Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
La zi cu legile si legislatia. masurarea, evaluarea, cunoasterea, gestiunea si controlul activelor, datoriilor si capitalurilor proprii


Administratie Contabilitate Contracte Criminalistica Drept Legislatie

Legislatie


Index » legal » Legislatie
» AIG Life - Solicitarea de Despagubire in Caz de SPITALIZARE


AIG Life - Solicitarea de Despagubire in Caz de SPITALIZARE




Documente necesare pentru Solicitarea de Despagubire in Caz de SPITALIZARE /

INTERVENTIE CHIRURGICALA IN CAZ DE ACCIDENT SAU IMBOLNAVIRE

- notificarea;




- Cererea de despagubire in caz de accident sau imbolnavire;

- Declaratia medicului (pentru solicitarea de despagubire in caz de accident sau imbolnavire);

 

- copie a buletinului de identitate sau alt document de identificare;

- biletul de iesire din spital (in original);

- raportul politiei;

- orice alte documente medicale: copie fisa medicala de la medicul de familie

- declaratii ale martorilor;

- documente de identificare a persoanei co-asigurate (familie) si relatia ei cu Asiguratul principal: copie a unui act de identitate (buletin sau carte de identitate), certificat de nastere, certificat de casatorie;

- cont bancar de efectuare a platii.

ATENTIE! Formularele vor fi completate in intregime, raspunzandu-se corect, detaliat si complet la toate intrebarile. Daca sunt necesare precizari suplimentare acestea vor fi facute pe o foaie alaturata si confirmata prin semnatura. Declaratia medicului va fi semnata si parafata lizibil de catre acesta (va rugam verificati).

Trebuie sa existe cel putin un document medical care sa aiba numar de inregistrare, stampila unitatii sanitare, semnatura si parafa medicului (toate acestea sa fie lizibile).

                                             

CERERE DE DESPAGUBIRE IN CAZ DE ACCIDENT SAU IMBOLNAVIRE

¨ SPITALIZARE           ¨ BENEFICII CHIRURGICALE

Declaratia Asiguratului

Va rugam completati cu stiloul si cu litere de tipar.

In cazul in care ati suferit o imbolnavire sau un accident care este acoperit prin polita dumneavoastra de asigurare, va rugam sa completati acest formular in cel mai scurt timp posibil dupa stabilirea diagnosticului si aplicarea tratamentului intr-un spital.

Raspundeti complet la toate intrebarile din acest formular si inmanati medicului care v-a tratat formularul alaturat pentru completare. Rugati medicul sa raspunda complet la toate intrebarile.

Trimiteti formularele completate la adresa mentionata mai jos. Verificati daca toate raspunsurile au fost completate. Acest lucru va mari viteza de procesare a cererii dumneavoastra de despagubire.

In completarea acestor formulare, atasati documentele medicale cu diagnosticul exact, spitalizare sau interventiile chirurgicale practicate.

Atentie! Completarea acestui formular nu inseamna automat aprobarea despagubirii solicitate.

Polita nr.:                                Data intrarii in vigoare:

Titularul politei:

Asiguratul:

Data nasterii:                                                                                                        Cod numeric personal:

Adresa domiciliului:

Telefon:                                                                                                                 Relatia cu Titularul politei:

Ocupatia Asiguratului:

1.     Descrieti circumstantele producerii accidentului, care au fost urmarile acestuia (ce tip de ranire, detalii), iar, in caz de imbolnavire, va rugam precizati detalii.

Precizati numele martorilor accidentului:

2.     Data aparitiei primelor simptome ale imbolnavirii. Data producerii accidentului:

3.     Data primului control medical efectuat ca urmare a acestei imbolnaviri / acestui accident:

Precizati numele, adresa si numarul de telefon al medicului respectiv:

4.   Spitalizare: Data internarii:                                                                            Data externarii:

Precizati denumirea si adresa institutiei medicale respective:

5.     In cazul in care dupa spitalizare ati ramas in continuare in convalescenta, precizati:

a. durata convalescentei: de la                                                                              la

b. locul (numele si adresa):

6.     Precizati numele, adresa  si telefonul medicului dumneavoastra personal (de familie):

7.     Ce alte imbolnaviri sau accidente ati suferit in ultimii 5 ani? (descrieti si precizati data acestora, precum si numele, telefonul si adresa medicilor care v-au tratat):

Declaratie

Prin aceasta declaratie, consimt faptul ca orice medic, institutie medicala sau orice alta persoana sa furnizeze informatii referitoare la starea mea de sanatate, istoricul acesteia, diagnosticarea, investigatiile, examinarile si tot ce ar putea avea legatura cu imbolnavirea sau accidentul precizat mai sus. Sunt de acord ca fotocopia acestei autorizari sa aiba aceiasi validitate cu originalul.

