SISTEMUL MOTOR

SISTEMUL MOTOR

SISTEMUL SENZITIV

OFERA O REPREZENTARE INTERNA A MEDIULUI INCONJURATOR CU FUNCTIA DE A EXTRAGE INFORMATIA NECESARA PENTRU A GHIDA MISCAREA CARE CONSTITUIE REPERTORIUL NOSTRU COMPORTAMENTAL.

SISTEMUL MOTOR

TRANSFORMA INFORMATIA NERVOASA IN ENERGIE FIZICA, FORMULAND COMENZI CARE SUNT TRANSMISE PRIN TRUNCHIUL CEREBRAL SI MADUVA SPINARII CATRE MUSCHI SCHELETICI.

MUSCHII SCHELETICI

TRANSFORMA INFORMATIA NERVOASA

IN FORTA CONTRACTILA

PRODUCE MISCAREA

ASTFEL INCAT

AGILITATEA SI DEXTERITATEA

REFLECTA

CAPACITATEA SISTEMULUI MOTOR

DE A PLANIFICA, COORDONA SI EXECUTA MISCARI

TIPURILE DE MISCARI

DE CARE ESTE CAPABIL SISTEMUL MOTOR

trei categorii largi si partial suprapuse care difera in complexitate si ca grad al controlului voluntar

1. MISCARI VOLUNTARE
2. RASPUNSURI REFLEXE
3. PATTERN-URI MOTORII RITMICE

MISCARILE VOLUNTARE

cititul, manipulatul obiectelor, cantatul la pian si conducerea masinii

cele mai complexe actiuni

a) sunt intentionate, premeditate si servesc unui scop.

b) pot fi initiate ca raspunsuri la un stimul extern specific sau

sunt datorate vointei.

c) pot fi invatate, iar performantele realizarii lor cresc odata cu

practicarea acestora.

d) odata cu cresterea abilitatii in executarea acestora tind sa

nu mai necesite participarea constienta.

e) sunt acte ale vointei si au un continut emotional afectiv.

RASPUNSURILE REFLEXE

(reflexul rotulian, retragerea mainii la atingerea unui obiect fierbinte, tusea)

comportamente motorii simple

putin influentate de catre controlul voluntar

Rapide, stereotipe si involuntare

Controlate intr-o maniera gradata de un stimul anume.

PATTERN-URILE MOTORII RITMICE

mersul, alergatul, masticatia

Combina trasaturi ale actelor voluntare si reflexe.

Tipic doar initierea si incheierea secventei sunt voluntare.

Odata initiata secventa se desfasoara relativ stereotip, miscarile repetate pot continua de o maniera automata.

FIECARE DIN CELE TREI CLASE DE MISCARI

Implica contractia si relaxarea musculara repetitiva.

Majoritatea miscarilor implica articulatiile.

Muschii individuali pot numai sa impinga (nu sa traga), grupe musculare separate sunt necesare de partea opusa a articulatiei si sunt folosite ca punct de sprijin.

Fiecare miscare intr-o articulatie pune astfel in joc doua grupe musculare opuse:

Ø      agonistii - ,,prime moves" cei care realizeaza miscarea

Ø      antagonistii - cei care ajuta la decelerarea membrului in

miscare.

In afara de simpla contractie si relaxare, SISTEMUL MOTOR trebuie sa indeplineasca

TREI SARCINI ADITIONALE:

1. Sa transporte concomitent comenzi catre mai multe grupe musculare, deoarece, chiar o miscare simpla cum este ridicarea bratului implica multiple articulatii diferite: pumnul, cotul, umarul.
2. Sa ia in considerare distributia masei corporale si sa realizeze ajustarea posturala adecvata pentru ca anumite miscari sa fie executate. De ex musculatura membrelor inferioare trebuie sa se contracte inainte de a ridica bratul altfel miscarea bratului va deplasa centrul de greutate determinand    caderea.
3. Sa ia    in considerare planul motor: aranjamentul mecanic al muschilor, oaselor si articulatiilor. Cu fiecare miscare sistemul motor trebuie sa ajusteze comenzile sale pentru a compensa inertia membrelor si dispozitia mecanica intre muschi, oase si articulatii.

