Lucrare de absolvire subofiteri de pompieri si protectie civila - traumatismele partilor moi

INSPECTORATUL PENTRU SITUATII DE URGENTA

LUCRARE DE ABSOLVIRE

TRAUMATISMELE PARTILOR MOI

Scoala de Subofiteri de Pompieri si Protectie Civila

"Pavel Zaganescu' Boldesti

GENERALITATI

Traumatismul este o leziune determinata de factori agresivi externi, care pot fi: fizici (temperatura crescuta, scazuta, apa, raze solare, UV, radiatii etc.), chimici (substante corozive, acizi, baze etc.), mecanici (lovire, cadere, sectionare, injunghiere etc.), psihici etc.

Patologia traumatica este a treia cauza de deces dupa cea cardio-vasculara si cea neoplazica. Principala cauza de mortalitate prin traumatism o reprezinta accidentele rutiere. Traumatismul de orice natura ar trebui sa constituie principalul motiv de solicitare a asistentei sanitare. Chirurgul traumatolog este considerat veriga esentiala a sistemului modern de actiune in caz de traumatism.

Managementul acut include:
- recunoasterea injuriei si repararea chirurgicala a acesteia,
- controlul socului (traumatic, termic, etc.) cu resuscitare fluida, sangvina, electrolitica, control al infectiilor, suport organic (pulmonar, cardiac), sustinere nutritionala, compensare a problemelor gastro-intestinale, etc.

Leziunile traumatice pot fi de doua tipuri:
- leziuni osteoarticulare
- leziuni de parti moi.

Traumatismele partilor moi se stabilesc in functie de starea tegumentului si pot fi inchise ( contuzii) sau deschise (plagi).

CONTUZIILE

Contuziile - traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni tisulare, pastrand insa integritatea tegumentelor. In functie de forta de actiune a agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte.

Contuzia este caracterizata prin leziuni ale formatiunilor anatomice profunde, fara leziuni tegumentare, cel mult cu prezenta unor escoriatii, poate fi : usoara (spontan, reversibila) sau grava (leziuni profunde). Cea superficiala include: echimoza, hematomul, seromul, iar cea profunda cuprinde contuzia musculara, ruptura musculara, aponevrotica, tendinoasa, capsulo-ligamentara.
Clinic se pot pune in evidenta sufuziuni sanguine ale partlior moi(echimoza), hematomul, hemartroza(sange in articulatie), durere, jena functionala, cu limitarea miscarilor articulare, edem.

Echimoza - forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din tesutul subcutanat ( apare ca o zona rosie albastruie, care in cateva zile isi modifica culoarea, devenind vanata, apoi galben-verzuie).  Echimoza poate fi un semn al unei fracturi, in special in cazul unei tumefieri semnificative. Prin urmare, in plaga inchisa afectarea tesuturilor moi apare sub tegument, dar suprafata acestuia este inchisa.

Hematomul - o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii intre tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de sange, prin ruperea accidentala a unor vase sangvine mai mari.

Seromul traumatic - (revarsatul sero-limfatic Morel-Lavalee) este o acumulare de lichid seros prin actiunea tangentiala a traumatismului care da nastere unei miscari de forfecare a tegumentelor pe planul sbiacent, de care se decoleaza producand leziuni ale vaselor limfatice. In spatiul creat se formeaza o colectie seroasa cu unele caracteristici clinice particulare care o deosebesc de hematom, se prezinta ca o tumoare moale, turtita, care la palpare nu produce crepitatii.

Contuziile musculare sunt de cele mai multe ori subestimate, fiind trecute frecvent cu vederea.  In contuziile musculare usoare-pacientul prezinta edem la nivelul muschiului si durere cu o usoara limitare a miscarilor articulatiilor deasupra si dedesubtul leziunii musculare. Tratamentul consta in: aplicarea de pungi de gheata, stimulare electrica transcutanata a nervului, stretching muscular, unguente care contin heparina si compresie, alaturi de o imobilizare cu ajutorul

pansamentelor elastice intr-o pozitie de stretching.

