Evaluarea grupului familial,

presupune luarea in considerare a unor date privind reteaua de comunicare, interactiunile observabile aici si acum si "faptele existentiale" care privesc familia. Cel care face distinctia intre scenariul familial, care se deruleaza sub ochiul psihoterapeutului si "structura de fond" care se refera la cultura, modele, credinte, loialitati este W.Kinston.

Evaluarea grupului familial se realizeaza si cu ajutorul informatiilor privitoare la functionarea familiei prin ancheta asupra compozitiei si distributiei geografice a familiei(care sunt membrii familiei nucleare si largite implicati in problemele curente).

Evaluarea familiei realizata cu ajutorul observatiei asupra interactiunii intre membrii familiei prezenti la sedinta(se permite membrilor familiei prezenti sa se exprime si se va observa secventele comportamentale repetitive).

Evaluarea familiei realizata    prin comunicare este de maxima importanta dar se vor observa si conduitele non verbale, si elementele paraverbale, cum sunt gesturile, atitudinile posturale, controlul distantei, mimicii, rasului si plansului, suspinelor, inflexiunilor vocii, linistii, imobilitatii, absentei reactiei. Se acorda importanta si evenimentelor care survin neasteptat in timpul sedintelor.

L.WYNNE si L. KAUFMANN, fac distinctia intre cele doua stiluri comunicationale, cea functionala - caracterizata prin claritatea mesajelor, capacitatea de metacomunicare etc. -, si cea disfunctionala - caracterizata prin confuzia mesajelor, distonanta intre verbal si non verbal etc. -

Climatul afectiv, este un parametru greu de observat datoriaa numarului foarte mare si complex de factori.    Dar legaturile familiale sunt cel mai bun garant al coeziunii grupului familial. Ferreira descrie interdependenta climatului afectiv cu anumite comportamente psiho - patologice.

Miturile familiale, reprezinta gradul de congruenta intre mitologie si realitate. In acest sens, Stierlin distinge intre miturile care acorda familiei o dimensiune neconflictuala, miturile de deculpabilizare si de reparatie, care implica " tapul ispasitor".

Reteaua de reguli ce se bazeaza pe ipoteza trasgenerationala, pe baza observatiei si anchetei, reprezinta si pragul de toleranta pe care il are familia fata de probleme si tensiuni.

Evaluarea familiilor si formularea ipotezelor, pe baza de grile a fost elaborata de Seywert.

In observatiile si evaluarile efectuate de catre Iolanda Mitrofan, aceasta a folosit grila lui Seywert, centrandu-se pe tipul de comunicare, pe organizarea inter - individuala si dinamica familiala.

Genogarama familiala, semnalizator al relatiilor capcana.

Genograma sau genosociograma ,permite o reprezentare sociometrica (afectiva), continand nume, locuri, date, repere, legaturi si principalele evenimente de viata (Schutzenberger 1993). Genograma familiala este o evaluare sistemica globala, care permite terapeutului sa gandeasca intr-o maniera sistemica relatiile si evenimentele din viata pacientilor lor. Genograma ramane un instrument subiectiv de interpretare, cu ajutorul caruia terapeutul poate emite ipoteze in vederea unei evaluari sistemice ulterioare (McGoldrick). In urma constructiei ei, configuratiile relationare fiind clare se pot emite ipoteze in legatura cu relatiile capcana si scenariile capcana care le contin. Dupa construirea unei genograme se cer informatii de tip demografic (varsta, nastere si deces, ocupatie profesionala, locul unde traiesc, nivel de educatie),de tip functional(functionarea medicala, emotionala si comportamentala a fiecaruia dintre membrii familiei), si informatii privind evenimentele critice (schimbari importante, migratii, esecuri si reusite).In sedinta de elaborare a unei genograme, un obiectiv important este reprezentat de catre punerea in evidenta a proceselor si a fenomenelor de transmisie transgenerationale care vizeaza loialitatea familiala, sindromul de aniversar etc.