PENTRU A INTEGRA ACESTE TREI CARACTERISTICI IN REALIZAREA ACTELOR VOLUNTARE SI REFLEXE SISTEMUL MOTOR ARE DOUA TRASATURI ORGANIZATIONALE AFLATE IN INTERRELATIE:

1. Sistemul motor primeste un flux continuu de informatii senzitive despre evenimentele din mediu: pozitia, orientare membrelor si corpului, gradul contractiei musculare.

foloseste informatiile pentru a selecta raspunsul adecvat si a realiza ajustarile miscarii in desfasurare.

2. Componentele sistemului motor sunt organizate ierarhic cu NIVELE DE CONTROL, care intra in actiune doar daca informatia pe care o primeste este relevanta pentru functiile pe care le controleaza.

Nivelele inalte implicate in realizarea strategiei (ex. selectia unui raspuns adecvat unui scop specific)

nu necesita monitorizarea apropiata a detaliilor senzitive ale raspunsului (care se desfasoara la nivelele inferioare ale ierarhiei motorii)

pot disocia continutul informational al unui stimul, (unde si cum sa realizam miscarea) de capacitatea de a declansa miscarea (cand sa realizam miscarea).

CELE TREI FAZE ALE ACTIUNII

IDENTIFICAREA TINTEI

PLANIFICAREA ACTIUNII

EXECUTIA

SUNT GENERATE DE REGIUNI DISTINCTE ALE CORTEXULUI CEREBRAL

1. CORTEXUL PARIETAL POSTERIOR
2. ARIILE PREMOTORII DIN CORTEXUL FRONTAL participa la planificarea miscarii si programarea variatelor sale componente
3. ARIA MOTORIE PRIMARA codifica caracteristicile miscarii

Regiunea corespunzatoare ariei 4 Brodmann, este numita cortexul motor primar.

Aceasta contine o harta motorie a corpului.

Partile corpului folosite in actiuni ce reclama precizie sporita si control fin cum ar fi fata si mainile au reprezentari de suprafata proportional de mari in harta motorie.

Studiile lui Penfield si Woolsey au aratat ca stimularea ariei 6 Brodmann anterior de cortexul motor primar produce efecte motorii. Aceste arii au fost denumite arii premotorii. Axonii neuronilor din aceste arii sunt proiectati in aria motorie primara, structurile subcorticale si maduva spinarii.

EXISTA 2 ARII PREMOTORII PRINCIPALE:

1. aria motorie suplimentara sau cortexul motor secundar

(M-II) localizat in partea supero-mediana a emisferului

2. cortexul premotor, localizat pe suprafata laterala a emisferei.

Miscarile produse prin stimularea ariei motorii suplimentare (M-II) si ariilor premotorii sunt mai complexe si necesita un curent de stimulare mai puternic decat cel folosit pentru aria motorie primara.

Stimularea ariei premotorii produce tipic, contractii coordonate ale musculaturii in mai multe articulatii si in cazul lui M-II, in ambele parti ale corpului.

Aceste arii sunt de asemenea organizate somatotopic.

Studii anatomice au aratat existenta de arii premotorii aditionale din care cea mai cunoscuta este localizata la nivelul girusului cingulat (aria 24) care pare a fi importanta in influentarea directa a planului motor de catre motivatie.

Citoarhitectura celor trei arii motorii corticale difera de cea a ariilor senzitive aflate posterior precum si de ariile prefrontale:

Stratul 4 - stratul principal care primeste aferentele in cortexul senzitiv, este absent in ariile motorii. Pentru ca stratul 4 se numeste strat granular intern, aceste arii motorii sunt denumite cortex agranular

Stratul 5 in cortexul motor primar contine o populatie distinctiva de neuroni piramidali giganti de 50-80m in diametru numiti celulele Betz (descoperitor Vladimir Betz . Axonii lor fac parte din tractul corticospinal. Cei 30000 de axoni ai celulelor Betz sunt doar o parte din cele cateva populatii de celule nervoase care ofera un milion de axoni pentru tractul cerebrospinal. Acesta isi are originea in neuronii de toate marimile din stratul 5. Aprox. 1/2 dintre axonii tractului provin din aria motorie primara iar majoritatea celorlalti axoni provin din neuronii ariei 6 (aria motorie suplimentara). O mica parte ( provin din aria premotorie laterala si cortexul senzitiv motor ariile 3, 2, 1.

