe sa se deterioreze.

Importanta medico-sociala

Incidenta anuala a AVC la copii: 2,5/100.000 in SUA, 3,3/100.000 in Canada, 8/100.000 in Franta (la varsta adulta:incidenta 160-240/100.000 iar prevalenta: 400-600/100.000) 80% din AVC sunt infarcte cerebrale, 15% sunt hemoragii cerebrale, 5 % sunt hemoragii meningiene.

Criterii de diagnostic

Simptome si semne clinice

Tabloul clinic in AVC ischemic

Deficit motor-hemiplegie flasca-cu paralizie faciala centrala (semnele deficitare sunt pe primul plan la copilul mare)

Afazie

Deficite neuro-psihologice : apraxie, perturbarea notiunii de spatiu;

Hemianopsie,

Tulburari de oculo-motricitate,

Tulburari de sensibilitate

Tulburari de coordonare, ataxie

Afectarea nervilor cranieni

Convulsii (primul senm de apel la nou-nascut)

Tulburari de constienta, coma

In functie de topografia ischemica, se pot distinge 4 tipuri de localizari:

Teritoriul arterei cerebrale anterioare sau a celei mediene (a.silviana): hemiplegie, afazie, crize epileptice

Teritoriul arterei lenticulostriate: semne comparabile cu anterioarele dar fara crize epileptice.

Teritoriul arterei cerebrale posterioare: hemianopsia laterala omonima este semnul clinic evocator

Teritoriul trunchiului bazilar: tabloul clinic asociaza semne piramidale, semne cerebeloase si semne de atingere nucleara.

Tablou clinic in AVC hemoragic.

Cefalee violenta

Vomismente

Tulburari de constienta (obnubilare, coma)

Sindrom meningian

Hipertensiune intracraniana

Semne neurologice deficitare

Crize epileptice

Nota: hemoragia meningee evolueaza cu cefalee brutala, intensa, fotofobie, voma, redoare de ceafa, uneori tulburari de constienta, paralizii de nervi cranieni.

Semne clinice generale si la examenul obiectiv pe aparate

Particulare pentru AVC sunt:

Suflu intracranian ce precede ruptura unei malformatii arterio-venoase.

Tulburari de ritm, sufluri cardiace-expresie a unei cardiopatii

Febra, rash, in boli infectioase.

Echimoze in traumatisme si tulburari de hemostaza

Semne oculare: opacitati corneene in boala Fabry; noduli Lisch si atrofie optica in neurofibromatoza; subluxatie de cristalin in homocistinurie si sindromul Marfan; perivasculita retiniana in siclemie, sifilis, conectivite.

Senme dermatologice: angioame in malformatii cavernoase, hamartoame in scleroza tuberoasa; xantoame in hiperlipidemie; neurofibroame si pete "café au lait" in neurofibromatoza; purpura in coagulopatii.

Explorari diagnostice

Explorari ecografice

Ecografie transfontanelara la nou-nascut

Doppler transcranian sau transfontanelar

Studiul Doppler al vaselor gatului

Ecografia cardiaca, transtoracica si transesofagiana

Computer -tomografia

Craniana: permite diagnosticul precoce al AVC

Toracica : evidentiaza fistule arterio-venoase pulmonare

RMN

Cerebrala : permite identificarea infarctelor de talie mica; tardiv evidentiaza teritoriile de supleanta

RMN de difuzie : permite localizarea zonei ischemice in primele ore

RMN de perfuzie: indica zona hipoperfuzata ( zona de risc)

Angio-RM confirma ocluzia , stenoza , disectia sau un aspect de Moya-Moya

Angiografia:

Examen de referenta pentru studiul vaselor intracraniene (stenoza, disectie, iregularitati, displazie)

Radiografia toracica:

Aprecierea cordului, vaselor mari , plamanilor

Scintigrafia cerebrala

Tinde sa fie inlocuita prin metode imagistice moderne

Punctia lombara

Aduce informatii reduse (hemoragie subarahnoidiana sau vasculita infectioasa) fiind potential periculoasa.