Toxicomanul si familia in scenariul terapeutului

In cazul toxicomaniei scenariul capcana - social este foarte important. Ferreira descrie cele doua mituri familiale, cel al familiei ideale si al mitului marginalizarii ca prezente si in familia toxicomanului. Importanta pentru surprinderea dinamicii scenariilor capcana in familia toxicomanului este faza in care se afla acesta si anume :

faza de tragedizare si

faza de presiune a schimbarii.

Fenomenul    de tragedizare este tipic in faza iminenta aflarii vestii ca fiul sau fiica consuma droguri, aceasta capcana a tragedizarii poate inghiti toata familia. Parintii care au trecut prin aceasta situatie stiu foarte bine ca, daca fiul sau fiica lor nu-si doresc dezintoxicarea, recaderea se va intampla imediat dupa iesirea din sectia de dezintoxicare sau in paralel cu tratamentul ambulatoriu pentru suport, pe perioada dezintoxicarii, se intampla si consumul de droguri. Asadar, toxicomanul se poate afla in stadiul pe care cei doi specialisti in toxicomanie, Prochaska si DiClemente, il numesc de precontemplare.

In stadiul de precontemplare, consumatorul gaseste rationalizari pt. a-si justifica comportamentul, nu considera consumul ca fiind o problema pt. el, iar un rol important il poate avea psihoterapeutul, care poate lucra cu toxicomanul pe sistemul de motivare avand suportul parintelui. Este momentul in care terapeutul se poate manifesta in cadrul triunghiului toxicoman - parinte - psihoterapeut. In cazul in care parintele depaseste faza de tragedizare poate acorda suport fiului/fiicei aflat in situatie de criza, iar in caz contrar cel care nu a depasit aceasta faza si nu a reusit sa accepte situatia poate sabota munca psihoterapeutului, intretinand comportamentul de consum.

Pot aparea strategii de abordare a situatiilor de criza, emise de familii ce au un membru toxicoman, dar acestea sunt intemeiate pe mitul familiei. De cele mai multe ori, problemele celorlati sunt mai importante decat recuperarea persoanei dependente.

Faza de presiune a schimbarii si comunicarea paradoxala in familia toxicomanului

Relatii capcana generate de presiunea schimbarii in familia toxicomanului in perioada postdezintoxicare reprezinta numai un aspect al scenariilor capcana care se deruleaza in acest tip de familie. Presiunea schimbarii se refera la toti acei factori care forteaza, intr-un fel sau altul, schimbarea, fara a tine seama de ritmul individului. Presiunea schimbarii se intampla la granita intre nevoile reale ale persoanei dependente si nevoile celor care fac parte din mediul sau de viata.

Tensiunea generata de presiunea schimbarii poate determina reactii atipice din partea parintilor, traduse printr-o atitudine paradoxala avand tendinta de a sterge cu buretele experienta legata de consumul de droguri si tendinta de a-l trata pe tanarul dependent ca si cum ar consuma in continuare. Atitudinea paradoxala genereaza o comunicare paradoxala punandu-i pe membrii familiei in situati de a intra in relatii capcana. Astfel, parintele ii cere copilului sa uite peste noapte ca a fost toxicoman, iar pe de alta parte il trateaza ca si cum ar consuma droguri in continuare, rezultand comunicarea paradoxala cu dublu mesaj. Tendinta de a comunica paradoxal creste mai ales in situatii de criza si apare si in familiile care nu au "traditie" in a comunica in acest mod. Perioada in care persoana dependenta trece de la statutul de consumator la cel de neconsumator este o situatie de criza in familia, in care comunicarea paradoxala se intensifica datorita presiunii schimbarii.