Axonii tractului cerebrospinal trec prin bratul posterior al capsulei interne impreuna cu fibre corticobulbare si ajung in partea ventrala a mezencefalului. Trecand la nivelul puntii, fasciculul cerebrospinal se separa in fascicule mici de fibre care ajung la nucleii pontini.

Fibrele se regrupeaza in bulb, pentru a forma PIRAMIDA BULBARA pe partea ventrala a bulbului. Anumite fibre parasesc piramida bulbara pentru a se termina in nuclei ai trunchiului cerebral - NUCLEII COLUMNEI DORSALE.

La jonctiunea bulbo-medulara, aproximativ trei patrimi din fibrele fascicului cerebrospinal se incruciseaza pe linia mediana formand DECUSATIA PIRAMIDALA.

Fibrele care s-au incrucisat coboara in partea dorsala a cordonului lateral formand tractul cerebrospinal lateral sau FASCICULUL PIRAMIDAL INCRUCISAT.

Fibrele neincrucisate coboara in cordonul ventral formand tractul cerebrospinal ventral sau FASCICULUL PIRAMIDAL DIRECT.

TRACTUL CEREBROSPINAL LATERAL

proiecteaza in primul rand in nucleii motori ai partii laterale a cornului anterior si in interneuronii zonei intermediare.

TRACTUL CEREBROSPINAL ANTERIOR

proiecteaza bilateral in celulele coloanei ventromediale care contine neuroni motori ce inerveaza musculatura axiala si in partea periferica a zonei intermediare. Fibrele fasciculului cerebrospinal ce provin din ariile somato-senzitive se proiecteaza initial in cornul posterior.

ARIILE MOTORII primesc impulsuri din trei surse:

1 de la periferie

a. direct catre aria motorie primara prin talamus - nucleul VPL si cortexul somatosenzitiv primar.

b. indirect prin ariile premotorii si ariile de asociatie senzitive.

2. cerebel: distribuit in principal catre aria motorie primara si ariile premotorii prin intermediul talamusului (nc. VPL si nc.VL caudal) si o subdiviziune talamica recent identificata, aria X.

ganglionii bazali: prin intermediul talamusului (nc. VL si nc. VA) de releul cerebelos.

Ariile motorii corticale primesc aferente importante de la cortexul somatosenzitiv si cortexul senzitiv de asociatie.

La primatele superioare exista conexiuni importante intre aria motorie primara si aria somatosenzitiva primara (aria 2) si de asociatie senzitiva 5. Aceste conexiuni sunt organizate homotopic - numite parti ale hartii corporale - si sunt interconectate.

Exista aferente intercorticale intre aria motorie primara si ariile premotorii si suplimentara care sunt la randul lor influentate de impulsuri primare din ariile de asociatie prefrontale si ariile senzitive de asociatie, parietale posterioare.

Neuronii tractului cerebrospinal realizeaza conexiuni excitatorii directe cu motoneuronul alfa medular si de asemeni pe cai polisinaptice excita motoneuronul gama.

Aceasta balanta in activitatea motoneuronilor alfa si gama permite fusurilor neuromusculare sa sesizeze modificarile de lungime ale muschiului.

In afara de conexiunile directe, neuronii cerebrospinali influenteaza neuronii motori si indirect prin neuroni propriospinali care proiecteaza in nucleii motori aflati cu 1-2 segmente mai jos si interneuronii inhibitori care mediaza inhibitia corticospinala disinaptica a neuronilor motori.

Ariile motorii corticale exercita de asemenea un control indirect asupra neuronilor motori spinali prin proiectii paralele catre neuronii trunchiului cerebral (ex. fasciculul reticulospinal).

Aceste variate conexiuni polisinaptice permit ariilor motorii corticale sa controleze un pattern complex al activarii musculare ale carui detalii sunt organizate in trunchiul cerebral.

Desi tractul cerebrospinal proiecteaza in nucleii motori controland musculatura distala si proximala, tractul corticospinal este singura cale care controleaza musculatura distala a degetelor.