Toate raspunsurile din aceasta declaratie sunt adevarate si complete.

Semnatura Asiguratului (pacientului)                                                                  Data

                                                                                                                                                                                                                                                                                     




In cazul in care se va decide plata oricaror beneficii pentru aceasta cerere de despagubire, aceasta se va face prin sistemul de distributie al Bancii Raiffeisen. Daca doriti efectuarea platii intr-un cont bancar, iar nu prin metoda de mai sus, va rugam precizati Banca si numarul contului respectiv:

 

 

Declaratia medicului

Numele pacientului:                         

         

Varsta:                                              Data:

1. Care a fost data aparitiei primelor simptome ale imbolnavirii (data producerii accidentului)? Care parte a corpului a suferit vatamari?

2. Diagnosticul, anamneza, complicatii (precizati codul medical al acestora):

3. Care a fost prima data cand acest pacient a fost consultat sau tratat in legatura cu aceasta imbolnavire / acest accident?

Data:                                       De catre cine ? Numele:


Adresa si telefonul:

4. Spitalizare.       Data internarii:                                  Data externarii:  

Numele, adresa si telefonul institutiei medicale:

5. A fost practicata vreo interventie chirurgicala in acest caz? Daca da, va rugam precizati detalii (tipul acesteia), in cazul unei suturi precizati lungimea si directia.

6. Daca accidentul a avut ca urmare o cicatrice, precizati localizarea, lungimea si tipul acesteia (primara, secundara, cheloida).

7. In cazul in care pacientul a suferit o arsura, va rugam precizati gradul si suprafata in procente sau cm².

8. Precizati numele, adresa si telefonul celorlati medici care au furnizat consultatii si tratament in acest caz.

9. A fost necesara o perioada de convalescenta sau de tratament ambulatoriu dupa spitalizare?

Daca da, precizati data: de la                       la 

Durata incapacitatii de munca: de la                              la 


10. A mai avut pacientul acelasi tip sau alte tipuri similare de imbolnaviri / accidentari in trecut?

DA    §                 NU    §

Daca da, precizati detalii.

11. Ati mai tratat anterior acest pacient?   DA    §        NU    §    Cand?

Precizati motivul:

12. Pacientul prezinta vreo  suferinta sau afectiune cronica? Daca da, va rugam descrieti (specificati de cand).

13. S-a datorat acest accident ocupatiei practicate de pacient? Daca da, va rugam descrieti.

14. Descrieti starea actuala de sanatate a pacientului.

15. In cazul unui accident, considerati ca vor exista consecinte permanente ale acestuia? Daca da, va rugam descrieti.

16. Pacientul este dreptaci / stangaci (in cazul unei accidentari a membrelor superioare)

Certific in continuare ca toate raspunsurile la intrebarile de mai sus sunt corecte si adevarate conform cunostintelor mele.

Data:                                                                      Numele, semnatura si parafa medicului

Adresa:      

Aceasta declaratie medicala nu constituie o sursa de decontare.








Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Legislatie




N.S.S.M. pentru salile de clasa, laboratoarele de fizica, chimie si de biologie
COMPETENTA INSTANTELOR JUDECATORESTI IN LITIGIILE FUNCIARE
SISTEMUL CIRCULATIEI RUTIERE
Procedura de infintare a societati comerciale
BREVIAR LEGISLATIV REFERITOR LA PATRIMONIUL CULTURAL NATIONAL MOBIL SI IMOBIL
Prezentarea Consiliului Judetean Vrancea
Constitutiile Frantei si Belgiei
Legea 18 din 19 februarie 1991 fondului funciar
COMISIILE DE APLICARE A LEGII NR. 18/1991 SI LEGII NR.1/2000 PROCEDURA STABILIRII DREPTULUI DE PROPRIETATE PRIVATӐ ASUPRA TERENURILOR
LEGISLATIA PRIVIND PROTECTIA CONSUMATORILOR