Trecerea de la statutul de consumator la cel de neconsumator, se face treptat cu rabdare, este nevoie de timp ca parintele si copilul sa se obisnuiasca cu noul statut. Apare reactia paradoxala ,parintele stie ca fiul nu mai consuma droguri dar il trateaza ca si cand ar face-o, iar tanarul asteapta sa fie tratat ca atare. Tanarul incearca sa fie integrat intr-un alt mod in familie si societate. Aceste nevoi si asteptari necomunicate nici de copii, nici de parinti se traduc printr-o mare tensiune si confuzie, ce pot fi evitate daca cei implicati devin constienti cu ceea ce asteapta fiecare de la celalalt. In triunghiul toxicoman - parinte - psihoterapeut, psihoterapeutul poate servi ca un fel de geam prin care tanarul toxicoman si parintele lui sa se vada asa cum sunt ei, cu nevoile lor, cu ritmul lor, cu asteptarile lor.

Presiunea schimbarii este asociata cu recaderea, care se poate intampla brusc in aparenta, dupa o perioada mai mica sau mai mare de abstinenta, iar factorii exteriori cu care se poate asocia recaderea sunt multi. Acesti factori exteriori pot avea un rol foarte important, dar numai in combinatie cu presiunea schimbarii. Daca aceasta presiune este foarte puternica, se intampla recaderea chiar daca tanarul merge la psihoterapeut, deoarece acesta nu este pregatit sa-i faca fata. Fenomenul numit presiunea schimbarii a fost identificat in urma observatiilor facute ,de catre I.Mitrofan , pe mai multe familii de toxicomani. Fenomenul se intampla la granita intre nevoile fostului toxicoman si nevoile celorlalti membrii ai familiei, si se refera la acei factori care forteaza schimbarea, fara a tine cont de ritmul individului si este o zona de tensiune si conflict.

Comunicarea disfunctionala, confuzia rolurilor, granitele difuze se pot observa inca de la primele sedinte cu o astfel de familie.

Triunghiul toxicoman -parinte - terapeut si presiunea schimbarii.

Constientizarea scenariilor la care paricipa toti membrii familiei este foarte importanta pt. ca triunghiul toxicoman -parinte - psihoterapeut sa functioneze. In cazul presiunii schimbarii este foarte important scenariul "acum nu este momentul sa cresti", deoarece implica paradoxul pentru ca i se cere tanarului toxicoman sa se schimbe si in acelasi timp sa stagneze sa fie constientizat.

Motivatia exterioara, falsa motivatie si recaderea, sunt situatii in care ceea ce il determina pe toxicoman sa decida renuntarea la consum si sa caute ajutor este un eveniment din viata lui. Caracteristic pt. aceasta faza, pe care Prochaska si DiClemente o numesc de contemplare, este de acceptare a faptului ca dependenta a devenit o problema. Lantul abstinenta - recadere este intretinut de o falsa motivatie, deoarece motivatia reala nu se poate capata decat in momentul in care consumatorul de drog admite ca dependenta de drog a devenit o problema pt. el.

Faza actiunii, mentinerii si schimbarii comportamentului, este momentul in care toxicomanul admite ca are o problema si este un moment cheie.

Faza actiunii(denumita de Prochaska si DiClemente), este momentul in care toxicomanul ia decizia schimbarii comportamentului, cuprinde perioada de postdezintoxicare si se centreaza pe explorarea comportamentului de consum. Toxicomanul invata cum sa faca fata situatiilor de risc crescut, poate explora propriile nevoi, poate deveni receptiv la nevoile altora, isi poate descoperi o orientare profesionala.

Activitatile initiate in faza de actiune pot fi consolidate in faza de mentinere. In aceste doua faze parintii trebuie sa dea dovada de mare flexibilitate, oferindu-i tanarului suport si acceptare. Parintii pot face acest lucru, si pot invata alaturi de psihoterapeut cum sa fie receptivi la propriile nevoi, pt. a putea fi receptivi si la nevoile celuilalt.