Distructia ariei motorii primare aboleste atat efectul asupra musculaturii distale produs de stimularea cortexului motor precum si efectele distale produse prin stimularea ariilor premotorii si motorii suplimentare.

Frecventa de descarcare in neuronii tractului cerebrospinal codifica cantitatea de forta folosita pentru a misca un membru si mai putin pentru modificarea pozitiei acestui membru.

De ex: rata de descarcare in neuronii care devin activi in timpul flexiei pumnului creste rezistenta opusa la flexie.

Alaturi de neuronii care controleaza marimea fortei exercitate, anumiti neuroni in cortexul motor primar controleaza rata de modificare a fortei. Acesti neuroni par sa controleze viteza miscarii, ei sunt secondati de catre neuronii din sistemul rubrospinal a caror activitate este in special legata de dinamica fortei si viteza membrului.

Activitatea neuronilor considerati individual variaza in functie de directia miscarii, ei descarca prompt pentru o anumita directie a miscarii si devin ,,muti'' cand miscarea se desfasoara in directie opusa. Mai mult, neuronii situati in aceeasi columna corticala par sa descarce la miscari realizate in aceeasi directie.

Comportamentul voluntar este determinat de activitatea unei populatii importante de neuroni si nu poate fi prezisa din pattern-ul de descarcare al unui neuron luat izolat.

Aceasta situatie contrasteaza cu cea in care e vorba despre detectia miscarii, unde mici populatii celulare pot prezenta un rol de importanta critica in perceptie.

Contributia neuronilor cortexului motor primar ce contoleaza directia si forta exercitata in timpul miscarii nu este invariabila si depinde de natura sarcinii ce trebuie realizata.

Ex: un anumit set de neuronii sunt activati pentru a realiza miscarea mainii in scopul atingerii unui obiect. O miscare similara a mainii pe fondul unei stari afectiv emotionale deosebite poate surveni fara a implica setul neuronal in cauza.

Daca leziunile ariei motorii primare produc deficit motor, leziuni in ariile premotorii altereaza capacitatea de a adopta o strategie adecvata a miscarii (apraxie).

Aria motorie suplimentara joaca un rol important in programarea secventelor unor miscari complexe si in coordonarea posturii.

Cercetarile sustin ideea ca in timpul realizarii unei miscarii voluntare opereaza DOUA programe relativ independente, dar coordonate:

Unul initiaza miscarea membrului

Celalalt realizeaza coordonarea raspunsului postural.

Acest al doilea program implica integritatea ariei

motorii primare.

CORTEXUL PREMOTOR

primeste aferente importante de la cortexul parietal posterior si trimite proiectii numeroase in regiunile trunchiului cerebral care contribuie la sistemul descendent medial (sistemul reticulo-spinal) si in regiunea maduvei spinarii care controleaza musculatura proximala si axiala.

are rol important in controlul musculaturii axiale si proximale ca si in fazele initiale ale orientarii corpului si membrelor catre o tinta.

CORTEXUL PARIETAL POSTERIOR:

ariile 5 si 7, girusul supramarginal (aria 39) girusul angular (aria 40)

care prezinta o puternica specializare emisferica

CORTEXUL PARIETAL CORTEXUL PARIETAL

POSTERIOR STANG POSTERIOR DREPT

este specializat in procesarea

informatiei lingvistice informatiei spatiale

Pacientii cu leziuni in aceste arii prezinta tulburari severe ale atentiei - neglijare a stimulilor tactili sau vizuali pe o anumita parte a corpului. Fac erori importante la localizarea obiectelor in spatiu. Abilitatea de a recunoaste si realiza gesturi complexe este serios afectata. Sensibilitatea poate fi aproximativ normala, desi acesti pacienti nu sunt capabili sa recunoasca obiecte complexe plasate in mana fara control vizual. Acesti pacienti practic nu folosesc informatii despre partea contralaterala a corpului si nici despre campul vizual contralateral. Ei sintetizeaza incorect coordonatele spatiale ale obiectelor inconjuratoare.

ARIA 5

- primeste aferente in special de la nivelul cortexului somatosenzitiv (ariile 3, 2, 1) si coreleaza aceste impulsuri cu pozitia membrului.

- este informata, prin sistemul vestibular, de orientarea corpului in spatiu, prin aria premotorie, despre planul motor si prin girusul cingular despre statusul motivational.