PLAGILE

Plagile sunt leziuni produse de agenti mecanici, fizici, chimici, produse prin contact fizic, ducand in final la lezarea tegumentului. In cazul plagilor, o mare importanta prezinta intervalul dintre producerea lor si momentul aplicarii primului tratament. Astfel, se considera o plaga recenta aceea careia i se aplica tratament intr-un interval de 6 - 8 ore de la producere ( plaga neinfectata ), peste acest interval majoritatea plagilor fiind infectate.

Subiectiv, plagile sunt marcate prin durere, obiectiv remarcam alaturi de prezenta plagii si hemoragie de intensitate variabila, care o insoteste.

Clasificare:

Dupa profunzime :

• escoriatii ( julituri ) → straturile superficiale ale pielii;
• plagi superficiale → tegumentul in intregime si tesutul subcutanat;
• plagi profunde → sunt afectati muschii, vasele, nervii, oase, organe.

Dupa modalitatea de producere:

• penetrante → cand se patrunde intr-o cavitate a corpului;
• perforante → cand strapung un organ cavitar ( inima, stomac, intestin );
• transfixiante → strabat intreg diametrul cu doua orificii: intrare - iesire.
• avulsia → ( plaga delabranta ) este o smulgere de tesuturi.

Partea avulsionata poate fi complet separata de corp sau poate ramane atasata de corp printr-un lambou tegumentar. Separarea completa a unui segment sau a unei extremitati intregi se numeste amputatie traumatica. Orice portiune amputata trebuie gasita, plasata intr-o punga de plastic curata, pastrata la gheata, si transportata cu pacientul la spital pentru o posibila reimplantare. Daca  nu aveti o punga de plastic curata, folositi o manusa chirurgicala intoarsa. Apa cu gheata poate fi folosita pentru a pastra partea amputata la rece.

Dupa agentul agresor:

• plagi contuze ( contuzii, vanatai ) → cauzate de cadere sau de lovitura cu un obiect contondent, fara sfasierea tegumentului;
• plagi zdrobite ;
• plagi taiate;
• plagi sfasiate ( laceratii ) → plaga cu marginile anfractuoase (adanc si cu neregularitati), rezultata prin lezarea violenta a tegumentelor si a tesutului celular subcutanat subiacent.
• plagi intepate → sunt produse de un obiect ascutit ce penetreaza tegumentul.

Aceste plagi pot provoca leziuni importante in profunzime, care nu sunt recunoscute imediat. Plagile intepate nu sangereaza liber. Daca obiectul ce a produs plaga intepata ramane pe loc, el se numeste corp strain.

• plagi muscate;
• plagi impuscate → un tip special de plaga intepata.

Gravitatea leziunilor produse prin impuscare depind de tipul de arma si de distanta dintre arma si victima. Plaga impuscata poate prezenta un orificiu mic de intrare dar sa produca leziuni masive ale organelor interne. Plagile impuscate prezinta un orificiu de intrare si un orificiu de iesire. Orificiu de intrare este, de obicei, mai mic decat cel de iesire.

→ oarbe ( unipolare, o singura rana la intrare );

→ bipolare ( doua orificii: intrare si iesire, cel din urma fiind mai mare .

HEMORAGIA

Hemoragia reprezinta scurgerea sangelui in afara sistemului vascular printr-una sau mai multe solutii de continuitate, ca urmare a ruperii, taierii, inteparii sau zdrobirii vaselor sanguine.

Cantitatea de sange circulant din organism reprezinta aproximativ 1/ 13 din greutatea corpului ( intre 5- 8 L ).

Organismul reactioneaza la hemoragie prin vasoconstrictie - se realizeaza o distributie preferentiala a sangelui in anumite zone si organe, in scopul protejarii unor organe vitale.

Reducerea brutala a volumului de sange circulant poate duce la moarte rapida prin prabusirea circulatiei sau colaps. Stagnarea circulatiei sangelui spre inima provoaca stop cardiac.