Cateva caracteristici ale familiei toxicomanului :

nu exista roluri clare in sistemul familial;

consumul de droguri are functia de a mentine familia unita ;

in familiile in care consumatorul de drog este un adolescent, acesta are o relatie de dependenta cu parintele de sex opus;

atunci cand exista doi parteneri care consuma drog, de cele mai multe ori parintii unuia dintre ei il acuza pe partenerul copilului lor, desi relatia a debutat inainte de consumul de droguri;

conflictele profunde din familie sunt evitate cu ajutorul consumului de droguri;

renuntarea consumatorului de drog la drog, poate genera in familie conflicte la toate nivelurile;

Stanton (1979), a observat ca in familiile cu un fiu consumator de drog, tatal este de obicei slab si ineficient. Tatal si fiul consumatori de drog, au de cele mai multe ori o relatie foarte slaba, tatal fiind retras sau absent;

Stanton (1977), descrie rolul neobisnuit pe care il poate juca toxicomanul in a ajuta familia sa-si mentina stabilitatea.

Abordarea psihoterapeutica a familiei toxicomanului

Scopul implicarii familiei in tratamentul consumatorului de drog este acela de a identifica acele pattern-uri care functioneaza in sistemul familial si care submineaza incercarea toxicomanului de a-si schimba comportamentul. Este recunoscuta semnificatia implicarii familiei in mentinerea dependentei. Prima etapa este distragerea familiei de la astfel de conflicte si a doua este evitarea separarii de familie.

Un model de tratament

In 1989, Gerald Benett propune un model de abordare psihoterapeutica a toxicomanului,

care foloseste elemente de terapie strategica si structurala de familie. Terapia structurala se bazeaza pe ierarhia existenta in familie, deoarece intr-o familie cu tata slab sau absent se va produce un dezechilibru. Obiectivul important al psihoterapeutului este acela de a identifica dezechilibrul si de a interveni in functie de el. Astfel, in cazul familiei cu tata slab, terapeutul poate interveni in sensul accentuarii importantei acestuia in familie.

Terapia strategica de familie este preocupata de modalitatea in care oamenii se schimba. Cel

care a aplicat acest tip de terapie in familiile toxicomanilor este Haley. Din acest punct de vedere dependenta este vazuta ca un simptom, ca o modalitate a familiei de a evita schimbarea, se creeaza un cerc vicios, intrerventia terapeutului constand in intreruperea acestui cerc, permitand familiei sa se reorganizeze.

Momentul in care consumatorul de drog s-a hotarat sa paraseasca familia coincide cu

debutul unor comportamente deviante, fiind vorba despre consumul de droguri sau de acte delincvente. Acest tip de comportament are rolul de a aduna familia impreuna pt. a depasi impreuna momentul, drogul mentinand pe membrii familiei intr-o relatie de interdependenta.

Terapia propriu -zisa :

angajarea familiei in tratarea consumatorului de drog;

este foarte important ca inainte de a angaja familia in tratament sa se primeasca si acordul toxicomanului;

se fixeaza o intalnire cu intreaga familie;

este foarte important ca terapeutul sa telefoneze parintilor atunci cand consumatorul este de fata;

Indivizii care traiesc cu familia de origine, de multe ori, nu sunt pregatiti sa implice familia si va incerca sa convinga terapeutul ca nimeni din familie nu stie ca el consuma droguri.

Evaluarea, este efectuata cu ajutorul tehnicilor de evaluare propuse de Benett(1998), care vizeaza in primul rand identificarea celei mai importante relatii a consumatorului de drog, detalii si proceduri legate de tratament, debutul consumului de drog, calea administrarii, modalitatea prin care consumul de drog a devenit o obisnuinta.

Folosirea genogramei familiale poate da la iveala mecanisme legate de consumul de droguri, care se repeta in familia toxicomanului.

Inceputul terapiei, se centreaza pe gradul in care familia este afectata de consumul de droguri.

Sarcinile, constau in aprofundarea relatiei dintre consumator si parintele de acelasi sex. In aceasta faza terapeutul trebuie sa se ocupe de parintele de sex opus, a carui anxietate de excludere poate creste foarte mult.