- proiecteaza atat posterior, in aria 7 cat si anterior, in ariile premotorii

ARIA 7

este implicata in special in procesarea informatiei vizuale corelata cu localizarea obiectelor in spatiu. Informatia vizuala este integrata cu impulsurile somato-senzitive din aria 5 si informatii auditive din aria 22

controleaza directia miscarii prin proiectiile sale in ariile premotorii si cerebelul lateral.

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central

situat la nivelul frontalei ascendente in special in campul 4 Brodman, formand statul III si V de celule piramidale mici si respectiv gigante Betz.

Aria 4, cunoscuta ca aria motorie primara sau arie precentrala punctul de plecare a caii piramidale cortico-nucleare si cortico-medulare.

La nivelul ariei motorii primare exista o somatotopie a reprezentarii miscarilor. Importanta teritoriului rezervat unei anumite functii motrice este proportionala nu cu marimea grupelor musculare care participa la realizarea ei ci cu caracterul precis si nuantat al acestei functii.

ASTFEL, ASPECTUL CLASIC DE HOMUNCULUS AL REPREZENTARII MOTRICITATII CONSTIENTE APARE SUB O FORMA NESIMETRICA CU MANA SI CAPUL DE PROPORTII EXAGERATE.

Membrul inferior, este proiectat in lobul paracentral, urmeaza o mica reprezentare a trunchiului, dupa care este reprezentat membrul superior in partea mijlocie a fontanelei ascendente iar in partea inferioara a acesteia, capul cu vertexul in sus, urmand gatul, limba, laringe.

In fiecare emisfer se proiecteaza jumatatea opusa a corpului si membrele contralaterale, extremitatea cefalica avand o dubla reprezentare atat heterolaterala cat si homolaterala.

NEURONUL MOTOR CENTRAL

are o functie fazica controland activitatea motorie voluntara si o functie tonica de control a tonusului muscular.

In afara ariei motorii primare

mai exista aria motorie secundara la baza ariilor

pre- si postcentrala, arie fara importanta

in patologia umana precum si

aria motorie suplimentara pe fata

mediala a emisferelor, inaintea

reprezentarii membrului inferior

La acest nivel exista o somatotopie antero-posterioara bilaterala cu predominenta pentru musculatura axiala. Excitarea acestei zonei produce miscari tonice si vocalize.

FASCICULUL PIRAMIDAL este format din axonii neuronilor motori care reprezinta 60% din fibre si axoni ai neuronilor din ariile somatosenzitive 3, 1, 2, 5, 7, care reprezinta 40% din fibre si leaga scoarta cerebrala cu neuronul motor periferic.

In constitutia fasciculului exista fibre subtiri cu diametrul de 1-4 m - 90% din fibre, fibre medii cu diametrul de 5-7m - 7%, cu conducerea lenta care intervin in realizarea miscarilor globale si reglarea tonusului si fibre groase cu diametru 11-20m - 3% cu rol in executarea miscarilor precise, izolate ale membrelor, aceste fibre reprezentand axonii celulelor Betz.

De la nivelul cortexului fibrele converg spre centrul oval, apoi intra in capsula interna ocupand genunchiul si bratul posterior al capsulei interne.

Si la acest nivel exista o somatotopie a fibrelor: fibrele pentru nucleii motori ai nervilor cranieni sunt dispuse la nivelul genunchiului, formand FASCICULUL GENICULAT sau cortico-nuclear, urmeaza fibrele pentru membrul superior, trunchi si membrul inferior, aceste fibre formand FASCICULUL CORTICO-SPINAL.

FASCICULUL CORTICO-NUCLEAR ia nastere la nivelul regiunii inferioare a frontalei ascendente (Fa) iar la nivelul trunchiului cerebral decuseaza epuizandu-se treptat la nivelul nucleilor nervilor cranienii. Un contingent important de fibre merg omolateral, ele avand rol in compensarea leziunilor unilaterale.

FASCICULUL CORTICO-SPINAL ia nastere la nivelul partii mijlocii si superioare a Fa, ocupa la nivelul pedunculului cerebral 3/5 mijlocii ale piciorului (1/5 interna este ocupata de fasciculul cortico-nuclear, iar 1/5 externa de fasciculul cortico-pontin Turck), trece apoi in piciorul protuberantei, unde este intretaiat de fibrele pontocerebeloase, iar la nivel bulbar ocupa piramidele bulbare.