       Dupa tipul vasului lezat poate fi:

arteriala: in care sangele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tasneste ritmic, sincron cu bataile inimii;

venoasa: sangele de culoare rosu inchis ( mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza cu presiune constanta, relativ modesta;

capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa principala a hemoragiei;

In functie de sediul sangerarii:

externa: sangele se scurge in afara, printr-o solutie de continuitate tegumentara ( plaga )

interna: sangele se acumuleaza intr-una din cavitatile normale ale organismului:

hemotorax → in cavitatea toracica;

hemopericard → sacul pericardic ( care inveleste inima );

hemoperitoneu → cavitatea abdominala;

hemartroza → in interiorul articulatiilor;

hematom → sangele se scurg in tesuturi, iesind cu presiune din vasele de sange si formandu-se o cavitate anormala prin strivirea sau impingerea tesuturilor din jur, iar cand sangele difuzeaza in straturile pielii se produce echimoza.

exteriorizata→ caracterizata prin hemoragie interna intr-un organ cavitar, urmata de eliminarea sangelui la exterior pe cai naturale:

- epistaxis → hemoragia mucoasei nazale;

- hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de sange amestecat cu cheaguri si eventual resturi alimentare. In hemoragii puternice poate fi sange rosu, proaspat, nealterat, sau in sangerari reduse poate fi varsatura cu aspect de zat de cafea ( cand sangele stagneaza in stomac ).

- melena → exteriorizarea sangelui acumulat in tubul digestiv, prin defecatie. Scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei;

- hematuria → reprezinta hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin mictiune;

- otoragia → din ureche;

- rectoragia → din rect, acesta fiind afectat;

- hemoptizia → din plamani; sange rosu viu, cu bule de aer, prin tuse.

Dupa cantitatea de sange pierdut, hemoragia poate fi:

mica: se pierde o cantitate de sange pana la 500 ml;

medie: se pierde 500 - 1000 ml de sange si apar urmatoarele semne: agitatie, ameteli in ortostatism;

mari: cantitatea de sange pierduta 1000 - 1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: paloare, tahicardie, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee;

cataclismice: pierderi de sange de peste 1500 - 2000 ml, TA nemasurabila, pacient inconstient.

Tratamentul plagilor si hemoragiilor

Anterior aplicarii pansamentelor se efectueaza toaletarea plagilor astfel:

- curatarea zonei cu o compresa pornind de la marginile plagii spre exterior;

- se dezinfecteaza pielea din jurul plagii cu substante antiseptice: rivanol, tinctura de iod, alcool;

- indepartarea corpilor straini din plaga prin turnarea de apa oxigenata ( perogen ) sau cu o penseta, dar nu ce este infipt in rana ( se lasa acolo );

- dezinfectarea ranii ( rivanol, apa oxigenata ).

Tratamentul plagilor urmareste prevenirea complicatiilor si obtinerea unei vindecari cat mai rapide si de buna calitate. Consta in toaleta locala a plagii si pansarea acesteia.

Principiile de tratament ale plagilor deschise:

controlul hemoragiei;

prevenirea suprainfectiei plagii;

stabilizarea partii lezate;

stabilizarea oricarui corp penetrant.

A. Hemostaza

Oprirea sangerarii poarta denumirea de hemostaza. Ea poate fi spontana in cazul unor hemoragii mici, prin interventia mijloacelor proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesara interventia altor persoane, care sa realizeze hemostaza.

Hemostaza este procesul biologic de protectie a organismului impotriva hemoragiei si a trombozei. Ea presupune un ansamblu complex de procese la care participa intr-o ordine cronologica bine definita, factori ce tin de vase, tesuturi, celule, precum si factori umorali sub actiunea unor fine mecanisme de reglare si control, al caror scop este in conditii normale echilibrul hemostatic. Sunt doua faze ale hemostazei:

1. Hemostaza primara - raspunsul imediat la leziunea vasculara este vasoconstrictia reflexa si formarea cheagului trombocitar instabil. Prin vasoconstrictia locala se limiteaza fluxul sanguin catre aria lezata.

Dopul plachetar este insuficient pentru a conferi un control pe termen lung asupra sangerarii, necesitand stabilizarea in cursul hemostazei secundare.

2. Hemostaza secundara - in paralel cu formarea dopului plachetar, leziunea vasculara declanseaza inceputul unei cascade secventiale care prin amplificare va conduce la formarea unui dop stabil de fibrina, care obstrueaza vasul lezat si determina hemostaza.

Hemostaza poate fi provizorie sau definitiva.

Controlul hemoragiei externe

Sunt trei tipuri de hemoragie externa: capilara, venoasa, arteriala.