Electroencefalograma

Arata traseu lezional corespunzator zonelor afectate

EKG clasic si Holter EKG

Evidentiaza tulburari de ritm cardiac in cardiopatii emboligene

Studii toxicologice

Pot evidentia consum de droguri la adolescenti

Examinari sanguine

Cuprind : bilantul hematologic , biochimic si bacteriologic: hemoleucograma, trombocite, timp de protrombina (INR=international normalized ratio), APTT (timpul partial de activare a tromboplastinei), glicemia , electrolitii, probe hepatice , fibrinogen, serologia sifilisului, VSH

Nota:Un profil detaliat al coagularii este necesar pentru copiii proveniti din familii cu istoric de trombofilie : anticorpii anticardiolipinici, antitrombina III, rezistenta la proteina C activata, proteina C si proteina S, evidentierea mutatiei G20210A a protrombinei

Alte teste sanguine:

homocisteina, anticorpii antinucleari, lipide, colesterol, trigliceride, lipoproteina, elecroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei, teste de siclizare.

Forme clinice etiologice

Infarct cerebral arterial

Embolie de origine cardiaca: cardiopatii malformative complexe ( 20% din infarctele cerebrale ), poliglobulie, cateterism sau chirurgie endovasculara, tulburari de ritm cardiac.

Patologia peretelui arterial (arteriopatiile dau 60-70 % din infarctele cerebrale)

Sindromul Moya-Moya-stenoza progresiva bilaterala a terminatiilor carotidiene si proliferarea neo-vasculara secundara

Disectia cervico-cefalica in cursul unei miscari bruste a gatului

Vascularite acute in infectii virale (varicela, rubeola, herpes, maladia Lyme, SIDA)

Alte arteriopatii intracraniene :displazia fibromusculara primitiva, vascularite cronice din sindromul Kawasaki, LED, boala Behcet, artrita cronica juvenila, displazii fibromusculare secundare (drepanocitoza, neurofibromatoza, radioterapie, trisomie 21)

Anomalii de coagulare : deficit in antitrombina III, proteina C, proteina S, prezenta anticoagulantilor lupici, anticorpilor antifosfolipidici.

Sindromul hemiconvulsii-hemiplegie -epilepsie

Boli metabolice -homocistinuria, hiperlipemia, boala Fabry, boala Menkes, MELAS

Nota:La ˝ din cazurile de infarcte cerebrale nu se poate preciza etiologia.

Infarct cerebral venos este favorizat de:

Infectii (meningita bacteriana, mastoidita, sinuzita, celulita faciala)

Deshidratare

Cardiopatie cianogena.

Anomalii de coagulare

Deficit de antitrombina III, proteina C, proteina S, factor V Leyden, anticorpi antifosfolipidici, mutatia genei protrombinei, varianta termolabila a genei metiltetrahidrofolat reductaza

Carente martiale

Interventii neurochirurgicale

Traumatism cranian

Accidente vasculare hemoragice prin :

Transformarea hemoragica a unui infarct ischemic

Ruperea unor malformatii arterio-venoase, anevrismul venei Galien, anevrisme arteriale, angioame cavernoase

Atitudine terapeutica

Masuri generale

Libertatea cailor aeriene si mentinerea functiei respiratorii; administrarea de oxigen,     2-4 l /min. prin sonda nazala

Prevenirea pneumopatiei de aspiratie prin : aporul de lichide si solide este proscris, hidratarea se face intravenos iar alimentatia pe sonda naso-gastrica. Pneumopatia de aspiratie necesita antibioterapie.

Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si asigurarea nutritiei, intrucat hiperosmolaritatea si hipoalbuminemia cresc mortalitatea .

Glicemia trebuie mentinuta in limite normale .Hiperglicemia trebuie controlata cu mici doze de insulina intravenos.

Temperatura corporala-se trateaza hipertermia cu antipiretice si infectiile cu antibiotice .

Scaderea presiunii arteriale nu este recomandata deoarece provoaca extensia zonei de infarct.