In partea inferioara a bulbului 75% din fibre se incruciseaza rezultand FASCICULUL PIRAMIDAL INCRUCISAT care coboara prin cordonul lateral al maduvei epuizandu-se treptat in neuronii motori periferici de la nivelul coarnelor anterioare a fiecarui segment medular.

Restul fibrelor neincrucisate se impart in doua grupe:

TRACTUL CORTICOSPINAL ANTERIOR care intra in cordonul anterior medular ipsilateral, situat langa fisura mediana. Fibrele acestui tract se incruciseaza la nivelul fiecarui segment medular si trec pe celulele cornului anterior

FIBRE CORTICOSPINALE LATERALE DIRECTE care trec in cordonul lateral ipsilateral si se termina in cornul anterior de aceeasi parte. Aceste fibre ar putea explica aparitia sincineziilor.

TABLOUL CLINIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL

PARALIZIA semnul de deficit totala ( plegie ) sau partiala (pareza)

Deficitul motor se evidentiaza cu ajutorul probelor de pareza in cadrul carora miscarea voluntara este compromisa prin interesarea partiala a parametrilor de amplitudine, viteza, forta sau scaderea rezistentei la efort.

Paralizia/pareza poate interesa:

un membru - monopareza/plegie

doua membre de aceiasi parte - hemiplegie/pareza

membrele inferioare - paraplegie/pareza

trei membre - triplegie/pareza

patru membre - tetraplegie/pareza

Deficitul motor predomina pe

muschii flexori si rotatori interni la membrele inferioare

muschii extensori si supinatori la membrele superioare, interesand indeosebi miscarile fine ale mainii si degetelor

Probe de pareza folosite in clinica:

proba bratelor intinse

proba Mingazzini

proba Barre

proba Vasilescu

2. FENOMENUL DE ELIBERARE MEDULARA

concomitent cu paralizia in leziuni cu instalare lent progresiva

tardiv cand leziunea se instaleaza acut, fapt datorat inhibitiei pasagere a neuronului motor periferic.

Fenomenul este cunoscut sub denumirea de diaskizis in leziunea corticala si soc spinal in leziunea medulara.

ELIBERAREA MEDULARA SE EXPRIMA PRIN

1. Hipertonie (spasticitate) - exagerarea reflexului miotatic. Se evidentiaza prin rezistenta opusa la intinderea pasiva a diferitilor muschi.

cedeaza brusc dupa ce opune o rezistenta initiala - este asa numitul fenomen al lamei de briceag

este elastica, adica membrele revin la pozitia initiala dupa ce au fost mobilizate pasiv

este mai intensa pe flexori si pronatori la membrele superioare si extensori si rotatori externi la membrele inferioare determinand o atitudinea caracteristica cu membrul superior in flexie si pronatie si membrul inferior in extensie si rotatie externa si care duce la aparitia ,,mersului cosit''

se accentueaza cu miscarile sincinetice, voluntare si cu stimulii cutanati si viscerali.

b. exagerarea reflexelor osteotendinoase normale, cu difuziunea raspunsului, aspect polikinetic al acestora si aparitia clonusului care constituie exagerari ale reflexului miotatic

c. aparitia reflexelor patologice

la nivelul membrului superior intalnim urmatoarele reflexe patologice: Hoffmann, Trommer sau Rossolimo al mainii si Marinescu-Radovici sau palmo-mentonier

la nivelul membrului inferior avem reflexe patologice in extensie: Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer si Chadock si reflexe patologice in flexie: Rossolimo si Mendel-Bechterew.

ABOLIREA REFLEXELOR CUTANATE ABDOMINALE SI CREMASTERIENE.

4. APARITIA SINCINEZIILOR

miscari involuntare care nu pot fi facute voluntar cu membrele paralizate dar care pot apare concomitent cu miscari reflexe globale sau voluntare la membrele sanatoase.