Faza de criza, este caracterizata de o schimbare in statutul consumatorului de drog in raport cu consumul de drog. Functia principala a crizei, este aceea de a submina eforturile pe care le face consumatorul pt. a se separa. Acest stadiu este foarte important, deoarece consumatorul de drog are nevoie de suport din partea familiei. Criza este un punct crucial, anticipata de terapeutul care trebuie sa asiste familia, cu scopul de a incuraja consumatorul sa se separe de criza, iar pe parintii sa-i asigure suport toxicomanului, pt. ca acesta sa-si mentina independenta.

Interventii ale terapeutului atunci cand consumatorul se afla intr-una din fazele descrise de Prochaska si DiClemente sunt :

faza de precontemplare, cu centrarea terapiei pe strategiile de motivare a schimbarii si de limitare a raului. Schimbarea motivationala este adesea sustinuta de ce se intampla in viata clientului.

Faza de contemplare, in care clientul sa recunoasca faptul ca are o problema, si aducerea acestuia in situatia in care conflictul sa fie trait foarte intens.

Faza de actiune, in care are loc luarea deciziei de a schimba comportamentul

Faza de mentinere, este stadiul in care se consolideaza comportamentul de schimbare, fiind importante schimbarile in stilul de viata

Recaderea se poate intampla in acest stadiu al mentinerii, deoarece se face centrarea pe evitarea provocarilor in defavoarea modalitatilor alternative de raspuns.

Terapia multipla de familie,initiata de Laqueur, este o tehnica ce a trebuit sa fie adaptata in lucrul cu toxicomanii; poate fi folosita in toate institutiile pt. toxicomani, in cele rezidentiale unde familia este accesibila si disponibila.

Specialistii care au abordat toxicomanii prin terapia multipla de familie au ajuns la concluzia ca, cu cat motivatia si implicarea pacientului sunt mai mari, cu atat este mai usor sa angajezi familia in terapie.

Pe parcursul terapiei, membrii familiei sunt confruntati cu rolurile pe care fiecare le detine in aparitia si intretinerea toxicomaniei. Familia este confruntata si cu propria ei nevoie de a intretine toxicomania. Dinamica relatiilor - capcana, specifica unei familii se reproduce in primele sedinte ale terapiei multiple. Aceasta prima faza a terapiei este foarte importanta, deoarece in functie de modul in care se manifesa relatia terapeut - membri ai familiei, acestia pot sabota sau nu cresterea terapeutica, acum poate exista riscul ca toxicomanul sa paraseasca terapia pt. ca este foarte prins in capcana relationala familiala. Avantajul aplicarii acestui tip de tratament in comunicarea terapeutica este acela ca pacientul poate fi observat permanent, iar semnele de dezadaptare, un comportament deranjat pot indica faptul ca familia s-a reintors    in capcana relationala.

Sculptura familiala si coregrafia sunt des folosite, cu scopul de a topi intelectualizarea excesiva sau anxietatea.

Kauffman, s-a centrat pe disfunctionalitatile familiale, pe delimitarea granitelor intre membrii familiei, pe mecanismele doble bind.

Terapia multipla de familie este centrata pe fortele familiale care mentin simptomul, pe fortele exterioare cu care acestea sunt conjungate. In spatiul terapiei de familie multiple, dinamica relatiilor - capcana poate fi foarte bine observata si abordata.

Interventia paradoxala in familia toxicomanului, este centrata pe relatiile - capcana care se pot desfasura in familiile cu consumatori de drog. Exista cateva ipoteze care stau la baza interventiei paradoxale :

Cauzalitatea circulara este paradoxala - un element poate fi in acelasi timp cauza si efect.

Cadrul sistemelor umane este paradoxal. Guido L. Si Laura Formenti, listeaza numeroasele functii pe care interventia paradoxala le poate avea, si anume :

accentueaza existenta unui cadru terapeutic;

presupune implicarea activa a intregului sistem in munca terapeutica;

determinarea retroactiunii;

furnizeaza structura pt. interventiile viitoare.

Dupa Neuburger, exista doua niveluri in care pot fi identificate circuite repetitive :

pe de o parte, circuitele repetitive indica elementele care constituie sistemul si cu care trebuie lucrat;

pe de alta parte, permit propunerea unei altei definitii a problemei in interiorul sistemului.