Supraveghere cardiaca este necesara pentru prevenirea unei embolii cardiace si a insuficientei cardiace.

Tratamentul infectiilor urinare, care sunt frecvente si se pot complica cu septicemie. La nevoie se monteaza sonda vezicala.

Ingrijiri cutanate : saltele antiescare, schimbarea pozitiei la 3 ore , igiena stricta.

Mobilizarea precoce, in primele 24 de ore imbunatateste prognosticul vital si functional.

Prevenirea trombozelor venoase si emboliei pulmonare.

Tratamentul medical al complicatiilor neurologice

HIC: manita, glicerol; nu se administreaza corticoizi intrucat este prezent edemul citolitic; decompresiune chirurgicala

Crize epileptice : diazepam , fenobarbital in doze uzuale

Masuri pentru protejarea neuronilor din zona de ischemie potential reversibila-"penumbra":

o       antagonisti ai receptorilor N-metil-D-aspartat

o       antagonisti ai glicinei

o       blocanti ai calciului

o       "maturatori ai radicalilor acizi"

o       agenti antiinflamatori

o       medicamente neuroroborante (cerebrolysine,s.a.)

Sustinere psihologica pentru pacienti si apartinatori

Tratament specific anticoagulant

Tratament anticoagulant in infarctele arteriale

Se face cand infarctul nu este extins sau complicat cu o hemoragie

Se foloseste heparina cu greutate moleculara mica, in doza de 0,5 mg/kgc subcutanat la 12 ore, sub controlul parametrilor coagularii

Tratamentul este eficient in embolii de origine extracraniana si disectii extracraniene .

In arterite este mai eficient tratamentul de antiagregare plachetara : aspirina

2-3mg/kgc/zi

Tromboliza cu activator tisular recombinat al plasminogenului (rtPA) este discutabila, dupa unii autori nedovedindu-si eficacitatea la copii.

Se poate recomanda o perfuzie de rtPA cu un debit de 0,5 mg/kgc/ora i.v. timp de

6 ore .

Urokinaza si streptokinaza nu sunt recomandate la copil

Tratament anticoagulant in infarctele venoase

Heparina cu greutate moleculara mica, 0,5 mg/kgc subcutanat la 12 ore, sub controlul factorilor coagularii timp de 8 zile

Antivitamina K (warfarine ) per os , 0,2 u/kgc/zi, doza ajustata ulterior pentru a obtine INR (international normalized ratio) intre 2-3, timp de 3 luni.

Tratamentul hemoragiilor cerebrale prin ruperea malformatiilor arterio-venoase, anevrismelor arteriale si a angioamelor cavernoase, este initial chirurgical , urmat de masuri de terapie intensiva, tratamenul complicatiilor si tratamentul recuperator.

Tratament recuperator al accidentelor vasculare cerebrale

• Recuperarea deficitelor motorii si posturale -kinetoterapie , fizioterapie, hidroterapie, la nevoie carucior rulant, aparate ortopedice.
• Medicatie neuroroboranta (cerebrolysine, piracetam, tanakan, s.a.)
• Combaterea spasticitatii (medicatie antispastica, chemoneuroliza, pompa intratecala cu baclofen, metode ortopedice , toxina botulinica)
• Recuperarea integrarii senzoriale prin stimulare multisenzoriala si corectie optica a deficitelor de vedere sau protezare a deficitelor de auz.
• Reabilitarea vorbirii si limbajului (logopedie)
• Tratamentul disfagiei prin stimulare transcutanata electrica si stimulare termala tactila
• Sialoreea se combate cu medicatie anticolinergica, interventii chirurgicale (excizia glandei salivare), exercitii motorii orale .
• Reabilitarea tulburarilor comportamentale si a disfunctiilor cognitive prin masuri psihopedagogice adecvate.

Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

Recunoastere precoce a formelor de AVC

Acordarea ingrijirilor generale de urgenta

Internare de urgenta

Tratament ambulatoriu al pacientului

Masuri pentru recuperare a deficientelor si reincadrarea bolnavului in familie si in profesie .