Pot fi:

globale, insotesc orice efort ca tusea, stranutul, cascatul

de imitatie, tendinta de a imita miscarea executata cu membrele sanatoase

de coordonare, apar la trecerea din plegie in pareza, cand apar dupa cum se stie initial miscarile brute de la nivelul centurilor scapulo-humerale si pelvine. Contractia unor muschi de partea paralizata provoaca contractia altor muschi sinergici. (Ex.: tendinta de mobilizare a centurii scapulo-humerale duce la extensia bratului pe antebrat si a degetelor

DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC IN SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Diagnosticul de localizare a leziunii se face dupa:

- aspectul paraliziei, de exemplu: hemiplegie egal sau inegal repartizata, tetraplegie, paraplegie, sindrom pseudobulbar.

- asocierea la tabloul de neuron motor central si a altor manifestari care tin de afectarea altor structuri motorii sau senzitive.

HEMIPLEGIA

sindromul clinic ce se realizeaza prin leziunea unilaterala a fasciculului piramidal deasupra lui C5 (cervical).

este contralaterala leziunii

se poate insoti de:

tulburari ale starii de constienta

tulburari de vorbire

paralizii de nervii cranieni

tulburarii senzitive

sindrom cerebelos

sindrom extrapiramidal

HEMIPLEGIA CU COMA

bolnav inert cu tulburari respiratorii, cu redoare de ceafa

incontinenta sfincteriana sau retentie

varsaturi, convulsii, crize de rigiditate

deviatie conjugata a capului si globilor oculari

strabism, miscari pendulare ale globilor oculari

midriaza de partea leziunii, care reprezinta semn de angajare a trunchiului cerebral

paralizie faciala, cu semnul pipei sau al "panzei de corabie"

in expir obrazul de partea paralizata bombeaza mai mult decat partea sanatoasa

paralizia membrelor sugerata de pozitia lor - membrul superior in flexie si pronatie, iar mb. inferior in extensie si rotatie externa

semnul Raimisti - caderea in unghi drept a mainii pe antebrat atunci cand acestea sunt eliberate brusc

reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate

tonus muscular crescut sau diminuat in faza de diaschizis

Babinschi prezent.

HEMIPLEGIA FLASCA reprezinta hemiplegia in faza de diaskizis cand fenomenul

de eliberare medulara este marcat de inhibitia neuronului

motor periferic.

HEMIPLEGIA SPASTICA se instaleaza de la inceput sau dupa cea flasca.

Prezinta tabloul clinic de neuron motor central complet.

DUPA LOCALIZAREA LEZIUNII CEREBRALE TABLOUL CLINIC ESTE VARIABIL

HEMIPLEGIA CORTICALA - membrele sunt afectate inegal si se asociaza si alte tulburari: crize jacksoniene, afazie, agnozie, apraxie.

HEMIPLEGIA CAPSULARA, este hemiplegie masiva si egal distribuita. Pot apare tulburari de sensibilitate in afectarea concomitenta talamusului.

HEMIPLEGIA PRIN LEZIUNE DE TRUNCHI CEREBRAL se caracterizeaza prin hemiplegii alterne: de partea leziuni paralizia unui nerv cranian iar de partea opusa hemiplegie la care se pot asocia tulburari de sensibilitate si sindrom cerebelos. Nivelul leziunii este indicat de nervul cranian afectat.

HEMIPLEGIA SPINALA

este ipsilaterala leziunii si se datoreaza unei leziuni cervicale inalte, deasupra lui C5

nu se asociaza cu paralizii de nervi cranieni

se asociaza cu tulburarii de sensibilitate profunda homolateral si termoalgica contralateral realizand sindromul de hemisectie medulara Brown-Sequard.

HEMIPLEGIA CRUCIATA

apare in leziuni la nivelul decusatiei piramidale

se caracterizeaza prin deficit motor ce cuprinde membrul superior de o parte si membrul inferior de partea opusa.

PARAPLEGIA (paralizia membrelor inferioare, prin leziunea bilaterala a neuronului motor central).

spinala

Poate fi determinata prin leziune, pontina

corticala (paracentrala).

PARAPLEGIA SPINALA Doua forme clinice

- FLASCA: se instaleaza acut cu soc spinal (tonus muscular scazut, reflexe osteotendinoase abolite, anestezie pentru toate modurile de sensibilitate cu nivel deasupra regiunii inghinale) Dupa trecerea fazei acute, apare hipertonie piramidala cu reflexe osteotendinoase exagerate.