Cel mai des tip de hemoragie externa intalnit este hemoragia capilara. In acest tip de hemoragie, sangele "balteste" ( taietura la nivelul unui deget ). Hemostaza se realizeaza prin presiune directa la nivelul plagii.

In cazul hemoragiei venoase, sangele se exteriorizeaza in flux continuu. Sangerarea dintr-o vena de calibru mare poate fi extrem de periculoasa, ducand la exagvinare si deces. Hemostaza se realizeaza prin presiune directa asupra plagii.

Cea mai periculoasa hemoragie este hemoragia arteriala. Sangerarea arteriala este pulsatila, tasnind din plaga la fiecare contractie a inimii.

Presiunea in artere este mult mai mare ca in vene sau capilare, de aceea o sangerare arteriala necontrolata duce la deces in scurt timp. Hemostaza se realizeaza prin presiune directa, sau prin presiune pe punctele de presiune (compresia directa a unei artere pe un plan osos ).

Deoarece multi pacienti mor din cauza exangvinarii rapide, este esential de stiut cum se controleaza o hemoragie externa.

Exista trei metode prin care se poate realiza hemostaza:

a) Aplicarea presiunii directe pe plaga - majoritatea hemoragiilor externe pot fi controlate aplicand presiune directa pe plaga. Se aplica un pansament uscat steril, direct pe plaga si se apasa cu mana ( cu manusa chirurgicala ).

Pansamentul compresiv → una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaza provizorie.

Se plaseaza compresa pe plaga, dar fara a atinge suprafata acesteia care va veni in contact direct cu plaga. Daca sangerarea continua, se amplaseaza o a doua compresa peste prima. Nu se indeparteaza niciodata prima compresa deoarece formarea de cheaguri de sange a inceput si nu trebuie intrerupta.

In lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o batista, o carpa curata, peste care se strange pansamentul circular ( fasa ).  Dupa ce se termina de bandajat, trebuie asigurat ca acesta nu aluneca prin lipirea sau legarea capatului liber al pansamentului.

 b) Ridicarea membrului → daca presiunea directa nu opreste hemoragia de la nivelul unei extremitati, se ridica membrul traumatizat, mentinand presiunea directa. Ridicarea membrului, impreuna cu presiunea directa, vor opri in mod normal o hemoragie severa.

 c) Aplicarea presiunii in punctul de presiune → daca combinatia de presiune directa si ridicarea membrului afectat nu opreste sangerarea, va trebui sa se controleze indirect sangerarea: prin comprimarea unei artere mari pe un plan osos.

Comprimand o artera pe un plan osos se obtine acelasi efect ca atunci cand se calca un furtun de apa. Desi sunt mai multe puncte de presiune, punctul de presiune al arterei brahiale si punctul de presiune al arterei femurale sunt cele mai importante.

Compresiunea corect executata pe vasul ranit trebuie sa se aplice deasupra ranii in cazul unei hemoragii arteriale si sub plaga in cazul unei hemoragii venoase, tinand cont de sensul circulatiei.

Ex : la carotida, se tine sub rana fiindca sangele urca, la femur ( arteriala ) deasupra ranii, caci sangele coboara in membru.

 !! Garoul → nu se recomanda aplicarea lui.

Aplicat incorect, el poate determina cresterea hemoragiei. Garoul nu este aproape niciodata necesar pentru controlul unei hemoragii. El este o banda elastica sau un tub, de obicei din cauciuc, care serveste la intreruperea temporara a circulatiei sangelui intr-o regiune a corpului, pentru oprirea unei hemoragii, prin comprimarea arterei principale a unui membru.

Insa daca este imperios a se aplica garoul ( amputarea unui membru) trebuie sa cunoastem anumite reguli importante in aplicarea acestuia.

Aplicarea garoului → ultima varianta la care se apeleaza. Garoul poate fi improvizat folosind curea, cravata, fular, sfoara, etc. Se foloseste doar in cazuri extreme si in situatia in care hemoragia nu se putea controla prin alte metode ( amputatie de membru ). Important este oprirea hemoragiei fara a comprima excesiv tesuturile. Garoul, odata cu oprirea sangerarii, produce oprirea circulatiei sangelui in portiunea de membru situata dedesubtul lui. Din aceasta cauza mentinerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicatii deosebit de grave.