Adeptii abordarii sistemice au scos in evidenta faptul ca tocmai caracteristica de paradoxal al sistemului uman ii confera vitalitate, si este prezent mai ales in situatiile de criza. Sistemul se lupta pt. homeostazie, dar in acelasi timp are nevoie de schimbare.

Pornind de la caracteristica de paradoxal al sistemelor umane, Neuburger propune in spiritul terapiei sistematice de familie, un model terapeutic care vizeaza restabilirea paradoxului in terapie, care ar reprezenta primul nivel de recadraj terapeutic. La cel de-al doile nivel, terapeutul elaboreaza interventii paradoxale in functie de derularea scenariului familial.

Primul nivel de intervetie clinica. Identificarea cauzalitatii circulare. Redefinirea problemei

Cand vorbeste de identificarea cauzalitatii circulare, Neuburger vorbeste despre identificarea "buclelor repetitive" care impiedica individul sa evolueze. In cazul toxicomaniei, definitia problemei de catre familie este toxicomania, de aceea este necesara redefinirea problemei, care poate fi conflictul conjugal sau blocajele membrilor familiei.

Al doilea nivel de interventie clinica. Reintroducerea paradoxului in cadru. Recadrarea terapeutica.

Ideea este introdusa de Bateson, sustinuta apoi de Mara Selvini Palazzoli, preluata de    terapeutii sistemici care sunt de parere ca la un moment dat trebuie reintrodus paradoxul in sistemul familial, ca interventie terapeutica. Neuburger ofera un model de reintroducere a paradoxului in sistemul familial :

a)      tehica circularitatii informatiei - momentul potrivit pt. reintoducerea paradoxului este cel in care membrii familiei ajung sa emita pareri contradictorii, puncte de vedere diferite;

b)      prescrierea simptomului si conotatia pozitiva - trebuie folosita cu grija in cazul heroinomanilor, nu este recomandata sa fie folosita la inceputul terapiei cu toxicomani, este de preferat sa fie folosita la sfarsitul terapiei.

Importanta pt. abordarea sistemica a familiei toxicomanului este redefinirea problemei, terapeutul impreuna cu membrii familiei si sa identifice elementele de repetivitate, pt. a putea interveni la acel nivel. Interventia terapeutica de tip sistemic vizeaza acele relatii - capcana care au si caracteristica de repetivitate, identificate in familia toxicomanului, si se bazeaza pe lansarea unei capcane terapeutice pt. a scoate familia din propria ei capcana. Reprezinta o abordare deosebita a familiei toxicomanului, pt. ca nu abordeaza toxicomania in sine, ci este vazuta ca un simptom, ca si anorexia, schizofrenia.

Constelatiile familiale. Bert Hellinger

Constelatiile familiale reprezinta metoda terapeutica initiata si dezvoltata de Bert Hellinger, nu este o terapie speciala pt. toxicomani, dar vizeaza relatiile - capcana dintr-o familie, definind-o "psihoterapie fenomenologica". Dupa Hellinger "obiectivul unei constelatii nu este acela de a elimina un simptom, ci de a reda unei persoane locul sau in familie in asa fel incat sa se poata reintegra cu toata energia sa pozitiva". Hellinger descrie regulile fundamentale care guverneaza toate sistemele familiale ca pe "ordinele iubirii", ce nu sunt transmise verbal, nu sunt dictate de la o generatie la alta, pt. ca ele sunt in mare masura transmise inconstient.

Terapia lui Hellinger are in vedere urmatoarele reguli ale sistemelor familiale :

intr-un sistem familial fiecare este legat de celalalt;

fiecare membru are dreptul de a apartine sistemului familial;

fiecare membru are locul si rangul sau;

membrii exclusi sunt intodeauna prezenti.

O constelatie este tot timpul orientata catre gasirea unei solutii, iar solutiile in terapia lui Hellinger au ,dupa cum spune el, ceva dintr-un ritual.