- SPASTICA - primitiva sau dupa cea flasca. Clinic poate fi:

a. in extensie (tendino-reflexa) cu extensia gambei si a coapsei, cu piciorul in varus equin, rotatie interna, reflexe osteotendinoase vii, polikinetice.

b. in flexie (cutaneo-reflexa), urmeaza in general dupa cea in extensie, pozitia de flexie e datorata reflexelor de automatism medular.

PARAPLEGIA PONTINA

prezinta caracter spastic

apare in leziunii bilaterale la nivelul piciorului puntii

este insotita de semne de trunchi cerebral.

PARAPLEGIA PARACENTRALA

se datoreaza lezari bilaterale ale lobului paracentral

deficitul motor se insoteste de crize jacksoniene la membrele inferioare si de tulburari sfincteriene.

TETRAPLEGIA (prin afectarea bilaterala a neuronului motor central la nivel spinal sau pontin

TETRAPLEGIA SPINALA

rezulta prin leziuni cervicale inalte deasupra lui C5

nu intereseaza fata

nu are tulburari de constienta

poate fi flasca sau spastica.

TETRAPLEGIA PONTINA

se insoteste de coma (intotdeauna)

este determinata de hemoragii pontine si tromboze de artera bazilara

se produce prin leziuni bilaterale ale piciorului puntii.

SINDROMUL PSEUDOBULBAR

SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL, DETERMINAT DE LEZIUNEA BILATERALA A FASCICULUI GENICULAT, SUPRIMANDU-SE ASTFEL INERVATIA PIRAMIDALA A NUCLEIILOR MOTORI BULBARI CARE AU DUBLA INERVATIE HETEROLATERALA SI IPSILATERALA.

CLINIC se manifesta prin:

- tulburari de masticatie si deglutitie in special pentru

lichide;

- reflexele velopalatin si faringian abolit.

- tulburari de vorbire cu voce stinsa, nazonata si cu

dificultate in articularea cuvintelor.

- fata este atona inexpresiva, cu scurgerea salivei pe la

comisurile bucale.

- ras si plans spasmodic care apar ca reactii mimice

exagerate declansate fara motiv aparent sau prin excitatii

nesemnificative.

- aparitia unor reflexe patologice :

- reflexulToulouse,

- reflexul palmo-mentonier

- reflexul maseterin exagerat

- modificari piramidale secundare afectarii fibrelor

corticospinale cu ROT exagerate, abolire de reflexe

cutanate, reflex Babinski prezent, parapareze sau

tetrapareze.

- fenomene extrapiramidale

- tulburari astazo-abazice

- manifestari psihice: tulburari de orientare in timp si

spatiu, de memorie, episoade de delir, sindrom

demential

- gatism - dezinhibitia reflexului de mictiune

Diagnosticul diferential se face cu sindromul bulbar, unde leziunea e la nivelul nucleilor bulbari (sindron de neuron motor periferic).

Nu exista semne de spasticitate.

PARALIZIA FACIALA CENTRALA

se realizeaza prin leziunea unui fascicul cortico-nuclear sau prin leziuni la nivelul frontalei ascendente

- afecteaza numai etajul inferior al hemifetei, deoarece partea superioara a nucleului nervului facial primeste aferente atat de la fascicolul cortico-nuclear homolateral cat si heterolateral, pe cand partea inferioara numai de la fascicolul cortico-nuclear opus.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL

1. Leziuni vasculare hemoragice sau ischemice produc sindroame de neuron motor central cu debut acut si cu posibilitati de recuperare.

2. Procesele expansive de etiologii diverse ( tumori primitive si metastatice, hematoame, abcese) produc invadarea sau comprimarea stucturilor nervoase, determinand deficite motorii cu agravare progresiva.

3. Procese inflamatorii (encefalite, mielite) in care deficitul motor apare intr-un context complex, cu sindrom infectios.

4. Traumatismele care pot provoca deficitul motor prin mecanism vascular (hematom) sau prin ranirea directa a structurilor nervoase.

5. Encefalopatiile infantile, in care deficitele motorii apar ca sechele in tabloul clinic complex al bolii.