Totdeauna la montarea unui garou trebuie atasat un bilet, care insoteste bolnavul, si pe care se noteaza obligatoriu urmatoarele date: nume, prenume, ora exacta a aplicarii garoului. Din 15 - 15 minute se slabeste putin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru subiacent.

Locul aplicarii garoului difera dupa tipul hemoragiei: venoasa, sangele curgand de la periferie spre inima, acesta se plaseaza distal, sub nivelul plagii ( daca sangerarea continua, inseamna ca a fost afectata o artera); arteriala, garoul se plaseaza proximal ( deasupra plagii ), sangele curgand de la inima spre periferie.

Garoul se aplica acolo unde vasul este mai la suprafata si trece peste un plan osos:

la radacina bratelor  ( patru degete sub subtioara - axila );

la radacina coapsei  ( la nivelul stinghiei, pe interior, in dreptul testiculelor).

In aceste doua locuri sangerarea se opreste, indiferent la ce nivel al membrului e plaga si indiferent de tipul hemoragiei ( arteriala sau venoasa ).

! Nu se aplica garou la antebrat sau gamba !

Aplicarea corecta a garoului duce la oprirea imediata a sangerarii daca este afectata o artera sau dupa 2-3 minute daca este afectata o vena.

Ridicarea garoului se face doar in conditii de spital si de personal competent.

B. Materiale. Aplicarea pansamentelor

a. Compresa → bucata de material care este aplicata direct pe plaga pentru a opri hemoragia si a impiedica contaminarea ulterioara a plagii. Odata plasata, se aplica asupra sa presiune directa pentru a controla hemoragia

b. Pansamentul → folosit pentru a mentine pe loc compresa. In prespital sunt utilizate doua tipuri de pansament: rola si pansamentul triunghiular. Rola este usor de aplicat in jurul oricarei parti a corpului.

Pansamentul triunghiular are, de obicei latura de 40 cm. Poate fi folosit ca atare, sau poate fi impaturat. Rola este mai usor de fixat, dar pansamentul triunghiular este utilizat cazul plagi scalpului, toracelui, sau spatelui. Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sangereaza. Cel mai folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire

Se aplica diferentiat dupa regiunea anatomica:

La cap, pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor, tipica pentru acest segment fiind capelina care incepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprancenelor, pavilioanelor urechii dupa care se trece succesiv inainte si inapoi (spre radacina nasului si spre ceafa), de mai multe ori, pana cand acopera tot capul. Capetele feselor se fixeaza apoi cu cateva ture circulare.

Pentru nas, barbie, ochi si urechi se realizeaza asa numitul pansament 'in prastie', cu ajutorul unei fasii de tifon de 30-50 cm, despicata la capete, cu o parte centrala nedespicata, care se aplica la nivelul plagii, legand capetele taiate incrucisate.

La nivelul toracelui si abdomenului se face in functie de tipul plagii si localizare.

In cazul plagilor penetrante (adanci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari decat plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa liber, nefixata, permitand pansamentului sa functioneze ca o supapa. In timpul inspirului, cand toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermitand intrarea aerului. In timpul expirului, cand toracele revine, pansamentul se departeaza de peretele toracelui, permitand iesirea aerului si la acest nivel.

Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data il vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale in exterior) vom folosi un pansament umed.

La membre pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor circulare, in spirala

Daca plaga este produsa de un corp contondent, care se afla inca in plaga, se lasa acolo, va fi imobilizat in pozitia gasita si se transporta de urgenta la spital.

8. BIBLIOGRAFIE

Curs de prim ajutor, Editura Medicala Universitara Craiova 2004, Autori: Luciana Rotaru, Adrian Rotaru.

Ghid practic de medicina de urgenta si prespitaliceasca- Libra, Bucuresti 1996, S. Sepulveda, X. Sauvageon, J.P.Jedrec, J.C Salamagne,

3. Introducere in medicina de urgenta prespitaliceasca 2008 - 2008,SMURD Sibiu.

4. Curs prim ajutor calificat, Bucuresti 2009, dr. Raed Arafat, As. Med. Pr. Vass Hasjnal.